Активация комплемента и тромботическая микроангиопатия, связанная с моноклональной гаммапатией: национальная французская серия случаев Ⅰ

Обоснование и цель: Гемолитико-уремический синдром (ГУС), тромботическая микроангиопатия (ТМА) с поражением почек, является редким заболеванием у пациентов с моноклональной гаммапатией. В отсутствие известных причин ТМА роль активации комплемента в повреждении эндотелия у пациентов с моноклональной гаммапатией остается неизвестной и была в центре внимания данного исследования.

Дизайн исследования: серия случаев.

Условия и участники: Мы изучили 24 пациента из французского национального регистра ГУС в период с 2000 по 2020 год, у которых была моноклональная гаммапатия без других причин вторичной ТМА. Мы предоставляем истории болезни и дополняем исследования этих пациентов.

Результаты: ТМА, связанная с моноклональной гаммапатией, споражение почексогласно оценкам, в национальном реестре Франции встречается в 10 раз реже, чем атипичный ГУС у взрослых (аГУС). Он характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями: 17 из 24 пациентов нуждаются в диализе в начале заболевания, а медиана почечной выживаемости составляет всего 20 месяцев. ТМА-опосредованные внепочечные проявления, особенно кожные и неврологические поражения, были распространены и ассоциировались с плохим общим прогнозом. Исследования комплемента выявили низкие уровни C3, нормальный C4 и высокие уровни растворимого C5b-9 у 33%, 100% и 77% обследованных пациентов соответственно, что указывает на вклад альтернативного и терминального путей комплемента в патофизиологию комплемента. болезнь. Генетические аномалии в генах комплемента, которые, как известно, связаны с аГУС, были обнаружены только у 3 из 17 (17%) обследованных.

Ограничения: Ретроспективное исследование без группы сравнения; ограниченное количество пациентов, ограниченные доступные образцы крови.

Выводы: В спектре ТМА ТМА, связанная с моноклональной гаммапатией, представляет собой отдельную подгруппу. Наши результаты показывают, что ГУС, связанный с моноклональным иммуноглобулином, является заболеванием, опосредованным комплементом, родственным аГУС.

Служба поддержки Wecistanche - крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин для получения дополнительных технических характеристик:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ С 25% ЭХИНАКОЗИДОМ И 9% АКТЕОЗИДОМ ДЛЯ лечения ХБП

Гемолитико-уремический синдром — тромботическая микроангиопатия (ТМА), характеризующаяся в своей полной форме триадой тромбоцитопении, механической гемолитической анемии и острого повреждения почек, возникающего в результате образования тромбов в клубочковых капиллярах, артериолах и мелких артериях. Причины вторичной ТМА гетерогенны и отражают широкий спектр биологических механизмов, участвующих в повреждении эндотелия почек, включая бактерии, продуцирующие шига-токсин, дефект кобаламина С и различные сопутствующие заболевания или состояния (злокачественные новообразования, лекарства, трансплантация, системные заболевания, инфекции). Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) относится к опосредованному комплементом ТМА, характеризующемуся чрезмерной активацией альтернативного пути комплемента (АП) на поверхности эндотелиальных клеток. аГУС в основном поражает детей и молодых людей и чаще всего передается по наследству, при этом у 60% пациентов наблюдаются патогенные варианты регуляторных белков АР, таких как фактор H, фактор I, CD46, компоненты конвертазы С3 (С3 или фактор В) или, реже, чаще - тромбомодулин.1 Приобретенные причины АП-опосредованной ТМА встречаются реже, выявляются в 5%-15% случаев в европейских странах, также с преобладающим началом в детском возрасте. В этих случаях сверхактивация эндотелиального AP обусловлена ​​поликлональными антителами против фактора H, которые обычно связаны с гомозиготной делецией CFHR1-CFHR3.2 aHUS связан с низким уровнем C3 в 30% случаев.1 С 2011 г. Лечение аГУС основано на применении экулизумаба, моноклонального антитела против белка комплемента С5, которое изменило прогноз для почек пациентов.3

Моноклональная гаммапатия определяется наличием в сыворотке или моче моноклонального иммуноглобулина, который секретируется доброкачественными или злокачественными клональными плазматическими клетками или В-лимфоцитами. Высокая распространенность моноклонального иммуноглобулина недавно была описана у 2 небольших групп взрослых пациентов с ТМА, включая пациентов с поражением почек, что позволяет предположить патогенетическую связь между моноклональной гаммапатией и ТМА.4,5 Schurder и соавт. сообщили о благоприятном ответе почек на экулизумаб в у пациента с моноклональной гаммапатией и ТМА,6 что указывает на то, что аномальная активация комплемента может иметь решающее значение для развития ТМА, как уже было показано при моноклональной Ig-ассоциированной гломерулопатии C3.7 На сегодняшний день потенциальные механизмы повреждения эндотелия при моноклональной гаммапатии-ассоциированной ТМА остаются неизвестный.

В этой ретроспективной серии случаев, выявленных во французском общенациональном реестре гемолитико-уремического синдрома, мы стремились определить эпидемиологические, клинические и иммунологические характеристики ТМА, связанной с моноклональной гаммапатией, с поражением почек.

