Острое повреждение почек вследствие миоглобиновой нефропатии на фоне коронавирусного заболевания, 2019-опосредованного рабдомиолиза: отчет о случае Ⅱ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика рабдомиолиза и миоглобиновой нефропатии широка [1–4]. К этому процессу могут привести травма или чрезмерный распад мышц из-за чрезмерного использования, например, энергичных упражнений. Рассматривался токсин-опосредованный рабдомиолиз, вызванный такими веществами, как кокаин, но у этого пациента в анамнезе не было злоупотребления психоактивными веществами. Он также не сообщил об укусах насекомых или животных. Был возможен рабдомиолиз, вызванный лекарствами, поскольку он принимал статины не менее года. Однако большинство миопатий, вызванных статинами, возникают в течение полугода после начала, хотя проявления могут появляться редко после этого периода времени [5]. Существует ряд факторов, способствующих рабдомиолизу, включая прием прописанных лекарств (например, салицилатов, нейролептиков и бензодиазепинов) и немедицинское употребление психоактивных веществ (например, кокаина, каннабиса, гамма-гидроксибутират/гамма-бутиролактона, амфетамина, героина). и алкоголь), а также размозжение или снижение перфузии в условиях судорог. Он не одобрял употребление алкоголя, и пациент не сообщил ни об одном из этих других факторов. Вероятно, это не было основной этиологией рабдомиолиза, учитывая егоострое повреждение почексохранялся, несмотря на то, что во время госпитализации он не принимал статины. Кроме того, следует учитывать миопатию или миозит различной этиологии, включая инфекцию, хотя и относительно редкую, как было отмечено при совпадении инфекции вирусом SARS-CoV-2 и его рабдомиолиза. Другие инфекционные этиологии, которые могут привести к острому повреждению почек и рабдомиолизу, включают:грипп, аденовирус,вирус Коксаки, Вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, Вирус иммунодефицита человека(ВИЧ), вирус простого герпеса, вирус парагриппа [5]. Кроме того, можно учитывать электролитные или осмолярные нарушения, хотя они не повлияли на случай этого пациента.

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ЦИСТАНШ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Уход

В конечном итоге пациенту потребовался периодический гемодиализ в течение 5 дней, пока его функция почек и диурез постепенно не восстановились. Через неделю и позже он производил более литра мочи в день, и ему больше не требовалась заместительная почечная терапия, и его катетер Куинтона был удален.

Результат и последующее наблюдение Его выписали в краткосрочный реабилитационный центр, где он оставался в течение нескольких недель из-за своего деформированного состояния. В конечном итоге функция почек пациента улучшилась до исходного уровня через 6 недель после первоначального диагноза COVID-19. Пациент сообщил, что чувствует благодарность за улучшение своего состояния здоровья. В конечном итоге он получил вторую дозу мРНК-1273 вакцины против COVID-19 через 6 месяцев после основной госпитализации. Тем временем, из-за многочисленных хронических сопутствующих заболеваний, он был госпитализирован несколько раз, в том числе из-за задержки в развитии, учитывая потерю веса на 30-фунт на фоне ухудшения физической формы, обострения хронической обструктивной болезни легких, предсердной фибрилляция с быстрым желудочковым ответом и внебольничная пневмония. Через 6 месяцев наблюдения функция почек, включая креатинин и скорость клубочковой фильтрации, оставалась нормальной. Однако этому может помешать потеря веса. У него не было мышечных болей или болей.

Рис. 3. Гистопатология биопсии почки под световой микроскопией с ярко выраженным иммуногистохимическим анализом на миоглобин в цилиндрах в канальцах (показано стрелками) (маркировка клеток, исходное увеличение, 200×). B Зернистые цилиндры с диффузным острым повреждением канальцев (гематоксилин и эозин; исходное увеличение, 200×). C Ультраструктурные исследования, показывающие гофрировку базальных мембран клубочков и сглаженность сегментарных отростков ножки (исходное увеличение, 6300×)

Обсуждение и выводы

Мы описываем этот отчет о случае,-19-связанном с COVIDострое повреждение почекс рабдомиолизом и заметными результатами биопсии почки, демонстрирующими миоглобиновую нефропатию, чтобы добавить к ограниченному ряду случаев и сообщениям о случаях острого повреждения почек и рабдомиолиза, связанного с COVID-19-.

По оценкам, у одного из десяти пациентов с острой почечной недостаточностью рабдомиолиз может быть основной этиологией [2]. В результате распада мышц может возникнуть миоглобинемия, приводящая к миоглобинурии и миоглобиновой нефропатии [2]. В одном исследовании, в котором анализировались результаты 27 850 биопсий почек, выполненных в одном учреждении, было отмечено 214 случаев окончательных миоглобиновых цилиндров, что позволяет предположить, что их возникновение не является редкостью [2].

Острое повреждение почеку пациентов с COVID-19 может проявляться рядом патофизиологических явлений, которые могут возникать по отдельности или в комбинации, включая острое тубулярное, сосудистое, клубочковое и интерстициальное повреждение [3, 4]. В одном исследовании примерно у одного из четырех человек, госпитализированных с COVID-19, возникло острое повреждение почек [3]. Патофизиология острого повреждения почек, вызванного COVID-19, еще полностью не выяснена. Один из предполагаемых механизмов включает локальное и системное воспаление с последующим высвобождением цитокинов (т.е. фактора некроза опухоли (TNF)-), что приводит к повреждению эндотелиальной системы и коагулопатии, а также к активации ренин-ангиотензиновой системы [3]. , 5]. Сообщалось о лежащих в основе генетических механизмах, таких как возникновение гломерулопатии, связанной с COVID-19-, у людей с определенными генотипами аполипопротеина L1 [4]. В этом отчете о случае гистопатология образца биопсии почки субъекта имела отрицательное иммуноокрашивание на SARS-CoV-2. Стоит отметить, что почечная недостаточность, вызванная COVID,-19 обычно не связана напрямую с SARS-CoV-2. Аутопсийные исследования показали, что вирусная РНК SARS-CoV-2 может быть обнаружена в почечной ткани с помощью ПЦР-тестирования, но уровень вирусной нагрузки в почках обычно ниже, чем в легких [3]. Даже в тех случаях, когда в почках отмечается высокая вирусная нагрузка, вывод о том, что прямое вирусное цитопатическое повреждение является этиологией почечной дисфункции, остается спорным [4]. Важно отметить, что тяжелое острое повреждение почек,-19-связанное с COVID, также может быть вызвано множеством факторов, таких как гиповолемия, шок, а также повреждение почек, вызванное приемом лекарств или контрастом, которые могут возникать у людей с более тяжелыми формами COVID.{{24 }} [4].

