Прекращение иммуносупрессии у пациентов с волчаночным нефритом: когда, как и для кого это безопасно?

Целью лечения волчаночного нефрита является снижение активности заболевания для улучшения долгосрочных результатов лечения почек и пациентов. Современные методы лечения не могут вызвать клиническую ремиссию у большинства пациентов, а заболеваемость и смертность остаются высокими. Даже когда пациенты достигают полного клинического ответа, повторные биопсии почек часто демонстрируют стойкое активное воспаление. Примерно у 15–20% пациентов с волчаночным нефритом в конечном итоге развивается почечная недостаточность.

Нажмите на Цистанхе при заболевании почек

С другой стороны, длительная иммуносупрессия связана со значительной заболеваемостью, необратимым повреждением органов и злокачественными новообразованиями. Несмотря на отсутствие консенсуса относительно продолжительности лечения, у большинства пациентов с волчанкой сохраняется иммуносупрессия в течение 10 лет после индукционной терапии.

Важно отметить, что данные и реальный опыт показывают, что прекращение иммуносупрессии после длительного лечения может происходить чаще, чем ожидалось, особенно с учетом того, что волчанка и волчаночный нефрит являются хроническими аутоиммунными заболеваниями, которые теоретически могут требовать пожизненной иммуносупрессии. Понимание того, как идентифицировать пациентов с волчаночным нефритом, которые являются кандидатами на прекращение иммуносупрессии, имеет решающее значение для баланса выживаемости почек и заболеваемости лечением.

Риск прекращения иммуносупрессии заключается в том, что волчаночный нефрит может обостриться, что потребует возобновления терапии. Помимо заболеваемости, связанной с повторной иммуносупрессией (обычно высокими дозами), каждый эпизод нефрита приводит к воспалению почек, кумулятивному хроническому повреждению почек и необратимой гибели нефронов, что способствует прогрессированию почечной недостаточности. 3 Лечение рецидивов также сложнее, поскольку меньшее количество нефронов подвергается повышенной гемодинамической и метаболической перегрузке в поврежденной почке, что может привести к резистентности к лечению.

В настоящее время критерии полного и частичного ответа почек основаны на улучшении или стабилизации функции почек и уменьшении протеинурии. Однако протеинурия является проблематичным биомаркером иммунного ответа, поскольку она является маркером как острого, так и хронического повреждения. Протеинурия, вызванная хроническим повреждением и, как следствие, более высокое фильтрационное давление в оставшихся нефронах, может быть ошибочно истолкована как иммунная активность.

Повторное биопсийное исследование характеризовало динамику отдельных компонентов индекса активности у пациентов с волчаночным нефритом, которые хорошо ответили на лечение и достигли полного и стойкого клинического ответа. Как и ожидалось, воспалительные поражения уменьшились в ходе лечения, но скорость регрессии отдельных гистологических поражений была переменной. Например, клеточные полулуния, разрывы ядер и фибриноидный некроз имеют тенденцию к быстрому разрешению во время первоначального лечения, тогда как внутрикапиллярная гиперклеточность, гиалиновые отложения и интерстициальное воспаление проходят медленнее при поддерживающей терапии в течение 3 лет или дольше. Клубочковые иммуноглобулины и комплемент сохраняются более 3 лет, а полное разрешение клубочковой иммунофлюоресценции обычно занимает более 10 лет. Кроме того, хроническое повреждение почек развивается на ранних стадиях заболевания, несмотря на агрессивную иммуносупрессию.

Таким образом, золотым стандартом для дифференциации продолжающейся внутрипочечной иммунной активности от хронического повреждения является биопсия почки. Мы полагаем, что объединение клинических и гистологических данных при рассмотрении вопроса о прекращении иммуносупрессии позволит лучше принять это решение.

2 Клиническая ремиссия сама по себе не может оценить истинную активность

В этом случае рассматривалась возможность прекращения поддерживающей иммуносупрессии в этом исследовании волчаночного нефрита. 7 пациентов (n=96) с подтвержденным биопсией пролиферативным волчаночным нефритом были рандомизированы для прекращения иммуносупрессии после 2-3 лет лечения или для продолжения иммуносупрессии в течение 2 лет для достижения полной или частичной клинической ремиссии (нормальная или стабильная почечная недостаточность). функции, неактивный осадок мочи, протеинурия<0.2 g/d or normal or stable renal function; inactive urine sediment, stable urine protein or proteinuria <0.5 g/d). Lupus nephritis flares (biopsy confirmed) occurred in 12.5% of patients who continued immunosuppression, compared with 27.3% of patients who discontinued immunosuppression. This was not statistically significant. 7

