Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) с отеком суставов: описание случая и обзор литературы редкого ревматологического проявления гематологического заболевания

Абстрактный

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкое злокачественное новообразование, поражающее преимущественно костный мозг, периферическую кровь и селезенку. Наиболее частыми проявлениями HCL являются спленомегалия или цитопения, вызывающие утомляемость, инфекции или геморрагические проявления. Симптомы, затрагивающие мягкие ткани или кости, встречаются редко. HCL редко может проявляться иммуноопосредованным полиартритом. Эту картину можно спутать с другими патологическими образованиями, такими как синдром Фелти, и отличить ее можно с помощью биопсии костного мозга. В этом отчете о случае рассматривается редкое проявление HCL, при котором симптомом был транзиторный полиартрит коленей.

Цистанхе может действовать как средство против усталости и повышения выносливости, а экспериментальные исследования показали, что отвар цистанхе трубчатой ​​может эффективно защищать гепатоциты и эндотелиальные клетки печени, поврежденные у плавающих мышей, несущих вес, повышать экспрессию NOS3 и стимулировать печеночный гликоген. синтез, тем самым оказывая эффективность против усталости. Экстракт цистанхе трубчатой, богатый фенилэтаноидными гликозидами, может значительно снизить уровни креатинкиназы, лактатдегидрогеназы и лактата в сыворотке крови, а также повысить уровни гемоглобина (HB) и глюкозы у мышей ICR, и это может играть роль в борьбе с усталостью, уменьшая повреждение мышц. и задержка накопления молочной кислоты для накопления энергии у мышей. Таблетки соединения Cistanche Tubulosa значительно продлевали время плавания с весовой нагрузкой, увеличивали запас гликогена в печени и снижали уровень мочевины в сыворотке после тренировки у мышей, демонстрируя его эффект против усталости. Отвар цистанхиса может повысить выносливость и ускорить устранение усталости у тренирующихся мышей, а также может снизить повышение уровня креатинкиназы в сыворотке после нагрузки и сохранить нормальную ультраструктуру скелетных мышц мышей после тренировки, что указывает на его действие. повышения физической силы и борьбы с усталостью. Цистанхис также значительно продлил время выживания мышей, отравленных нитритом, и повысил устойчивость к гипоксии и усталости.

Нажмите «Усталость».

【Для получения дополнительной информации:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】

Категории: Внутренние болезни, Онкология, Гематология

Ключевые слова: ревматоидный артрит, кратковременный v600e, мимика болезни, синдром Фелти, нейтропения, спленомегалия, артрит, панцитопения, отек суставов, волосатоклеточный лейкоз.

Введение

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкое зрелое лимфоидное В-клеточное злокачественное новообразование, поражающее периферическую кровь, селезенку и костный мозг [1]. При среднем возрасте постановки диагноза 55 лет и преобладании мужчин он составляет примерно 2% всех лейкозов и менее 1% всех лимфоидных новообразований [2,3]. ВКЛ классически проявляется спленомегалией и панцитопенией [4]. Спленомегалия является классической особенностью HCL, а пальпируемая селезенка часто является единственной находкой при физическом осмотре [5].

Мы представляем случай HCL, обнаруженный после того, как у пациента возникла сильная двусторонняя боль в колене и отек. Учитывая наличие полиартрита, спленомегалии и нейтропении, эту картину можно легко спутать с синдромом Фелти, проявлением ревматоидного артрита (РА). Диагностика HCL требует биопсии и аспирации костного мозга, а также иммунофенотипирования с помощью проточной цитометрии [2,6]. Идентификация «волосатых» клеток в мазке костного мозга и иммунологический показатель на основе экспрессии CD необходимы для заключения диагноза ВКЛ [1]. Вариант HCL (HCL-V), отдельная патология, биологически отличается от HCL. Этот вариант можно распознать по разнице в иммунофенотипировании и выявлению отсутствия мутации BRAF и моноцитопении [4]. HCL-V связан с инфильтративным заболеванием костей, которое может проявляться как отек суставов; в нашем случае это явление было исключено [7].

