Репродуктивные и гинекологические аспекты женской репродуктивной системы при хронической болезни почек: подростковый и юношеский возраст Ⅱ

Заболевания почек, сексуальная активность и функции

Подростки с ХБПкак правило, имеют более позднее начало полового созревания68 иначать половой актв более позднем возрасте по сравнению с населением того же возраста в целом.73 Американские подростки с ХБП с меньшей вероятностью сообщают о том, что когда-либо занимались сексом, по сравнению со старшеклассниками того же возраста, пола и расы, и они стали сексуально активными позже. возраста, чем контрольная группа (26,7% против 41,6%; среднее стандартное отклонение 15,1 1,6 против 14,6 1,6 лет соответственно). Процент участников, имеющих партнеров по 2 доллара и/или занимающихся незащищенным сексом или употребляющих алкоголь или запрещенные наркотики во время полового акта, был сопоставим в двух группах.73 Тем не менее, неизвестно, различаются ли эти результаты в зависимости от пола и пола.

КАК ВРЕМЯ ЦИСТАНШЕ ДЕЙСТВУЕТ НА СЕКСУАЛЬНОЕ УЛУЧШЕНИЕ?

Сексуальная дисфункцияу женщин определяется какпотеря либидо, снижение вагинальной смазкии неспособность достичь оргазма, в том числевагинизм, диспареуния, ибесплодие.74 В Соединенных Штатах почти 30% старшеклассников сообщили о своей сексуальной активности 75,76, причем почти 50% молодых женщин сообщили о сексуальной дисфункции.77 Распространенность сексуальной дисфункции среди подростков с ХБП неизвестна. Систематический обзор среди взрослых с ХБП показал, что от 30% до 80% женщин с ХБП сообщили о сексуальной дисфункции и получили более низкие баллы в целом и в каждом доменеЖенская сексуальная функцияИндексный опросник по сравнению со здоровыми женщинами.78 В перекрестном исследовании 106 женщин в возрасте до 50 лет79 частота женской сексуальной дисфункции была самой высокой в ​​группе с ХБП (81%) и самой низкой среди женщин.реципиенты трансплантата почки(50%). В проспективном когортном исследовании с участием 39 женщин (средний возраст 36 5,9 лет) с почечной недостаточностью, получавших гемодиализ в течение более 6 месяцев, 16 41% сообщили об активной половой жизни по сравнению с 88% после трансплантации почки. , в сочетании с улучшенными профилями репродуктивных гормонов и индексом женской сексуальной функции. Факторы, которые могут повлиять на сексуальную функцию у пациентов с ХБП, включают неблагоприятные психосоциальные последствия наличия хронических заболеваний, депрессии, тревоги и негативного образа тела.78,80,81 Физические проблемы, такие как снижение либидо и вагинальной смазки, нарушение оргазма и диспареуния распространены среди женщин с ХБП, тогда как сопутствующие заболевания и социально-демографические факторы могут усугубить риск.78,79,81,82

Заболевания почек и инфекции, передающиеся половым путем

Молодежь в возрасте от 15 до 24 лет составляет примерно половинуновая инфекция, передающаяся половым путем(ИППП) в Соединенных Штатах,83,84 и, по оценкам, 1 из 4 сексуально активных девочек-подростков страдает ИППП, чаще всего инфекцией Chlamydia trachomatis и инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Подростки в целом подвергаются особому риску заражения ИППП как с поведенческой, так и с биологической точки зрения. Подростки с большей вероятностью будут участвовать в рискованном сексуальном поведении, например, иметь одновременных партнеров или заниматься сексом без презерватива. С биологической точки зрения девочки-подростки особенно восприимчивы к ИППП, таким как Chlamydia trachomatis и ВПЧ, из-за снижения выработки цервикальной слизи и увеличения эктопии шейки матки.85

Для многих подростков, живущих с заболеванием почек, нефролог выступает в качестве поставщика первичной медицинской помощи и может быть единственным контактным лицом для проведения скрининга на ИППП и консультирования по репродуктивному здоровью.86 Высокий показатель подозрения на ИППП особенно важен у реципиентов трансплантатов из-за к приему иммунодепрессантов. В ходе одноцентрового американского ретроспективного исследования медицинских записей всех педиатрических реципиентов трансплантатов в возрасте 13 лет и старше (n=49), охватывающего период наблюдения до 11 лет, более половины девочек-подростков, получивших трансплантаты почки, сообщили о сексуальных контактах. ИППП, выявленные в этом исследовании, включали гонококковый и хламидийный уретрит/цервицит, трихомонадный вагинит, вирус простого герпеса 2, генитальные язвы, воспалительные заболевания органов малого таза. и вирус иммунодефицита человека. Из-за ретроспективного характера исследования оценить использование презервативов было невозможно.

