Изменение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при заболеваниях почек Ⅱ

2. Гиперурикемия и почки

Учитывая растворимость мочевой кислоты, гиперурикемию можно определить как уровень мочевой кислоты в сыворотке крови > 7,0 мг/дл, независимо от пола [11]. Посколькупочкиявляются основным путем выведения мочевой кислоты, снижение СКФ может привести к гиперурикемии. Фигура2 демонстрирует корреляцию между расчетной СКФ (рСКФ) и уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови в корейской когорте [12]. Увеличение реабсорбции мочевой кислоты в проксимальных канальцах также может вызывать гиперурикемию. Ассоциация гиперурикемии с iповышенный сердечно-сосудистый рискчастично может быть объяснено активацией ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Когда у крыс вызывали легкую гиперурикемию путем введения оксоновой кислоты в рацион, кровяное давление повышалось, а экспрессия юкстагломерулярного ренина увеличивалась.13]. Активность ренина плазмы и концентрация альдостерона в плазме также были повышены у крыс с гиперурикемией.14], но эти ассоциации были неясны у взрослых с эссенциальной гипертензией [15]. Гиперурикемия у человека может влиять на внутрипочечную активность РАС.16].

Рисунок 2. Уровни мочевой кислоты в сыворотке крови в зависимости от изменений рСКФ. Поскольку рСКФ снижается у пациентов схроническая болезнь почекуровень мочевой кислоты в сыворотке имеет тенденцию к повышению. Аббревиатура: рСКФ, расчетная скорость клубочковой фильтрации. Адаптировано из статьи Oh et al. [12] в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution 4.0.

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЕ ТРАВЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХБП

Интересно, что фебуксостат может оказывать некоторое благоприятное воздействие на прогрессирование почек. Фебуксостат замедлял снижение рСКФ в течение 6 месяцев у 45 пациентов с ХБП 3 и 4 стадий по сравнению с 48 в группе плацебо (22. У кардиохирургических пациентов с анСКФ < 60 мл/мин). /1,73 м2, функция почек лучше сохранялась при приеме фебуксостата, чем при приеме аллопуринола (23).Необходимы более масштабные клинические исследования для сравнения эффектов фебуксостата и аллопуринола.

Следующий вопрос, который следует рассмотреть, заключается в том, увеличивает ли гиперурикемия заболеваемость. Наблюдательные исследования постоянно сообщают, что гиперурикемия предсказывает развитие ХБП (24). Однако патогенная роль мочевой кислоты при впервые возникшей ХБП неясна и соавт. недавно исследовали связь между терапией, снижающей уровень мочевой кислоты, и заболеваемостью ХБП у большой группы ветеранов США, у которых ранее не было ХБП, и обнаружили, что у пациентов с ХБПфункция почекв пределах референтного диапазона рСКФ > 60 мл/мин/1,73 м терапия мочекислотоснижающей терапией не ассоциировалась с сохранением функции почек. У пациентов с исходным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови<8 mg/dL, uric-acid-lowering therapy was paradoxically associated with a higher risk of incident CKD, indicated by the development of an eGFR < 60 mL/min/1.73 m% or new-onset albuminuria (25 Therefore, evidence for the causal effect of uric acid on CKD is currently lacking. Properly powered randomized clinical trials in patients with no pre-existing CKD are necessary.

2.2. Диабетическая болезнь почек (ДБП)

Гиперурикемия часто связана с сахарным диабетом (СД) (11), и, по-видимому, резистентность к инсулину коррелирует с уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и обратно коррелирует с почечным клиренсом мочевой кислоты 26].Кроме того, гиперурикемия может быть связана с повышенным риском ДБП у пациентов с СД 2 типа (27).Однако причинно-следственная связь между гиперурикемией и СД или ДБП не документирована.Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) являются препаратами первой линии при ДБП из-за их кардиоренальной защиты. Они обладают эффектом снижения уровня мочевой кислоты, что было подтверждено метаанализом 62 клинических исследований (28).Лечение ингибитором SCLT2 последовательно снижало концентрацию мочевой кислоты в сыворотке в общей сложности у 34 941 пациента с СД 2 типа. уровни мочевой кислоты были в пределах нормы, ингибиторы SGLT2 обычно снижали концентрацию мочевой кислоты в сыворотке на 0.60-0.75 мг/дл в исследованиях, продолжавшихся 6-12 месяцев. эффект быстро возникал в течение нескольких дней и сохранялся на протяжении всего периода испытаний продолжительностью 2- несколько лет [29].

