Целевые показатели артериального давления при ХБП на 2021 год: бесконечный провал рекомендаций

АБСТРАКТНЫЙ

В 2021 году были опубликованы два обновленных клинических руководства, в которыхрекомендации по артериальному давлению(АД) целевые показатели для людей с хронической болезнью почек (ХБП).Болезнь почек: Улучшение глобальных результатов(KDIGO) обновило свое Клиническое практическое руководство по ведению АД при ХБП от 2012 года.Различное систолическое артериальное давление(САД) и целевые показатели диастолического артериального давления (ДАД) при ХБП (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 мг/г или без патологической альбуминурии) были заменены одним числом: целевым значением САД<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Ключевые слова: целевые показатели артериального давления,хроническая болезнь почек, Европейское общество кардиологов, рекомендации, гипертония

КАК ВРЕМЯ ДЕЙСТВУЕТ ЦИСТАНШЕ?

Около 850 миллионов человек во всем мире имеютхроническая болезнь почек (CKD) and >80% из них страдают гипертонией [1]. Большая часть людей с гипертонией, распространенность которой во всем мире оценивалась в 2000 году в 972 миллиона человек, может иметь сопутствующую ХБП. Смертность от ХБП быстро растет, и, по прогнозам, к 2040 году она станет пятой по значимости причиной смерти в мире и второй по значимости причиной смерти до конца века в некоторых странах с высокой продолжительностью жизни [2, 3]. Принятие мер по предотвращению реализации этих прогнозов является главным приоритетом здравоохранения [4]. Сердечно-сосудистая смерть является одним из крупнейших факторов смертности при ХБП [5]. Таким образом, постановка целей по контролю артериального давления (АД) при ХБП повлияет на риск преждевременной смерти сотен миллионов людей во всем мире и потенциально может повлиять на основные причины смертности в ближайшие десятилетия. Однако основные руководящие органы не пришли к единому мнению относительно целевых показателей АД при ХБП [6, 7]. Таким образом, ситуация, которую в 2019 году на страницах CKJ назвали хаотичной, сохранится и в новом десятилетии [8]. Хотя рекомендации, составленные в разные моменты времени и в которых рассматриваются разные доказательства, позволяющие предлагать/рекомендовать разные целевые показатели АД, могут быть оправданы, существует мало оправданий для двух руководств, опубликованных в течение 5 месяцев с использованием одних и тех же данных и дающих сильно различающиеся рекомендации.

РИСУНОК 1:Различные терапевтические цели при ХБП пациентыв соответствии с предложениями или рекомендациями старых (2012–18 гг.) или более новых (2021 г. или недавно не обновленных) руководств. (A) Старые рекомендации: Клиническое практическое руководство KDIGO по контролю артериального давления при хронической болезни почек 2012 г., Рекомендации ACC/AHA 2017 г. и Рекомендации ESC/ESH 2018 г. (B) Рекомендации KDIGO и ESC 2021 года и Рекомендации ACC/AHA 2017 года еще не обновлены и поэтому считаются актуальными. Обратите внимание, что терапевтические цели различаются в разных руководствах, даже в двух руководствах, опубликованных в 2021 году. Синий цвет столбцов представляет целевое АД. Отдельные числовые значения, выделенные красным цветом, представляют собой самые высокие значения из трех рекомендаций для одной и той же концепции (систолическое или диастолическое АД), оранжевым цветом — промежуточные значения, а зеленым — самые низкие значения из трех рекомендаций для одной и той же концепции. Панель (А) адаптирована из [8]. Цели KDIGO предложены для недиализной и нетрансплантационной ХБП. Для реципиентов трансплантатов почки целевые показатели АД KDIGO 2021 были лишь незначительно изменены, чтобы<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

В 2021 году два основных руководства обновили предыдущие (от 2012 и 2018 годов соответственно) рекомендации по целевым показателям АД для людей с ХБП: «Заболевания почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO) 2021 «Клиническое практическое руководство по контролю артериального давления при хронической болезни почек». [6] и Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике [7]. Оба новых руководства содержат упрощенную информацию, которая будет способствовать принятию и внедрению. К сожалению, предлагаемые/рекомендуемые целевые значения систолического артериального давления (САД) отклонялись до 20 мм рт. ст. Это создает путаницу и препятствует реализации. Существует острая необходимость достичь консенсуса по таким основным вопросам, как цели BP для сотен миллионов людей с ХБП.

ОТ KDIGO 2012 ДО KDIGO 2021 КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ХБП Руководство KDIGO 2012 года содержало относительно сложный набор целевых показателей АД, основанных на наличии или отсутствии диабета или патологической альбуминурии [т.е. соотношения альбумин: креатинин в моче (UACR) > 30 мг/г] для взрослых с ХБП, не находящихся на диализе (рис. 1А) [9]: • Рекомендация: недиабетические, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

То есть, по данным KDIGO 2012, АД 140/90 мм рт.ст. было адекватным для пациентов с недиабетической нормоальбуминурической ХБП. Не было никаких рекомендаций для пациентов, находящихся на диализе, в то время как пациенты, перенесшие трансплантацию, имели ту же цель, что и пациенты с патологической альбуминурией [9]. В рекомендациях KDIGO 2021 года содержится более простая идея: «Мы предлагаем, чтобы взрослые с высоким АД и ХБП получали целевое САД на уровне<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 г, реципиенты, находящиеся на диализе или трансплантированные почки, были исключены. В подгруппе пациентов с ХБП достигнутое АД через 1 год составило 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 мм рт. ст. против 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}},3 мм рт. ст. [11]. У пациентов с ХБП после медианы наблюдения в течение 3,3 лет отношение рисков для первичного комбинированного сердечно-сосудистого исхода составило 0,81 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,63–1. {{30}}5], а для смерти от всех причин он составил 0,72 (95% ДИ 0,53–0,99), но у пациентов с целевым САД<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Таблица 1. Стандартизированные условия офисного измерения АД

Таблица 1. Продолжение

Таблица 2. Научные общества, поддерживающие цель ПБП ЕОК 2021:<140–130 mmHg for people with CKD

Для реципиентов почечного трансплантата целевые показатели АД были лишь незначительно изменены.<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >Лицам в возрасте 80 лет не следует начинать фармакологическую терапию гипертонии до тех пор, пока их САД не станет выше или равно 160 мм рт. ст. или ДАД выше или равно 90 мм рт. ст. Напротив, у более молодых пациентов порог начала терапии составлял 140/90 мм рт. ст. Однако после начала терапии цель для взрослых пациентов с ХБП всех возрастов была одинаковой: САД 130–139 мм рт. ст. и ДАД 70–79 мм рт. ст. (рис. 1А). Целевой показатель ХБП был выше, чем для более молодых (18–65 лет) людей из общей популяции или диабетиков, для которых целевой показатель САД составлял 120–129 мм рт. ст., с пометкой, что его не следует<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].