Though not specifically studied in the pediatric population, the prevalence of syphilis was found to be significantly higher in the kidney failure population treated with dialysis.88,89 The incidence of syphilis in the adult kidney failure population is >На 3 выше, чем в общей популяции, и у многих заболевших пациентов был сифилис на поздней стадии.90 Потенциальные причины увеличения числа диагнозов ИППП включают иммуносупрессию и признание того, что у пациентов с почечной недостаточностью имеется огромное бремя симптомов, которые могут помешать выявлению ИППП на ранней стадии. Очевидный повышенный уровень ИППП среди пациентов с ХБП может свидетельствовать о повышенной сексуальной активности; однако это еще недостаточно изучено вПопуляция ХБП.

Не существует руководств по первичной профилактике ИППП, специфичных дляподростки с ХБП; Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют включать этот важный аспект здоровья во все виды посещений медицинских учреждений подростками и молодыми людьми.91 ВПЧ вызывает большую часть рака шейки матки, анального/ректального рака и рака ротоглотки у женщин. Исследование, проведенное системой базы данных почек США среди женщин старшего возраста (средний возраст 65 лет) в период с 2005 по 2011 год, показало, что заболеваемость раком, связанным с ВПЧ, у женщин с почечной недостаточностью ежегодно растет и в целом выше, чем у женщин в общей популяции.92 Однако частота возникновения рака, связанного с ВПЧ, у молодых женщин на разных стадиях ХБП неизвестна.

В США вакцинация против ВПЧ рекомендуется в возрасте до 26 лет для тех, кто ранее не был вакцинирован в обычном возрасте 11 или 12 лет.93 Общие рекомендации по консультированию подростков по вопросам сексуального поведения включают обсуждение поведения, снижающего риск (например, последовательное и правильное использование презервативов и сокращение числа сексуальных партнеров, включая одновременных партнеров). К сожалению, детские и взрослые нефрологи, практикующие в США и Пуэрто-Рико, никогда/редко не сообщали о документировании сексуальной активности пациентов (29,5%), количества сексуальных партнеров (74,7%) и истории ИППП (38,1%). активность и ИППП среди подростков с ХБП важны для обеспечения лучшего ухода, учитывая иммуносупрессивное состояние пациентов.

Заболевания почек и контрацепция

В ретроспективном когортном исследовании 35 732 женщин, получавших диализ в США (115 713 человеко-лет) в возрасте от 15 до 44 лет с 2005 по 2014 год,94 уровень использования противозачаточных средств был низким и составил 5,3%, при этом применялись внутриматочные спирали и пероральные противозачаточные таблетки. являются наиболее распространенными методами контрацепции. Более молодой возраст, коренная американка и чернокожая раса/этническая принадлежность, почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, лечение почечной недостаточности гемодиализом и преддиализная нефрологическая помощь были связаны с более высокой вероятностью использования противозачаточных средств. В национальном опросе, оценивающем поведение высокого риска среди американских подростков с ХБП, 54,8% сексуально активных подростков сообщили, что презервативы являются наиболее распространенным методом контрацепции, хотя не сообщалось о том, различается ли их использование в зависимости от пола и пола.73 Хотя пероральные противозачаточные таблетки являются наиболее распространенным методом контрацепции. Второй по распространенности контрацептив, используемый подростками среди населения в странах с высоким уровнем дохода,75,95 использование пероральных контрацептивов подростками с ХБП неизвестно.

