Миелинолиз центрального моста с индуцированным карбамазепином синдромом неадекватного антидиуретического гормона и его лечение: отчет о клиническом случае и обзор литературы

Абстрактный

Агрессивное лечение гипер- или гипоосмолярных состояний может вызвать синдром осмотической демиелинизации. Мы описываем случай 53-летнего мальчика, который начал принимать карбамазепин для лечения биполярного аффективного расстройства, а позже у него был диагностирован индуцированный карбамазепином синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Нажмите, чтобы цистанхе пустыни против тубулозы для тестостерона

Психическое состояние пациента постепенно улучшалось после коррекции гипонатриемии с помощью 3%-ного физиологического раствора и поддерживающей терапии. Пациент поступил в амбулаторную клинику со спутанностью сознания и измененной чувствительностью. Компьютерная томография головного мозга показала диффузную церебральную атрофию и перивентрикулярную ишемию, изменения демиелинизации, а магнитно-резонансная томография показала увеличенный участок в стволе мозга, который включал мост, предполагая изменения осмотической демиелинизации.

Начаты респираторная поддержка и поддерживающая терапия, гипонатриемия устранена. Хотя пациент хорошо перенес лечение, его прогноз по-прежнему был неутешительным, поэтому его отправили домой с инструкциями по дальнейшему наблюдению.

Введение

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 мэкв/л в течение 24 часов) гипонатриемии [1]. CPM также может возникать при легкой гипонатриемии с более медленной скоростью коррекции. Однако обычно это происходит, когда коррекция уровня натрия в крови превышает 12 мэкв/л/сут [2].

Важно учитывать дополнительные триггерные переменные, такие как хроническое заболевание печени, диабет и алкоголизм. Хотя многие проявления были задокументированы, у пациентов часто проявляются быстро прогрессирующие неврологические симптомы и изменения психического статуса, дисфагия и дизартрия [2-4]. Это заболевание быстро прогрессирует и обычно приводит к летальному исходу. Визуализация используется для подтверждения диагноза, а магнитно-резонансная томография (МРТ) является рекомендуемым методом визуализации, поскольку гиперинтенсивность белого вещества по сравнению с компьютерной томографией (КТ) и гиподенсивность видны на типичной Т2-взвешенной МРТ [3,4]. ].

Лечение основной причины сочетается с поддерживающей терапией. Более поздние исследования показали значительно улучшенный прогноз с благоприятным исходом примерно у 33-50 процентов пациентов. Напротив, исследования, проведенные до середины-1980, показали уровень смертности 90-100 процентов . Около 24-39 процентов пациентов достигают выздоровления, и 16-34 процентов пациентов независимы во всех повседневных делах [5-7].

Напротив, около 33-55 процентов пациентов либо не нуждаются в уходе, либо в конечном итоге нуждаются в лечении, либо умирают. Гипонатриемия с сопутствующей гипокалиемией, тяжелая гипонатриемия 114 ммоль/л и заметное снижение концентрации внимания являются показателями плохих результатов. Несмотря на отсроченное развитие синдрома осмотической демиелинизации, постепенную реверсию гипонатриемии и тяжесть симптомов, CPM делает этот случай особенно примечательным.

Кроме того, трудности с бдительностью и последующим наблюдением усугубляются наличием сопутствующего психического расстройства.

Презентация кейса

В отделение неотложной помощи доставлен 53-летний мальчик с основными жалобами на учащение мочеиспускания, общую слабость в течение одного месяца, головокружение и изменение поведения в течение последних трех дней. В его прошлой медицинской истории была обнаружена хроническая субдуральная гематома, по поводу которой он перенес декомпрессивную краниоэктомию три года назад, и биполярное аффективное расстройство в анамнезе в течение последних 20 лет. Он соблюдал режим лечения, который включал карбамазепин в дозе 300 мг два раза в день и лоразепам в дозе 2 мг один раз в день.