Ингибиторы SGLT2 снижают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови за счет повышения почечной аккреции мочевой кислоты. Однако молекулярные механизмы, посредством которых ингибиторы SCIT2 оказывают урикозурическое действие, неясны. Кажется вероятным, что ингибиторы SGLT2 индуцируют гиперурикозурию за счет снижения реабсорбции, а не за счет усиления секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах (рис. 3). Как описано выше, URAT1 и GLUT9 являются основными переносчиками мочевой кислоты для реабсорбции. GLUT9 имеет две изоформы, GLUT9a и GLUT9b, которые транспортируют как глюкозу, так и мочевую кислоту в проксимальные канальцы (30). способность реабсорбировать мочевую кислоту заметно снижается (29). С другой стороны, роль URAT1 в урикозурическом эффекте ингибирования SGLT2 была предложена на мышах [31]. Это также было предположено у людей, поскольку урикозурия, вызванная комбинированной терапией эмпаглифлозином и бензбромароном. не отличался от монотерапии бензбромароном (32).Таким образом, URAT1, по-видимому, является мишенью ингибиторов SGLT2, вызывающих гиперурикозурию.

Рисунок 3. Возможные механизмы, с помощью которых ингибиторы SGLT2 увеличивают урикозурию в проксимальных канальцах. URAT1 и GLUT9 являются основными путями реабсорбции мочевой кислоты. Когда SGLT2 ингибируется ингибиторами SGLT2, GLUT9b подавляется избытком глюкозы, и его способность к транспорту мочевой кислоты снижается. Ингибиторы SGLT2 также могут ингибировать URAT1, еще больше усиливая урикозурию. Сокращения: GLUT9, транспортер глюкозы 9; SGLT2, котранспортер натрия-глюкозы 2; URAT1, транспортер уратов 1

2.3. АДТКД

АДТКД – редкоегенетическое заболевание почекхарактеризуется повреждением канальцев и интерстициальным фиброзом, который может прогрессировать до терминальной стадии заболевания почек. Точнее, ADTKD представляет собой группу заболеваний с аутосомно-доминантным наследованием. Мутации в UMOD и MUC1 являются типичными причинами ADTKD, но описаны и другие, более редкие (REN, SEC61A1), атипичные (DNAJB11) или гетерогенные (HNF1B) подтипы [33]. UMOD кодирует уромодулин, наиболее распространенный белок, секретируемый в нормальной моче, но с неустановленной множественной ролью в физиологии и патофизиологии почек. MUC1 кодирует трансмембранный эпителиальный муцин-1 и играет роль в защите эпителиального барьера. REN кодирует препроренин, который превращается в проренин и ренин и играет роль в регулировании артериального давления и электролитного баланса. HNF1B кодирует гомеодомен-содержащий транскрипционный фактор ядерного фактора гепатоцитов 1 (HNF1), который играет роль в развитии нескольких органов, включая почки. Благодаря повышению осведомленности и генетическому тестированию ADTKD стала третьим по распространенности наследственным моногенным заболеванием почек в западных странах после аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек и мутаций коллагена IV типа [34]. До недавнего определения этого заболевания как отдельного заболевания для описания этого заболевания использовались следующие различные термины: уромодулинболезнь почекуромодулин-ассоциированные заболевания почек,муцин-1 заболевание почек, семейная ювенильная гиперурикемическая нефропатия, медуллярная кистозная болезнь почек 1-го типа, медуллярная кистозная болезнь почек 2-го типа и ренин-ассоциированное заболевание почек. Поскольку эти термины сбивали с толку или вводили в заблуждение, международный консенсус, достигнутыйБолезнь почекВ программе «Улучшение глобальных результатов» (KDIGO) использовался термин «аутосомно-доминантное тубулоинтерстициальное заболевание почек» с подклассификацией, основанной на основных генетических дефектах [34].