Методы исследования населения

Пациенты были отобраны для включения на основе следующих критериев: (i) диагноз ТМА в 2000-2020 с поражением почек (см. ниже); (ii) обнаружение моноклонального иммуноглобулина в сыворотке и/или моче посредством электрофореза и иммунофиксации; и (iii) дополнить исследования, проведенные в лаборатории иммунологии Европейской больницы Жоржа Помпиду (см. ниже). Пациенты дали согласие на участие во французском национальном реестре и на генетический анализ. Генетическое исследование было одобрено комитетом по этике Французского национального управления клинических исследовательских проектов (одобрение AOM08198).

Мы исключили пациентов с другими возможными причинами ТМА, такими как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), криоглобулинемия, синдром POEMS (полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональный белок, изменения кожи) или ТМА, вторичная по отношению к лекарствам, трансплантации костного мозга, инфекции или аутоиммунные нарушения. Пациенты с положительными антиядерными, анти-двухцепочечными ДНК, анти-фосфолипидными или анти-2-гликопротеиновыми антителами 1, а также пациенты с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами были исключены. Диагностические критерии ТМА с поражением почек определялись наличием следующих признаков: тромбоцитопения (количество тромбоцитов<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >увеличение на 15% по сравнению с исходным уровнем) и/или биопсия почки, показывающая острые и/или хронические поражения ТМА, как описано ранее.

Демографические клинико-лабораторные данные регистрировались на момент постановки диагноза и при последнем наблюдении. Предполагаемую скорость клубочковой фильтрации рассчитывали с использованием уравнения креатинина CKD-EPI.9 Моноклональный иммуноглобулин в сыворотке и моче определяли и количественно определяли электрофорезом и характеризовали иммунофиксацией. Диагнозы моноклональная гаммапатия неустановленного значения, множественная миелома, хронический лимфоцитарный лейкоз и макроглобулинемия Вальденстрема установлены по международным критериям10,11.

Патологические исследования

Биопсия почки была выполнена 22 из 24 пациентов. Все биоптаты почек были обработаны для световой и иммунофлуоресцентной микроскопии по стандартным методикам. Для иммунофлуоресценции срезы криостата 3- мкм окрашивали с использованием поликлональных конъюгатов изотиоцианата флуоресцеина, специфичных для тяжелых цепей , , и μ, а также легких цепей κ и λ (Dakopatts), а также C3, C4, C1q, фибрина и альбумина (Morphosys). Диагноз острой ТМА на основании патологии оценивался при наличии клубочковых ишемических изменений, в том числе набухания эндотелия и сужения просветов капилляров, отложений фибрина/тромбов в просветах капилляров или фибриноидного некроза более крупных сосудов, а также тромбоза и пролиферации эндотелиальных клеток в мелких сосудах. артерии и артериолы. Хронический ТМА был диагностирован на основании интенсивного утолщения стенок мелких артерий и артериол, аневризматического расширения и пролиферации артериол, двойного контура базальных мембран клубочков, набухания и отслойки эндотелиальных клеток клубочков, а также субэндотелиального скопления белков и клеточного детрита.5 Электронную микроскопию проводили в 9 случаях на ультратонких срезах, обработанных и исследованных под электронным микроскопом JEM-1010 (JEOL).

Анализы компонентов комплемента и генетический анализ

Все иммунологические и генетические анализы проводились во французской референс-лаборатории по исследованию системы комплемента (Hospital Europ een Georges Pompidou). Образцы плазмы с ЭДТА были получены у всех пациентов при диагнозе гемолитико-уремического синдрома. Концентрации C3 и C4 в плазме измеряли методом нефелометрии. Уровень растворимого C5b-9 определяли с использованием иммуноферментного анализа MicroVue sC5b-9 Plus (Quidel) в соответствии с инструкциями производителя. Референтные значения определялись после тестирования плазмы 100 здоровых доноров. Антитела против CFH проверяли с помощью иммуноферментного анализа, как описано ранее.12 Прямое секвенирование всех экзонов CFH, CFI, CD46, C3, CFB и тромбомодулина проводили, как описано ранее.13 Скрининг сложных генетических изменений, влияющих на CFH, CFHR1. и CFHR3, вторичная по отношению к неаллельной гомологичной рекомбинации, была проведена с использованием мультиплексной амплификации зондов, зависимой от лигирования (MRC Holland), и самодельных зондов, как описано ранее.14 В нашем исследовании только редкие варианты (т.е. частота минорных аллелей<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

Чтобы продемонстрировать вклад сверхактивации комплемента, мы проверили способность общего очищенного иммуноглобулина G (IgG) от 7 пациентов с ТМА, ассоциированным с моноклональной гаммапатией, усиливать комплемент на эндотелиальных клетках по сравнению с контрольным IgG от здоровых доноров и пациентов старше 50 лет. с аГУС без моноклонального иммуноглобулина.

