ruЯзык
Главная / Знания / Содержание

Знания

Гиперурикемия и сахарный диабет, возникающие вместе, имеют более высокий риск, чем по отдельности, в отношении смертности от всех причин и терминальной стадии заболевания почек у пациентов с хронической болезнью почек Ⅲ

Jun 13, 2024

Результаты

Базовые характеристики

Из 4380пациенты с ХБП, их средняя продолжительность наблюдения составила 7 лет. Среди них у 40,5% был СД и у 66,4% - гиперурикемия. Их средний возраст составлял 71 год, и 63% составляли мужчины. Исходные клинические данные и характеристики пациентов представлены в Таблице 1 для популяции и субпопуляций в зависимости от СД или гиперурикемии. Из них средний возраст составил 71±14,8 года. Больные с ХБП преимущественно находились в 3 стадии (47,4%). Средние значения САД и ДПД составили 134±18,7 и 75±11,1 мм рт.ст. Исходный уровень и год спустя МК составляли около 8 мг/дл (8,1±2,5 и 8,0±2,1 мг/дл соответственно). При СД-ассоциированной ХБП пациенты с гиперурикемией были моложе (71±12,2 против 73±18,8, р=0,001), более поздних стадий ХБП (р<  0.001), more frequent smokers (43.4% vs. 35.4%, p=0.001), higher baseline SBP (138±19.5 vs. 135±18.1mmHg, p=0.013) and DBP (75±10.8 vs. 74±10.3mmHg, p=0.043), and higher one-year-later mean UA (9.1±2.1 vs. 5.9±0.9mg/dl, p< 0.001). For CKD patients without DM, those with hyperuricemia were younger (70±16.8 vs. 72±15.3, p<  0.001), more male gender (65.7 vs. 59.1%, p<  0.001), of later stages of CKD (p<  0.001), more frequent smokers (38.6 vs. 34.1%, p=0.027), higher one-year-later mean UA (8.9±1.5 vs. 5.9±0.9mg/dl, p<  0.001), and more with ACEi/ARB usage (52.7% vs. 48.6%, p=0.045).

36

Связь между гиперурикемией и смертностью от всех причин и ТХБП

За периоды наблюдения произошло 356 (8,1%) случаев смерти, а 932 (21,3%) участника получали регулярный диализ в течение не менее 3 месяцев (ESKD). Отношения рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) для каждой комбинации предикторов суммированы в таблице 2. Для смертности от всех причин одномерный анализ показал следующие сопутствующие факторы: СД (ОР=1.49, 95%ДИ=1.21–1,83)(p=0.0002), гиперурикемия (ОР=1.39, 95%ДИ=1.1–1,75)(p =0.0058), старший возраст (ОР=1.06, 95%ДИ=1.05–1,07)(p< 0.0001), male gender (HR=1.46, 95%CI=1.16–1.84)(p=0.0012), ever smoker 

imageimage

(HR=1.74,95%ДИ=1.41-2.14)(p< 0.0001), CKD stage4 compared to stage 3(HR=1.61,95%C=1.27-2.05)(p< 0.0001), stage 5 compared to stage 3 (HR=1.56,95%CI=1.19-2.05)(p=0.0015), medication for hyper-uricemia(HR=1.33,95%CI=1.07-1.65)(p=0.0105)and statin(HR=0.71,95%CI=0.56-0.9)(p=0.004)Further multivariate analysis for all-cause mortality still showed the following associated factors: DM (HR=1.4695%CI=1.13-1.88)(p=0.004), гиперурикемия(HR=1.44,95%ДИ=1.09-1.91)(p=0.0114), старший возраст (HR=1.05, 95%ДИ=1.04-1.06)(p<0.0001), ever smoker(HR=1.58,95%CI=1.16-2.16)(p=0.0042), CKD stage4 compared to stage 3(HR=1.88, 95%CI=1.42-2.49)(p<0.0001), CKD stage 5 compared to stage 3(HR=1.8595%CI=1.3-2.63)(p=0.0007), and statin(HR=0.6795%CI=0.5-0.9)(p=0.0085)

