Диагностика и лечение ANCA-ассоциированного васкулитаⅤ

Авакопан

Авакопан — низкомолекулярный препарат, ингибирующий рецептор C5a (C5aR1). Он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2021 году в качестве адъювантной терапии, вызывающей ремиссию. В исследовании ADVOCATE пациенты получали среднюю суточную дозу глюкокортикоидов 47 мг в группе авакопана и 52 мг в группе преднизолона за 2 недели до рандомизации, с максимальной дозой 20 мг преднизолона в день на момент рандомизации. Базовая терапия преднизоном в группе Авакопана была снижена до прекращения в течение 4 недель, тогда как терапия глюкокортикоидами в контрольной группе была снижена до прекращения в течение 20 недель. Лечение авакопаном (или плацебо) продолжалось до 52-й недели. Первичной конечной точкой была определена как ремиссия и отсутствие применения глюкокортикоидов в течение первых 4 недель с двухвременными интервалами (2G и 52-я недели). Через 2 недели не было значительной разницы в эффективности между двумя группами: первичную конечную точку достигли 72% и 70% соответственно; через 52 недели уровень ответа в двух группах составил 66% и 55% соответственно (p=0.007). В исследовании ADVOCATE ритуксимаб не назначался повторно на сроке 26 недель, а если ритуксимаб, который сейчас признан органами здравоохранения в качестве стандарта лечения, был назначен повторно, результаты на сроке 52 недели могут быть неразличимыми.

Нажмите на Цистанхе при заболевании почек

У пациентов с заболеванием почек расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) увеличивалась в среднем на 7,3 мл/мин/1,73 м² (группа авакопана) и 4,1 мл/мин/1,73 м² (группа преднизона) на 52 неделе (p{{9} }.029), 50 пациентов с исходной рСКФ менее или равной 20 мл/мин/1·73 м² (27 пациентов были рандомизированы в группу авакопана и 23 в группу преднизолона) обнаружили, что среднее увеличение рСКФ составило 16,1 мл/мин/1. ·73 м² (авакопан) и 7,7 мл/мин/1·73 м² (преднизон), что еще раз подчеркивает потенциал авакопана в улучшении восстановления функции почек.

Через 52 недели пациенты в группе авакопана получали суммарную дозу глюкокортикоидов 1,7 г и 3,8 г в группе преднизолона, что эквивалентно среднесуточным дозам 5 мг и 13 мг соответственно. Таким образом, авакопан с большей вероятностью будет использоваться при лечении тяжелых заболеваний почек, и в этих условиях крайне важно минимизировать воздействие глюкокортикоидов.

плазмаферез

Роль плазмозамещения в лечении АНЦА-ассоциированных васкулитов остается спорной. Результаты исследования MEPEX (Рандомизированное исследование MEPEX 2007 года по плазмозамещению или метилпреднизолону в высоких дозах в качестве дополнительной терапии тяжелого почечного васкулита, .pdf), опубликованные в 2007 году, показали, что по сравнению со схемой с использованием внутривенных импульсов метилпреднизолона добавление плазмозаместительной терапии снижает риск терминальной стадии почечной недостаточности через 12 мес. Однако смертность в первый год лечения была выше в обеих группах: 27% в группе плазмафереза ​​и 24% в группе внутривенного введения метилпреднизолона. Эти высокие показатели смертности обусловлены скорее инфекционными осложнениями, чем характеристиками активного заболевания или васкулитными сопутствующими заболеваниями.

В рандомизированное (но не слепое) исследование PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) были включены 286 пациентов с PR3-ANCA-ассоциированным васкулитом и 418 пациентов с MPO ANCA-ассоциированным васкулитом, а его первичная конечная точка была окончательной. Конечная стадия почечной недостаточности или смерть. Оба исхода являются осложнениями ANCA-ассоциированного васкулита, которые, если и возникают, то обычно не наблюдаются в течение как минимум нескольких лет. Напротив, положительные эффекты плазмафереза ​​при тяжелом легочном и почечном синдроме обычно проявляются в течение первых нескольких недель после начала лечения. Таким образом, маловероятно, что PEXIVAS продемонстрирует важные и долговременные преимущества плазмозамещения, поскольку стандартные методы лечения этого заболевания уже обладают значительной эффективностью. Более того, концепция о том, что плазмообмен, добавленный к стандартной помощи только в начале лечения, может значительно изменить результаты спустя годы, вряд ли будет подтверждена в исследованиях.