Одним из предостережений относительно прекращения поддерживающей иммуносупрессивной терапии при волчаночном нефрите является то, что клиническая ремиссия не подтверждается биопсией, поэтому нельзя исключать сохраняющуюся гистологическую активность. Исследование LuFla показало связь между гистологической активностью, не выявленной клинически, и будущими обострениями волчаночного нефрита. 8 В LuFla 44 пациента, которые получали иммуносупрессию в течение как минимум 36 месяцев и находились в полной клинической ремиссии (протеинурия<0.5 g/d, inactive urine sediment, normal serum creatinine) for at least 12 months underwent a second biopsy and then were gradually weaned from immunosuppression. Over the next 2 years, 11 patients (25%) experienced a lupus nephritis relapse, with a rate of 5.5 (cases) per year. All but one of these 11 patients (91%) had persistent intrarenal immune activity on biopsy 2. Everyone with an activity index greater than 2 had a relapse. On multivariate analysis, the best model associated with future relapse included duration of lupus and residual endocapillary hypercellularity on biopsy 2. 8 This model gave an area under the ROC curve of 0.99 and a misclassification rate of 5.6%. Other models using residual subendothelial deposits on biopsy 2 or the total activity index at biopsy also predicted relapse well, but had higher misclassification rates and/or lower areas under the ROC curve than did endocapillary hypercellularity. As mentioned previously, capillary endocellularity is one of the slowest histological lesions in lupus nephritis.

3 Клиническая + гистологическая ремиссия для оценки истинной активности

Чтобы проверить, может ли прекращение иммуносупрессии у пациентов с клинической и гистологической ремиссией уменьшить последующие обострения почек, была выбрана группа из 75 пациентов со стабильным полным клиническим ответом (протеинурия).<0.5 g/d, normal serum creatinine, and no extrarenal lupus activity) underwent repeat biopsies after at least 42 months of treatment to inform the discontinuation decision. Immunosuppressants were discontinued only in patients with histological remission, defined as an activity index of 0 at the time of repeat biopsy. In patients who continued treatment, repeat biopsies were performed every 24 months until no histological activity was observed and treatment was therefore discontinued. In this cohort, only 7 patients (9.2%) experienced a lupus nephritis flare, equivalent to 1.5 (cases) of lupus nephritis flares per year.

Хотя в этих исследованиях гистологическая ремиссия строго определялась как индекс активности 0, вполне возможно, что более низкий индекс активности (например, 1 или 2) может быть легче достигнут терапевтически, но может в равной степени идентифицировать пациентов, у которых прекращение приема иммунодепрессантов безопасно. . В исследовании 56 пациентов с волчаночным нефритом, находившихся в клинической полной ремиссии (протеинурия<0.5 g/d, normal GFR or within 10% of previous GFR) or partial remission (50% reduction in proteinuria to subrenal levels, normal or near-normal renal function),10 persistent histologic activity on a second renal biopsy performed after a median of 41.1 months of treatment was defined as an activity index of 2. Twenty-nine of the 42 patients with an activity index of 2 discontinued immunosuppression, and eight (27.5%) experienced a renal relapse. Twelve patients had an activity index of 2; five discontinued immunosuppression, and two (40%) relapsed. In another group of 42 patients, the relationship between relapse and activity was assessed by a second biopsy at a median of 24 months after the start of treatment. Although this was not an immunosuppression discontinuation study, the researchers found that 10% of patients with an activity index ≤2 had a flare, compared with 41% with an activity index >2. When an activity index of 3 was used as the cutoff, 14% relapsed with an activity index ≤3 and 50% relapsed with an activity index >3. Эти данные следует рассматривать в контексте очень небольших размеров выборки и отсутствия ясности относительно того, какие патологические поражения составляют индекс активности. Тем не менее, эти данные подтверждают мнение о том, что учет патологических и клинических реакций при принятии решения о прекращении иммуносупрессии с большей вероятностью позволит избежать рецидива волчаночного нефрита, чем полагаться только на клинический ответ.

Хотя исследования невозможно сравнивать статистически, пациенты с низкой остаточной активностью (индекс активности 1-2), по-видимому, имеют более высокую частоту рецидивов по сравнению с пациентами без остаточной активности.

