Как применять антикоагулянты при непрерывной заместительной почечной терапии

Непрерывная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) широко используется в лечении клинических критических состояний. Свертывание крови при экстракорпоральном кровообращении является важной проблемой, стоящей перед ПЗПТ. Антикоагулянты могут хорошо предотвращать свертывание крови при экстракорпоральном кровообращении, но чрезмерная антикоагулянтная терапия может привести к кровотечению. Следовательно, идеальные антикоагулянтные меры должны быть просты в применении и мониторинге, иметь меньше побочных реакций и более высокую экономическую эффективность.

Нажмите, чтобы увидеть cistanche phelypaea при почечной недостаточности

Экспертная группа отделения нефрологии Китайской медицинской ассоциации недавно опубликовала первое издание «Руководства по управлению антикоагулянтной терапией при непрерывной заместительной почечной терапии», в соответствии с которым отраслевые стандарты антикоагуляции ПЗПТ должны соблюдаться.

CRRT антикоагулянтная оценка и мониторинг

Группа рекомендаций по применению антикоагулянтов при ПЗПТ высказала мнение: перед ПЗПТ рекомендуется, чтобы пациенты всесторонне оценили возможные преимущества и риски антикоагулянтной терапии, а затем приняли решение о типе и методе применения антикоагулянта и динамически корректировали антикоагулянт в соответствии с состоянием пациента. . Скорректировать режим антикоагулянтной терапии. Для пациентов без активных кровотечений и нарушений свертывания крови, а также не получающих системную антикоагулянтную терапию, рекомендуется использовать антикоагулянтные препараты во время ПЗПТ.

При проведении ПЗПТ вместо гепарина рекомендуется регионарная цитратная антикоагулянтная терапия, если у пациента нет противопоказаний к применению цитрата. Если у пациента есть противопоказания к применению цитрата и отсутствует риск кровотечения, вместо других препаратов для антикоагуляции рекомендуется использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин. Эта рекомендация соответствует рекомендациям Глобальной организации по улучшению состояния почек (KDIGO) от 2012 г. в отношении рекомендаций по антикоагулянтной терапии при ПЗПТ при остром повреждении почек. Пациентам с гепарин-ассоциированной тромбоцитопенией (ГИТ) рекомендуется прекратить прием всех гепариновых препаратов и использовать ингибиторы тромбоза (такие как аргатробан или лепирудин) или ингибиторы фактора Ха (такие как данапарин или фондапаринукс), а не чем другие антикоагулянты или антикоагулянты без гепарина.

Пациенты с циррозом печени или печеночной недостаточностью могут рассмотреть вопрос об использовании регионарной цитратной антикоагулянтной терапии под тщательным наблюдением, а рекомендуемым режимом лечения является непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD) или непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF).

Местная цитратная антикоагулянтная ПЗПТ

При местной цитратной антикоагулянтной терапии необходимо контролировать две концентрации ионов кальция: концентрацию ионов кальция в экстракорпоральной циркуляции можно поддерживать на уровне 0.25-0.40 ммоль/л для достижения хорошего местного антикоагулянтного эффекта; концентрация ионов кальция в организме поддерживается в физиологических пределах 1,{4}},3 ммоль/л.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 ммоль/л), регионарная цитратная антикоагулянтная терапия не рекомендуется. Рекомендуется использовать прикроватный экспресс-анализатор газов крови для определения концентрации ионов кальция, но следует обратить внимание на влияние различных анализаторов газов крови на измеренное значение, особенно на большую разницу в измеренном значении иона кальция после фильтра. и необходимо установить разные цели в зависимости от клинического антикоагулянтного эффекта. целевое значение.