Типичные пациенты с ADTKD могут иметь бессимптомную азотемию, случайно обнаруженную во время рутинных лабораторных исследований [35]. Этот диагноз следует заподозрить, когда медленно прогрессирующая ХБП сопровождается отсутствием значительной протеинурии со слабым осадком мочи, нормальным или слегка повышенным артериальным давлением, нормальными или небольшими размерами почек и положительным семейным анамнезом прогрессирующей ХБП [33,34]. . Точный диагноз можно поставить генетически, а биопсия почки обычно не требуется, поскольку она выявляет неспецифический интерстициальный фиброз и тубулярную атрофию [35].

Примечательно, что гиперурикемия и вторичная подагра являются важными клиническими признаками для диагностики ADTKD. У пациентов с ADTKD-UMOD и ADTKD-REN гиперурикемия часто возникает в детстве, а раннее начало подагры может проявляться в подростковом возрасте гипоурикозурической гиперурикемией [34,36]. Хотя молекулярные механизмы, с помощью которых индуцируется гиперурикемия, неясно определены, адаптация проксимальных канальцев возможна в ответ на сокращения объема плазмы, вызванные нефропатией с потерей соли при ADTKD-UMOD и анемией и гипотензией при ADTKD-REN. Компенсаторная реакция в проксимальных канальцах может сопровождать усиленную реабсорбцию мочевой кислоты и приводить к гиперурикемии [37]. У старых мышей, нокаутных по уромодулину, помимо гиперурикемии и гипертонии, наблюдалась активация транспортера мочевой кислоты URAT1 и натрий-водородного обменника 3 (NHE3) в проксимальных канальцах [38].

Напротив, ADTKD-MUC1 имеет распространенность гиперурикемии и подагры, аналогичную таковой при других запущенных заболеваниях почек [39]. Как и в других случаях ХБП, аллопуринол и фебуксостат показаны для снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Гиперурикемия и гипомагниемия являются характерными лабораторными признаками ADTKD-HNF1B. В частности, гиперурикемия наблюдалась у 37% пациентов детского возраста с ранним началом в младенчестве [40] и у 20% взрослых пациентов [41]. Необходимо объяснить причину, по которой гиперурикемия чаще встречается у младенцев. Почечная потеря магния при ADTKD-HNF1B может быть связана с обнаружением того, что транскрипция FXYD2, -субъединицы Na+/K+ -АТФазы, регулируется HNF1 в дистальных канальцах [42]. В дистальных извитых канальцах трансклеточное поглощение Mg2+ обусловлено активностью Na+/K+ -АТФазы, которая контролирует мембранный потенциал апикальной мембраны [34]

2.4. Тиазидные и петлевые диуретики

Гиперурикемия часто осложняется применением диуретиков, а тиазидные и петлевые диуретики являются основными причинами вторичной гиперурикемии [43]. Гиперурикемия, вызванная диуретиками, может возникнуть в течение нескольких дней после начала приема препарата, является дозозависимой и сохраняется в течение всего периода приема [43,44].