Двадцать восемь процентов пациентов в группе плазмозамещения и 31% пациентов в контрольной группе достигли первичной конечной точки терминальной стадии заболевания почек или смерти в течение среднего периода наблюдения 2,9 года (p=0.27 ). Эти результаты не заставили многих клиницистов изменить свои взгляды на роль плазмозамещения, а врачи, которые не поддерживали плазмообмен до исследования, ссылались на это как на доказательство того, что лечение нецелесообразно. Клиницисты, которые все еще верят в потенциальную ценность плазмозамещения, утверждают, что исследования неадекватно разработаны для рассмотрения условий, в которых плазмозамещение является наиболее подходящим, и поэтому они продолжают использовать плазмозамещение. Таким образом, использование плазмафереза ​​остается решением центра. Если он вообще используется, его, вероятно, следует использовать на ранних стадиях лечения пациентов в критическом состоянии и в опытных учреждениях, которые умеют снижать значительный риск заражения.

Мета-анализ, включавший данные исследований, собранные за 40 лет, показал, что у пациентов с концентрацией креатинина в сыворотке, превышающей или равной 3,4 мг/дл, вероятность развития терминальной стадии почечной недостаточности в течение 1 года была меньше, когда плазмозамещение было добавлено к стандартному лечению. Также были подтверждены инфекции, связанные с обменом плазмы.

Метотрексат

Метотрексат используется для индукции ремиссии у пациентов, которым другие методы лечения противопоказаны, нежелательны, плохо переносятся или недоступны. С 1992 по 2010 год его часто использовали у пациентов с локализованным гранулематозом и полиангиитом (панель), но его использование значительно снизилось с тех пор, как ритуксимаб был одобрен для индукции ремиссии в 2011 году. Метотрексат, по-видимому, эффективен в индукции ремиссии при назначении в сочетании с глюкокортикоидами. но никогда не тестировался в сравнении с лечением только глюкокортикоидами в клинических исследованиях глюкокортикоидов. Вероятность обострения заболевания после отмены преднизолона представляется высокой. Однако в определенных клинических ситуациях (например, в разгар пандемии COVID-19) метотрексат может быть полезной частью режима индукции ремиссии у пациентов без тяжелого АНЦА-ассоциированного васкулита. У пациентов с хронической болезнью почек дозу препарата следует уменьшить и не следует назначать дозу препарата пациентам с рСКФ менее или равной 30 мл/мин/1·73 м², поскольку в таких случаях повышается риск токсичности метотрексата. .

Таким образом, за последние 20 лет тенденция в стратегиях индукции ремиссии ANCA-ассоциированного васкулита сместилась от использования циклофосфамида к ритуксимабу у пациентов с системными заболеваниями. Также особое внимание уделяется более коротким курсам глюкокортикоидов и режимам, направленным на полное снижение и снижение уровня глюкокортикоидов, хотя на практике клиницисты все еще могут чрезмерно полагаться на эти схемы. Авакопан является важным дополнением к индукции ремиссии и может значительно сократить продолжительность воздействия глюкокортикоидов. Все пациенты, которым проводится индукция ремиссии, должны использовать триметоприм + сульфаметоксазол (TMP + SMX) или другие соответствующие схемы антибиотиков для профилактики во время индукции ремиссии, поскольку TMP + SMX не только эффективен для предотвращения инфекции Pneumocystis jiroveci. Эффективен, а также эффективен для снижения заболеваемости бактериальные инфекции у пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом.

Поддержание ремиссии

С 2021 года руководства и рекомендации, выпущенные Американским колледжем ревматологии/Фонда васкулита (ACR/VF) и Европейской лигой ревматологических ассоциаций (EULAR), рекомендуют использовать ритуксимаб в качестве препарата первой линии для поддержания ремиссии. В исследовании MainRitsan1 были рандомизированы пациенты, которым впервые был поставлен диагноз или которые вернулись к приему ритуксимаба или азатиоприна после индукционной терапии циклофосфамидом. Через 28 месяцев наблюдения у 5% (ритуксимаб) и 29% (азатиоприн) пациентов развился тяжелый рецидив, а профили безопасности двух схем лечения были сопоставимы.

В исследовании RITAZAREM случайным образом были разделены пациенты, у которых возник рецидив после индукционной терапии ритуксимабом, на две группы. Одна группа продолжала принимать ритуксимаб, а другая перешла на азатиоприн для поддержания ремиссии. В течение периода наблюдения продолжительностью не менее 3 месяцев рецидив заболевания был зарегистрирован у 15% пациентов (оставшихся) и 38% пациентов (перешедших), а в оставшейся группе, принимавшей ритуксимаб, наблюдалось меньше серьезных побочных эффектов.

Если пациенту ритуксимаб противопоказан, азатиоприн остается препаратом второй линии для поддержания ремиссии. Азатиоприн также играет центральную роль в лечении АНЦА-ассоциированного васкулита у беременных, поскольку препарат считается безопасным для беременных женщин. В исследовании RIME сравнивали прием азатиоприна в сочетании с кортикостероидами в течение 48 месяцев с отменой приема через 24 месяца. Общие рецидивы и рецидивы тяжелых заболеваний чаще наблюдались в группе, получавшей более короткие курсы терапии, что подчеркивает эффективность длительного применения азатиоприна в сочетании с глюкокортикоидами в поддержании ремиссии.