8 a8es o pamduo) 币 aS D'(T000'0>d)(860-L6'0=ID%S6'L6'0=H)38e PI0'(Z0000=d)(ELT6T[=I3%96'I=H)!ue!nrd&y'(T000'0>d)(IZ-6T=I%$6 ''=H) W :soe pae!osse 3u!MOlOJ aL pэMOYS II!S SH JO] SIS&euE эe!IEA!nUцnI'(T000'0>d)(ZSZ-6Z8T=ID%S6'EてZ=H)8 aes 0 paduo S a8es pu'(T0000>d)(DI'S-EEE=I%S6 'I币=H)8 aes o pareduuoo 币 a8esIX)'(I000'0>d)(L0-8S^0=I%S6'99`0=H) P-ua8 eu'(T0000>d)(860-L60=I3%96'L60=H)эSe JэßunoÃ'(I0000>d)(66'[-8TI=ID%S6'ILT=H)euэorinIэd人ц"(T000'0>d)(LI-TET=ID%S66'I=H):SI012日POEIDOSSE3uIMO[[0]WG3U1 pMOUSSos人EUE IAUn SH JOI

(HR=4.33,95%ДИ=3.29-5.7)(p<0.0001),стадия ХБП5по сравнению со стадией 3(HR=24.16,95%ДИ=18.59-31.38)(p<0.0001),and mean SBP(HR=1.02,95%CI=1.01-1.02)(p<0.0001).

4

Анализ влияния СД и гиперурикемии на смертность от всех причин иЕСКД ДалееАнализ СД, гиперурикемии, а также СД и гиперурикемии на смертность от всех причин, ТХБП и смертность показан в дополнительной таблице 1. Результаты моделей пропорциональных рисков Кокса показаны в таблице 3 (одномерный и многомерный анализ). Al сравнивали с эталоном (ни СД, ни гиперурикемия). В однофакторном анализе только гиперурикемия, только СД, а также СД и гиперурикемия вместе показали более высокий риск смертности от всех причин (ОР=1.46,95%C1=1.05-2.02 (p=0.0228 HR=1.59,95%ДИ=1.07-2.36(p=0.023)HR{{20); }}.13,95%ДИ=1.53-2.98(p<0.0001)). The higher risks for all-cause mortality were still found in the multivariate analysis: hyperuricemia alone, HR=1.4895%CI=1.2-2.19(p=0.0493); DM alone, HR=1.5295%CI=1.02-2.46(p=0.0088); DM and hyperuricemia together, HR=2.12,95%CI=1.41-3.19(p=0.0003). We found similar results with ESKD, The univariate analysis still showed the following associated factors: hyperuricemia alone, HR=1.72,95%CI=1.40-2.10(p<0.0001); DM alone, HR=1.48,95%CI=1.14-1.92(p=0.003); hyperuricemia and DM together, HR=2.6195%CI=2.11-3.22 (p=<0.0001). The multivariate. ate analysis revealed the following associated factors: hyperuricemia alone, HR=1.34, 95%CI=1.03–1.73 (p=0.0271); DM alone, HR=1.59, 95%CI=1.15–2.2 (p=0.0055); hyperuricemia and DM together, HR=2.46, 95%CI=1.87–3.22 (p<0.0001). The joint effects of DM and hyperuricemia on ESKD and all-cause mortality are also shown in Fig.  1, including all-cause mortality (Fig. 1A) and ESKD (Fig. 1B). Te Kaplan-Meier plot for all-cause mortality or ESKD were also showed similar results (Supplementary Fig. 1A for ESKD and Fig. 1B for mortality). 

13

image


Пропорциональное многомерное отношение рисков Кокса для смертности пациентов от всех причин и ТХБП, разделенное на СД и гиперурикемию на разных стадиях ХБП (стадии 3, 4 и 5), показано в дополнительной таблице 2 (смертность от всех причин) и таблице 3 (ТХБП). ). Что касается смертности от всех причин (дополнительная таблица 2), мы обнаружили следующие сопутствующие факторы: только гиперурикемия при 4 стадии ХБП, ОР=2,32, 95% ДИ=1,03–5,21 (p{ {17}}.0418); Только СД при 4 стадии ХБП, ОР=3.282, 95% ДИ=1.35–7,97 (p=0.0087); СД и гиперурикемия вместе при ХБП 4 стадии, ОР=3.99, 95%ДИ=1.77–8,99 (p=0.0009); СД и гиперурикемия при ХБП 5 стадии, ОР=3.105, 95%ДИ=1.04–9,30 (p=0.0429). Что касаетсяЕСКД(Дополнительная таблица 3), мы обнаружили следующие связанные факторы: только СД на стадии 3 ХБП, ОР=3.061, 95% ДИ=1.235–7,586 (p=0.0157 ); СД и гиперурикемия вместе при ХБП 3 стадии, ОР=3.556, 95%ДИ=1.616–7,824 (p=0.0016); Только СД при 4 стадии ХБП, ОР=2.396, 95% ДИ=1.310–4,383 (p=0.0046); СД и гиперурикемия вместе при ХБП 4 стадии, ОР=2.862, 95%ДИ=1.668–4,910 (p=0.0001);СД и гиперурикемиявместе вХБП 5 стадия, HR=1.815, 95% ДИ=1.296–2,541 (p=0.0005).

