Влияние длительной холодовой ишемии почек от пожилых доноров на прогноз трансплантации почки

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

С ростом заболеваемости терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН) продолжительность и качество жизни пациентов значительно снижаются.Почкатрансплантация постепенно стала идеальным методом лечения терминальной почечной недостаточности, а нехватка источников органов стала главной проблемой. В последние годы Китай успешно осуществил трансформацию источников органов. Добровольное пожертвование после смерти граждан с каждым годом увеличивается, а количествопочкаколичество трансплантаций увеличилось, что в определенной степени уменьшает нехватку органов, но по сравнению с прошлым увеличение доли пожилых доноров также стало неизбежной глобальной проблемой. В то же время из-за внезапного и повсеместного распространения добровольного донорства у большинства донорских почек возникает проблема более длительного времени холодовой ишемии (ХИТ). Вероятность нежелательных явлений, таких как замедленное восстановление функции почек после трансплантации, также была значительно увеличена. В настоящее время мало исследований влияния старения донора и длительной КИТ на прогноз трансплантации почки. В данной статье проводится обзор литературы последних лет и исследуется эта проблема с двух сторон: пожилой донор и длительный КИТ.

Ключевые слова: Старение • Холодовая ишемия • Трансплантация почки • Сохранение органов

Цистанхе травыМожноулучшить почки

Фон

Хотя число добровольных доноров органов увеличивается из года в год, их все еще далеко недостаточно, чтобы справиться с нехваткой доноров.почки. Также важным направлением исследований стало стремление снизить верхний предел возраста донора. Единого и строгого ограничения верхнего предела возраста донора в мире не существует. В прошлом возраст доноров, как правило, не превышал 60 лет. Донорами пожилого возраста считались лица старше 50 или 55 лет. В настоящее время многие центры трансплантологии увеличили возрастной ценз доноров до 65 лет, а в некоторых центрах даже до 75 лет или старше 80 лет [1-4]. Вообще говоря, при старении населения, даже без учета факторов заболеваний в пожилом возрасте, имеет место гломерулосклероз, обусловленный старением и уменьшением эффективных нефронов.

Кроме того, растет заболеваемость донорскими заболеваниями. Однако для дальнейшего смягчения острой нехватки доноров все более важным становится использование органов от пожилых доноров. Чтобы избежать растраты донорских ресурсов и максимально обеспечить качество жизни реципиента, многие центры трансплантации начали подбирать пожилых доноров к пожилым реципиентам [1,5].

С другой стороны, неконтролируемая ЦИТ донорства после циркуляторной смерти (DCD) донорапочкивсегда были сложной проблемой. Исследования показывают, что более длительная CIT связана с задержкой функции трансплантата (DGF), снижением выживаемости, первичной нефункцией (PNF) и ранней дисфункцией трансплантата.почки[6-12].

Прогресс в смежных исследованиях пожилых доноров

Относительная важность пожилых доноров

До 1990-х гг.почкадоноры умерших доноров старше 55 лет часто выбрасывались напрямую [1]. Благодаря усовершенствованию методов сбора данных и оценки органов возраст постепенно перестает рассматриваться как независимый ограничивающий фактор [13-16]. В ответ на нехватку доноров в 2002 году UNOS (Американская объединенная сеть по обмену органами) предложила ECD (доноры с расширенными критериями). Почки, предоставленные донорами в возрасте ³60 лет, называются ECD даже для доноров в возрасте 50-59, если имеется: 1) смерть в результате нарушения мозгового кровообращения, 2) уровень креатинина в сыворотке выше 1,5 мг/дл, или 3) История артериальной гипертензии, 2 или более из которых также являются ECD [17]. Согласно отчету, UNOS имеет высокий уровень отказов от пожилых доноров. Около 50% органов от доноров старше 60 лет оказываются заброшенными [18], а частота отказа от органов от доноров старше 65 лет составляет более 60% [1]. Уровень отказов показывает важность возраста донора при трансплантации органов. Конечно, высокий показательпочкаотказ от пожилых людей - это не только проблема UNOS.