Тиазидные и петлевые диуретики могут прямо или косвенно увеличивать реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Может произойти прямое взаимодействие диуретиков с реабсорбцией или секрецией переносчиков мочевой кислоты, а уменьшение объема жидкости, вызванное диуретиками, косвенно увеличивает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах (45). На рисунке 4 показаны секреторные пути тиазидных и петлевых диуретиков для доставки к канальцевым участкам действия и потенциальное ингибирование или стимуляция транспортеров мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Тиазидные и петлевые диуретики проникают в клетки проксимальных канальцев через базолатерально расположенные переносчики органических анионов OAT1 и OAT3 и могут выходить через апикально расположенные URAT1 или NPT4 (46). С другой стороны, URAT1 является основным транспортером реабсорбции мочевой кислоты, а OAT1 и NPT4 Основные пути секреции мочевой кислоты. Следовательно, конкурентное связывание диуретиков с мочевой кислотой для базолатеральных ОАТ1 и ОАТ3, а также апикального NPT4 будет снижать секрецию мочевой кислоты проксимальными канальцами. Расположенный в апикальной части URAT1 действует как анионообменник и может реабсорбировать мочевую кислоту в обмен на секрецию тиазидных или петлевых диуретиков (471). Таким образом, снижение секреции мочевой кислоты, а также увеличение реабсорбции мочевой кислоты проксимальными канальцами будут приводят к гиперурикемии, вызванной диуретиками.

Рисунок 4. Возможные механизмы, с помощью которых тиазидные и петлевые диуретики уменьшают урикозурию в проксимальных канальцах. URAT1 является основным транспортером реабсорбции мочевой кислоты, а OAT1 и NPT4 являются основными путями секреции мочевой кислоты. Тиазидные и петлевые диуретики проникают в клетки проксимальных канальцев базолатерально через ОАТ1 и ОАТ3 и выходят через апикально расположенные URAT1 или NPT4. Конкурентное связывание диуретиков с мочевой кислотой для базолатеральных ОАТ1 и ОАТ3 и апикального NPT4 будет снижать секрецию мочевой кислоты проксимальными канальцами. Расположенный в апикальной части URAT1 действует как анионообменник и может реабсорбировать мочевую кислоту в обмен на секрецию тиазидных или петлевых диуретиков. Таким образом, снижение секреции мочевой кислоты, а также увеличение реабсорбции мочевой кислоты проксимальными канальцами приведет к назначению диуретиков. -индуцированная гиперурикемия. Сокращения: GLUT9, транспортер глюкозы 9NPT4, натрий-зависимый транспортер неорганического фосфата 4; ОАТ1 — переносчик органических анионов 1ОАТ3 — переносчик органических анионов 3; URAT1, транспортер уратов 1.

3. Гипоурикемия и почки.

Гипоурикемия, определяемая как уровень мочевой кислоты в сыворотке < 2,0 мг/дл (11), может быть вызвана почечной потерей мочевой кислоты. Учитывая нормальные значения фракционной экскреции мочевой кислоты (~10%) Таким образом, нарушение функции транспорта мочевой кислоты в проксимальных канальцах приводит к гипоурикемии.Во многих случаях гипоурикемия может оставаться незамеченной, поскольку обычно протекает бессимптомно. Его клинические последствия требуют изучения.

3.1. Почечная гипоурикемия

Гипоурикемия, вызванная дефектом почечных канальцев, получила название «почечная гипоурикемия», а мутации с потерей функции генов SLC22A12 и SLC2A9 называются почечной гипоурикемией 1-го и 2-го типа соответственно [48]. Гены SLC22A12 и SLC2A9 кодируют апикально расположенный URAT1 и базолатерально расположенный GLUT9 соответственно, основные реабсорбирующие переносчики мочевой кислоты в проксимальных канальцах. При почечной гипоурикемии 1 или 2 типа фракционная экскреция мочевой кислоты увеличивается намного выше 10%, несмотря на очень низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке. У пациентов с почечной гипоурикемией могут наблюдаться гематурия, мочекаменная болезнь и ОПП, вызванное физической нагрузкой.

Среди различных мутаций гена SLC22A12 W258X (rs121907892) преобладал у пациентов с почечной гипоурикемией 1-го типа в сообщениях из Японии [49] и Кореи [50]. В то время как почечная гипоурикемия 1-го типа в основном встречается у азиатских детей, случаи почечной гипоурикемии 2-го типа были зарегистрированы в различных частях мира, включая Азию, Ближний Восток и Европу. У пациентов с почечной гипоурикемией 2-го типа часто диагностировали во взрослом возрасте [51].