Гормональный состав методов контрацепции является важным фактором для девочек-подростков с ХБП (рис. 2). Эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы связаны с повышенным риском протеинурии,96–98 повышения артериального давления,99,100 венозной тромбоэмболии, артериального тромбоза,101 и рака шейки матки,59,102 отчасти из-за активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,82, 96,99,100,103 и его следует использовать с осторожностью у людей с ХБП. Аналогичные опасения существуют и в отношении эстрогенсодержащих трансдермальных пластырей и вагинальных колец, хотя они не изучались конкретно в популяции с ХБП. Влияние эстрогенсодержащих гормональных контрацептивов на минеральную плотность костей, в настоящее время нет доказательств, подтверждающих повышенный риск остеопороза или переломов среди пользователей.105,106 Как эстрогенсодержащие гормональные контрацептивы могут повлиять на здоровье костей у подростков сХБП неизвестна.

Обратимые контрацептивы длительного действия, и особенно внутриматочные контрацептивы, рекомендуются многими международными обществами в качестве первой линии контрацепции для подростков из-за низкого уровня неудач при типичном использовании и высоких показателей 1-годичного продолжения лечения.107–112 Эффективность обратимых контрацептивов длительного действия у подростков с ХБП неизвестна, но по сравнению с эстрогенсодержащими контрацептивами эти альтернативы, содержащие только прогестин, снижают риск венозной тромбоэмболии в общей популяции.113 Клинические практические рекомендации по контрацепции при заболеваниях почек рекомендуют Таблетки, содержащие только прогестин, подкожный имплантат прогестина и внутриматочное устройство с прогестином безопасны и эффективны для женщин с ХБП.114,115 Кроме того, инъекционные препараты, содержащие только прогестин, могут быть еще одним вариантом контрацепции, поскольку они обеспечивают меньший риск тромбообразования по сравнению с вариантами, содержащими эстроген. Следует отметить, что имеются более старые сообщения о случаях, когда негормональные внутриматочные спирали ассоциировались с перитонитом у женщин, находящихся на перитонеальном диализе,116–118, хотя одно исследование подчеркивает эту связь с использованием внутриматочных спиралей с прогестином.119

Как и в случае с подростками в целом, консультирование подростков с ХБП по вопросам контрацепции имеет решающее значение. Хотя большинство противозачаточных средств предназначены для использования женщинами, необходимо подчеркнуть, что контрацепция и последствия незащищенного секса являются важными приоритетами для обсуждения с пациентами с ХБП любой гендерной идентичности. Медицинские работники почек играют важную роль в обеспечении доступа подростков с ХБП к высококачественным и безопасным услугам репродуктивного здравоохранения и методам контрацепции. Тем не менее, в опросах 200 немецких и 196 американских нефрологов менее половины сообщают о консультировании по вопросам контрацепции взрослых женщин, находящихся на диализе.<1 woman per month, citing lack of training and personal knowledge/confidence.60 In contrast, nearly two-thirds of nephrologists caring for adolescents with CKD report being very confident or confident in providing contraceptive counseling,45 although most reported being comfortable discussing barrier methods rather than other forms of contraception, such as long-acting reversible contraceptives, which are recommended as the first line of contraception among adolescents122 and are safe in CKD.123 Although a clinical practice guideline on pregnancy and kidney disease exists,114,115 increased attention is urgently required to aid nephrologists provide patient-centered and disease-specific contraceptive care. Especially for those taking teratogenic medications, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mycophenolate mofetil for the treatment of kidney disease, these patients must use contraception to avoid adverse pregnancy outcomes. Reports of congenital malformations after taking angiotensin-converting enzyme inhibitors,124 neonatal and long-term complications for fetuses exposed to angiotensin receptor blockers,125 and an elevated incidence of structural malformations with myopia note mofetil exposure during pregnancy126 highlight the need for effective contraception when pregnancy is not desired.

Рисунок 2. Варианты контрацепции и рекомендации для девочек-подростков с заболеванием почек. (Адаптировано из Ahmed et al., 82 Attini et al., 115 Sachdeva,101Watnick,104 и Wiles and Lightstone102). ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; СД – сахарный диабет; АГ, гипертония; Н/Д, недоступно; СКВ – системная красная волчанка; ВТЭ, венозная тромбоэмболия.