Презентация кейса

55-летний мужчина европеоидной расы, ранее страдавший неконтролируемой гипертонией и ожирением, поступил в отделение неотложной помощи с болью, покраснением и отеком двусторонних коленей, а также усталостью. Симптомы заболевания коленного сустава были незаметными с самого начала, начались примерно за три дня до обращения и быстро прогрессировали. Сначала у него появилась сильная боль и отек над правым коленом, а на следующий день аналогичные симптомы появились в левом колене. Он описал тяжесть боли в колене как 10/10 и заявил, что не может ходить из-за боли, что побудило его обратиться в отделение неотложной помощи. Он также сообщил, что около дня назад у него возникла субъективная лихорадка с ознобом. Он отрицал какую-либо недавнюю потерю веса или травмы.

Жизненно важными показателями при поступлении были температура 97,8 градусов по Фаренгейту, артериальное давление 134/83 мм рт. ст., пульс 101 удар/мин и частота дыхания 18 циклов/мин. Физикальное обследование во время поступления выявило двустороннюю припухлость коленей, эритему, болезненность и легкий двусторонний отек стоп.

Его исследования крови показали количество лейкоцитов 1,860/мкл (3,500-10,500/мкл) с абсолютным количеством нейтрофилов 130/мкл (1,{ {7}},000/мкл), гемоглобин 8,6 г/дл (13,5-17,5 г/дл), гематокрит 26,8 % (39-50%) и тромбоциты счет 43,00/мкл (150,000-450,000/мкл) (Таблица 1). Мы госпитализировали пациента для дальнейшего обследования и лечения.

При поступлении из-за подозрения на сепсис на фоне нейтропенической лихорадки пациент был изолирован с соблюдением мер предосторожности против нейтропении и начал эмпирическое внутривенное введение антибиотиков (цефепим). Первоначальный анализ крови также выявил уровень D-димера 3522 нг/мл, что потребовало проведения КТ-ангиографии (КТА) грудной клетки и венозной допплерографии ног. Хотя КТА помогла исключить тромбоэмболию легочной артерии, она случайно выявила спленомегалию размером 17,8 см (рис. 1) и субсантиметровые медиастинальные и внутригрудные лимфатические узлы (рис. 2).

КТ брюшной полости и таза подтвердила спленомегалию (рис. 3) и выявила гепатомегалию и субсантиметровые левые парааортальные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Была проведена биопсия костного мозга под контролем КТ, полученные образцы отправлены на иммуногистохимию, проточную цитометрию и цитогенетическое исследование. На второй день госпитализации у пациента был отмечен гемоглобин 6,8 г/дл, ему было перелито кровь с одной единицей эритроцитов. Молочная кислота, прокальцитонин и два набора культур крови были отрицательными. Боль и отек колена пациента значительно уменьшились и почти полностью исчезли спонтанно в течение первых трех дней после госпитализации. Следовательно, дополнительное ревматологическое обследование не проводилось. Помимо легкой усталости, на протяжении всего периода госпитализации у пациента не было никаких симптомов и лихорадки.

В мазке костного мозга (рис. 4) были обнаружены некоторые лимфоидные клетки, которые, по-видимому, были клетками HCL и, следовательно, соответствовали диагнозу HCL. Окрашивание CD 20 и BRAF V600E было положительным. Исследование проточной цитометрии подтвердило наличие HCL с 29% монотипических лямбда-клеток, положительных по CD11c, CD19, CD20, CD25 и CD103. В итоге мы выписали пациента на амбулаторное гематолог-онкологическое наблюдение.

Обсуждение

Классический ВКЛ представляет собой хроническое лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией злокачественных В-клеток с волосообразными выступами на поверхности, что приводит к прогрессирующей недостаточности костного мозга [1]. Известно, что ВКЛ характеризуется наличием инфекций, спленомегалии или цитопении на момент постановки диагноза. В 2011 году с помощью полноэкзомного секвенирования (WES) у пациента с HCL была выявлена ​​соматическая мутация BRAF V600E. Эта мутация впоследствии была выявлена ​​в 70-100% случаев HCL [2]. Диагноз часто подтверждается либо цитохимическим окрашиванием на тартрат-резистентную кислую фосфатазу, либо биопсией костного мозга, выявляющей классические волосатые клетки [5]. Маркеры проточной цитометрии, положительные при HCL, включают CD11c, CD25, CD103 и CD123, в дополнение к типичным B-клеточным маркерам CD19, CD20 или CD22 [4]. На HCL-V приходится около 10% случаев HCL [2]. HCL-V не демонстрирует экспрессии CD25 и CD200, а иммунофенотип соответствует зрелым B-клеткам с положительностью к CD103 и CD11c B-клеточным антигенам [2,7]. Впервые описанный в 1958 году, HCL был связан с мрачным прогнозом выживаемости. К 1990-м годам, с внедрением терапии аналогами пурина, такими как кладрибин, HCL превратился в одну из наиболее успешно лечащихся патологий в истории рака [1].

