Оценка слуховых и вестибулярных функций у пациента, перенесшего COVID-19: клинический пример, часть 1

Абстрактный: Инфекция SARS-CoV-2 может вызывать такие осложнения, как пост-COVID-19 синдром, который включает хроническую усталость, миалгию, артралгию, а также различные неврологические проявления, например, невропатию мелких волокон, нарушения слуха и вестибулярного аппарата, а также когнитивные нарушения. В этом клиническом случае описывается 41-летний пациент, страдающий посткоронавирусным-19 синдромом и синдромом хронической усталости. Было проведено детальное обследование, включающее углубленное исследование периферических и центральных слуховых и вестибулярных функций, а также длины и плотности малых нервных волокон в коже и роговице глаза. Вопреки ожиданиям, дисфункции периферической нервной системы не выявлено, несмотря на наличие у пациента головокружения и неустойчивости походки. Тесты на слух (тест на обнаружение пробелов и дихотический тест) выявили нарушения центральной слуховой обработки. Оцениваемое нарушение обработки временной и вербальной слуховой информации может быть значимым фактором, способствующим дополнительной перегрузке нервной деятельности и приводящему к хронической усталости при выполнении повседневной деятельности у пациентов с СХУ и пост-COVID-19 осложнениями.

Цистанхе может действовать как средство против усталости и повышения выносливости, а экспериментальные исследования показали, что отвар цистанхе трубчатой ​​может эффективно защищать гепатоциты и эндотелиальные клетки печени, поврежденные у плавающих мышей, несущих вес, повышать экспрессию NOS3 и стимулировать печеночный гликоген. синтез, тем самым оказывая эффективность против усталости. Экстракт цистанхе трубчатой, богатый фенилэтаноидными гликозидами, может значительно снизить уровни креатинкиназы, лактатдегидрогеназы и лактата в сыворотке крови, а также повысить уровни гемоглобина (HB) и глюкозы у мышей ICR, и это может играть роль в борьбе с усталостью, уменьшая повреждение мышц. и задержка накопления молочной кислоты для накопления энергии у мышей. Таблетки соединения Cistanche Tubulosa значительно продлили время плавания с весовой нагрузкой, увеличили запас гликогена в печени и снизили уровень мочевины в сыворотке после тренировки у мышей, демонстрируя его эффект против усталости. Отвар цистанхиса может улучшить выносливость и ускорить устранение усталости у тренирующихся мышей, а также может снизить повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови после нагрузки и сохранить нормальную ультраструктуру скелетных мышц мышей после тренировки, что указывает на его действие. повышения физической силы и борьбы с усталостью. Цистанхис также значительно продлил время выживания мышей, отравленных нитритом, и повысил устойчивость к гипоксии и усталости.

Нажмите «Причины усталости».

【Для получения дополнительной информации:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】

Ключевые слова: пост-COVID-19 синдром; аутоиммунитет; потеря слуха; слуховые тесты; вестибулярные тесты; тест на обнаружение пробелов; дихотический тест

1. Введение

В 2020 году мир столкнулся с пандемией COVID-19-инфекции, которая привела не только к резкому увеличению числа больных, страдающих вирусной пневмонией и дыхательной недостаточностью, но и к оценке значительного числа осложнений, известных как постковидный синдром [1,2]. В 2021 году Всемирная организация здравоохранения представила Дельфийский консенсус, где были описаны критерии этого синдрома, что позволило медицинским специалистам работать с «пост-COVID-19 состоянием» (U09.9) в качестве диагноза [3]. Критериями этого синдрома были наличие симптомов в течение не менее 2 мес от начала заболевания. Типичные жалобы включали, среди прочего, хроническую усталость, субфебрильную гипертермию, когнитивные нарушения, артралгии и миалгии. Часто описывалась также дисфункция вегетативной нервной системы. [1–4].

Многие симптомы пост-COVID-19-синдрома напомнили медикам симптомы синдрома хронической усталости (СХУ/МЭ) [5,6]. СХУ/МЭ — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся нарастанием физической и умственной утомляемости, сохраняющееся после отдыха и сопровождающееся разнообразными вегетативными симптомами [7]. До 70% больных СХУ отмечают наличие инфекционных триггеров преимущественно вирусной этиологии, связанных с SARS-CoV-2 и Herpesviridae spp., с последующим прогрессированием иммунологических и вегетативных осложнений [8,9]. В патогенезе СХУ/МЭ описаны также нейроиммунные, эндокринные и метаболические нарушения, однако точные патофизиологические механизмы остаются недостаточно изученными [7–11].