При физикальном обследовании артериальное давление составляло 114/76 мм рт. ст., частота пульса — 84 удара в минуту, а SpO2 — 97 процентов на комнатном воздухе. Он выглядел бледным, желтуха присутствовала без отека стопы, а его оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) была 13/15. Системное обследование в пределах нормы. В анамнезе не было лихорадки, дизурии, никтурии или гематурии. Обычные аномальные биохимические параметры при поступлении показаны в таблице 1. Все исследования свидетельствовали о тяжелой гипонатриемии, а осмоляльность плазмы была ниже 275 мОсм/кг.

Полный анализ мочи выявил высокий уровень натрия в моче (39 мэкв/л) и осмоляльность мочи (111 мОсм/кг). Были получены эндокринные и психиатрические заключения. После объединения клинических симптомов и лабораторных исследований был поставлен предварительный диагноз лекарственно-индуцированного синдрома неадекватного антидиуретического гормона (СНАДГ).

Немедленно отменили карбамазепин и лечили тяжелую гипонатриемию в течение 24 часов с помощью 3-процентного физиологического раствора со скоростью 0,5 мэкв/л в час и поддерживающей терапии. Он хорошо отреагировал на лечение, и электролитный дисбаланс был успешно устранен, как показано в таблице 1. Он был выписан на пятый день госпитализации после улучшения клинических симптомов. Его психиатрические препараты также были переведены на галоперидол в таблетках по 2,5 мг два раза в день, мелатонин по 10 мг один раз в день и кветиапин по 25 мг по мере необходимости.

После двух недель наблюдения у него снова появились спутанность сознания и измененная чувствительность, за которыми последовали невнятная речь и трудности при ходьбе. При системном обследовании выявлены гиперрефлексия, гипертонус всех конечностей, нистагм, офтальмоплегия. Он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии и интубирован из-за плохого GCS и повышенного риска аспирации. Ему была проведена КТ головного мозга, которая выявила глиоз в правой лобной и левой теменной областях и диффузную церебральную атрофию с перивентрикулярными изменениями ишемической демиелинизации (рис. 1А, 1Б). МРТ выявила усиление поражения в стволе головного мозга, включая мост, что свидетельствует об изменениях осмотической демиелинизации (рис. 2).

Он получил поддерживающее лечение, и дисбаланс электролитов был устранен. При лечении пациентов применялся междисциплинарный подход с участием специалистов различных специальностей. В конце концов он ответил на лечение и пришел в сознание на седьмой день; однако ригидность и гиперрефлексия сохранялись. Выписан на непрерывные курсы физической реабилитации с регулярным диспансерным наблюдением.

Обсуждение

CPM является клинически вариабельным демиелинизирующим заболеванием [8]. Экстрапонтинный миелинолиз (ЭПМ) или центральный и экстрапонтинный миелинолиз — два термина, используемые для описания состояния, когда демиелинизация наблюдается за пределами моста [9]. Тяжесть заболевания может варьироваться от случайного бессимптомного обнаружения при визуализации до комы или смерти. Может наблюдаться типичное сочетание психоневрологических симптомов, таких как эмоциональная лабильность, расторможенность и другие странные формы поведения.

Неврологические симптомы CPM включают генерализованные судороги, спутанность сознания, неустойчивость походки и дизартрию [10]. Наиболее частой причиной ЦПМ является быстрая коррекция гипонатриемии у больных с состояниями, вызывающими электролитный стресс, такими как алкоголизм, иммуносупрессия после трансплантации, недостаточность питания при сопутствующих заболеваниях, желудочно-кишечные расстройства с острыми электролитными нарушениями, СНАДГ, почечная недостаточность и высокоинтенсивные упражнения [11,12].

Острая гипонатриемия (развитие в течение 48-часов) обычно приводит к более тяжелым проявлениям у пациентов, чем хроническая гипонатриемия (развитие в течение более 48-часов). Тем не менее, хроническая гипонатриемия может указывать на более высокий риск ХПМ из-за компенсаторных механизмов, связанных с потерей растворенных веществ, что подвергает пациентов более высокому риску развития ХПМ [13].