ОПП, вызванное физической нагрузкой, является важным клиническим проявлением почечной гипоурикемии. Его можно отличить от ОПП, связанного с рабдомиолизом, по отсутствию повышенных уровней креатининкиназы и миоглобинурии. Данные мочи совместимы с преренальной азотемией ифункция почекпостепенно улучшается по мере увлажнения. Характерными проявлениями компьютерной томографии являются очаговая почечная вазоконстрикция или множественные очаговые клиновидные повышения отсроченного контрастирования в почках [52]. Причина, по которой ОПП, вызванное физической нагрузкой, может возникать у пациентов с почечной гипоурикемией, неясна. В патогенезе повреждений почек рассматривались два различных аспекта: низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке и высокий уровень мочевой кислоты в моче. Интересно, что мочевая кислота может действовать как антиоксидант в плазме и действовать как прооксидант внутри клетки [53]. У пациентов с гипоурикемией антиоксидантная активность мочевой кислоты подавляется массивной концентрацией активных форм кислорода, образующихся при изнуряющих физических нагрузках. Таким образом, потеря антиоксидантной активности в плазме может привести к сужению сосудов и повреждению эндотелия, прогрессируя до ОПП [54]. Согласно другой точке зрения, в почках при почечной гипоурикемии после напряженной физической нагрузки интенсивное воспаление может стимулироваться высокой внутрипросветной концентрацией мочевой кислоты в проксимальных прямых канальцах и толстом восходящем колене петли Генле [55]. Воспалительный сигнал нуклеотидсвязывающего домена олигомеризации рецептора семейства пириновых доменов 3 (NLRP3), связанный с индуцированным физической нагрузкой ОПП, у мышей с двойным нокаутом уриказы по URAT1-уриказе был ослаблен терапией, снижающей мочевую кислоту, с использованием аллопуринола или топироксостат [56].

3.2. Синдром Фанкони

Синдром Фанкони обусловлен генерализованной дисфункцией проксимальных канальцев и проявляется фосфатурией, почечной глюкозурией, аминоацидурией, тубулярной протеинурией и проксимальным почечным канальцевым ацидозом [57]. Во многих случаях он является вторичным по отношению к системному заболеванию, и при ограничении функции почек его называют почечным синдромом Фанкони (РФС). Поскольку проксимальные канальцы являются единственным сегментом нефрона, способным перерабатывать мочевую кислоту в почках, гипоурикемия и гиперурикозурия также являются важными признаками для диагностики синдрома Фанкони.

Этиология RFS включает наследственные и приобретенные заболевания, а RFS, диагностируемый у взрослых, чаще всего связан с токсичностью лекарств [58]. Часто вовлекаемые агенты включают цисплатин, ифосфамид, тенофовир, вальпроат натрия и аминогликозидные антибиотики [59]. Когда эти препараты накапливаются в клетках проксимальных канальцев из-за пробки между базолатеральным входом и апикальным выходом, происходит истощение и дисфункция митохондриальной ДНК, что в конечном итоге может вызвать разновидность проксимальной тубулопатии, характеризующуюся ОПП и синдромом Фанкони [60].

Благодаря достижениям молекулярной генетики были идентифицированы три генетические формы RFS: ренотубулярный синдром Фанкони (FRTS) 1, 2 и 3 типа [57]. Ранее это считалось идиопатическим синдромом Фанкони, но о случаях идиопатического RFS у взрослых все еще сообщают [61]. FRTS1 наследуется по аутосомно-доминантному типу и связан с прогрессирующей почечной недостаточностью. Ген и генный продукт, измененные при FRTS1, не были идентифицированы, но локус гена этого заболевания был картирован на хромосоме человека 15q15.3 [62]. FRTS2 характеризуется потерей фосфатов и рахитом и вызван мутацией SLC34A1, который кодирует транспортер фосфата NaPi-IIa [63]. FRTS3 является прототипом RFS, характеризующегося отсутствием почечной недостаточности [57] и аутосомно-доминантным наследованием гетерозиготной миссенс-мутации в гене EHHADH [64].