Заболевания почек и фертильность Снижение фертильности наблюдалось у женщин с ХБП по сравнению с общей популяцией10, что, как постулируется, является вторичным по отношению к множеству факторов, включая снижение овариального резерва.9,127–129 Лица с женской биологией рождаются с ограниченным числом яичниковых фолликулов. ,130, а антимюллеров гормон (АМГ), вырабатываемый преантральными и малыми антральными фолликулами яичников, является золотым стандартом измерения овариального резерва.131,132 Поскольку овариальный резерв женщины естественным образом истощается с возрастом, уровень АМГ также снижается.130 Уровни АМГ могут использоваться для оценки женской фертильности и статуса менопаузы.9,133

Нам неизвестны какие-либо исследования, оценивающие овариальный резерв у подростков с ХБП; однако уровни АМГ у женщин репродуктивного возраста с ХБП и почечной недостаточностью, особенно у тех, кто прошел трансплантацию почки, по-видимому, ниже по сравнению со здоровыми людьми того же возраста, что позволяет предположить снижение овариального резерва у женщин с ХБП.127–129 Кроме того, в проспективном исследовании 46 женщин с почечной недостаточностью, получавших гемодиализ, у женщин с нормальным маточным кровотечением наблюдались более высокие концентрации АМГ по сравнению с женщинами с аномальным маточным кровотечением, а после трансплантации почки было обнаружено неожиданное снижение уровня АМГ.128

Лечение ХБП, такое как циклофосфамид, может отрицательно повлиять на фертильность.11 Имеются ограниченные доказательства того, что совместное лечение с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона может снизить гонадную токсичность этого алкилирующего агента.134–136 Таким образом, сохранение фертильности является важным фактором. для молодых пациентов, проходящих гонадотоксическое лечение. Для женщин варианты включают криоконсервацию и хранение ооцитов, эмбрионов и тканей яичников; сохранение фертильности в контексте заболеваний почек подробно рассматривалось в других источниках.9,82 Вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение, кажутся безопасными для реципиентов почечного трансплантата,137–139 хотя нам неизвестны соответствующие исследования в популяция с ХБП без трансплантации.

Также важно отметить, как нефрологи сообщают своим пациентам о статусе фертильности, особенно если родительство считается значимой целью. Исследования, оценивающие канадских, американских и пуэрториканских детских и взрослых нефрологов, показали, что большинство из них обсуждали потенциальную тератогенность лекарств и риски бесплодия при использовании циклофосфамида.45,60 Одно исследование показало, что 95% респондентов в международном опросе детских и взрослых нефрологов согласились, что функция почек влияет на статус репродуктивных гормонов.61 Тем не менее, только 35% сообщили, что регулярно обсуждают фертильность со своими пациентами. Хотя заболевание почек влияет на весь спектр репродуктивного здоровья, частая репродуктивная оценка и консультирование должны стать обычной частью практики нефрологов.45,60,61

Трансгендеры и репродуктивная забота

Доля трансгендеров (т.е. гендерная идентичность не совпадает с полом, присвоенным при рождении) со временем увеличилась, причем большую часть этой группы составляет молодежь.140 Подростки-трансгендеры имеют уникальные потребности в охране репродуктивного здоровья. Мальчик-трансгендер или небинарный человек нуждается в гинекологической и репродуктивной помощи, включая консультирование по вопросам контрацепции, и большинство трансгендерных и гендерно-вариативных подростков с женской биологией выражают желание иметь детей в будущем.141 Несмотря на это важное соображение, информация о репродуктивной помощи трансгендерам мальчиков и небинарных лиц в контексте ХБП отсутствует.