Вода перемещается из кровотока в мозг во время острой фазы гипонатриемии, вызывая расширение клеток мозга [14]. Клетки головного мозга быстро теряют неорганические осмолиты, чтобы восстановить нормальный объем клеток в ответ на гипонатриемию. Мозг может быстро накапливать электролиты, чтобы вернуться к нормальному осмотическому равновесию, если гипонатриемический статус устраняется во время этой острой фазы. Только самые уязвимые пациенты, такие как менструирующие женщины и пациенты с гипоксемией, вероятно, будут страдать от повреждения головного мозга из-за потери объема и нарушения метаболизма.

Если гипонатриемическое состояние сохраняется, клетки головного мозга должны также эвакуировать органические осмолиты (такие как таурин и глютамин) и электролиты, чтобы полностью вернуться к нормальному объему клеток. По сравнению с электролитами органические осмолиты гораздо медленнее перемещаются из внутриклеточного во внеклеточный объем [5]. Чтобы головной мозг находился в осмотическом равновесии с кровью, внутриклеточная осмоляльность клеток головного мозга должна быть низкой при хронической гипонатриемии при нормальном объеме клеток головного мозга [9].

Гипонатриемию следует корректировать медленно, чтобы дать клеткам головного мозга достаточно времени для повторного приобретения как неорганических, так и органических осмолитов. Функция гематоэнцефалического барьера иногда может быть нарушена осмотическим стрессом, вызванным быстрым восстановлением хронической гипонатриемии, что может указывать на ослабление плотных связей эндотелиальных клеток сосудов [6].

Эта процедура может дать вредным химическим веществам (системе комплемента) доступ к миелину. Также предполагалось, что сосудистые эндотелиальные клетки высвобождают другие вещества, такие как активаторы плазминогена и цитокины, при осмотическом стрессе, который может повредить миелин. Другое объяснение заключается в том, что деградация миелина является результатом нарушения выкачивания калия, что недавно было предложено для лечения других демиелинизирующих заболеваний. Это подтверждается обнаружением структур, напоминающих волокна Розенталя, внутри периваскулярных астроцитов [15].

Гипонатриемия является потенциальным побочным эффектом многих нейропсихиатрических препаратов. Около 10-25 процентов людей с персистирующим психическим заболеванием могут иметь первичную полидипсию, что повышает риск гипонатриемии и ранней смерти [16]. Карбамазепин, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты, опиоиды и полипрагмазия с несколькими антипсихотическими препаратами являются основными классами препаратов, ежедневно используемых в нейропсихиатрии, где гипонатриемия является побочным эффектом или возникает после применения [17].

Другие часто назначаемые препараты, повышающие риск гипонатриемии, включают диуретики, способные терять соли, табак, нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен [16,17]. Тщательная клиническая оценка и понимание водно-электролитного баланса необходимы, чтобы решить, следует ли сначала корректировать гипонатриемию с помощью физиологического раствора или гораздо медленнее с помощью гипертонического 3-процентного физиологического раствора в течение коротких периодов времени. При тяжелой гипонатриемии (натрия<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Если неврологическая симптоматика отсутствует, основное внимание следует уделять медленной коррекции натрия внутривенным введением жидкости, чтобы скорость не превышала {{0}} мэкв/л в сутки. Во время инфузии жидкости необходимо контролировать уровень натрия в сыворотке каждые четыре-шесть часов. Уровни натрия можно контролировать ежечасно, если есть серьезные нарушения натрия. Главной целью является коррекция уровня натрия в сыворотке со скоростью, не превышающей 0,5 мЭкв/час [9,12].

Уровень натрия в сыворотке необходимо проверять на протяжении всей фазы стабилизации. Поскольку вазопрессин имеет решающее значение для поддержания надлежащего баланса соли и воды, кониваптан, антагонист рецепторов вазопрессина V1A/V2, может помочь в лечении острой эуволемической гипонатриемии [3,15]. После CPM могут появиться новые методы лечения пациентов. Замечено, что плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина улучшают результаты. Стероиды, симптоматическое лечение определенных неврологических или нейропсихиатрических симптомов, а также психотерапия или поведенческие вмешательства, если присутствует психогенная полидипсия, являются дополнительными потенциальными методами лечения.