15

Обсуждение

Основной вывод этого исследования заключается в том, чтосостояния гиперурикемияиДМкогда они происходили вместе, еще больше увеличивался риск ТХБП и смертности от всех причин по сравнению с состояниями, которые существовали по отдельности. Результаты не зависели от традиционных факторов риска, таких как возраст, пол, АД и курение у пациентов с ХБП. Результаты согласуются с предыдущими исследованиями [15, 31, 32], показывающими, что гиперурикемия является независимым фактором риска ТХБП в общей популяции и у пациентов с ХБП [33–36]. Более высокий риск смертности от всех причин иЕСКДоставался значимым после поправки на многочисленные мешающие факторы. Однако другие эпидемиологические исследования выявили неопределенные выводы из-за различий в методологиях и влияния на концентрацию МК в сыворотке даже незначительных изменений вфункция почекв общей популяции [37]. Причинная роль МК в сыворотке крови при заболеваниях почек, гипертонии или СД остается дискуссионной в отношении населения в целом [37]. Ранее в ретроспективном исследовании мы сообщали, что для пациентов с ХБП 3–5 стадии гиперурикемия связана с более высоким риском возникновения заместительной почечной терапии и смертности от всех причин [33]. Потенциальные механизмы, с помощью которых гиперурикемия способствует прогрессированию ХБП, включают ухудшение перфузии почек за счет стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток афферентных артериол сосудов [16, 38–40]. Гиперурикемия может привести к острой МК-нефропатии [41], хронической уратной нефропатии [42], поражению почек, связанному с подагрой, и нефропатии, связанной с анестезией. Многие состояния, связанные с гиперурикемией у пациентов с ХБП, также могут способствоватьпрогрессирование ХБП.


image

Насколько нам известно, это первое исследование, показавшее, что гиперурикемия является эквивалентом риска СД по смертности от всех причин (ОР=1,48 против ОР=1,52) и ТХБП (ОР{{ 5}}.34 против HR=1.59) у пациентов с ХБП 3–5 стадий. Подагра является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [43], смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [44] и смертности от всех причин [44, 45]. Возможный механизм связан с гиперурикемией [46]. Гиперурикемия при отсутствии подагры имеет риск инсульта в 1,47 раза выше [47] и риск ишемической болезни сердца в 1,34 раза выше [48]. Согласно ретроспективному исследованию базы данных претензий, подагра имеет риск, эквивалентный СД, по частоте инсульта [46]. Гиперурикемия связана с нарушением продукции оксида азота [49, 50] и активацией ренин-ангиотензиновой системы [51]. Оба вышеуказанных фактора вызывают эндотелиальную дисфункцию [52, 53] и в дальнейшем способствуют гипертензии [54, 55] и гиперурикемии [56, 57]. Исследования показали, что УК стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов [58–60]. Кристаллы моноурата натрия, связанные с гиперурикемией [61, 62], могут вызывать атеросклероз с усилением коагуляции [63]. И гиперурикемия, и СД связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью от всех причин. Кроме того, подагра, связанная с гиперурикемией и мией, обычно требует лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). НПВП также связаны с более высокой сердечно-сосудистой смертностью и смертностью от всех причин [64–66]. Наконец, гиперурикемия может быть связана с применением диуретиков – препаратов, которые обычно назначают пациентам с сердечной недостаточностью, отеком легких и нестабильной функцией сердца. Как низкий сердечный выброс, так и терапия диуретиками снижают экскрецию МК. Следовательно, гиперурикемия, вероятно, является хорошей причиной ухудшения функции сердца и более высокого риска смертности [67]. Таким образом, что касается смертности от всех причин, гиперурикемия имеет риск, эквивалентный риску СД.

