Острое повреждение почек, вызванное COVID-19

COVID-19, вызванный SARS-CoV-2, за несколько месяцев стал глобальной угрозой. В частности, Италия была одним из наиболее пострадавших регионов мира. Данные о клинической картине и клиническом теченииCOVID-19по-прежнему отсутствуют, особенно в неазиатском населении.COVID-19обычно вызывает гриппоподобный синдром, включающий кашель, лихорадку, боль в горле, мышечные боли, а в некоторых случаях и более тяжелую клиническую картину, включая интерстициальную пневмонию с острым респираторным дистресс-синдромом, который может привести к летальному исходу.Острая почканеудачи были зарегистрированы у значительной части пациентов с COVID-19, но мало что известно о механизмах, приводящих кповреждение почек. Помимо истощения жидкости, которое, как ожидается, будет обычным явлением, прямое повреждение, вызванное вирусом, может быть потенциально ответственным за повреждение почек. На самом деле, как было недавно выдвинуто предположение, SARS-CoV-2 может достигать почек, а также других органов через вирусный сепсис. В свою очередь, этому процессу может способствовать дефектный иммунный ответ на вирус, как в случае пациентов, получающих иммуномодулирующие препараты, включая биологические методы лечения. ВлияниеCOVID-19у пациентов, страдающих воспалительным заболеванием кишечника, особенно при лечении биологическими агентами, плохо охарактеризовано, и данные все еще появляются.

Добавка Click To Cistanche Tubulosa

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ:david.deng@wecistanche.com

Здесь мы описываем уникальное клиническое течениеCOVID-19пациент с болезнью Крона (БК) на биологической терапии, который был госпитализирован в наше отделение внутренних болезней дляострое поражение почек.

25-Летний мужчина страдает БК с 18 лет, когда ему сделали колоноскопию, которая показала множественные язвы в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой кишке и поперечной ободочной кишке с субстенозированным илеоцекальным клапаном (Монреальская классификация A2L3B1). После короткого курса будесонида в 2014 году был начат прием адалимумаба, который продолжался в качестве поддерживающей терапии в дозе 40 мг раз в две недели, с тех пор достигая и поддерживая ремиссию. Последняя контрольная илеоколоноскопия (октябрь 2019 г.) не выявила признаков эндоскопической и гистологической активности (Simple Endoscopic Score-CD 1). За исключением компакт-диска, его история болезни ничем не примечательна. Пациент обратился в нашу гастроэнтерологическую амбулаторию в марте 2020 года на плановый прием. Больной проживал в соседнем городе, где впервыеCOVID-19 .

Вспышка в Италии началась в начале февраля. У него не было лихорадки, кашля и одышки, и он не жаловался на какие-либо желудочно-кишечные симптомы. Физикальное обследование брюшной полости, грудной клетки и сердца было без особенностей, признаков периферического отека не было. Артериальное давление у него было 180/90 мм рт.ст., сатурация кислорода 99% при дыхании атмосферным воздухом. Рутинные анализы крови выявили умеренную нормоцитарную анемию и выраженное повышение уровня креатинина в сыворотке (384,5 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации 0,3 мл/с/м2, по даннымХроническая болезнь почекУравнение эпидемиологического сотрудничества). Перед поступлением в палату, в связи с недавней реорганизацией нашей больницы в связи сCOVID-19вспышки, ему сделали мазок из носоглотки для выявления SARS-CoV-2, который оказался положительным при ПЦР с обратной транскриптазой. В частности, из образцов (200 мкл) экстрагировали общие нуклеиновые кислоты с использованием прибора QIAsymphony с набором QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Midi, следуя инструкциям производителя (QIAGEN, Hilden, Germany). Для выявления наличия SARS-CoV-2 использовали специфическую ПЦР в реальном времени, нацеленную на РНК-зависимую РНК-полимеразу и гены E.6. При поступлении у пациента развился сухой кашель и умеренная лихорадка (максимальный пик 37,9 градуса). , без дыхательной недостаточности, и рентгенограмма грудной клетки показала легкое интерстициальное утолщение легкого. Затем адалимумаб был прекращен (последняя доза была введена за 5 дней до госпитализации), и на основании лабораторных тестов, показывающих гипоальбуминемию, альбуминурию и гиперхолестеринемию (таблица 1), был диагностирован нефротический синдром. Была выполнена биопсия почки, выявившая острый тубулярный некроз с потерей щеточной каймы и вакуолярной дегенерацией (рис. 1А), сопровождающийся умеренным пятнистым интерстициальным фиброзом и диффузным глобальным гломерулосклерозом (с вовлечением шести из девяти клубочков) без признаков васкулита. рисунок 1Б). Другими гломерулярными поражениями в несклеротических клубочках были сморщивание пучка и сегментарный склероз с образованием синехий. Кроме того, были замечены вирусные частицы с характерными шипами в цитоплазме эндотелиальных и тубулярных эпителиальных клеток, что согласуется с индуцированным SARS-CoV-2-поражением почек (рис. 2A, B). Через 15 дней пациент выписан домой, функция почек улучшилась (табл. 1). Артериальное давление хорошо контролировалось амлодипином и рамиприлом.