В целом почки пожилых доноров имеют меньший резерв почечной функции по сравнению с почками молодых доноров. Переносимость почки возрастного донора хуже, она более восприимчива к последствиям длительной КИТ и ишемически-реперфузионного повреждения (ИРИ) [19, 20]. В результате многие пациенты с уремией и даже врачи не хотят доноров в возрасте.почки.

Эффект клинического применения старых донорских почек

Хотя почки пожилых доноров уступают почкам молодых доноровпочкив той же ситуации это не означает, что они не имеют значения. Нередко пожилые пациенты получают пользу от трансплантации почки от пожилого донора [1-4]. Не рекомендуется полагаться только на возраст, чтобы определить, является ли донорпочкаможно использовать.

В Европе уже в 1999 году Евротрансплант запустил «Программу евротрансплантатов для пожилых людей» (ESP), которую можно просто понимать как программу «соответствия старого донора старому реципиенту». Все доноры и реципиенты этой программы были старше 65 лет, и они не сосредотачивались на сопоставлении HLA, в основном для удовлетворения требований соответствия группы крови системы ABO и отрицательного перекрестного сопоставления. Другой характеристикой ЭСВ является локальное распространение, что позволяет значительно сократить время холодовой ишемии донорской почки. ЭСП показывает неплохую реализуемость [21].

В исследовании Йозвика и др. [2] донорпочкив возрасте ≥70 лет (основная группа) сравнивали с донорскими почками в возрасте ≥69 лет (контрольная группа). Средний возраст доноров в основной и контрольной группах составил 75 и 45 лет соответственно, а средний возраст реципиентов — 65 и 48 лет соответственно. Другие показатели, такие как ИМТ и уровень креатинина в сыворотке, были схожими. Сравнивали заболеваемость DGF, 3-летнюю выживаемость донорской почки, средний уровень креатинина в сыворотке и EGFR. Исследование показало, что хотя результаты контрольной группы были немного лучше, чем в основной группе, статистически значимой разницы не было, и все было в пределах допустимого. Есть много подобных выводов к этому исследованию [22-26].

Collini и соавт. [27] изучали частоту послеоперационных осложнений у пациентов, получавшихпочкиот донора №75 года. По сравнению с контрольными данными ситуация была несколько хуже, но все же приемлемой.

Есть несколько недавних отчетов о пожилых донорах [28-32], в целом не демонстрирующих прорывных результатов исследований. В недавних отчетах количество случаев, включенных в исследование, увеличилось, а некоторые исследования даже включали много случаев доноров старше 80 лет [28,30]. Например, 22,5% доноров почечного трансплантата в исследовании [28] были старше 80 лет, 128 доноров почечного трансплантата в исследовании [30] были старше 80 лет, а 1084 донора почечного трансплантата были в возрасте от 60 до 79 лет.

Поэтому до тех пор, пока пожилой донорпочкадолжным образом оценивается, распределяется и используется, использованиепочкиот пожилых доноров может дать приемлемые результаты. Некоторые исследования даже доказали, что старые донорские почки можно успешно трансплантировать реципиентам старше 40 лет [33,34]. Излишне говорить, что по сравнению с пожилыми пациентами, которые выбирают продолжение диализа и ждут «качественных донорских почек» в том же состоянии, шансы на выживание и качество жизни пожилых пациентов, получающих пожилого донорапочкинамного выше [1-4].

Как снизить риск использования пожилого донорапочки

Хотя многие исследования показали, что пожилые донорыпочкиможет использоваться, по сравнению с молодыми донорскими почками, существует более высокий потенциальный риск, поэтому обеспечение ее безопасности и эффективности, несомненно, очень важно. Существует своего рода схема трансплантации, которая заключается в пересадке двух дефектных доноров.почкиодному и тому же реципиенту, чтобы избежать отказа от донорских почек и одновременно компенсировать отсутствие единственной почки. Однако ясно, что не каждая почка донора в возрасте является «дефектным продуктом». Если все пожилые донорыпочкилечатся таким способом «двойной трансплантации почки», это неизбежно приведет к большому количеству потерь донорской почки. Поэтому очень важно перед операцией оценить качество донорской почки. Качественный пожилой донорпочкадостаточно для «трансплантации одной почки».

