Острое повреждение почек вследствие миоглобиновой нефропатии на фоне коронавирусного заболевания, 2019-опосредованного рабдомиолиза: отчет о случае

АбстрактныйФон:Представляем случай заболевания коронавирусом.2019-ассоциированное острое повреждение почекс рабдомиолизом – с заслуживающими внимания результатами биопсии почки, демонстрирующими миоглобиновую нефропатию – чтобы дополнить ограниченную литературу покоронавирус заболевание2019-связаноострое повреждение почекирабдомиолиз. 

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ЦИСТАНШЕ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

Презентация кейса:67-летний мужчина европеоидной расы поступил в нашу больницу с жалобами на трехнедельное недомогание и снижение перорального приема пищи, а также на несколько дней с нарушением вкуса, плохим аппетитом, снижением диуреза, желудочно-кишечными симптомами и миалгиями, и в конечном итоге у него был диагностирован коронавирус. болезнь 2019 г. Его госпитальное течение осложнилось острым повреждением почек, и после обследования почечной недостаточности у него была диагностирована миоглобиновая нефропатия из-за коронавирусного заболевания, 2019-опосредованного рабдомиолиза. В конечном итоге его функция почек улучшилась после гидратации и вернулась к исходному уровню через 6 недель после первоначального диагноза коронавирусной болезни 2019 года. Выводы: Учитывая наши ограниченные знания о проявлениях коронавирусной болезни 2019 года, важно иметь более глубокое понимание Спектр заболеваний коронавирусной болезни 2019, способный поражать различные системы органов, в том числе почки, и связанные с этим проявления поражения органов-мишеней. Мы представляем этот случай, чтобы подчеркнуть редко сообщаемое финансирование миоглобиновой нефропатии, вызванной коронавирусным заболеванием, 2019-опосредованным рабдомиолизом.

Ключевые слова:COVID-19, SARS-CoV-2,Острое повреждение почек, Рабдомиолиз, Миоглобиновая нефропатия, История болезни

Фон

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) может проявляться широким спектром клинических проявлений, поражая различные системы органов, включая почки. Острое повреждение почек у пациентов с COVID-19 часто является многофакторным, и доказательства прямой вирусной инвазии в почечную ткань как основной этиологии отсутствуют. Миоглобиновая нефропатия, вызывающая острое повреждение почек, может возникнуть из-за рабдомиолиза, связанного с COVID-19-.

Были описаны случаи рабдомиолиза, связанного с COVID-19-, но редко были продемонстрированы соответствующие результаты гистопатологии биопсии почки, и мы сообщаем об этом случае, чтобы подчеркнуть, что нефропатия, связанная с миоглобином, может возникать редко из-за рабдомиолиза, опосредованного COVID-19-и привести к тяжелой, хотя и обратимой, почечной недостаточности.

Презентация кейса

История

Пациентом был 67-летний мужчина европеоидной расы, в анамнезе которого была неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности, которую лечили трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря, фибрилляция предсердий на варфарине, критический аортальный стеноз, исправленный хирургически с помощью замена аортального клапана биологическим протезом,ишемическая болезнь сердца(ИБС) после аортокоронарного шунтирования (АКШ) и тяжелой эмфизематозной хронической обструктивной болезни легких, который поступил в нашу больницу из дома в середине марта 2021 года с симптомами недомогания и снижением перорального приема в течение 3 недель. За несколько дней до поступления он отмечал нарушение вкусовых ощущений и плохой аппетит. У него были симптомы общей усталости и миалгий, а также тошноты, рвоты и диареи. Примечательно, что в этот период он очень мало ел и пил и не выделял мочу в течение 3 дней до госпитализации. Из-за сильной усталости, которая привела к тому, что для передвижения потребовались ходунки, он обратился в отделение неотложной помощи для обследования. Он отрицал лихорадку, озноб, кашель, одышку, головную боль, боль в животе, одышку и отеки конечностей.