Контролировать уровень ионов кальция в организме после фильтра в течение первых 2 часов, а затем проводить динамическое наблюдение каждые 6-8 часов после стабилизации; для пациентов с риском накопления цитрата интервал мониторинга может быть сокращен. Кровь в линии экстракорпорального кровообращения перед фильтром может быть собрана для определения значения рН и концентрации электролитов; однако, когда выходной и входной порты двухпросветного катетера обратно соединены с линией экстракорпорального кровообращения, рекомендуется собирать периферическую кровь напрямую.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >10 ммоль/л, раствор для консервации крови ACD-A не рекомендуется.

Рекомендуется использовать режимы лечения CVVHDF и CVVHD. Если используется CVVH, фракция фильтрации должна контролироваться от 25 процентов до 30 процентов. При использовании кальцийсодержащей заместительной жидкости с концентрацией 1,5 ммоль/л по-прежнему требуется введение ионов кальция в контур периферического или экстракорпорального кровообращения, а начальная скорость введения ионов кальция рекомендуется на уровне 1,0 ммоль/ч/л.

Системная антикоагулянтная ПЗПТ

При использовании нефракционированного гепарина в качестве антикоагулянта рекомендуемая начальная доза составляет 2000-3000 МЕ (30-40 МЕ/кг), а поддерживающая доза составляет 5-10 МЕ/кг/ч. Рекомендуется контролировать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) с целью поддержания АЧТВ на уровне 1,{4}},5 от исходного значения или достижения 45-60 с.

При использовании в качестве антикоагулянтов гепариноидов, таких как данапарин и надропарин, рекомендуемая начальная доза составляет {{0}} МЕ/кг, а поддерживающая доза — 5 МЕ/кг/ч. При применении эноксапарина и других низкомолекулярных гепаринов в качестве антикоагулянтов рекомендуемая начальная доза составляет 30-40 МЕ/кг, а поддерживающая доза - 3-5 МЕ/кг/ч. Рекомендуется контролировать активность антикоагулянтного фактора Ха с целевым значением 0,25-0,35 МЕ/мл.

При использовании аргатробана в качестве антикоагулянта рекомендуемая начальная доза составляет {{0}}.1-0,2 мг/кг/ч, а поддерживающая доза составляет 0,1 мг/ч. кг/ч. Для больных с печеночной недостаточностью дозу снижают до 0,05 мг/кг/ч. Рекомендуется поддерживать пролонгацию АЧТВ в 1,2-1,5 раза по сравнению с базовым значением или достигать 45-60 с.

Когда нафамостата мезилат используется в качестве антикоагулянта, его можно применять у пациентов с высоким риском кровотечения. Рекомендуемая начальная доза составляет {{0}}.1-0,5 мг/кг, а поддерживающая доза составляет 0,{1-0,5 мг/кг/ч. Рекомендуется сохранить АЧТВ и увеличить его до базового значения в 1,2–1,5 раза или довести до 45–60 с.

ПЗПТ без антикоагулянтов

Больным с выраженными нарушениями свертывания крови, тяжелыми активными кровотечениями и противопоказаниями к применению антикоагулянтов рекомендуется ПЗПТ без антикоагулянтов, но следует соблюдать осторожность при использовании контуров экстракорпорального кровообращения и фильтрационной коагуляции.

Рекомендуется предварительно промыть трубопровод и фильтр гепаринизированным физиологическим раствором, а затем промыть трубопровод нормальным физиологическим раствором без гепарина, чтобы предотвратить системную гепаринизацию пациента. Когда взрослые пациенты проходят ПЗПТ без антикоагулянтов, рекомендуется, чтобы кровоток был выше 200 мл/мин, при условии, что сосудистый доступ свободен.

Рекомендуется использовать метод замены с предварительным разведением, а также можно использовать комбинированный режим лечения с предварительным разведением. Во время диализа не рекомендуется промывать контур физиологическим раствором во избежание коагуляции фильтра. Отечественные исследования также показали, что высокочастотные промывания физиологическим раствором могут не способствовать улучшению свертывающей функции пациентов, а могут повышать риск инфицирования кровотока при экстракорпоральном кровообращении.

для получения дополнительной информации:ali.ma@wecistanche.com