Оценка рСКФ

Snanoudj и соавт. [35] использовали рСКФ донора, рассчитанную по формуле Кокрофта-Голта. Донорпочкиwith eGFR >60 мл/мин использовали для «трансплантации одной почки», донорские почки с рСКФ при 30-60 мл/мин использовали для «двойной трансплантации почки», донорские почки с рСКФ<30 ml/="" min="" were="" discarded.="" the="" age="" of="" recipients="" studied="" was="" over="" 65="" years.="" according="" to="" their="" findings,="" donor="" egfr="" is="" a="" simple="" and="" effective="" criterion.="" however,="" some="" scholars="" believe="" that="" the="" donor's="" creatinine="" value="" does="" not="" always="" reflect="" the="" real="" situation="" and="" the="" calculated="" egfr="" reliability="" is="" debatable="">

Предоперационная биопсия

Предоперационная биопсия пожилого донорапочкасчитается надежным методом оценки большинством ученых. Сложность заключается в том, что многие центры трансплантологии не имеют 24-ч дежурных патологоанатомов, что затрудняет проведение рутинной биопсии у пожилых доноров.почки. С другой стороны, результаты биопсии повлияют на последующее распределение органов, и время, необходимое для ее проведения, может значительно увеличить время холодовой ишемии [25]. По поводу применения предоперационной биопсии многие исследования выдвинули свои взгляды. За границу чаще принимают определенный возраст (например, 60 лет). При превышении граничного значения всем пациентам будет выполнена предоперационная биопсия. Но некоторые исследования показали, что такой подход слишком широк и может привести к пустой трате медицинских ресурсов. Они выступают за дальнейшее объединение клинических данных для определения необходимости предоперационной биопсии.

Преимущество объединения клинических данных заключается в возможности классифицировать пожилого донора.почкипервый. Необходимость биопсии определялась возрастом, известными клиническими факторами риска (например, скоростью клиренса креатинина, протеинурией, артериальной гипертензией, диабетом) и результатами предоперационной визуализации. Затем результаты биопсии оценивались и распределялись в соответствии с их соответствующей «балльной системой».

Взяв в качестве примера итальянское исследование [36], исследователи высказались за то, чтобы пожилые доноры были разделены на 2 слоя: один слой в возрасте 60-69 и один слой в возрасте ³70 лет. При отсутствии клинических факторов риска (включая EGFR 60 мл/мин, рассчитанный по формуле Кокрофта-Голта, протеинурию ≥1 г/сут, одновременное применение ≥2 антигипертензивных препаратов при АГ, сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения), 60-69-год- старые пациенты могут быть сразу направлены на трансплантацию одной почки. При наличии ³1 клинического фактора риска предоперационный донорпочкатребуется биопсия. При наличии пациентов в возрасте 370-лет, независимо от наличия клинических факторов риска, необходима биопсия. Согласно методу оценки [37], опубликованному Remuzzi, общая оценка составляет 12 баллов: 0-3 баллов можно использовать дляпочкатрансплантации, 4-6 баллов можно использовать для трансплантации двойной почки, а если больше 7 баллов, орган можно выбросить. Это исследование показывает, что этот метод безопасен, эффективен и прост в применении в повседневной работе.

В целом, многие ученые сформулировали набор своих стандартов [37-40], каждый со своими преимуществами и недостатками, для использования пожилых доноров.почкипри трансплантации одной почки, трансплантации двойной почки или при прямом выбрасывании. Хотя общепризнанного «идеального стандарта» не существует, эти новаторские достижения закладывают хорошую основу для будущих исследований. Вот 2 метода оценки, относящиеся к предоперационной биопсии, которые обсуждаются ниже.