4 Резюме и перспективы

Следует подчеркнуть, что ни одно исследование не является окончательным или адекватным. Данные получены из очень разных групп пациентов с противоречивыми определениями клинического ответа, разными пороговыми значениями активности и хронического течения, разным периодом наблюдения и разным лечением. Тем не менее, алгоритм поддается тестированию и обеспечивает научно обоснованную отправную точку для изучения этого важного вопроса управления. Проспективные исследования, такие как ReBioLup (ClinicalTrials.gov NCT044449991), продолжаются для изучения влияния продолжающейся гистологической активности после рецидива почки и важности клинической бездействия.

Наконец, поскольку биопсия почки является инвазивной процедурой, хотя и относительно безопасной, гистологическое лечение следует проводить только в центрах, обладающих опытом проведения биопсии почки и низким уровнем неблагоприятных исходов. 3,8–10 Некоторые пациенты могут также неохотно проходить повторную биопсию, учитывая, что это еще не является стандартным лечением.

В конечном итоге мы ожидаем, что неинвазивные биомаркеры гистологии почек в крови или моче будут доступны, чтобы снизить потребность в биопсии.

Как цистанхе лечит заболевание почек?

Цистанхе— это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения различных заболеваний, в том числепочкаболезнь. Его получают из высушенных стеблейЦистанхепустыня, растение, произрастающее в пустынях Китая и Монголии. Основными активными компонентами цистанхе являютсяфенилэтаноидгликозиды, эхинакозид, иактеозид, которые, как было установлено, оказывают благотворное влияние напочказдоровье.

Заболевание почек, также известное как заболевание почек, относится к состоянию, при котором почки не функционируют должным образом. Это может привести к накоплению отходов и токсинов в организме, что приводит к различным симптомам и осложнениям. Цистанхе может помочь в лечении заболеваний почек посредством нескольких механизмов.

Во-первых, было обнаружено, что цистанхе обладает мочегонными свойствами, что означает, что она может увеличить выработку мочи и помочь выводить отходы из организма. Это может помочь снизить нагрузку на почки и предотвратить накопление токсинов. Способствуя диурезу, цистанхе может также помочь снизить высокое кровяное давление, частое осложнение заболеваний почек.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает антиоксидантным действием. Окислительный стресс, вызванный дисбалансом между выработкой свободных радикалов и антиоксидантной защитой организма, играет ключевую роль в прогрессировании заболевания почек. Они помогают нейтрализовать свободные радикалы и уменьшить окислительный стресс, тем самым защищая почки от повреждения. Фенилэтаноидные гликозиды, обнаруженные в цистанхе, особенно эффективны в удалении свободных радикалов и ингибировании перекисного окисления липидов.

Кроме того, было обнаружено, что цистанхе оказывает противовоспалительное действие. Воспаление является еще одним ключевым фактором в развитии и прогрессировании заболевания почек. Противовоспалительные свойства цистанхе помогают снизить выработку провоспалительных цитокинов и ингибировать активацию обязательных путей воспаления, тем самым облегчая воспаление в почках.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает иммуномодулирующим действием. При заболевании почек иммунная система может быть нарушена, что приводит к чрезмерному воспалению и повреждению тканей. Цистанхе помогает регулировать иммунный ответ, модулируя выработку и активность иммунных клеток, таких как Т-клетки и макрофаги. Эта иммунная регуляция помогает уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшее повреждение почек.

Более того, было обнаружено, что цистанхе улучшает функцию почек, способствуя регенерации клеток почечных трубок. Эпителиальные клетки почечных канальцев играют решающую роль в фильтрации и реабсорбции продуктов жизнедеятельности и электролитов. При заболевании почек эти клетки могут быть повреждены, что приводит к нарушению функции почек. Способность цистанхе способствовать регенерации этих клеток помогает восстановить правильную функцию почек и улучшить общее состояние почек.

Помимо прямого воздействия на почки, было обнаружено, что цистанхе оказывает благотворное влияние на другие органы и системы организма. Такой целостный подход к здоровью особенно важен при заболевании почек, поскольку это заболевание часто поражает несколько органов и систем. Было доказано, что че оказывает защитное действие на печень, сердце и кровеносные сосуды, которые обычно страдают от заболеваний почек. Способствуя здоровью этих органов, цистанхе помогает улучшить общую функцию почек и предотвратить дальнейшие осложнения.

В заключение отметим, что цистанхе — это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения заболеваний почек. Его активные компоненты обладают мочегонным, антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенеративным действием, что способствует улучшению функции почек и защите почек от дальнейшего повреждения. , цистанхе благотворно влияет на другие органы и системы, что делает его целостным подходом к лечению заболеваний почек.