Заключение

Репродуктивное и гинекологическое здоровье женщин при ХБП, особенно у подростков, является важной, но недостаточно изученной областью. Заболевания почек связаны с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичников. Часто наблюдаются аномальные маточные кровотечения и низкая фертильность. Хотя ХБП связана с беременностью высокого риска, использование противозачаточных средств при ХБП является низким. Несмотря на высокую распространенность нарушений менструального цикла и бесплодия, нефрологи не часто обращаются к вопросам гинекологического и репродуктивного здоровья, многие из которых сообщают об отсутствии знаний и уверенности в этой области. Поставщики услуг должны чувствовать себя комфортно, получая подробный сексуальный анамнез, чтобы правильно консультировать и тестировать на ИППП, особенно с учетом того, что ХБП представляет собой состояние с ослабленным иммунитетом. Учитывая особые соображения, связанные с переходом от педиатрической нефрологии к взрослой и растущей трансгендерной молодежью, срочно требуется целенаправленное обучение в этих важных областях женского здоровья в дополнение к междисциплинарному сотрудничеству. Мы предлагаем «дорожную карту» исследований и лечения женских репродуктивных почек (рис. 3). Крупные проспективные исследования в дополнение к специальным образовательным ресурсам необходимы для того, чтобы вооружить поставщиков медицинских услуг в области почек знаниями, необходимыми для оказания ориентированной на пациента и конкретной болезни помощи, включая гинекологическое и репродуктивное здоровье.

Все авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Авторы выражают благодарность Саре Гил и Алексе Дежарле за графический дизайн. DHC поддерживается стипендиями для выпускников Канадских институтов медицинских исследований, Университета Калгари и Института сердечно-сосудистых заболеваний Либина.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Каспар CDW, Бхола Р., Банчман Т.Э. Обзор хронической болезни почек у детей. Очищение крови. 2016;41:211–217. https://doi.org/10.1159/000441737 2. Джа В., Гарсия-Гарсия Г., Исеки К. и др. Хроническая болезнь почек: глобальное измерение и перспективы. Ланцет. 2013;382:260– 272. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60687-x 3. Национальный институт здравоохранения, Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек. Статистика заболеваний почек в США. Национальный институт здравоохранения – Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек. Опубликовано 18 января 2021 г. По состоянию на 4 декабря 2021 г. https://www.niddk.nih. gov/health-information/health-statistics/kidney-disease 4. Ежегодный отчет Североамериканских педиатрических исследований почек и совместных исследований (NAPRTCS) за 2008 г. НАПРТС. chromeextension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html? pdfurl¼https%3A%2F%2Fwww.naprtcs.org%2Fsystem% 2Ffiles%2F2008_Ежегодный_CKD_Report.pdf&clen¼2915899. Доступ осуществлен 24 февраля 2021 г. 5. Ардиссино Дж., Дакко В., Теста С. и др. Эпидемиология хронической почечной недостаточности у детей: данные проекта ItalKid. Педиатрия. 2003;111:e382–e387. https://doi.org/10.1542/peds.111.4.e382 6. Монг Хиеп Т.Т., Исмаили К., Колларт Ф. и др. Клиническая характеристика и исходы детей с хронической болезнью почек 3–5 стадии. Педиатр Нефрол. 2010;25:935–940. https://дой. орг/10.1007/s00467-009-1424-2 7. Ингельфингер-младший, Калантар-Заде К., Шефер Ф., Руководящий комитет Всемирного дня почек. Чтобы предотвратить наследие заболеваний почек, сосредоточьтесь на детстве. Почки Дис. 2016;2:46–52. https://doi.org/10.1159/000443819 8. Харамбат Дж., Ван Стрален К.Дж., Ким Дж.Дж., Тизард Э.Дж. Эпидемиология хронической болезни почек у детей. Педиатр Нефрол. 2012;27:363–373. https://doi.org/10.1007/s00467-011-1939-1 9. Думанский С.М., Ахмед С.Б. Фертильность и репродуктивная помощь при хронической болезни почек. Дж. Нефрол. 2019;32:39–50. https://doi.org/10.1007/s40620-018-00569-9 10. Уайлс К.С., Нельсон-Пирси С., Брэмхэм К. Репродуктивное здоровье и беременность у женщин с хронической болезнью почек. Нат преподобный Нефрол. 2018;14:165–184. https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.187 11. Лерой С., Риго Ж.М., Лерой М. и др. Иммуносупрессивные препараты и фертильность. Orphanet J Редкий дис. 2015;10:136. https://doi.org/10.1186/s13023-015-0332-8 12. Шапиро Р., Сарвал ММ. Детская трансплантация почки. Педиатр Clin North Am. 2010;57:393–400. https://doi.org/10. 1016/ж.пкл.2010.01.016