Иммунологический профиль пост-COVID-19-синдрома и СХУ/МЭ включает нарушение цитокинового профиля и концентрации иммуноглобулинов, активацию Т- и В-клеток, а также снижение цитотоксичности естественных клеток-киллеров [12]. Описано наличие различных аутоантител, в частности, антинуклеарных, антифосфолипидных, антиганглиозидных антител, а также антител к нейромедиаторам и их рецепторам, главным образом к -1 и -2 адренергическим рецепторам и М3 и М4 ацетилхолиновым рецепторам [13]. –15]. Недавнее исследование показало иммунологический ответ на аутоантигены нервной ткани у пациентов, перенесших COVID-19, а также серологическое сходство между этим состоянием и антифосфолипидным синдромом [13].

Одной из возможных причин множественных и распространенных симптомов у пациентов, перенесших COVID-19 и СХУ, считается нейропатия мелких волокон [16,17]. Данная полинейропатия аутоиммунной природы может приводить к развитию дизавтономии, что объясняет наличие вегетативных проявлений, слабости и когнитивных нарушений наряду с нарушением перфузионной функции головного мозга [18]. Оценка дисфункции периферической нервной системы может привести к объективизации диагностических критериев пост-COVID-19 синдрома и СХУ.

Потеря слуха является частым проявлением ряда системных аутоиммунных заболеваний [19–21]. Описана также первичная аутоиммунная потеря слуха с участием нескольких аутоантигенов внутреннего уха (нулевой белок, тубулин, улитка, антиген поддерживающих клеток внутреннего уха, коллаген типа II и, особенно, белок теплового шока 70) [22]. Учитывая развитие нейропатии мелких волокон у пациентов с СХУ и пост-COVID-19-синдромом, также возможны нарушения слуховых и вестибулярных функций, рассмотренные в исследованиях [23–25]. Учитывая, что данные жалобы могут отмечаться самими больными только при прогрессировании слуховой дисфункции в легкой или тяжелой степени, важной частью клинического обследования могут быть исследования слуха и вестибулярного аппарата. Учитывая частые жалобы на снижение памяти и дефицит внимания у пациентов с пост-COVID-19 и СХУ, оценка слуха представляется исследованием, которое может уточнить патофизиологические механизмы заболевания и позволить провести дифференциальный диагноз. . Оценка вестибулярных нарушений у этой группы пациентов необходима, прежде всего, для оценки ортостатической дисфункции, которая встречается примерно в 70% случаев [26].

2. Описание клинического случая.

2.1. Анамнез пациента

Больная, 41 год, женщина, обратилась с жалобами на постоянную слабость и утомляемость, что не позволяет полноценно выполнять повседневную и профессиональную деятельность. Отмечены эпизоды лихорадки до 38,5 ◦С как реакция на эмоциональные события и стрессы (средняя температура тела 36,9–37,3 ◦С), сопровождающиеся гриппоподобными симптомами. Она также отметила ортостатическую непереносимость, тошноту и рвоту, а также нарушение сна, трудности с концентрацией внимания, головокружение и даже падения в темноте и регулярные эпизоды герпесвирусной инфекции. Эти жалобы постепенно и значительно усилились после эпизода инфекции SARSCoV-2 в 2020 году. Учитывая наличие постоянной усталости, а также иммунологических, вегетативных и нейрокогнитивных симптомов, пациентка обратилась за медицинской помощью, подозревая СХУ и пост- Синдром COVID-19.

Такие жалобы, как постоянная утомляемость и стресс-ассоциированная гипертермия с гриппоподобными симптомами, больной отмечал с детства, однако ранее они носили эпизодический характер и имели легкую степень выраженности. После заражения COVID-19 и ревакцинации против кори в декабре 2020 года симптомы стали стойкими и выраженными, что ухудшило повседневную деятельность пациента. В течение последних двух лет отмечала бессонницу с ранними пробуждениями, спровоцированную приемом алкоголя, переутомлением и эмоциональным напряжением. Больной также отметил наличие шаткости в ночное время с периодическими падениями. Кроме того, после заражения SARS-CoV-2 у нее стали отмечаться вегетативные нарушения регуляции, проявляющиеся ортостатической непереносимостью, тошнотой и рвотой с повышением систолического артериального давления выше 110 мм рт. ст. Кроме того, были оценены повторяющиеся эпизоды герпесвирусной инфекции за последние несколько лет. В детстве перенесла ветрянку, эпидемический паротит, часто возникающие отиты, тонзиллиты, фарингиты, а также рецидивирующие эпизоды герпесвирусной инфекции. В 2016 году обследована папиллома молочной железы. Также в 2016 году ей поставили диагноз гипотиреоз и назначили лечение левотироксином. Никакие другие хронические заболевания не оценивались.