Выводы

CPM с индуцированным карбамазепином SIADH встречается крайне редко, с высокой заболеваемостью и смертностью. CPM остается условием, о котором должны знать нейропсихиатры, особенно с учетом многократного использования нейропсихиатрических препаратов, особенно карбамазепина, и психических заболеваний, при которых гипонатриемия представляет собой потенциальный риск и требует тщательного мониторинга электролитов сыворотки. Профилактика является ключевым моментом, так как текущее лечение редко приводит к полному выздоровлению.

Рефренс

1 Lamotte G: Миелинолиз центрального моста, вторичный по отношению к быстрой коррекции гипонатриемии, историческая перспектива с доктором Робертом Лорено. Неврология наук. 2021, 42:3479-83. 10.1007/с10072-021-05301-3

2. Сингх Т.Д., Фугейт Дж.Е., Рабинштейн А.А.: Центральный и экстрапонтинный миелинолиз: систематический обзор. Евр Дж Нейрол. 2014, 21:1443-50. 10.1111/эн.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Меланоз центрального моста и синдром осмотической демиелинизации. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/арзтебл.2019.0600

4. Кинг Дж. Д., Рознер М. Х.: синдром осмотической демиелинизации. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Аллеман А.М.: Синдром осмотической демиелинизации: центральный мостовой миелинолиз и экстрапонтинный миелинолиз. Семин УЗИ КТ МР. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Графф-Рэдфорд Дж., Фугейт Дж. Э., Кауфманн Т. Дж., Мандрекар Дж. Н., Рабинштейн А. А.: Клинические и рентгенологические корреляции синдрома миелинолиза центрального моста. Мэйо Клин Proc. 2011 г., 86:1063-7. 10.4065/мкп.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: синдром осмотической демиелинизации с развивающимися двигательными расстройствами. ДЖАМА Нейрол. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Миелинолиз центрального моста и синдромы осмотической демиелинизации: открытый и закрытый случай? Акта Нейрол Белг. 2021, 121:849-58. 10.1007/с13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Центральный и экстрапонтинный миелинолиз: тогда... и сейчас. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65: 1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Нейропсихологические данные экстрапонтинного миелинолиза без центрального мостового миелинолиза. Поведение Нейрол. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Миелинолиз центрального моста: исторические и механистические соображения. Метаб Мозг Дис. 2010, 25:97-106. 10.1007/с11011-010-9175-0

12. Пери А. Лечение гипонатриемии: причины, клинические аспекты, дифференциальная диагностика и лечение. Эксперт Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Центральный мостовой и экстрапонтинный миелинолиз: от эпилептических и других проявлений до когнитивного прогноза. Дж Нейрол. 2010, 257:1176-80. 10.1007/с00415-010-5486-7

14. Пасантес-Моралес Х., Круз-Рангель С. Регуляция объема мозга: перспективы осмолитов и аквапоринов. Неврология. 2010, 168: 871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Лорберг М., Винклер А., Франц Дж. и др.: Отсутствие астроцитов препятствует достижению паренхиматозными клетками-предшественниками олигодендроцитов миелинизирующего состояния при осмолит-индуцированной демиелинизации. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/с40478-020-01105-2

16. Кросланд Л., Лонгкрофт-Уитон Г., Фрейзер Дж., Стоун А. Антидепрессанты, тиазидные диуретики и алкоголизм: ожидание центрального миелинолиза моста? Br J Hosp Med (Лондон). 2009, 70: 296-7. 10.12968/мед.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M и др.: Лечение миелинолиза центрального моста с помощью плазмафереза ​​и иммуноглобулинов у пациентов с трансплантацией печени. Транспл Интерн. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x