Ацидоз при почечной недостаточности: стоит ли нам беспокоиться?

ВВЕДЕНИЕ

При хронической болезни почек (ХБП) по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) происходит пропорциональное снижение уровня бикарбоната в сыворотке. Считается, что это результат (i) неспособности почек синтезировать аммиак, регенерировать бикарбонат и выделять ионы водорода; и (ii) потеря щелочи с мочой из-за нарушения сохранения бикарбоната в почках. Метаболический ацидоз при ХБП, обычно определяемый как постоянное содержание бикарбоната в сыворотке ниже 22 ммоль/л, возникает, когда чистая экскреция кислоты падает ниже чистой эндогенной продукции кислоты. По оценкам, у 19% пациентов с ХБП 4–5 стадии имеется метаболический ацидоз; однако распространенность увеличивается по мере снижения функции почек [1]. Определенные состояния, связанные с нарушением канальцевой экскреции кислоты (например, гипоренинемический гипоальдостеронизм при обструктивной нефропатии, серповидно-клеточной нефропатии и диабетической нефропатии), связаны со снижением экскреции кислоты на более ранних стадиях ХБП [2]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что изменение экскреции аммония может предшествовать фактическому снижению уровня бикарбоната в сыворотке и предвещать неблагоприятные исходы [3]. Мы используем термин «бикарбонат», так как это общепринятое клиническое выражение; однако стандартный лабораторный тест для этого аналита в сыворотке измеряет общий CO2, который в основном состоит из бикарбоната, но также включает доступные формы двуокиси углерода (т. е. растворенный CO2 и угольную кислоту).

Недавние рекомендации Инициативы по качеству исходов заболеваний почек призывают поддерживать уровень бикарбоната в сыворотке на уровне 24–26 ммоль/л, но это рекомендация, основанная на мнении [4]. Данные небольших интервенционных исследований щелочной терапии и/или пищевых добавок с фруктами и овощами подтверждают преимущества коррекции метаболического ацидоза при ХБП.

Нажмите здесь, чтобы получитьПреимущества Цистанхе

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ПРИ ХБП

Большинство пациентов с ХБП с хроническим метаболическим ацидозом протекают бессимптомно, хотя сообщалось о конституциональных симптомах, таких как недомогание и слабость. Очень низкий уровень бикарбоната сыворотки ниже 15 ммоль/л — редкое явление, при этом у большинства пациентов с ХБП уровень выше 20 ммоль/л даже при очень низкой СКФ [5]. Часто присутствует нормальная анионная щель, потому что уменьшение содержания бикарбоната обычно сопровождается компенсаторным увеличением содержания хлорида. Неизмеряемые анионы изначально не растут соразмерно падению бикарбоната, но по мере того, как СКФ продолжает снижаться, действительно появляется анионный разрыв из-за накопления фосфата, сульфата и других анионов.

МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК, ВЫЗВАННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ АЦИДОЗОМ

В моделях на животных метаболический ацидоз приводит к гипертрофии и гиперплазии почек, а введение щелочи уменьшает повреждение канальцев и замедляет ухудшение функции почек [6]. Все больше данных интервенционных исследований на людях подтверждают мнение о том, что добавки бикарбоната или диеты, богатые фруктами и овощами, замедляют скорость прогрессирования заболевания почек [7–9]. Несколько предложенных механизмов могут объяснить эти наблюдения.

Herba Cistanche и экстракт цистанхе

Несмотря на то, что ацидоз при ХБП возникает в результате снижения образования аммиака в почках, продукция аммиака в остаточном нефроне увеличивается по мере прогрессирования ХБП. Избыток продукции аммиака в корковом слое почек активирует альтернативный путь комплемента и приводит к прогрессирующему повреждению канальцев [6]. Кроме того, повышенная продукция эндотелина, наблюдаемая при ацидозе при ХБП, может опосредовать канальцевое интерстициальное повреждение и снижение СКФ. Наконец, новый синтез бикарбоната в почках в ответ на метаболический ацидоз может привести к преципитации кальция в почках (рис. 1).

ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ПРИ ХБП

В дополнение к снижению СКФ метаболический ацидоз, как было показано, имеет несколько внепочечных проявлений, включая мышечную атрофию, развитие или обострение метаболического заболевания костей, нарушение роста у детей, гипоальбуминемию, усиленное воспаление, белковую недостаточность, резистентность к инсулину, повышенную смертность. Отдельные ключевые осложнения и их патологическая связь с ацидозом при ХБП представлены ниже и на рисунке 1.

1. Метаболическое заболевание костей

Ацидоз может играть роль в метаболическом заболевании костей, возникающем при ХБП, путем непосредственной активации растворения кости, стимуляции опосредованной остеокластами резорбции кости и ингибирования опосредованного остеобластами образования кости, а также изменения концентрации в сыворотке крови или биологического действия паратиреоидный гормон (ПТГ) и витамин D. Частота переломов коррелирует со снижением СКФ, и в качестве виновника часто называют метаболический ацидоз. В дополнение к буферному эффекту, оказываемому содержанием фосфата кальция и карбоната в костях, ацидоз запускает активный клеточный процесс, включающий как минимум активацию рецепторов паратгормона в остеобластах, повышенную активность остеокластов и снижение активности остеобластов. Доказательства показывают, что коррекция ацидоза способствует росту у детей и улучшает минеральную плотность костей у взрослых с ацидозом почечных канальцев.