В исследовании MAINRITSAN2 поддерживающую терапию ритуксимабом через фиксированные интервалы времени (каждые 6 месяцев) сравнивали с индивидуальной дозировкой, основанной на изменениях титров ANCA или повторном появлении CD19+ B-лимфоцитов. В ходе последующего наблюдения количество инфузий было сокращено до трех в группе индивидуального лечения и до пяти в группе с фиксированным интервалом. Хотя у пациентов в индивидуальной группе частота рецидивов заболевания была выше — 17% по сравнению с 10% в фиксированной группе, разница не была статистически значимой. Ни рекомендации ACR/VF, ни EULAR не поддерживают индивидуальные схемы лечения ритуксимабом, но клиническая практика сильно различается.

Кроме того, пандемия COVID-19 также сильно повлияла на частоту повторного лечения ритуксимабом, в результате чего врачи стали менее строгими в отношении восстановления истощения B-клеток. Решения о том, следует ли и когда проводить повторное лечение терапией истощения B-клеток, в настоящее время принимаются на основе предполагаемых пациентом факторов риска возникновения заболевания и потенциального воздействия начала заболевания на человека. Для ANCA-ассоциированного васкулита не существует единого режима поддерживающей терапии, подходящего для всех пациентов.

Как цистанхе лечит заболевание почек?

Цистанхе— это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения различных заболеваний, включая заболевания почек. Его получают из высушенных стеблейЦистанхепустыня, растение, произрастающее в пустынях Китая и Монголии. Основными активными компонентами цистанхе являютсяфенилэтаноидгликозиды, эхинакозид, иактеозид, которые, как было обнаружено, оказывают благотворное влияние на здоровье почек.

Заболевание почек, также известное как заболевание почек, относится к состоянию, при котором почки не функционируют должным образом. Это может привести к накоплению отходов и токсинов в организме, что приводит к различным симптомам и осложнениям. Цистанхе может помочь в лечении заболеваний почек посредством нескольких механизмов.

Во-первых, было обнаружено, что цистанхе обладает мочегонными свойствами, что означает, что она может увеличить выработку мочи и помочь выводить отходы из организма. Это может помочь снизить нагрузку на почки и предотвратить накопление токсинов. Способствуя диурезу, цистанхе может также помочь снизить высокое кровяное давление, частое осложнение заболеваний почек.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает антиоксидантным действием. Окислительный стресс, вызванный дисбалансом между выработкой свободных радикалов и антиоксидантной защитой организма, играет ключевую роль в прогрессировании заболеваний почек. Они помогают нейтрализовать свободные радикалы и уменьшить окислительный стресс, тем самым защищая почки от повреждения. Фенилэтаноидные гликозиды, обнаруженные в цистанхе, особенно эффективны в удалении свободных радикалов и ингибировании перекисного окисления липидов.

Кроме того, было обнаружено, что цистанхе оказывает противовоспалительное действие. Воспаление является еще одним ключевым фактором в развитии и прогрессировании заболевания почек. Противовоспалительные свойства цистанхе помогают снизить выработку провоспалительных цитокинов и ингибировать активацию обязательных путей воспаления, тем самым облегчая воспаление в почках.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает иммуномодулирующим действием. При заболевании почек иммунная система может быть нарушена, что приводит к чрезмерному воспалению и повреждению тканей. Цистанхе помогает регулировать иммунный ответ, модулируя выработку и активность иммунных клеток, таких как Т-клетки и макрофаги. Эта иммунная регуляция помогает уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшее повреждение почек.

Кроме того, было обнаружено, что цистанхе улучшает функцию почек, способствуя регенерации клеток почечных трубок. Эпителиальные клетки почечных канальцев играют решающую роль в фильтрации и реабсорбции продуктов жизнедеятельности и электролитов. При заболевании почек эти клетки могут быть повреждены, что приводит к нарушению функции почек. Способность цистанхе способствовать регенерации этих клеток помогает восстановить правильную функцию почек и улучшить общее состояние почек.

Помимо прямого воздействия на почки, было обнаружено, что цистанхе благотворно влияет на другие органы и системы организма. Такой целостный подход к здоровью особенно важен при заболевании почек, поскольку это заболевание часто затрагивает несколько органов и систем. Было доказано, что че оказывает защитное действие на печень, сердце и кровеносные сосуды, которые обычно страдают от заболеваний почек. Способствуя здоровью этих органов, цистанхе помогает улучшить общую функцию почек и предотвратить дальнейшие осложнения.

В заключение отметим, что цистанхе — это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения заболеваний почек. Его активные компоненты обладают мочегонным, антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенеративным действием, что способствует улучшению функции почек и защите почек от дальнейшего повреждения. , цистанхе благотворно влияет на другие органы и системы, что делает его целостным подходом к лечению заболеваний почек.