Оценка Ремуцци

Общая сумма баллов по этой системе оценивания составляет 12 баллов, что соответствует 4 аспектам, каждый из которых дает 3 балла: гломерулосклероз, тубулярная атрофия, интерстициальный фиброз и стеноз артерий и артериол. Стоит отметить, что этот метод, как правило, не рекомендует использовать для исследования замороженные срезы (ФС). Подход FS может привести к недооценке гиалинизации артериол и гломерулосклероза, а также к переоценке острого повреждения канальцев и интерстициального фиброза [41] с высокими техническими требованиями к персоналу патологии. В большинстве отчетов использовалась пункционная игла 16- калибра для взятия пробы верхнего или нижнего полюса донора.почка, а некоторые использовали клиновидную выборку, для которой требуется не менее 25 клубочков. После этого их фиксировали в растворе формалина, заливали в подогретый в микроволновой печи парафин, нарезали на срезы толщиной 5-мкм, а затем окрашивали красителями HE, йодатом Шиффа, Массона и Ван-Гизона. Весь процесс может быть завершен примерно за 3 часа [36] при правильном управлении и не окажет значительного влияния на CIT. MAPI (индекс совокупной патологии штата Мэриленд)

В отличие от шкалы Ремуцци, MAPI требует оценки 5 аспектов: гиалинизации артериол (4 балла), перигломерулярного фиброза (4 балла), отношения стенки артерии к просвету выше 0,5 (2 балла). ), глобальный гломерулярный склероз более чем в 15% клубочков (2 балла) и интерстициальный рубец (3 балла) с общей оценкой 15 баллов. Принято считать, что органы, получившие более 7 баллов, не подходят в качестве донора.почки. Преимущество шкалы MAPI заключается в том, что требования к персоналу патологии относительно ниже. Хотя исследование парафиновых срезов лучше, ФС также возможна с многообещающими результатами [42].

Имеются и другие сообщения о применении классификации Банфа для подсчета очков [43]. Оценка включает в себя 7 аспектов, и, похоже, работает хорошо.

Таким образом, возраст донора является важным и, по-видимому, менее важным показателем, и многие хотят знать, каков максимально допустимый возраст. К сожалению, современные литературные данные не могут дать однозначного ответа. Возможно, для существующей продолжительности человеческой жизни не существует верхнего предела. После всего,почкатрансплантации в возрасте старше 80 лет имели много успешных прецедентов [4]. Кажется, что оптимизация предоперационной оценки пожилых доноров почек более необходима и практична.

Прогресс исследований CIT

В отличие от родительскогопочкатрансплантатов, донорские почечные трансплантаты столкнулись с проблемой минимизации CIT. Как хорошо известный фактор риска, CIT широко изучался в области трансплантации почки. Однако до сих пор нет единого мнения о его точной связи с исходом трансплантации.

Общие эффекты CIT на пересаженныхПочка

ДГФ

Общепризнанно, что слишком длинный CIT является важной детерминантой DGF [44,45].

Исследование Irish et al. [6] представляло собой многофакторный логистический регрессионный анализ, в который были включены 24 337 реципиентов умерших донорских трансплантатов почки в период с 2003 по 2006 год. донор смерти и возраст донора.

Сравнение других дизайнов парных исследований 2почки from the same donor source and can largely remove some donor-related confounding factors. A paired study concluded that too-long CIT (>15 ч в исследовании) привело к 1,5- кратному увеличению частоты DGF [46]. Doshi et al. провели многомерный анализ 5382 реципиентов в UNOS США и обнаружили, что более длительная CIT (22 часа против 20 часов) была связана с возникновением DGF [47].

Во многих исследованиях изучалась взаимосвязь между CIT и DGF [32, 48-54]. Обычно считается, что существует определенное пороговое значение для CIT, и после его превышения риск DGF значительно возрастет. Некоторые исследования показывают, что каждый дополнительный час CIT несет дополнительный риск развития DGF, даже если CIT очень короткий [7].

АР (острое отторжение)

Вопрос о том, существует ли связь между CIT и AR, в настоящее время является спорным. Исследование 14 000почкатрансплантатов с ЭПЗ не обнаружили связи между этими двумя факторами [46]. Напротив, исследование 611 реципиентов почечного трансплантата показало, что заболеваемость АР увеличивалась с увеличением CIT [12]. В недавнем отчете проанализировано в общей сложности 63 798 умерших доноров.почкатрансплантатов с 2000 по 2010 г. в базе данных OPTN (база данных Organ Procurement and Transplantation Network), а также обнаружили, что увеличение CIT было связано с повышенным риском развития АР [55], особенно показывая разницу в риске между 2 группами с CIT<12 h="" and="" cit=""><24>

Цистанхе может улучшить функцию почек

Потеря трансплантата

Like AR, the relationship between CIT and graft loss, or graft survival, is also controversial. Some suggest that the influence is not significant [45,46,56,57], while others think that CIT is the main influencing factor [10,12,48,58]. It is worth mention- ing that most studies set different thresholds, which may also impact the results of the study. For example, in Salahudeen et al's study, the survival rate of kidney donors with CIT >30 часов было значительно сокращено [10], в то время как в исследовании Opelz et al. CIT до 18 часов не вызывало повышенного риска потери трансплантата [58].