3.3. Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19)

Поражение почек у пациентов с COVID-19 встречается часто и может варьироваться от нарушений мочеиспускания до ОПП, требующего заместительной почечной терапии. ОПП, связанное с COVID-19-, связано с высокой смертностью и служит независимым фактором риска для всех причин внутрибольничной смертности у пациентов с COVID-19 [65]. По данным биопсий почек и аутопсий, острое повреждение канальцев является доминирующей патологией почек, хотя обнаруживаются и патологии клубочков, такие как коллапсирующая гломерулопатия и тромботическая микроангиопатия [66].

Хотя повреждение почек может быть результатом гемодинамических факторов и дисфункционального иммунного ответа у пациентов с COVID-19 [67], существуют также некоторые доказательства прямой инфекции почек, вызванной тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (SARS-CoV{{4) }}). SARS-CoV-2 был обнаружен в почках пациентов с COVID-19 с помощью иммуногистохимии, иммунофлуоресценции, обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции в реальном времени, гибридизации in situ и электронной микроскопии [68]. Поскольку рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2, являющийся мишенью SARS-CoV-2, высоко экспрессируется в клетках проксимальных канальцев, Werion et al. исследовали специфические проявления дисфункции проксимальных канальцев у пациентов с COVID-19 [69]. В когорте из 49 пациентов, потребовавших госпитализации, были обнаружены низкомолекулярная протеинурия, нейтральная аминоацидурия и нарушение регуляции мочевой кислоты или фосфатов. Среди этих особенностей дисфункции проксимальных канальцев гипоурикемия с неадекватной урикозурией была независимо связана с тяжестью заболевания и значительным увеличением риска дыхательной недостаточности, что требовало инвазивной искусственной вентиляции легких. Авторы также зарегистрировали выраженное повреждение проксимальных канальцев с потерей щеточной каймы, острый тубулярный некроз, внутрипросветные остатки и заметное снижение экспрессии мегалина в щеточной кайме. Частицы, напоминающие коронавирусы, были идентифицированы в клетках проксимальных канальцев методом трансмиссионной электронной микроскопии [69].

Эти результаты были подтверждены двумя независимыми когортами, включавшими 192 и 325 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Брюсселе, Бельгия [70]. Был сделан тот же вывод, что у пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации, часто встречается гипоурикемия, связанная с тяжестью заболевания и прогрессированием дыхательной недостаточности. Аналогичные результаты были получены у педиатрического пациента [71] и китайской когорты, включающей 1854 пациента [72].

3.4. Гипонатриемические нарушения: SIAD, RSW и тиазид-индуцированная гипонатриемия.

Некоторые гипонатриемические расстройства связаны с изменением уровня мочевой кислоты в сыворотке. В то время как уровень мочевой кислоты в сыворотке нормальный или повышен при гиповолемической гипонатриемии, гипоурикемия обычно связана с SIAD, CSW/RSW и тиазид-индуцированной гипонатриемией.

3.4.1. СИАД

Два дополнительных признака задержки воды: мочевая кислота в сыворотке <4 мг/дл и азот мочевины крови (АМК) <10 мг/дл очень полезны в диагностике SIAD [73]. Гипоурикемия при SIAD является результатом повышенного клиренса мочевой кислоты, связанного со снижением реабсорбции мочевой кислоты в проксимальных канальцах [74]. Коррекция гипонатриемии ограничением воды нормализует клиренс мочевой кислоты, несмотря на постоянную неадекватную секрецию аргинин-вазопрессина [75]. Однако механизм снижения канальцевой реабсорбции мочевой кислоты при SIAD неясен. У пациентов с десмопрессин-индуцированной гипонатриемией фракционная экскреция мочевой кислоты не была повышена, в отличие от пациентов с гипонатриемией и SIAD [76]. Эти результаты свидетельствуют о роли стимуляции рецептора вазопрессина V1 (V1R) в увеличении почечного клиренса мочевой кислоты. Двадцать лет спустя Танигучи и др. исследовали эту гипотезу на уровне почечных переносчиков мочевой кислоты [77] и показали, что у крыс, получавших терлипрессин, наблюдалось снижение уровня GLUT9 (для реабсорбции мочевой кислоты) и повышение уровня ABCG2 и NPT1 (для секреции мочевой кислоты) в сочетании с гипоурикемией и увеличение фракционной экскреции мочевой кислоты. Также возможно, что параклеточная реабсорбция мочевой кислоты может подавляться передачей сигналов V1R в проксимальных канальцах.