Гиперурикемия также была эквивалентом риска СД для ТХБП в этой когорте ХБП на Тайване, где наблюдается самая высокая заболеваемость ТХБП во всем мире [68]. В дополнение к потенциальным механизмам, согласно которым гиперурикемия способствует прогрессированию ХБП путем снижения почечной перфузии за счет стимулированной пролиферации гладкомышечных клеток афферентных артериолярных сосудов [16, 38–40], чрезмерное использование НПВП при приступе подагры также угрожало прогрессированию ХБП. После приступа подагры пациенты привыкают к приему НПВП для облегчения боли, даже если имеются определенные доказательства почечной токсичности НПВП. По данным общенационального исследования, проведенного на Тайване (109 400 пациентов с хронической ТХБП в период с 1998 по 2009 год) [69], скорректированное отношение шансов (ОШ) составило 2,73 (95% ДИ: 2,62–2,84) для неселективных НПВП и 2,17 (95% ДИ: 1,83). –2,57) для целекоксиба. По сравнению с лицами, не принимавшими пероральные НПВП, у лиц, принимавших пероральные НПВП, в 3,74 раза чаще развивалась ТХБП, необходимая для диализа. Этот серьезный риск для почек может быть еще выше для людей, которые недавно использовали парентеральную форму НПВП (скорректированный ОШ: 8,66) [69]. Около 30% пациентов, находящихся на диализе, все еще принимали НПВП за 1 год до начала диализа (Ежегодный отчет за 2018 г.).Отчет о заболевании почек, Тайвань) [70]. Более того, число пациентов, принимавших НПВП, вероятно, было недооценено из-за его безрецептурной доступности на Тайване.

Наши пациенты как с СД, так и с гиперурикемией имели более высокий риск развития ТХБП (HR=2.46), чем с СД или гиперурикемией по отдельности. Совместный эффект был выше, чем аддитивный ОР (1,59*1.34=2.13) СД и гиперурикемии. Расхождение может быть связано с синергическим или потенцирующим эффектом. Во-первых, СД и гиперурикемия имеют некоторые схожие механизмы поражения почек у пациентов с ХБП, но другие механизмы поражения почек, связанные с МК, могут быть независимыми от СД (например, острая МК-нефропатия [41], хроническая урат-нефропатия [42], подагра). связанное с повреждением почек и нефромой, связанной с приемом НПВП [69]). Такие дополнительные механизмы гиперурикемии и связанного с подагрой поражения почек могут привести к более высокому риску ТХБП при ХБП, связанной с СД. Таким образом, даже несмотря на то, что урикемия и СД имели схожие механизмы прогрессирования ХБП, комбинированный риск СД и гиперурикемии-мии для ТХБП оказался выше, чем СД или гиперурикемии-миа в отдельности. Во-вторых, существует несколько видов синергетического воздействия СД и гиперурикемии на прогрессирование ХБП. Начальная гиперурикемия является независимым фактором риска прогрессированиядиабетическая болезнь почек(ДКД) [71]. Высокие уровни МК в сыворотке потенцируют прогрессирование ХБП у пациентов с СД 2 типа [72]. Первоначально активация ренин-ангиотензиновой системы вызывает клубочковую гиперфильтрацию [51, 73], что характеризует диабетическую болезнь почек (ДБП) и ХБП. Таким образом, гиперфильтрация сильно влияет на гиперурикемию у пациентов как с ХБП, так и с СД 2 типа. Кроме того, УК стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и их окислительный стресс [59], что приводит к прогрессированию ХБП. Окислительный стресс и воспаление являются типичными проявлениями ДБП [74, 75]. Кроме того, UA-родственные аллели SLC2A9 rs11722228, SLC2A9 rs3775948 и ABCG2 rs2231142 влияют на восприимчивость к ДБП у китайских пациентов с СД 2 типа [76]. Клиническое исследование в течение 15- лет наблюдения подтвердило вклад гиперурикемии в прогрессирование ХБП [71]. В другом клиническом исследовании фебуксостат сохраняет рСКФ у пациентов с ДБП на уровнях, превышающих гликемический контроль [77]. Низкие дозы аллопуринола снижают выраженность протеинурии при СД 2 типа, вероятно, за счет снижения уровня МК в сыворотке [78]. Таким образом, УК можно рассматривать как медиатор ДБП [79], а совместное влияние гиперурикемии и СД на ТХБП может быть синергическим.


Есть некоторые ограничения нашего настоящего исследования. Во-первых, невозможно установить причинное влияние гиперурикемии на ТХБП и смертность от всех причин. Во-вторых, мы не фиксировали состояние подагры и применение НПВП. В-третьих, наши результаты не могут быть распространены на пациентов, охватывающих все стадии ХБП. Наконец, для пациентов с ХБП в критическом состоянии результат также не может быть распространен на эту популяцию. Несмотря на эти ограничения, СД и гиперурикемия, оказывающие совместное влияние на ТХБП и смертность от всех причин, остаются достоверным открытием.



Выводы

Как СД, так и гиперурикемия тесно связаны с большей смертностью от всех причин и риском ТХБП у пациентов с ХБП 3–5 стадий. У этих пациентов гиперурикемияодинаковое влияние СД на риск смертности от всех причин и ТХБП. Совместное воздействие СД и гиперурикемии еще больше увеличивает риск смертности от всех причин и ТХБП.



Ссылки

1. Мегид Эль Нахас А., Белло А.К.: Хроническая болезнь почек: глобальная проблема. Ланцет (Лондон, Англия) 2005:365(9456):331–340.

2. Леви А.С., Аткинс Р., Кореш Дж., Коэн Э.П., Коллинз А.Дж., Экардт К.Ю. и др..Хроническая болезнь почеккак глобальная проблема общественного здравоохранения: подходы и инициативы – заявление о позиции по борьбе с заболеваниями почек, улучшающими глобальные результаты. Почки Int. 2007;72(3):247–59.

3. Анавекар Н.С., МакМюррей Дж.Дж., Веласкес Э.Дж., Соломон С.Д., Кобер Л., Руло Дж.Л. и др. Связь между почечной дисфункцией и сердечно-сосудистыми исходами после инфаркта миокарда. N Engl J Med. 2004;351(13):1285–95.
4. Стенгель Б., Биллон С., Ван Дейк П.С., Ягер К.Дж., Деккер Ф.В., Симпсон К. и др. Тенденции частоты проведения заместительной почечной терапии при терминальной стадии заболевания почек в Европе, 1990-1999. Нефроловый циферблат Transpl. 2003;18(9):1824–33.
5. Третий отчет экспертной группы Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по выявлению, оценке и лечению повышенного уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III), окончательный отчет. Тираж 2002 г., 106 (25): 3143–3421.
6. Мацусита К., ван дер Вельде М., Астор BC, Вудворд М., Леви А.С., де Йонг П.Е., Кореш Дж., Гансевоорт РТ. Связь расчетной скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии со смертностью от всех причин и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний в общих когортах населения: а совместный метаанализ. Ланцет (Лондон, Англия) 2010, 375(9731):2073–2081.
7. Го А.С., Чертоу ГМ, Фан Д., Маккаллох С.Э., Сюй С.Ю. Хроническая болезнь почек и риски смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации. N Engl J Med. 2004;351(13):1296–305.
8. Вервлоет М., Коццолино М. Сосудистая кальцификация при хронической болезни почек: разные кирпичи в стене? Почки Int. 2017;91(4):808–17.
9. Мерджанян Р., Будоф М., Адлер С., Берман Н., Мехротра Р. Коронарная артерия, стенка аорты и кальцификация клапанов у недиализированных лиц с диабетом 2 типа и заболеванием почек. Почки Int. 2003;64(1):263–71.
10. Зоппини Дж., Таргер Дж., Негри С., Стойко В., Перроне Ф., Муггео М. и др. Повышенные концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови независимо предсказывают сердечно-сосудистую смертность у пациентов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2009;32(9):1716–20.
11. Луве М.С., Ламмерс Б., Фриас М.А., Фокс А.С., де Леу Л.Р., Хильдебранд Р.Б. и др. Дефицит Abca1 защищает сердце от повреждений, вызванных инфарктом миокарда. Атеросклероз. 2016;251:159–63.
12. Танака К., Хара С., Кусияма А., Убара Ю., Ёсида Ю., Мизуири С. и др. Риск макрососудистых заболеваний, стратифицированный по стадии хронической болезни почек у больных сахарным диабетом 2 типа: критический уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации и значимость гиперурикемии. Клин Эксп Нефрол. 2011;15(3):391–7.
13. Тавил Ю., Кая М.Г., Октар СО, Сен Н., Окай К., Язычи Х.У. и др. Уровень мочевой кислоты и его связь с толщиной интимы-медиа сонных артерий у больных артериальной гипертензией. Атеросклероз. 2008;197(1):159–63.
14. Ли Л, Ян С, Чжао Ю, Цзэн Икс, Лю Ф, Фу П. Является ли гиперурикемия независимым фактором риска впервые возникшей хронической болезни почек?: систематический обзор и метаанализ, основанный на наблюдательных когортных исследованиях. БМК Нефрол. 2014;15:122.







Вам также может понравиться