Типичные симптомы ВКЛ включают дискомфорт или полноту живота (результат массивной спленомегалии), утомляемость, слабость, инфекции и проявления кровотечения [5]. При использовании HCL часто сообщается о невозможности получить образец костного мозга аспирацией, т. е. «сухим краном» [4]. У некоторых пациентов на момент поступления симптомы могут отсутствовать [5]. Число гранулоцитов менее 500/мкл связано с развитием опасной для жизни инфекции примерно у половины пациентов с диагнозом ВКЛ [5].

Редко ВКЛ также проявляется в виде лимфом костей и мягких тканей [8]. Ретроспективный обзор 37 случаев, проведенный Уэстбруком и Голдом, показал, что у шести пациентов были симптомы со стороны суставов [9]. Риамбург и др. сообщили, что среди 27 случаев HCL, которые они вылечили, в одном в качестве первого симптома была мигрирующая артралгия [10]. Эту картину связывают либо с самим гематологическим злокачественным новообразованием, либо с иммунной дисфункцией [10]. Этот набор различных проявлений часто приводил к диагностической неопределенности и потенциальной недостаточной диагностике этого злокачественного новообразования [8,10]. Более того, в различных отчетах о случаях описывается проявление РА с HCL. В случаях иммуноопосредованного воспалительного артрита симптомы артрита могут возникать до или после появления классических симптомов лейкоза [11]. Случай, о котором сообщили L'Hirondel et al. описывает кратковременные симптомы полиартрита, быстро разрешающиеся при терапии интерфероном альфа-2 [12]. Установление диагноза часто затруднено, поскольку также наблюдалось, что HCL вызывает неиммунный полиартрит с идентификацией в синовиальной жидкости волосатых клеток, как продемонстрировали Zervas et al. [13]. Сообщалось, что у HCL-V развивается болезненное заболевание суставов из-за лейкемической инфильтрации, вызывающей расширение костей [7].

Синдром Фелти — проявление РА, связанное с нейтропенией и спленомегалией, обычно обусловлен Т-клеточными лимфопролиферативными нарушениями [10]. Эта классическая триада симптомов делает его основным дифференциальным диагнозом в нашем случае. Интересно, что HCL признан редким предрасполагающим фактором развития РА [10]. Зервас и др. описывают случай HCL с последующим развитием РА [13]. Тейлор и др. сообщают о случае серопозитивного воспалительного артрита, развившегося у пациента с HCL, получавшего терапию альфа-интерфероном [14]. Сообщалось, что синдром Фелти осложняется развитием ВКЛ [15]. Факкини и др. также сообщили, что HCL может быть долгосрочным последствием РА [16].

У нашего пациента наблюдались двусторонний отек и боль, которые вызвали сильную болезненность при физическом осмотре. Симптом был настолько серьезным, что ему пришлось ограничить передвижение. ИМТ пациента 30,1 кг/м2 создавал дополнительные трудности при пальпации спленомегалии при физикальном осмотре. Панцитопения при анализе крови и случайное обнаружение спленомегалии на КТА вызвали подозрение на гематологическое злокачественное новообразование и привели к последующему диагнозу ВКЛ. Положительный результат проточной цитометрии на CD25 плюс положительный результат окрашивания BRAF V600E исключили HCL-V. Спонтанное разрешение отека при консервативных мерах позволяет предположить, что этот симптом, вероятно, был преходящей иммуноопосредованной реакцией, а не прямым проявлением злокачественного новообразования, такого как лейкемическая инфильтрация.

Выводы

Этот случай подчеркивает важность распознавания вводящих в заблуждение ревматологических проявлений гематологических заболеваний, особенно подчеркивая редкое проявление отека суставов как начального симптома HCL. Проявление HCL с неспецифическими симптомами, такими как усталость и опухание суставов, может привести к неправильному диагнозу, если не провести тщательное исследование. Таким образом, клиницисты должны учитывать широкую дифференциальную диагностику при обследовании пациентов с симптомами артрита на фоне необъяснимой цитопении.