В отличие от предыдущих групповых исследований, основанных на пороговых значениях, более новое исследование [11] показало, что увеличение CIT на каждый час увеличивает риск потери трансплантата (коэффициент риска 1,013). Например, у реципиентов с CIT 12 часов частота потери трансплантата была на 8 % выше, чем у реципиентов с CIT 6 часов, а у реципиентов с CIT до 30 часов частота потери трансплантата была почти на 40 % выше, чем у реципиентов с CIT 6 часов. реципиенты с CIT 6 ч.

CIT и различные методы сохранения органов

Сегодня два наиболее часто используемых метода консервации органов — это простое хранение в холодильнике (SCS) и гипотермическая машинная перфузия (HMP). Основываясь на простоте и легкости СКС, большинство центров используют этот метод для сохранения пересаживаемой донорской почки. С другой стороны, хотя HMP требует ценного оборудования и гораздо больших человеческих и материальных вложений, чем SCS, HMP может контролировать несколько показателей во время перфузии, облегчая оценку сохраненных органов. Принято считать, что ГМП превосходит СКС по консервирующему эффекту. Есть также много сообщений, сравнивающих HMP с SCS, которые предполагают, что частота DGF при HMP ниже, а долгосрочная выживаемость трансплантатов выше [59-63].

Кажется разумным, что трансплантированную почку можно «эффективно сохранить» в течение более длительного времени путем сохранения ГМП, но так ли это на самом деле? Более длительное время хранения означает более длительный CIT. Когда время хранения длительное, может ли HMP защититьпочкаэффективно?

Gill et al conducted a study and analysis of recipient data on SRTR (Scientific Registration of Transplant Recipients) [64]. The researchers first divided the data into 3 groups according to normal standard donors (SCD), expanded standard donors (ECD) and donors after circulatory death (DCD). Then, accord- ing to the length of CIT, each group was divided into a 0-6 h group, a 6-12 h group, a 12-18 h group, an 18-24 h group, a 24-30 h group, a 30-36 h group, and a >36 h group, and com- pared the effects of HMP and SCS. The results showed that HMP had a lower incidence of DGF than SCS in the whole SCD group, all ECD groups with CIT >6 ч, и все группы DCD с CIT в 6-24 ч. Хотя HMP в некоторой степени превосходит SCS, CIT по-прежнему является независимым фактором риска для DGF независимо от метода консервации, который необходимо максимально укоротить.

В другом недавнем исследовании [65] обе стороны почки одного и того же донора были сохранены с помощью HMP и SCS соответственно. В зависимости от длины CIT они были разделены на<10 h="" group,="" a="" 10-15="" h="" group,="" a="" 15-20="" h="" group,="" and="" a="">20 ч группа. Результаты показали, что частота DGF в группе HMP была значительно ниже, чем в группе SCS при условии<10 h;="" the="" other="" groups'="" results="" were="" not="" statistical-="" ly="" different.="" it="" was="" concluded="" that="" when="" cit="" is="" not="" long,="" hmp="" can="" have="" a="" significant="" advantage,="" and="" even="" if="" hmp="" is="" used="" for="" preservation,="" cit="" is="" still="" an="" independent="" risk="" factor="" for="">

Таким образом, различные методы консервации могут в какой-то степени снизить потенциальную угрозу ЦИТ для пересаженной почки, но это не означает, что эту угрозу можно устранить. Еще необходимо максимально укоротить CIT.