Примечательно, что он жил дома со своей женой, сыном и невесткой, а также тремя внуками, которые были здоровы и ни у кого из них не было симптомов COVID-19. Он был на пенсии и последние 3 года работал в компании-производителе самолетов. У него не было сообщений о семейном анамнезе почечных заболеваний.

Следует отметить, что за 3 месяца до этого он был госпитализирован более чем на месяц по поводу критического стеноза аорты, потребовавшего биологической замены аортального клапана, и ему было проведено АКШ по поводу ИБС. В то время его течение осложнилось фибрилляцией предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений, во время которой у него развилась гипотония и шок, обострение хронической обструктивной болезни легких и недостаточность питания, вторичная по отношению к тяжелой дисфагии. Примечательно, что его выписали в краткосрочный реабилитационный центр и он пробыл дома несколько недель. У него был 30-летний стаж курения, он бросил курить 9 лет назад, но в остальном отрицал, что в настоящее время употреблял какие-либо психоактивные вещества или алкоголь. Кроме того, пациент получил одну дозу вакцины с информационной РНК (мРНК)-1273 COVID-19 примерно за 1 месяц до обращения.

В отделении неотложной помощи у него было отмечено отсутствие лихорадки, температура 97,6 градусов по Фаренгейту, гипотония до 86/44 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 73 удара в минуту. Его насыщение кислородом составляло 92% на комнатном воздухе. При осмотре он выглядел хронически плохо, но острого расстройства не испытывал. Слизистая оболочка рта оказалась сухой. При сердечно-сосудистом обследовании выявлен систолический шум III/VI степени в левом верхнем крае грудины. При обследовании легких выявлено ослабление двустороннего дыхания. У него была сильная болезненность при пальпации в правом нижнем квадранте живота и надлобковой области, а также сильная болезненность при пальпации с обеих сторон бедра. Конечности теплые, хорошо кровоснабжаемые. Он был бдительным, ориентированным в человеке, месте и времени и общительным. Очаговых дефектов у него не было, чувствительность к легкому прикосновению в двусторонних верхних и нижних конечностях сохранена. Для оценки строгих измерений входа и выхода был установлен катетер Фолея с первоначальным объемом мочи 200 мл.

Расследования

A severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ribonucleic acid (RNA) polymerase chain reaction (PCR) via nasopharyngeal swab on admission was positive (Cepheid GeneXpert, N2 cycle threshold of 38.7). Additional laboratory data were notable for decreased sodium of 130  mmol/L (136–144  mmol/L), potassium of 3.7  mmol/L (3.3–5.1  mmol/L), chloride of 95  mmol/L (98–107  mmol/L), and bicarbonate of 15  mmol/L (20–30  mmol/L), with elevated anion gap of 20 (7–17). His admission creatinine was 9.55  mg/dL, from a baseline of 1.04  mg/dL (0.40–1.30  mg/dL) when last checked in January 2021 (creatinine trend during hospitalization noted in Fig. 1). His blood urea nitrogen (BUN) was 57 mg/dL (8–23 mg/dL) with estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 6  mL per minute per 1.73 m2 (>60 мл в минуту на 1,73 м2). Уровень креатинкиназы составил 521 Ед/л (11–204 Ед/л). У него был уровень альбумина 2,1 г/дл (3,6–4,9 г/дл) и уровень белка 5,8 г/дл (6,6–8,7 г/дл). Эти исследования отмечены в Таблице 1. Количество лейкоцитов у него было повышено до 15,4×1000 клеток/мкл (4,0–11,0×1000 клеток). /мкл), гемоглобин 12,3 г/дл (13,2–17,1 г/дл), MCV (средний объем эритроцитов) 78,8 фл (80,0–100,0 фл), тромбоциты 584×1000 клеток/мкл (150–420×1000 клеток/мкл) . АСТ (аспартатаминотрансфераза) была повышена до 78 Ед/л (10–35 Ед/л), а АЛТ — 34 Ед/л (9–59 Ед/л). ЩФ (щелочная фосфатаза) была повышена до 200 Ед/л (9–122 Ед/л). D-димер составлял 0,51 FEU (единица эквивалента фибриногена) (меньше или равно 0,67 мг/л FEU). Высокочувствительный С-реактивный белок был повышен до 114,6 мг/л (менее или равно 10 мг/л).

Анализ мочи показал мутную, оранжевую мочу с pH 6, удельным весом 1.019 с протеинурией (белок 2+), кровью 1+, положительным результатом лейкоцитарной эстеразы и отсутствием нитритов на щупе. тестирование. Микроскопия выявила 0–3 гиалиновых цилиндрика, множество лейкоцитов (неопределенное количество), 0–2 эритроцита в поле зрения под большим увеличением и множество бактерий. Кроме того, биохимический анализ мочи показал натрий 118 ммоль/л, калий 9 ммоль/л, хлорид 82 ммоль/л, креатинин 62 мг/дл, азот мочевины 64 мг/дл, случайный белок 9,39 г/л, случайный белок. альбумин 3782,6 мг/л, с повышенным соотношением альбумин/креатинин 6130,6 мг/г Cr (0–29 мг/г Cr). Осмоляльность мочи снизилась до 298 мОсм/кг (300–900 мОсм/кг). Эти результаты представлены в Таблице 2. При поступлении ему была проведена рентгенография грудной клетки, которая не выявила острой патологии, но выявила хронические эмфизематозные изменения. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости/таза без контраста выявила отек или утолщение стенок нисходящей и ректосигмовидной кишки, что указывает на колит, а также подковообразную почку (рис. 2), а также новое образование неравномерного размера в виде рубца и рубцевание. спекуляция в правой нижней доле легких и возможное поражение «матового стекла» и узелковое поражение в правой средней доле (последнее из которых было ограничено деградацией движения).

For initial management, he received almost 3.5  L of normal saline intravenous fluids administered at 1  L per hour and was initiated on piperacillin–tazobactam intravenously every 6 hours for two doses. He was subsequently de-escalated to metronidazole 500  mg intravenously once and ceftriaxone 1  g intravenously daily for 3  days (empirically for presumed infectious colitis with potential urinary tract infection) and was transferred to the medical floor as blood pressure responded to intravenous fuids. Antibiotics were changed the next day to piperacillin–tazobactam. When his urine culture eventually grew>100,000 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл Escherichia coli, которая была пан-чувствительна ко всем протестированным антибиотикам, его перевели на курс цефалексина 500 мг перорально в течение 4 дней. Культуры крови не показали роста. Во время госпитализации был проконсультирован сотрудник нефрологической службы, и первоначально было установлено, что этиология его почечной недостаточности была преренальной на фоне снижения объема жидкости, но прогрессирующая почечная недостаточность и протеинурия, не поддающиеся восстановлению объема и восполнению 3,5 л внутривенной жидкости, вызвали беспокойство. что имела место внутренняя патология почек. Нефротоксические препараты, такие как лизиноприл в дозе 2,5 мг перорально, были отменены, как и его домашний розувастатин в дозе 40 мг перорально в день, поскольку была повышена концентрация креатинкиназы. Он строго контролировал потребление и выделение, а также частый мониторинг остатков после мочеиспускания. Не было никаких доказательств постобструктивного компонента почечной недостаточности. Во время пребывания в больнице он продолжал плохо принимать пищу. Во время госпитализации он оставался на комнатном воздухе, за исключением эпизодов апноэ, связанных с икотой, которые были связаны с дисфункцией блуждающего нерва в условиях недавней операции, и его состояние улучшилось после введения временного дополнительного кислорода со скоростью потока 1–2 л. в минуту через носовую канюлю.