Другие проявления почечной недостаточности при COVID-19 включают гематурию и протеинурию [5]. У пациентов с рабдомиолизом, вызванным COVID-19-, классически может наблюдаться триада симптомов: миалгии, моча цвета чая и мышечная слабость [5]. Рабдомиолиз может проявляться как позднее проявление COVID-19, возникающее через несколько недель или месяцев после обнаружения инфекции [5]. У этих пациентов помимо диуреза следует контролировать лабораторные показатели, такие как функциональные тесты почек, а также уровень креатинкиназы в сыворотке крови [5]. Ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ 2), важная часть системы ренин-ангиотензин-альдостерон, которая превращает ангиотензин II в ангиотензин, представляет собой фермент и рецептор, с которым связывается домен, связывающий рецептор SARS-CoV-2, и входит в клетку. На слизистой оболочке полости рта обнаружены рецепторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 2, которые, как полагают, способствуют передаче SARS-CoV-2. АПФ 2 также присутствует преимущественно в клетках проксимальных канальцев почек, а у пациентов с COVID-19 были отмечены протеинурия и гематурия [6]. Что касается лечения, внутривенное введение жидкости можно использовать для лечения острой почечной недостаточности для уравновешивания дефицита внутрисосудистого объема и коррекции потерь с восстановлением диуреза [5]. Электролитные нарушения также следует контролировать и лечить соответствующим образом [5]. Кроме того, заместительная почечная терапия может быть показана пациентам с острым повреждением почек III стадии [5].

Хотя ранее были описаны редкие сообщения о случаях и серии случаев рабдомиолиза, связанного с COVID-19-[5, 7, 8], существует ограниченное число сообщений о рабдомиолизе, связанном с COVID-19-, этиология которых была четко выяснена после почечной недостаточности. биопсия и патологоанатомическое исследование [7]. Таким образом, мы сообщаем об этом случае, что миоглобиновая нефропатия может возникать редко из-за рабдомиолиза, опосредованного COVID, и вызывать тяжелую, но обратимую почечную недостаточность.

Декларации Одобрение этики и согласие на участие

Субъект дал согласие на участие в составлении отчета о случае. Согласно документации Йельского институционального наблюдательного совета (IRB): «Как правило, тематические исследования не проверяются IRB. Тематические исследования не соответствуют общему правилу.

определение исследования, поскольку оно не является систематическим исследованием, предназначенным для развития или содействия обобщению знаний. Поскольку отчеты о случаях по определению имеют очень ограниченный размер выборки, они не предназначены для прогнозирования подобных обстоятельств и, следовательно, не отвечают обобщающим требованиям этого определения и, следовательно, не подлежат проверке IRB».

Рекомендации

1. Наджафан Б., Фого А.Б., Луско М.А., Альперс К.Э. Атлас патологии почек AJKD: миоглобиновая нефропатия. Am J Kidney Dis. 2017;69(2):e7–8. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.12.002.

2. Лиапис Х., Бойлс С., Хеннигар Р., Сильва Ф. Миоглобиновые цилиндры в биоптатах почек: иммуногистохимия и морфологический спектр. Хум Патол. 2016;54:25–30. https://doi.org/10.1016/j.humpath.2016.02.026.

3. Легран М. и др. Патофизиология острого повреждения почек,-19-ассоциированного с COVID. Нат преподобный Нефрол. 2021;11:751–64.

4. Смит К.Д., Шрирам А. Патогенез коронавирусного заболевания, 2019-связанного с повреждением почек. Карр Опин Нефрол Гипертен. 2021;30(3):324–31.

5. Четрам В.К., Ахмад А.И., Фарид С., Суд Т. Острое повреждение почек, вторичное по отношению к рабдомиолизу и COVID-19: описание случая и обзор литературы. Представитель по делу Нефрол. 2021;2021:5528461. https://doi.org/10.1155/2021/5528461.

6. Ченна А. и др. Острое повреждение почек в серии случаев пациентов с подтвержденным COVID-19 (коронавирусная болезнь, 2019 г.): роль ангиотензинпревращающего фермента 2 и блокады ренин-ангиотензиновой системы. Представитель по делу Нефрол. 2020;2020:8811931.

7. Чедид Н.Р., Удит С., Солджоу З. и др. COVID-19 и рабдомиолиз. J Gen Стажер Мед. 2020;35:3087–90. https://doi.org/10.1007/с11606-020-06039-й.

8. Шарма П. и др. Повреждение почек, связанное-19-с COVID: серия случаев результатов биопсии почек. J Am Soc Нефрол. 2020;9:1948–58.

Служба поддержки Wecistanche-крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин для получения дополнительных технических характеристик:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ С 25% ЭХИНАКОЗИДА И 9% АКТЕОЗИДА ДЛЯ ИНФЕКЦИИ ПОЧЕК