2. Последствия скелетных мышц

Ацидоз стимулирует протеолиз через убиквитин-протеасомную систему и каспазную -3 протеазу, тем самым активируя разрушение скелетных мышц. Было показано, что молодые люди с низким уровнем бикарбоната и высоким анионным интервалом имеют более низкую кардиореспираторную выносливость, что, как считается, опосредовано различиями в безжировой массе тела, а общая переносимость физических нагрузок у лиц с ХБП снижена по сравнению с контрольной группой того же возраста.

Стандартизированный цистанхе

3. Влияние на смертность

Эпидемиологические исследования выявили U-образную связь между смертностью от всех причин и уровнем бикарбоната в сыворотке крови при ХБП. Обострение сердечно-сосудистых заболеваний может объяснить эту наблюдаемую связь, так как недавнее исследование показало, что риск сердечно-сосудистых событий на 54% выше у лиц с гипертензией с низким уровнем бикарбоната в сыворотке по сравнению с нормальным уровнем бикарбоната в сыворотке [10].

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ

Вмешательства по снижению пищевой кислотной нагрузки на ранних стадиях ХБП, даже до того, как диагноз метаболического ацидоза становится очевидным, показали положительный эффект. Увеличение потребления фруктов и овощей и снижение содержания животных белков могут обеспечить дополнительные преимущества для здоровья в дополнение к снижению скорости снижения СКФ и являются частью недавних рекомендаций по питанию KDIGO [4].

Бикарбонат натрия, наиболее распространенное фармакологическое вмешательство при метаболическом ацидозе при ХБП, обычно безопасен и недорог, но он может быть связан с желудочно-кишечной непереносимостью у 10% пациентов и может обеспечить дополнительную нежелательную натриевую нагрузку. Цитрат калия и натрия реже используются в качестве источника основания при ХБП.

Вевеример, полимер, который избирательно связывает Hþ и Cl в желудочно-кишечном тракте, представляет собой новый терапевтический агент, который, как доказано, увеличивает уровень бикарбоната в сыворотке без введения натрия. Поскольку метаболический алкалоз также предвещает неблагоприятные исходы, рекомендуется соблюдать осторожность в отношении оптимальной цели лечения для уровня бикарбоната в сыворотке.

Цистанхе таблетки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический метаболический ацидоз при ХБП связан с повышенной заболеваемостью и смертностью. Коррекция ацидоза может не только облегчить повреждение почек и фиброз, но и защитить другие системы органов, которые часто поражаются при ХБП. С нетерпением ожидаются тщательные долгосрочные рандомизированные исследования, предназначенные для определения оптимального времени начала терапии и целевого уровня бикарбоната в сыворотке.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 

1. Юстас Дж. А., Астор Б., Мантнер П. М. и др. Распространенность ацидоза и воспаления и их связь с низким уровнем альбумина в сыворотке крови при хроническом заболевании почек. Почки, 2004 г.; 65: 1031–1040

2. Видмер Б., Герхардт Р.Е., Харрингтон Дж.Т. и соавт. Электролитный и кислотно-щелочной состав сыворотки. Влияние градаций хронической почечной недостаточности. Arch Intern Med 1979; 139: 1099–1102

3. Рафаэль К.Л., Кэрролл Д.Дж., Мюррей Дж. и др. Аммоний в моче предсказывает клинические исходы гипертонической болезни почек. J Am Soc Нефрол 2017; 28: 2483–2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Клиническое практическое руководство KDOQI по питанию при ХБП: обновление 2020 г. Am J Kidney Dis 2020; 76 (Приложение 1): S1 – S107

5. Краут Ю.А., Мадиас Н.Е. Метаболический ацидоз при ХБП: обновление. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307–317

6. Нат К.А., Хостеттер М.К., Хостеттер Т.Х. Патофизиология хронической тубулоинтерстициальной болезни у крыс. Взаимодействие пищевых кислот, аммиака и компонента комплемента С3. Дж. Клин Инвест, 1985 г.; 76: 667–675

7. де Брито-Ашерст И., Варагунам М., Рафтери М.Дж. и др. Бикарбонатные добавки замедляют прогрессирование ХБП и улучшают нутриционный статус. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084 гг.

8. Горая Н., Симони Дж., Джо Ч. и др. Лечение метаболического ацидоза у пациентов с 3-й стадией хронической болезни почек фруктами и овощами или пероральным бикарбонатом снижает уровень ангиотензиногена в моче и сохраняет скорость клубочковой фильтрации. Почечный международный 2014; 86: 1031–1038

9. Ди Иорио Б.Р., Белласи А., Рафаэль К.Л. и др.; Исследовательская группа UBI. Лечение метаболического ацидоза бикарбонатом натрия задерживает прогрессирование хронического заболевания почек: исследование UBI. J Нефрол 2019; 32: 989–1001

10. Добре М., Паевски Н.М., Беддху С. и др.; для исследовательской группы SPRINT. Бикарбонат сыворотки и сердечно-сосудистые события у взрослых с гипертонией: результаты исследования систолического артериального давления. Трансплантация нефролового набора 2020; 35: 1377–1384 гг.

Мирела Добре