3.4.2. ЧСВ/РСВ

CSW был впервые описан в 1950 году у трех пациентов с гипонатриемией, клиническими признаками уменьшения объема жидкости (например, гипотония, необъяснимая тахикардия, низкое центральное венозное давление, преренальная азотемия, гемоконцентрация или метаболический алкалоз) и почечной потерей натрия в условиях различных форм заболеваний головного мозга [78]. Кроме того, предполагалось, что внутричерепные патологии нарушают эфферентные нервные пути к почкам, что приводит к потере соли и гиповолемии. Однако точная оценка состояния объема клинически недоступна, а дифференциальный диагноз между CSW и SIAD затруднен. Оба состояния проявляются гипонатриемией с низкой осмоляльностью плазмы, неадекватно повышенным осмоляльностью мочи, концентрацией натрия в моче обычно > 40 ммоль/л и низкой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке из-за повышенной фракционной экскреции мочевой кислоты [79]. Таким образом, у пациентов CSW наблюдается необычное сочетание гиповолемии и гипоурикемии.

Споры относительно существования и распространенности CSW остаются [80]. Несмотря на семь десятилетий исследований, патофизиологическая основа натрийуреза и урикозурии при CSW еще не доказана. Общее мнение состоит в том, что CSW встречается редко и может быть подтипом SIAD [81]. Однако Маэсака и др. сообщили, что CSW не является редкостью и чаще встречается у пациентов без церебральных заболеваний, чем у пациентов с церебральными заболеваниями [82], и предложили изменить терминологию с CSW на RSW [83]. Кроме того, эти авторы подчеркнули характеристики CSW/RSW по сравнению с SIAD; в частности, после коррекции гипонатриемии сохраняются гипоурикемия и повышенная фракционная экскреция мочевой кислоты [84], причем этот дефект проксимальных канальцев часто сопровождается увеличением фракционной экскреции фосфатов [85]. Для подтверждения диагностической значимости этих параметров необходимы проспективные исследования на более крупных группах пациентов.

3.4.3. Тиазид-индуцированная гипонатриемия

Как описано выше, гиперурикемию можно индуцировать применением тиазидных и петлевых диуретиков. Однако гипоурикемия является характерным лабораторным признаком, когда гипонатриемия индуцируется тиазидными диуретиками. Предыдущие исследования показали, что пациенты с тиазид-индуцированной гипонатриемией имеют клинические признаки SIADH, включая низкую концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови и низкий уровень АМК [86], а механизм тиазид-индуцированной гипонатриемии можно объяснить нефрогенным действием. антидиурез [87]. Каким образом транспорт мочевой кислоты нарушается из-за задержки воды в почках, вызванной тиазидами, еще предстоит ответить.

