Как пациенты с ХБП могут предотвратить инсульт?

Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) подвержены более высокому риску ишемического и геморрагического инсульта, чем здоровые люди. После поправки на вмешивающиеся факторы, как острая почечная недостаточность (ОПП), так и ХБП были независимо связаны с развитием инсульта и неблагоприятными исходами. Итак, какое вмешательство может помочь снизить риск инсульта и улучшить неблагоприятный прогноз у пациентов с ХБП?

Нажмите, чтобы узнать о преимуществах цистанхе при хронической болезни почек

8 февраля 2023 г. NDT опубликовал обзор из Франции, в котором проанализирован риск инсульта у пациентов с заболеваниями почек на различных стадиях, а также уточнено влияние хирургического вмешательства и лекарств на профилактику и лечение инсульта у больных с ХБП. Стоит отметить, что каротидная эндартерэктомия, антикоагуляция и тромболизис, а также ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT-2i) могут снижать риск инсульта у пациентов с заболеваниями почек или использоваться для лечения после инсульта, но пациенты должны быть тщательно проверены, прежде чем преимущества перевесят риски. Кроме того, есть два потенциальных метода профилактики, которые заслуживают внимания врачей.

Риск инсульта у пациентов с различными стадиями заболевания почек

1 ХПН

Инсульт является третьей ведущей причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП. Некоторые исследования и метаанализ показали, что расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.

Проспективное исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что у пациентов даже с легкой почечной недостаточностью повышен риск инсульта. После корректировки сопутствующих факторов, таких как возраст, диабет и артериальная гипертензия, по сравнению с пациентами с уровнем креатинина в сыворотке крови.<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">116 мкмоль/л имел более высокий риск неблагоприятного прогноза после инсульта (aRR=1.6; 95-процентный ДИ, 1,1–2,1). Проспективное когортное исследование Shimizu et al. обнаружили, что у японских пациентов с ХБП как мужчины, так и женщины имели более высокий риск геморрагического инсульта, причем риск геморрагического инсульта был выше у пациентов женского пола, чем у пациентов мужского пола. Помимо смерти, пациенты с ХБП также подвержены повышенному риску когнитивных нарушений после инсульта, но ХБП не связана независимо с когнитивными нарушениями.

2 ЕСКД

Терминальная стадия болезни почек (ESKD) связана с увеличением частоты инсульта и более неблагоприятными исходами. В крупном когортном исследовании в США, включавшем 69 371 случай ТХПН, частота ишемического и геморрагического инсульта составила 21,1 и 4,7 на 1000 пациенто-лет соответственно по сравнению с 3,3 на 1000 пациенто-лет в мире и 0,5 на 1000 пациенто-лет. 1000 пациенто-лет. Как и пациенты с ХБП, пациенты с ТХПН имеют более высокий риск смерти после ишемического или геморрагического инсульта. Даже с поправкой на смешанные факторы смертность от ишемического и геморрагического инсульта составила 17,9% и 53,4% соответственно, что в три раза выше, чем в общей популяции. Следует отметить, что антикоагулянтная терапия не снижает риск инсульта у пациентов с тХПН.

3 Реципиенты трансплантата почки и педиатрические пациенты

Многочисленные исследования показали, что реципиенты почечного трансплантата имеют значительно более низкий риск ишемического и геморрагического инсульта по сравнению с пациентами с тХПН. Одно исследование показало, что по сравнению с пациентами с ТХПН с соответствующей предрасположенностью, после поправки на возраст, пол и сопутствующие заболевания, риск всех инсультов был на 60 процентов ниже, а риск ишемического и геморрагического инсульта был ниже на 48 процентов и на 72 процента соответственно. . Однако после того, как пересаженная почка откажет, риск инсульта значительно возрастает. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у детей с заболеванием почек редко встречается у детей с заболеванием почек, но риск инсульта у детей с ХБП выше, чем у детей без ХБП, и что инсульт связан с более низкими когнитивными способностями.

Факторы риска инсульта у пациентов с ХБП

Факторы риска инсульта у пациентов с ХБП можно разделить на две категории, а именно традиционные факторы риска и специфические факторы риска для пациентов с почечной недостаточностью. Традиционные факторы риска включают гипертонию, диабет, дислипидемию, мерцательную аритмию, обширный атеросклероз/кальцификацию; Факторы риска, специфичные для пациентов с почечной недостаточностью, включают острую почечную недостаточность (ОПП), системное и нейровоспаление, дисфункцию гематоэнцефалического барьера, уремию. Накопление симптоматических токсинов и нарушение коагуляции и баланса тромбов (рис. 1). Хотя пациенты с ХБП обычно имеют традиционные факторы риска инсульта, этого недостаточно для объяснения текущей клинической ситуации, и их необходимо анализировать в сочетании с уникальными факторами риска пациентов с заболеваниями почек. Врачи должны вмешиваться в традиционные и специфические факторы риска у пациентов с почечной недостаточностью, такие как снижение артериального давления, риск ОПП и уровень уремических токсинов, чтобы предотвратить инсульт.

Современные методы профилактики и борьбы

Поскольку большинство пациентов с заболеваниями почек имеют более высокий риск инсульта, в дополнение к промежуточным факторам риска, существуют три современных метода профилактики и лечения, достойные внимания врачей: ① каротидная эндартерэктомия; ②антикоагулянтная терапия и тромболизис; ③SGLT- 2i.