АЛТ, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; рСКФ, расчетная скорость клубочковой фильтрации; FiO2, доля вдыхаемого кислорода; ГГТ, гамма-глутамилтранспептидаза; HCO3‾, бикарбонат; МНО, международное нормализованное отношение; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; нет данных, не оценивалось; pCO2, парциальное давление углекислого газа; pO2, парциальное давление кислорода.

Мы сообщали о необычной презентацииCOVID-19у пациента, получавшего лечение адалимумабом, агентом против фактора некроза опухоли (анти-ФНО). У этого пациента произошло острое повреждение канальцев, которое, вероятно, было вызвано инфекцией SARS-CoV-2. До сих пор эта особенность была описана только как посмертная находка. Даже если нам не удалось найти признаки своеобразного гломерулонефрита, мы не можем исключить потенциальную роль анти-ФНО терапии в патогенезе гломерулосклероза, лежащего в основе хронического поражения почек. Фактически, у пациентов, получающих терапию анти-ФНО агентами, редко может развиться заболевание почек с различными гистопатологическими изменениями, включая пролиферативный волчаночноподобный, полулуповидный или мембранозный гломерулонефрит. Кроме того, CD как таковой был связан с рядом заболеваний почек.

Рисунок 1. Гистологические изображения биопсии почки, выполненной через 4 дня после поступления пациента. (A) Неатрофические канальцы показали различную степень острого некроза с потерей щеточной каймы и вакуолярной дегенерацией (окрашивание H&E, 20×). Иммунофлуоресценция (не показана на рисунке) приводила к неспецифическим результатам. (B) Диффузный и глобальный гломерулосклероз, умеренная канальцевая атрофия и умеренный интерстициальный фиброз (с вовлечением около 50 процентов интерстиция) без явных признаков васкулита (трихромное окрашивание Массона, 20×). Рисунок фиброза был очаговым и полосатым. Запущенная стадия почечной недостаточности не позволяла распознать признаки, типичные для специфического гломерулонефрита.

Примечательно, что недавно сообщалось о случае 30-летнего мужчины с целиакией, получавшего адалимумаб. Даже в этом случае сообщалось только о легкой интерстициальной пневмонии, которая быстро восстановилась. Авторы спорят о том, могло ли использование адалимумаба способствовать благоприятному исходу, особенно в отношении поражения легких. Растущий объем данных указывает на то, чтоCOVID-19на самом деле является системной инфекцией с поражением многих органов, по крайней мере, у части пациентов. Теоретически, анти-ФНО агенты могут привести к более благоприятномуCOVID-19Конечно, поскольку они могут противодействовать цитокиновому шторму, который обычно наблюдается при этой инфекции. Однако, может ли снижение иммунного надзора, вызванное биологическими агентами, способствовать распространению вируса?SARS-CoV-2к другим органам еще предстоит выяснить. В заключение, с клинической точки зрения, этот клинический случай подчеркивает важность рассмотренияострая почечная недостаточностькак единственное представлениеCOVID-19. SARS-CoV-2может вызвать прямоеповреждение почек, возможно, через вирусный сепсис. Даже если предварительные данные, по-видимому, поддерживают использование биологических агентов у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника,10 безопасность анти-ФНО агентов и других биологических препаратов у пациентов сCOVID-19должны быть дополнительно исследованы.

Рисунок 2 (A, B) Вирусные частицы с характерными шипами наблюдались в цитоплазме некоторых эндотелиальных и канальцевых эпителиальных клеток (черные стрелки; электронная микроскопия). Морфология вируса соответствует SARS-CoV-2.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1 Ричардсон С., Хирш Дж. С., Нарасимхан М. и др. Представление характеристик, сопутствующих заболеваний и исходов среди 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в

районе Нью-Йорка. ДЖАМА 2020;323:2052–9.

2 Су Х., Ян М., Ван С. и др. Гистопатологический анализ почек 26 результатов вскрытия пациентов с COVID-19 в Китае. Kidney Int 2020; 98: 219–27.

3 Ли Х., Лю Л., Чжан Д. и др. SARS-CoV-2 и вирусный сепсис: наблюдения и гипотезы. Ланцет 2020; 395: 1517–20.

4 Леви А.С., Стивенс Л.А., Шмид С.Х. и др. Новое уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации. [Опубликованное исправление появляется в Ann Intern Med 2011; 155:408]. Энн Интерн Мед 2009;150.

5 Ленти М.В., Корацца Г.Р., Ди Сабатино А. Создание места для внутренней медицины во время эпидемии COVID-19 в Италии. J Intern Med 2020; 288:263–5.6 Корман В.М., Ландт О., Кайзер М. и соавт. Обнаружение нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV) с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени. Евронаблюдение 2020;25:2000045.

7 Стокс М.Б., Фостер К., Марковиц Г.С. и др. Развитие гломерулонефрита на фоне анти-ФНО-альфа терапии ревматоидного артрита. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1400–6.

8 Corica D, Romano C. Вовлечение почек при воспалительных заболеваниях кишечника. Дж. Колит Крона, 2016; 10: 226–35.

9 Турси А., Папа А. Влияние антител к TNF на риск Covid-19 и его тяжесть у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Колит Дж. Крона 2020.

doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa076. [Epub перед печатью: 18 апреля 2020 г.].

10 Беззио С., Сайбени С., Вариола А. и др. Исходы COVID-19 у 79 пациентов с ВЗК в Италии: исследование IG-IBD. Гут 2020; 69: 1213–7.

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ:david.deng@wecistanche.com