Почки от пожилых доноров имеют длинные CIT

Как упоминалось ранее, пожилые доноры почек менее толерантны и более восприимчивы к длительной КИТ и ишемически-реперфузионному повреждению [19,20]. Когда два фактора риска старости и CIT накладываются друг на друга, проблема, несомненно, становится более сложной. Вероятно, все клиницисты хотят знать, в каком возрасте и при какой продолжительности КИТ следует отказаться от донорских почек? В реальных случаях слишком много влияющих факторов, и дать однозначный ответ путем анализа данных клинических случаев невозможно. В этой статье мы можем лишь попытаться обобщить некоторые исследования, включающие данные как о «пожилых», так и о «CIT», и опираясь на эти успешные случаи, дать неопределенный ответ, в каком возрасте и при какой продолжительности CIT следует отказаться от донорской почки.

В отчете 2006 г. [25] в общей сложности 62 пациента получилипочкаtransplants from donors after brain death (DBD) aged >60 лет: 8 пересадили одну почку и 54 пересадили две почки. Общий возраст донора составил 69±8 лет, CIT — 18 ({8}}) ​​ч, период наблюдения — 24 (13-36) месяца. Было продемонстрировано, что доноры старше 60 лет могут обеспечивать отличную функцию трансплантата до 3 лет.

В другом связанном исследовании DBD в возрасте ³80 лет [4], 74почкипожертвованные 37 донорами, использовались для «трансплантации одной почки» и «трансплантации двойной почки» в соответствии с предоперационной оценкой. Все доноры были белыми, с возрастным диапазоном 80-86 и CIT 16 (13-18) часов. Из 37 реципиентов, перенесших трансплантацию, 2 нуждались в переводе на диализ после операции, а 2 умерли при успешной трансплантации почки. Было продемонстрировано, что после хорошей предоперационной оценки доноры старше 80 лет могут обеспечить хорошую выживаемость и функцию трансплантата до 7 лет.

Таким образом, пока используются надлежащие предоперационные средства оценки, CIT в возрасте DBD до 18 часов является полностью приемлемым [4,25,27].

К сожалению, таких прямых исследований DCD нет.почкаtransplantation in the elderly have been published. In an earlier report [43], DCD kidney transplantation in 1994-2005 was studied. In the study group (>60 лет), возраст донора 65±4 года, КИТ 25±6 ч, выживаемость пациентов через 1 и 5 лет после операции 94% и 83% соответственно, приживаемость трансплантатов в время смерти составило 67 процентов и 52 процента соответственно. Такие результаты не кажутся идеальными, но стоит отметить следующее: 1) исследование было проведено более 10 лет назад, и прошедшие годы достижений в области трансплантационных технологий и разработки лекарств, вероятно, улучшат такие результаты. результаты; 2) Только 58% доноров подверглись предоперационной биопсии, а баллы после биопсии и распределения органов не были подробно описаны в отчете. Также возможно, что исходы улучшатся, если будет лучше предоперационная биопсия, схема подсчета и проведена трансплантация одной или двух почек.почкатрансплантации соответственно.

Поскольку ДКД испытывают тепловую ишемию, общепризнано, что трансплантация почки из ДКД более эффективна, чем трансплантация почки из ДКД. Несмотря на то, что DCD увеличивается из года в год, в странах с законодательством о смерти мозга DBD по-прежнему доминирует [66,67]. Из-за небольшого количества случаев трансплантации, доступных для исследования, и значительного риска исследования неизбежно будет мало исследований трансплантации почки в возрасте DCD.

Однако стоит отметить, что трансплантация почки из ДКД не хуже, чем из ДБД, когда время тепловой ишемии можно строго контролировать [66,67]. Хотя пожилые доноры не были в центре внимания этих двух крупных исследований, они предполагают, что даже при относительно длительном CIT пожилой DCDпочкиможет хорошо подходить для трансплантации, когда время тепловой ишемии строго контролируется.

Выводы

Независимо от возраста или CIT, один фактор не должен быть определяющим фактором отказа от донора.почканапрямую. Необходимо уделить полное внимание оценке функции и структуры донорской почки. В резюме и обзоре этой статьи, несомненно, есть много недостатков, как показано ниже. 1) Ссылки — это все связанные отчеты из-за пределов Китая. Китайские отчеты о пожилых донорах сосредоточены на живой донорской почке

цистанхе. Y-антоцианы