Дополнительная информация

Раскрытие информации

Люди: согласие было получено или от него отказались все участники этого исследования. Конфликты интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявили, что никакая финансовая поддержка от какой-либо организации не была получена для представленной работы. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что в настоящее время или в течение предыдущих трех лет у них нет финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могли бы быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили, что не существует никаких других отношений или деятельности, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Рекомендации

1. Бон Дж.П., Салчер С., Пирчер А., Унтергассер Г., Вольф Д.: Биология классического волосатоклеточного лейкоза. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Мэтр Э., Корне Э., Труссар Х. Волосатоклеточный лейкоз: обновленная информация о диагностике, стратификации риска и лечении на 2020 год. Ам Дж Гематол. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Тадмор Т., Поллиак А.: Эпидемиология и экологический риск волосатоклеточного лейкоза. Лучшая практика Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Наинг П.Т., Ачарья У., Кумар А.: Волосатоклеточный лейкоз. StatPearls Publishing, Остров сокровищ, США; 2022.

5. Голомб Х.М., Катовский Д., Голде Д.В.: Волосатоклеточный лейкоз: клинический обзор на основе 71 случая. Энн, интерн, мед. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Гревер М.Р., Абдель-Вахаб О., Андритсос Л.А. и др.: Согласованные рекомендации по диагностике и ведению пациентов с классическим волосатоклеточным лейкозом. Кровь. 2017, 129:553-60. 10.1182/кровь-2016-01-689422

7. Маккей М.Дж., Рэди К.Л., Маккей Т.А.: Вариант волосатоклеточного лейкоза с инфильтрацией околосуставных суставов и отличным ответом на лучевую терапию. Энн Трансл Мед. 2017, 5:162. 10.21037/атм.2017.03.85

8. Хаммонд В.А., Свайка А., Менке Д., Тун Х.В.: Волосатоклеточная лимфома: потенциально недооцененная сущность. Редкие опухоли. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Уэстбрук Калифорния, Голд Д.В.: Аутоиммунное заболевание при волосатоклеточном лейкозе: клинические синдромы и лечение. Бр Дж Гематол. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Раймбур Дж., Кормье Г., Варен С., Танги Г., Блехер И., Мезоннёв Х.: Волосатоклеточный лейкоз с первыми проявлениями в суставах. Суставная кость позвоночника. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Хронический полиартрит, обусловленный иммунитетом, при волосатоклеточном лейкозе. Отчет о случае и обзор литературы. Преподобный Рам, английский ред. 1997, 64:578-81.

12. Л'Ирондель Ж.Л., Труссар Х., Макро М., Курте Ф., Гуайдье-Сукьер Г., Мандар Ж.К., Лойо Дж.: Полиартрит, выявляющий волосатоклеточный лейкоз (статья на французском языке). Преподобный Рум Мал Остеоартик. 1992, 30:749-53.

13. Зервас Дж., Вайопулос Г., Какламанис П.Х., Зерва Ч., Фессас П.Х.: Полиартрит, связанный с волосатоклеточным лейкозом: отчет о двух случаях. Br J Ревматол. 1991, 30:157-8. 10.1093/ревматология/30.2.157

14. Тейлор Х.Г., Дэвис М.Дж., Хотерсолл Т.Э.: Волосатоклеточный лейкоз и ревматоидный артрит. Br J Ревматол. 1991, 30:391-2. 10.1093/ревматология/30.5.391-а

15. Кастелино Д., Снибсон Г., Клеменс Л., Ли Н., Салливан Л., Су С., Зеймер Х. Синдром Фелти и волосатоклеточный лейкоз. Br J Ревматол. 1994, 33:499-500. 10.1093/ревматология/33.5.499

16. Факкини А., Мариани Э., Ферролли А., Мариани А.Р., Гобби М., Зицци Ф., Фрицциеро Л.: Волосатоклеточный лейкоз и ревматоидный артрит: причина или следствие. Ревмирующий артрит. 1981, 24:1587. 10.1002/арт.1780241222

【Для получения дополнительной информации:george.deng@wecistanche.com/WhatApp:8613632399501】