Результаты Эпидемиологические данные

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 лет) пациенты, у которых был диагностирован аГУС и направлены в лабораторию иммунологии для исследования комплемента, в том числе 60 пациентов старше 50 лет. Все 199 человек прошли тестирование на моноклональный иммуноглобулин и дали отрицательный результат. Это позволяет предположить, что ТМА, ассоциированная с моноклональной гаммапатией, встречается в 13 и 4 раза реже, чем аГУС, у взрослых и у взрослых старше 50 лет соответственно. Ранее сообщалось о наблюдениях, касающихся 3 из этих пациентов.6,15,16

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели исходно и во время наблюдения у 24 пациентов с ТМА и моноклональной гаммапатией

Клинические особенности и лабораторное обследование пациентов при дебюте заболевания почек

Клинические и лабораторные данные пациентов подробно описаны в Таблице 1. На момент постановки диагноза средний возраст составлял 63,5 (диапазон 30-85) лет, а соотношение мужчин и женщин составляло 1,4:1. У всех пациентов наблюдалось снижение функции почек, характеризующееся острым повреждением почек, со средним уровнем креатинина в сыворотке 363 (диапазон 124-1,708) мкмоль/л и средней расчетной скоростью клубочковой фильтрации 15 мл/л. мин/1,73 м2. На момент постановки диагноза 17 из 24 (71%) пациентов потребовался диализ. Медиана протеинурии составила 4 (диапазон: 0,5-17) г/сут, ни у одного из пациентов не было нефротического синдрома. Среднее количество тромбоцитов составляло 110 (диапазон 28-277) × 109 /л, при уровне гемоглобина 8,3 (диапазон 5-15) г/дл. Двадцать из 22 пациентов с имеющимися данными имели лабораторные признаки ТМА, как описано в разделе «Методы» (тромбоцитопения и/или механическая гемолитическая анемия). У шестнадцати (63%) пациентов были сопутствующие ТМА-опосредованные внепочечные проявления, включая поражения кожи (n=7), симптомы со стороны центральной нервной системы (n=9) или периферическую невропатию (n=3), поражение желудочно-кишечного тракта (n=2), поражение сердца (n=1) и поражение легких (n=1). Моноклональная гаммапатия имела подтип IgG (n=19), IgA (n=1) или IgM (n=4). Изотип легкой цепи был λ у 14 из 24 (58%) пациентов. При электрофорезе сыворотки средний уровень моноклональных иммуноглобулинов составлял 5,5 (диапазон 2-25) г/л. Гематологический диагноз соответствовал моноклональной гаммапатии неопределенной значимости (n=18), симптоматической множественной миеломе (n=2), хроническому лимфоцитарному лейкозу (n=1) и макроглобулинемии Вальденстрема (n { {48}}; Таблица 2).

Таблица 2. Иммунологические и гематологические данные при диагностике 24 больных ТМА и моноклональной гаммапатией

Исследование дополнений и генетический анализ

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >на 2 СО больше, чем наблюдалось в присутствии IgG от 13 здоровых доноров). Значительное увеличение отложений комплемента наблюдалось в присутствии иммуноглобулина у 1 из 7 (14%) контрольных пациентов с аГУС без моноклонального иммуноглобулина (рис. S1).

Данные патологии

Биопсия почки, выполненная у 22 из 24 пациентов, неизменно подтверждала наличие поражений ТМА, затрагивающих клубочки и/или мелкие внеклубочковые сосуды (табл. 3). В 18 (82%) случаях поражения ТМА были острыми, характеризующимися гломерулярными и/или артериолярными тромбами (рис. 1А и Б; рис. S2), мезангиолизом и/или набуханием эндотелия. У четырех пациентов наблюдались преимущественно хронические изменения (рис. 1D и E; рис. S3) с двойным контуром стенок капилляров клубочков и поражением артериол в виде «луковой кожицы». Из них у 3 пациентов были сопутствующие клинические признаки ТМА в лабораторных исследованиях, несмотря на необнаружимые острые поражения ТМА в почках. Клубочковая экстракапиллярная пролиферация наблюдалась у 2 пациентов, а у 2 других наблюдалась легкая диффузная эндокапиллярная гиперклеточность. Иммунофлуоресцентные исследования показали сегментарное окрашивание стенок капилляров клубочков или внутрипросветное окрашивание на фибрин у 7 пациентов (рис. 1C). У 5 пациентов слабое окрашивание С3 было положительным в стенках капилляров. У одного пациента окрашивание IgA вдоль стенок капилляров было положительным. В остальных 16 образцах биопсии не было обнаружено моноклональных иммуноглобулинов и/или С3 в клубочках или вдоль стенок сосудов. Как сообщалось ранее,16 у одного пациента было обнаружено отложение моноклональных легких цепей IgA λ внутри клубочковых тромбов и вдоль стенок капилляров. В другом случае при последующей биопсии, выполненной несколько месяцев спустя, были обнаружены клубочковые линейные отложения моноклональных тяжелых цепей, что наводит на мысль о болезни отложения тяжелых цепей. Ультраструктурные исследования подтвердили наличие поражений ТМА у всех 7 пациентов с доступными адекватными образцами (рис. 1F-H).