Во время госпитализации был проконсультирован сотрудник нефрологической службы, и первоначально было установлено, что этиология его почечной недостаточности была преренальной на фоне снижения объема жидкости, но прогрессирующая почечная недостаточность и протеинурия, не поддающиеся восстановлению объема и восполнению 3,5 л внутривенной жидкости, вызвали беспокойство. что имела место внутренняя патология почек. Нефротоксические препараты, такие как лизиноприл в дозе 2,5 мг перорально, были отменены, как и его домашний розувастатин в дозе 40 мг перорально в день, поскольку была повышена концентрация креатинкиназы. Он строго контролировал потребление и выделение, а также частый мониторинг остатков после мочеиспускания. Не было никаких доказательств постобструктивного компонента почечной недостаточности. Во время пребывания в больнице он продолжал плохо принимать пищу. Во время госпитализации он оставался на воздухе в помещении, за исключением эпизодов апноэ, связанных с икотой, что было связано с дисфункцией блуждающего нерва в условиях недавней операции, и его состояние улучшилось после введения временного дополнительного кислорода из расчета 1–2 л в день. минуту через носовую канюлю.

On the third day of hospitalization, in the setting of worsening anion gap acidosis, anuria, and worsening renal failure with creatinine reaching 11.5 mg/dL (0.40– 1.30  mg/dL), BUN increasing to 72  mg/dL (8–23  mg/ dL), and eGFR declining to 4 mL per minute per 1.73 m2 (>60 мл в минуту на 1,73 м2), ему был начат прерывистый гемодиализ через гемодиализный катетер Quinton, установленный в его правую внутреннюю яремную вену. Обследование, включая тестирование антигена/антитела вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), поверхностного антигена гепатита В и тестирование на антитела к гепатиту С, не дало никаких результатов. Следует отметить, что у него действительно было повышенное содержание легких цепей каппа и лямбда в сыворотке, но не было моноклонального пика. На третий день госпитализации антитела к нуклеокапсидному иммуноглобулину (IgG) к SARS-CoV-2 были положительными при 23,4(<1)

На 4-е сутки госпитализации ему выполнена биопсия почки (рис. 3). Световая микроскопия выявила искаженную архитектуру почки. Имелся интерстициальный фиброз с пропорциональной атрофией, охватывающий 30% ткани биопсии. Также имелся очаговый интерстициальный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток с редкими нейтрофилами. В канальцах наблюдалось острое тубулярное повреждение (рис. 3а). Присутствовало несколько внутриканальцевых пигментированных цилиндров. Клубочки и сосуды без изменений. Ультраструктурные данные показывают гофрирование и сглаживание отростков стопы, что указывает на повреждение, вызванное гипертонией. Иммуногистохимия миоглобина была положительной в цилиндрах в канальцах (рис. 3а, б), тогда как гемоглобин А был отрицательным. Биопсия почки показала отрицательное иммуногистохимическое окрашивание с использованием антитела против белка нуклеокапсида SARS-CoV-2 (TermoFisher, клон мышиных моноклональных антител B46F, разведение 1:200).

Электронная микроскопия продемонстрировала наличие видимых капиллярных петель. В архитектуре клубочков отмечается гофрирование базальных мембран с увеличением внутренней пластинки (рис. 3в). Субэпителиальных и внутримембранозных отложений не выявлено. Цитоплазматическая вакуолизация подоцитов. Отмечалось сегментарное сглаживание отростков стопы (рис. 3в). Субэндотелиальных отложений не было. Мезангиальные электронно-плотные депозиты не выявлены. Электронная микроскопия не выявила наличия вирусных частиц. Тубулоретикулярные включения не отмечены. Иммунофлуоресцентное тестирование в данном случае не проводилось, поскольку это образец от пациента с COVID-19.

К 15-му дню госпитализации уровень креатининкиназы снизился с 521 ед/л при поступлении до 64 ед/л (11–204 ед/л); К концу госпитализации его креатинин снизился до 4,19 мг/дл.

Таким образом, его острую почечную недостаточность объяснили миоглобиновой нефропатией на фоне рабдомиолиза, опосредованного COVID. Его протеинурия была связана с обширным повреждением канальцев.

Служба поддержки Wecistanche-крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин для получения дополнительных технических характеристик:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ С 25% ЭХИНАКОЗИДА И 9% АКТЕОЗИДА ДЛЯ ИНФЕКЦИИ ПОЧЕК