2.2. Результаты клинических и лабораторных исследований

Анкета по симптомам ДеПола (DSQ-2) [7]: CFS/ME

Иммунологические исследования: CMV-IgG+, VCA IgG+, EBNA IgG+.

ЭКГ: патологических признаков не выявлено.

УЗИ брахиоцефальных сосудов: признаки гетерогенного влияния на экстракраниальном уровне позвоночных артерий.

МРТ головного мозга: патологии не выявлено.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи: патологии не выявлено.

Консультация невролога: Когнитивные функции сохранены. Черепные нервы без патологии. Мышечная сила в верхних и нижних конечностях D= S, патологии нет. Глубокие рефлексы симметричны. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Стабильный в позиции Ромберга. Нарушений походки нет.

2.3. Вестибулярное обследование

Все стандартные неврологические вестибулярные тесты были выполнены с нормальными результатами.

2.4. Слуховой осмотр

Результаты воздушной и костной стандартной аудиометрии показали, что тональный слух также находился в пределах нормы (рис. 1).

Незначительное снижение тугоухости до 25 дБ для обоих ушей обнаружено только при стимуляции частотой 8 кГц. Проба Люшера выполнялась на частотах 6 и 8 кГц, пороги модуляции интенсивности для левого и правого уха составляли 0,8 и 1,0 дБ соответственно. Поскольку результат теста был отрицательным, нарушений надпорогового звука не выявлено. Таким образом, состояние периферического слуха у больного можно расценивать как начальный патологический процесс в кортиевом органе.

Расстройство слуховой обработки или расстройство центральной слуховой обработки проверяли с помощью нескольких тестов. Был проведен тест-аудиометрия бинаурального слияния с попеременной бинауральной речью (БНР), которая, по мнению разных авторов, высокочувствительна к поражению ствола головного мозга [27] и нарушениям центров обработки слуха высшего уровня [28]. пациентом успешно. Она распознавала 100% односложных слов, произнесенных молча в левое и правое ухо, и 95% таких слов при бинауральном прослушивании, когда первая половина слова подавалась в одно из ушей, а вторая - контралатерально. Полученный результат оказался нормальным. При исследовании слуховой памяти с помощью теста слухового последовательного сложения (PASAT) [29] пациент добавил 55 из 60 пар цифр, услышанных без ошибок, что эквивалентно 83% правильных ответов. Этот результат соответствует средним значениям, показанным взрослыми испытуемыми из здоровой группы контроля [29].

Два других теста центральной слуховой обработки пациент выполнил со значительными трудностями. Тест на дихотическое прослушивание слов, выявляющий дисфункцию межполушарных связей и изменения в функционировании мозолистого тела [30], пройден пациентом с большим количеством ошибок. Правильных ответов было 66% для левого уха и 81% для правого. Тест выявил значительное преобладание правого уха. При нормальном слухе количество правильных ответов в дихотическом тесте составляет не менее 90% [31]. Результаты дихотического теста показаны на рисунке 2. Пациентка не смогла воспроизвести все 6 слов ни в одном из 30 прослушиваний, а в 2 случаях она не воспроизвела ни одно из слов, предъявленных ее левому уху.

2.5. Оценка невропатии мелких волокон

Для изучения возможного наличия нейропатии мелких волокон у данного пациента были проведены два исследования: биопсия кожи с подсчетом внутриэпидермальных нервных волокон и конфокальная микроскопия роговицы. Биопсию кожи брали с латеральной части бедра, готовили и фиксировали по стандартному протоколу.

Плотность внутриэпидермальных мелких волокон у пациентки составила 9,4 волокна на мм, тогда как нормой 5-го процентиля для ее возраста считается 5,7 волокна на мм [34]. Таким образом, признаков нейропатии мелких волокон в дистальной части конечности не выявлено.

Для уточнения этого результата была проведена конфокальная микроскопия роговицы, при которой были получены изображения суббазального роговичного сплетения (рис. 4).

Согласно полученным результатам, плотность и длина нервных волокон роговицы у пациента находились в пределах нормальных значений, хотя CNBD и CNFL были ниже медианных значений, скорректированных по полу и возрасту.

【Для получения дополнительной информации:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】