1 Каротидная эндартерэктомия

Сужение крупных артерий часто обусловлено атеросклерозом и является важной причиной ишемического инсульта. Стоит отметить, что распространенность стеноза крупных артерий в Китае достигает 47 процентов. Существующие данные показывают, что ХБП увеличивает жесткость, диаметр, толщину интима-медиа и модуль упругости сонной артерии, что, в свою очередь, делает мозг пациентов с ХБП более чувствительным к артериальному давлению и склонным к сердечно-сосудистым событиям, связанным с гипертензией. У людей среднего и пожилого возраста ХБП независимо связана со стенозом черепных артерий. Даже пожилые пациенты с протеинурией и нормальной функцией почек имеют увеличенную толщину комплекса интима-медиа сонных артерий.

С точки зрения лечения статины менее эффективны в лечении каротидного атеросклероза, чем каротидная эндартерэктомия. Однако серьезные нежелательные явления также чаще возникают у пациентов с ХБП после каротидной эндартерэктомии, чем у пациентов с нормальной функцией почек. В исследовании Kalrin et al. показали, что каротидная эндартерэктомия может значительно улучшить выживаемость без инсульта у пациентов с ХБП при тщательном отборе, особенно у пациентов с симптоматической ХБП. Недавнее исследование также показало, что у пациентов с тХПН каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий были связаны с 4-кратным увеличением смертности. Таким образом, использование каротидной эндартерэктомии тесно связано с индивидуальными состояниями пациента, такими как функция почек и состояние сосудов. Пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, следует тщательно отбирать, и всесторонне учитывать соотношение риска и пользы.

2 Антикоагулянты и тромболизис

Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>15 мл/мин пероральные антикоагулянты имеют более низкий риск кровотечения, чем варфарин Форест. Однако это не относится к диализным больным, так как антикоагулянтная терапия увеличивает риск кровотечений и неблагоприятных исходов у больных. Вопрос о том, можно ли использовать антикоагулянтную терапию для предотвращения тромбоэмболии у пациентов со стадией ХБП 4-5, остается спорным. В настоящее время нет доказательств конкретных преимуществ этой терапии для этой группы населения, но повышенный риск кровотечения неизбежен.

Кроме того, в нескольких исследованиях специально изучался ответ на терапию, а именно тромболизис и тромбэктомию, у пациентов с ишемическим инсультом при ХБП. В настоящее время данные о тромболизисе и тромбэктомии неясны и противоречивы. Ретроспективное исследование Agrawal et al. обнаружили, что после 3 месяцев тромболитической терапии не было существенной разницы в риске кровотечения, смерти и функциональном прогнозе между пациентами с рСКФ.<60ml and="" egfr="">60 мл/мин/1,73 м2. Разница в том, что пациентов с ХБП можно лечить с помощью тромболизиса и тромбэктомии после инсульта. Однако исследование 179 710 пациентов с ишемическим инсультом в США показало, что по сравнению с пациентами без ХБП пациенты с ХБП реже подвергались внутривенному тромболизису или тромбэктомии и ассоциировались с более неблагоприятным прогнозом. Имеются также ретроспективные исследования, показывающие, что нарушение функции почек является независимым предиктором неблагоприятного прогноза после 3 месяцев внутривенного тромболизиса. Эти исследования показывают, что пациенты с ХБП могут иметь более высокий риск внутримозгового кровоизлияния, инвалидности, неврологических повреждений и смерти после тромболизиса. Ученые предполагают, что тромболизис и тромбэктомия могут не подходить для всех пациентов с ХБП.

3 SGLT-2i

Интересно, что недавний метаанализ показал, что у пациентов с ХБП и диабетом SGLT-2и снижал риск ишемического и геморрагического инсульта на 32 процента по сравнению с плацебо, но у пациентов с диабетом без ХБП. Но это не работает. Исследование CREDENCE показало, что канаглифлозин может значительно снизить риск инсульта у пациентов с ХБП (рСКФ 30-45мл/мин/1,73 ㎡) (ОШ=0,46; 95-процентный ДИ, 0. 24-0.87). Мета-анализ также показал, что SGLT-2i может снизить риск инсульта у всех пациентов с рСКФ.<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.

Возможные методы лечения после инсульта

Было проведено очень мало исследований влияния снижения функции почек на исходы инсульта, но доклинические исследования показывают, что метформин может предотвращать инсульт у мышей с ХЗП. По сравнению с мышами без CKD, у мышей с CKD был больший объем церебрального инфаркта, больше неврологических повреждений и повышенный апоптоз нейронов после инсульта. Метформин может уменьшить объем инфаркта головного мозга, степень повреждения нервов и апоптоз нейронов после ишемии у мышей с ХЗП. Примечательно, что неврологические исходы были лучше у мышей с ХЗП, когда они страдали диабетом.

В дополнение к метформину снижение уровня уремических токсинов также предотвращает инсульт у пациентов с ХБП. Возьмем в качестве примера индилсульфат (IS), который обладает эндотелиальной токсичностью. Одно исследование показало, что у пациентов с ХБП АСТ-120 (который по своей природе представляет собой уголь и действует как пероральный адсорбент уремических токсинов) снижает риск инсульта на 10 и 26 процентов через 3 и 5 лет соответственно. Однако АСТ-120 может также неспецифически адсорбировать кишечные вещества, поэтому он не продается в Европейском союзе и США и продается только в Японии2.

В целом, пациенты с ХБП имеют более высокий риск инсульта, чем здоровые люди, и прогноз неблагоприятный. В дополнение к промежуточным факторам риска в настоящее время существует 3 способа предотвращения инсульта у пациентов с ХБП: ①каротидная эндартерэктомия, ②антикоагулянтная терапия и тромболизис, ③SGLT-2i. Кроме того, метформин и АСТ-120 могут быть потенциальными методами профилактики и лечения инсульта с ХБП, которые заслуживают всеобщего внимания.

для получения дополнительной информации: Ali.ma@wecistanche.com