4. Выводы

Уровни мочевой кислоты в сыворотке изменяются в результате изменений почечной экскреции мочевой кислоты. Хотя гиперурикемия и ХБП часто сочетаются, патогенетическая роль гиперурикемии в заболеваемости и прогрессировании ХБП до сих пор неясна. При ДБП ингибиторы SGLT2 оказывают урикозурический эффект путем ингибирования транспортеров мочевой кислоты в проксимальных канальцах. Гиперурикемия и подагра являются основными клиническими проявлениями ADTKD, заболевания почек, которое недавно было признано наследственным. Почечная гипоурикемия, вызванная мутациями потери функции URAT1 или GLUT9, подвержена ОПП, вызванному физической нагрузкой, вероятно, из-за чрезмерного выделения мочевой кислоты с мочой. Гипоурикемия, возникающая вследствие истощения мочевой кислоты почками, является компонентом синдрома Фанкони, который может быть наследственным или приобретенным. Лекарственный почечный синдром Фанкони можно объяснить повреждением митохондрий в проксимальных канальцах. Гипоурикемия связана с повреждением проксимальных канальцев при COVID-19 и зависит от тяжести заболевания, включая дыхательную недостаточность. Среди гипонатриемических нарушений гипоурикемия является характерной лабораторной находкой при SIAD, CSW/RSW и тиазид-индуцированной гипонатриемии. Молекулярные механизмы, с помощью которых транспорт мочевой кислоты нарушается, что приводит к нарушениям объема или водного баланса, требуют выяснения.

Рекомендации

1. ÁИварес-Ларио, Б.; Макаррóн-Висенте, Дж. Мочевая кислота и эволюция.Ревматология2010, 49, 2010–2015. [Перекрестная ссылка] [ПабМед] 

2. Ку, Б.С.; Чон, HJ; Сын, Китай; Ким, Ш.; Ким, HJ; Ким, GH; Джун, Дж. Б. Распределение уровней мочевой кислоты в сыворотке крови и распространенность гипер- и гипоурикемии среди населения Кореи в целом, насчитывающего 172 970 человек.Корейский Дж. Стажер. Мед.2021, 36, S264–S272. [Перекрестная ссылка] [ПабМед] 

3. Гальперин Кунс, В.Л.; Вудворд, О.М. Половые различия в обращении с уратами.Межд. Дж. Мол. наук.2020, 21, 4269. [Перекрестная ссылка] [ПабМед] 

4. Чо, С.К.; Чанг, Ю.; Ким, И.; Рю, С. U-образная связь между уровнем мочевой кислоты в сыворотке и риском смертности: когортное исследование.Артрит Ревматол.2018, 70, 1122–1132. [Перекрестная ссылка] [ПабМед] 

5. Янаи, Х.; Адачи, Х.; Накашима, М.; Кацуяма, Х. Молекулярно-биологическое и клиническое понимание патофизиологии и лечения гиперурикемии и ее связи с метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической болезнью почек.Межд. Дж. Мол. наук.2021, 22, 9221. [Перекрестная ссылка] [ПабМед] 

6. Чанг, С.; Ким, Г.Х. Транспортеры уратов в почках: что нужно знать врачам.Электролитный кровяной пресс.2021, 19, 1–9. [Перекрестная ссылка] [ПабМед]

7. Тан, ПК; Остертаг, ТМ; Майнер, Дж. Н. Механизм высокоаффинного ингибирования человеческого переносчика уратов URAT1.наук. Представитель2016, 6, 34995. 

8. Хамада, Т.; Ичида, К.; Хосоямада, М.; Мизута, Э.; Янагихара, К.; Сонояма, К.; Сугихара, С.; Игава, О.; Хосоя, Т.; Отахара, А.; и другие. Урикозурическое действие лозартана посредством ингибирования переносчика уратов 1 (URAT 1) у пациентов с артериальной гипертензией.Являюсь. Дж. Гипертенс.2008, 21, 1157–1162. [Перекрестная ссылка] 

9. Сан, Х.; Цюй, К.; Цюй, Дж.; Лу, XY; Пэн, Ю.; Цзэн, Ю.; Wang, G. Полиморфизмы гена URAT1 влияют на урикозурическое действие лозартана у пациентов с артериальной гипертензией и гиперурикемией.Фармакогеномика2015, 16, 855–863. [Перекрестная ссылка] 

10. Ву, Л.; Фан, Ю.; Ван, Ю.; Ли, З.; Мао, Д.; Чжуан В. Влияние полиморфизма URAT1 на лечение лозартаном гипертонии и гиперурикемии.Дж. Клин. Лаб. Анальный.2021, 35, e23949. [Перекрестная ссылка]

Служба поддержки:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop