Улучшить углубленную оценку иммунологического риска для оптимизации генетической совместимости и клинических результатов у детей и подростков, получающих трансплантацию почки от родителей-доноров: протокол исследования INCEPTION

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Вай Х. Лим1,2* , Бриджит Адамс3, Стивен Александер4,5, Антония Х.М. Баутс6, Франс Клаас7, Майкл Коллинз8,9, Элизабет Корнелиссен10, Хизер Данкли11, Хуиб де Йонг12, Ллойд Д'Орсонья13,14,15, Анна Фрэнсис16, 17, Себастьян Хайдт7, Джин Херман18, Ронда Холдсворт19, Джошуа Каусман20,21,22, Рабиа Халид23,24,

Джон Джин Ким25,26,27, Сиа Ким4, Ноэль Нопс18,28, Василис Космолиаптис29,30,31, Синтия Крамер7, Дирк Кайперс32,33, Николас Ларкинс2,24,34, Суэтония С. Палмер35, Шанель Престидж36, Агнешка Притула37, Анкит Шарма24,38, Мина Шингде39, Энн Тавернити24, Армандо Тейшейра‑Пинто23, Питер Трнка16,17, Фрэнсис Уиллис2,34,40,

Дэниел Вонг2,41 и Жермен Вонг23,24,38

Порошок лечебных трав цистанхеможет улучшитьработоспособность почек

Абстрактный

Фон:Трансплантация почки от донора от родителейявляется наиболее распространенным вариантом лечения детей и подростков спочкаотказ. Появляющиеся данные обсервационных исследований сообщают об улучшении краткосрочных и среднесрочных результатов аллотрансплантации у реципиентов отцовских доноров по сравнению с материнскими донорами. Исследование INCEPTION направлено на выявление потенциальных различий в иммунологической совместимости между донорскими почками матери и отца и установление того, как это влияет на результаты аллотрансплантации почки у детей и подростков с почечной недостаточностью.

Методы: В этом лонгитюдном обсервационном исследовании будут задействованыреципиенты трансплантата почкив возрасте Меньше или равно 18 годам, получившим донора от родителейпочкатрансплантации в 4 странах (Австралия, Новая Зеландия, Соединенное Королевство и Нидерланды) в период с 1990 по 2020 год. Будет проведено типирование человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) с высоким разрешением как у реципиентов, так и у соответствующих родительских доноров, чтобы обеспечить углубленную оценку иммунологическая совместимость. Первичным исходом является совокупность донор-специфических анти-HLA-антител (DSA) de novo, подтвержденного биопсией острого отторжения или потери аллотрансплантата в течение 60 месяцев после трансплантации. Вторичными результатами являются DSA de novo, подтвержденное биопсией острое отторжение, острое или хроническое антитело-опосредованное отторжение или индекс хронического повреждения аллотрансплантата (CADI) > 1 при биопсии аллотрансплантата после трансплантации, функция аллотрансплантата, протеинурия и потеря аллотрансплантата. Используя анализ основных компонентов и регрессионное моделирование пропорциональных рисков Кокса, мы определим ассоциации между определенными наборами иммунологических и клинических параметров, которые могут идентифицировать стратификацию риска для первичных и вторичных показателей результатов среди молодых людей, принимающих родительскую донорскую почку для трансплантации. Этот дизайн исследования позволит нам конкретно изучить относительную важность принятия материнского донора по сравнению с отцовским донором для семей, выбирающих наилучший вариант донорства.

Обсуждение: результаты исследования INCEPTION изучат потенциально различающиеся иммунологические риски материнского и отцовского донора.почкидля трансплантации у детей и подростков. Наше исследование предоставит доказательную базу, лежащую в основе выбора родительского донора для достижения наилучших прогнозов в долгосрочной перспективе.почкатрансплантация и общие результаты для здоровья детей и подростков, признанных уязвимых групп населения.

Регистрация исследования: исследование INCEPTION было зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Австралии и Новой Зеландии под регистрационным номером ACTRN12620000911998 (14 сентября 2020 г.).

Ключевые слова: Трансплантация почки, Дети, Подростки, Родительский донор, Иммунологический профиль, Человеческий лейкоцитарный антиген, Антитело, Отторжение, Потеря аллотрансплантата

Фон

Почкатрансплантация является методом выбора для людей с почечной недостаточностью, обеспечивая значительное преимущество в выживаемости по сравнению с людьми, получающими длительный диализ [1]. Трансплантация почки от живого донора предпочтительнее, так как выживаемость пациентов и аллотрансплантатов существенно выше по сравнению с трансплантатами умерших доноров [2–4]. Кроме того, живое донорство облегчает упреждающую трансплантацию, позволяя избежать вредных последствий для здоровья, психосоциальных и образовательных результатов диализного лечения детей в критические периоды роста и развития [3].

Большинство детей и подростковпочкареципиентам трансплантата требуются последующие трансплантаты, а после отказа аллотрансплантата они часто сильно сенсибилизированы (с развитием множественных антител против человеческого лейкоцитарного антигена [HLA], которые могут препятствовать будущему потенциалу трансплантата) и подвержены более высокому риску смерти [5]. Выбор донорской почки, обеспечивающий наилучший долгосрочный результат аллотрансплантата, имеет жизненно важное значение. На доноров-родителей приходится более 60% почек живых доноров для детей и подростков спочканеудачи в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии [6, 7]. Однако неясно, связано ли материнское или отцовское донорство с дифференциальным исходом аллотрансплантата. Недавнее когортное исследование населения показало, чтопочкатрансплантация почек материнского донора была связана с повышенным риском острого отторжения и потери аллотрансплантата на 60% по сравнению с почками донора отца [8]. Это открытие противоречит ранее существовавшей парадигме, согласно которой воздействие ненаследуемого материнского антигена (NIMA) может вызывать меньший иммунологический ответ по сравнению с воздействием ненаследуемого отцовского антигена (NIPA). Предыдущие когортные исследования и экспериментальные модели показали, что воздействие NIMA на ребенка во время беременности может привести к специфической толерантности к NIMA. В одном исследовании родственные трансплантаты, экспрессирующие NIMA, были связаны с более низким риском отторжения и лучшими результатами аллотрансплантата по сравнению с трансплантатами, экспрессирующими NIPA [9-11]. Учитывая, что родительские доноры являются преобладающим источником живых донорских почек для детей и подростков с почечной недостаточностью, это исследование поможет выяснить, может ли соответствие HLA на уровне эпитопов, аминокислот и физико-химических свойств улучшить понимание дифференциальной антигенности и иммуногенность NIMA и NIPA на результаты аллотрансплантата после трансплантации почки от родительского донора. Результаты этого исследования потенциально могут иметь важное клиническое значение при выборе подходящей почки родительского донора для трансплантации.

Главной целью этого исследования является устранение существующего пробела в знаниях о «парадоксе NIMA» путем выявления потенциальных различий в иммунологической совместимости между материнским и отцовским донором.почкии как эта совместимость влияет на результаты аллотрансплантата. Цели исследования включают:

(i) Подробный иммунологический профиль для детей и подростков, реципиентов родительского донорапочкис и без неблагоприятных исходов аллотрансплантата в виде образования de novo донор-специфических анти-HLA-антител (DSA), любого острого отторжения или потери аллотрансплантата;

(ii) определить связь между различными профилями иммунологического риска и неблагоприятными исходами аллотрансплантации; а также

(iii) Определить, модифицируются ли ассоциации между профилями иммунологического риска и неблагоприятными исходами аллотрансплантации родительским статусом и другими клиническими факторами.

цистанхе как лекарственное растениезасимптомы проблем с почками

Методы/дизайн

Дизайн и обстановка исследования

Исследование INCEPTION представляет собой продольное обсервационное исследование, в котором будут участвовать дети и подростки, реципиенты трансплантатов в возрасте до 18 лет, получившие донора от родителей.почкив период с января 1990 г. по декабрь 2020 г. (рис. 1). Соответствующие родительские доноры также будут

привлечены для включения в исследование. Взрослыйпочкареципиенты почек родительского донора в возрасте > 18 лет на момент трансплантации или реципиенты умершего донорапочкатрансплантаты будут исключены. Финансирование исследования INCEPTION предоставляется грантом на идеи Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC) (идентификатор заявки: APP1184595, продолжительность финансирования 2020- 2023), Министерством здравоохранения Западной Австралии и Исследовательским фондом детской больницы Telethon-Perth. (длительность финансирования 2017-2020) и грант на клинические исследования Starship Foundation (Окленд, Новая Зеландия). Отчетность и проведение исследования будут соответствовать руководящим принципам «Усиление отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии» (STROBE) [12].

Это исследование будет проводиться в 4 странах, включая Австралию (5 центров трансплантации), Новую Зеландию (1 центр трансплантации), Великобританию (Великобритания, 13 центров трансплантации) и Нидерланды (3 центра трансплантации). Исследование INCEPTION было зарегистрировано в Австралийско-Новозеландском реестре клинических испытаний (ANZCTR) до набора участников под регистрационным номером ACTRN12620000911998 (регистрация утверждена 14 сентября 2020 г.).

Набор в исследование и сбор данных В Австралии и Новой Зеландии пары родителей-доноров-реципиентов, отвечающие критериям включения, будут определены через Регистр диализа и трансплантации Австралии и Новой Зеландии (ANZDATA) и направлены исследователям на местах. К участию будут допущены только пары донор-реципиент, зарегистрированные в реестре как проживающие и проживающие в Австралии и Новой Зеландии. Каждая пара донор-реципиент перед участием предоставит письменное или устное информированное согласие или соответствующее возрасту согласие исследователей или делегатов исследования на месте. Комитет по этике исследований на людях сэра Чарльза Гэрднера в Осборн-Парке (Перт, Западная Австралия, Австралия) одобрил заявку на исследование в декабре 2018 г., при этом взаимные одобрения по этике охватывают все участвующие центры в Австралии и Новой Зеландии. Согласие на участие Новой Зеландии было получено от Комитета Новой Зеландии по этике здоровья и инвалидов (Министерство здравоохранения, Веллингтон, Новая Зеландия). Устное согласие будет использоваться во время текущей пандемии инфекции COVID-19, при этом HREC каждого участвующего сайта одобрит эту поправку, если это уместно. В Соединенном Королевстве (одобрение Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства [NHS] в Англии и Уэльсе) и Нидерландах (одобрение Комитета по рассмотрению медицинской этики Амстердамского академического медицинского центра) отказ от разрешений на сыворотку или дезоксирибонуклеиновую биобанкирование кислот (ДНК) и проведение исследований, связанных спочкабыли подтверждены результаты трансплантации, а проведение этого исследования получило обновленное этическое одобрение.

Процедура исследования

В Австралии и Новой Зеландии все давшие согласие пары донор-реципиент посетят один исследовательский визит, чтобы взять 20 мл крови для разделения на сыворотку/плазму и выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Образцы этой крови будут взяты у всех пар донор-реципиент независимо от наличия ранее сохраненных сыворотки/плазмы и ДНК для тестирования. Сроки этого дополнительного анализа крови для реципиентов будут по возможности совпадать с их обычным клиническим забором крови. Доноры и реципиенты также соглашаются разрешить доступ к своим медицинским записям из реестра ANZDATA (или эквивалентных реестров здравоохранения в других странах), Organ Matching (только для Австралии) и других систем Службы крови для конкретной страны (компьютерная система данных). хранит информацию о распределении органов и донорахпочкаподробности, включая информацию о типировании HLA донора и реципиента, DSA до трансплантации и de novo) и местные медицинские записи из соответствующих больниц. Для пар донор-реципиент в Великобритании и Нидерландах одобрение этики позволит использовать сохраненную сыворотку / плазму и ДНК для тестирования (при необходимости), без запроса дополнительных образцов крови от этих пар.

Определение подробных профилей иммунологического риска донор-реципиент

Типирование HLA с высоким разрешением

За последнее десятилетие HLA-типирование эволюционировало от серологического к молекулярному типированию с высоким разрешением, охватывающему HLA-A, -B, -C, -DRB1/3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1. и -DQB1 локусы, обеспечивающие более полную и точную оценку совместимости тканей при трансплантации. Молекулярное типирование HLA с высоким разрешением для 11 локусов HLA будет проводиться с использованием секвенирования нового поколения (NGS) или альтернативного метода типирования с высоким разрешением соответствующими лабораториями типирования тканей в каждой стране. Учитывая, что NGS HLA-типирование по всем аллелям HLA считается стандартной практикой трансплантации от живого донора во многих центрах трансплантации, повторное типирование доноров/реципиентов не будет проводиться, если только типирование по всем аллелям HLA на уровне высокого разрешения недоступно. .

Количественная оценка несоответствий HLA-eplet

Эпидемиологические исследования постоянно показывают связь между увеличением числа несоответствий эпитопов или эплетов и повышенным риском неблагоприятных исходов аллотрансплантата, включая развитие DSA de novo, отторжение, опосредованное антителами (AMR), гломерулопатию трансплантата (TG) и/или преждевременный аллотрансплантат. потери [13, 14]. Молекулярное типирование с высоким разрешением дает возможность для более полной и точной оценки HLA-совместимости при трансплантации. Однако совместимость на основе многих тысяч аллелей HLA принципиально невозможна, а изменчивость аллелей HLA можно объяснить различиями в относительно небольшом количестве эпитопов, входящих в состав белка HLA, состоящего из полиморфной аминокислоты. остатки. Эплеты представляют собой короткие прерывистые последовательности аминокислотных остатков в каждом эпитопе HLA, которые теоретически могут вызывать иммунный ответ, управляемый В-клетками, у реципиентов (иммуногенность) [15, 16]. компьютерная программа, известная как HLAMatchmaker [16, 17], может улучшить прогнозирование неблагоприятных исходов аллотрансплантата [18]. Идентификация и количественная оценка соответствующего местоположения и количества несовпадений эплетов в HLA класса I (HLA-A, -B, -C) и класса II (HLA-DRB1/3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1 и -DQB1) будут определяться путем ввода 2-полевого молекулярного HLA-типирования для каждой пары донор-реципиент в HLAMatchmaker, чтобы можно было сравнить профили эплета HLA каждой пары донор/реципиент (HLA- ABC v2.0 и HLA-DRDQDP v2.1; http://www.eplets.net).

Аминокислотный полиморфизм донор-реципиент и физико-химическая несовместимость HLA

Эплеты теоретически определены (комбинации) аминокислот, которые подверглись изменениям, что затрудняет клиническую интеграцию этого подхода [19-21]. Оценка физико-химических различий между HLA донора и реципиента в дополнение к сравнению межлокусного и внутрилокусного аминокислотного полиморфизма в доступных для антител участках молекул HLA может улучшить стратификацию риска и прогнозировать неблагоприятные исходы после трансплантации [22–24]. ]. Специфичность и стабильность связывания антиген-антитело определяется структурной совместимостью, а также электростатическими и гидрофобными взаимодействиями между двумя молекулами [25]. Несоответствия HLA класса I и класса II донора и реципиента будут сравниваться на уровне последовательности, чтобы определить количество и физико-химическое несоответствие аминокислотных полиморфизмов на молекулах HLA донора с использованием кембриджского алгоритма иммуногенности HLA [22–24]. Доступность этих аминокислотных полиморфизмов для растворителей также будет оцениваться с использованием алгоритма несоответствия эпитопов HLA (EMMA; https://hla-emma.com) и кембриджского алгоритма иммуногенности HLA [24, 26]. Электростатическое несоответствие молекул HLA донора и реципиента на структурном уровне будет оцениваться с использованием недавно описанной шкалы электростатического несоответствия (EMS-3D) [27]. Эти шкалы могут обеспечить дополнительную прогностическую ценность для ответов аллоантител класса I и II, но клиническая применимость одной или нескольких из этих шкал остается неясной [24, 27].

Количественная оценка роли помощи Т-клеток в развитии DSA

До недавнего времени вклад Т-клеток в развитие DSA не поддавался количественной оценке. Помощь Т-клеток имеет важное значение в развитии DSA иммуноглобулина (Ig)-G, способствуя дифференцировке и пролиферации антиген-специфических наивных В-клеток в В-клетки памяти и плазматические клетки. Пептиды, полученные из донорных молекул HLA, презентируются молекулами HLA класса II реципиентных В-клеток родственным хелперным Т-клеткам, которые затем передают сигналы и цитокины этим В-клеткам для созревания сродства, переключения классов и дифференцировки в плазматические клетки [28]. Мы будем использовать программу NetMHCIIpan (www.cbs.dtu.dk/services/NetMHCII-2.3 и www.cbs.dtu.dk/services/NetMHCIIpan-3.2) [29] определить панспецифическое связывание пептидов с аллелями MHC класса II известной последовательности, используя предварительно заданные пороги сродства и ранжирование пептидов, а также другие подходы, разрабатываемые исследовательской группой [22, 23, 30]. Кроме того, мы также будем использовать вычислительный алгоритм прогнозируемых косвенно распознаваемых HLA-эпитопов (PIRCHE), который предназначен для прогнозирования косвенно распознаваемых HLA-производных донорских пептидов, которые могут индуцировать распознавание Т-клеток и приводить к продукции донор-специфических антигенов. -HLA IgG антитела (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) для количественной оценки «количества» помощи Т-клеток [31]. Большое количество PIRCHE, вероятно, представляющее большее количество «теоретических» Т-клеточных эпитопов, которые могут быть представлены молекулами HLA класса II реципиента, может коррелировать с клинической аллореактивностью, но клиническая значимость PIRCHE для долгосрочных результатов аллотрансплантата еще предстоит определить.

Критерии оценки

Первичным исходом является совокупность DSA de novo (определяется как средняя интенсивность флуоресценции [MFI] более 500) или любое острое отторжение, подтвержденное биопсией, или потеря аллотрансплантата (определяется как возвращение на диализ или смерть с функционирующим аллотрансплантатом) после родов. донорпочкатрансплантации до 60- месяцев после трансплантации. Вторичные исходы представляют собой отдельные компоненты первичного комбинированного исхода (развитие DSA de novo, любое острое отторжение, подтвержденное биопсией, потеря аллотрансплантата через 60-месяцев после трансплантации, а также расширенное наблюдение до 120-месяцев после трансплантации трансплантата), острая или хроническая УПП (включая наличие ТГ) или индекс хронического повреждения аллотрансплантата (CADI) > 1 при биопсии аллотрансплантата после трансплантации, функция аллотрансплантата (рассчитанная по креатинину скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] с использованием хроническогоПочкаУравнение сотрудничества эпидемиологии болезни [CKD-EPI] для реципиентов в возрасте старше 16 лет или равно ему [32] или уравнение Шварца у постели больного для реципиентов в возрасте < 16 лет [33–35]) и протеинурия мочи.

Новый DSA

Посттрансплантационные сыворотки всех реципиентов тестируются перед трансплантацией, по клиническим показаниям или регулярно в заранее определенные моменты времени после трансплантации (в некоторых центрах) на DSA de novo, направленный против HLA материнского или отцовского донора через HLA-A, — Аллели B, -C, -DRB1, -DRB3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1 и -DQB1. Вкратце, аликвоту смеси с одним антигенным шариком (SAB) инкубируют с небольшим объемом сыворотки пациентов (примерно 50 мкл), содержащей антитело против HLA, в соответствии с инструкциями производителя. Анализ будет проводиться на платформе Luminex (или аналогичной), а реактивность будет определяться с помощью программного обеспечения производителя и выражаться как средняя интенсивность флуоресценции (MFI) для каждого несовпадающего HLA. Антитела к этим аллелям HLA с MFI различных порогов (от MFI выше или равной 500) будут считаться «положительным результатом», поскольку мы и другие показали устойчивую связь между наличием DSA до трансплантации и MFI выше больше или равно 500 и повышенный риск отторжения после трансплантации почки [36, 37]. Пороговое значение MFI больше или равно 500 определяется с помощью платформы Luminex. Временные точки для мониторинга и тестирования DSA до трансплантации и de novo будут проводиться в соответствии со стандартной политикой каждого участвующего центра; обычно перед трансплантацией, ежегодно после трансплантации и/или по клиническим показаниям (во время эпизодов дисфункции аллотрансплантата или острого отторжения).

Оценка острого отторжения и CADI

Эпизоды острого и хронического отторжения, подтвержденного биопсией (диагностированные по протоколу или биопсии по клиническим показаниям) после трансплантации, будут оцениваться и сообщаться в соответствии с утвержденной классификацией Banf [38]. В соответствии с этим каждый эпизод отторжения будет классифицироваться как острый, хронический или острый при хроническом; и далее расслоение на клеточное, сосудистое, опосредованное антителами или смешанное отторжение. Наиболее тяжелым типом отторжения при смешанной картине будет считаться доминирующее поражение (т.е. сосудистое или опосредованное антителами > клеточное отторжение). ТГ (Banf cg 1-3) будет кодироваться согласно классификации Banf и считается морфологическим проявлением хронического УПП [39].

Оценка Te CADI количественно определяет степень хронического повреждения аллотрансплантата, при этом оценка рассчитывается на основе шести параметров: (а) диффузное или очаговое воспаление и (б) фиброз в интерстиции, (в) увеличение мезангиального матрикса и (г) ) склероз в клубочках, (д) ​​пролиферация интимы сосудов и (е) атрофия канальцев; при этом каждый отдельный параметр оценивается между 0 и 3, как описано в других исследованиях [40]. Оценка Te CADI представляет собой глобально стандартизированную систему оценки, основанную на заранее определенных критериях, и считается частью стандартной отчетности во всех патологоанатомических лабораториях. Предыдущие исследования убедительно показали, что повышенный показатель CADI коррелирует с острым отторжением, а также с хроническим отторжением и потерей аллотрансплантата в течение 4 лет после трансплантации, указывая на то, что показатель CADI имеет важное прогностическое значение [41–45].

Биопсия почечного аллотрансплантата (биопсия по протоколу или по клиническим показаниям) часто проводится послепочкатрансплантации и, как правило, готовятся в виде блоков ткани, фиксированных формалином и залитых парафином, или хранятся в виде замороженных тканей. Репрезентативные изображения или визуализация всего предметного стекла (с использованием цифровой микроскопии или систем для конкретных участков, таких как система Sysmex, в зависимости от наличия участков) для гистологической оценки для выявления аномальных результатов будут запрошены в каждом отделении гистопатологии, которое будет состоять как минимум из одного отделения периодической кислоты. –Schif (PAS) и одно изображение, окрашенное трихромом (где это возможно). Если в первые 12 месяцев после трансплантации было доступно несколько образцов биопсии, будут визуализированы только ткани из двух из этих биопсий (одна между 0 и 6 месяцами, а другая между > 6-12 месяцев, если она доступна). . Назначенный слепой патологоанатом проведет повторную оценку сохраненных цифровых изображений (при наличии) в соответствии с установленными параметрами CADI и критериями Banf для отторжения и хронического характера [41, 46].

Клинико-лабораторные показатели

В дополнение к иммунологическому профилированию и оценке исходов, ряд характеристик донора и реципиента будет извлечен из реестров, баз данных и медицинских записей местных больниц, где это уместно и доступно. Извлекаемые данные включают донорские факторы возраста, пола, индекса массы тела, отношения донора к реципиенту, сопутствующие заболевания и расу; факторы реципиента: возраст, пол, индекс массы тела, раса, социально-экономический статус (СЭС; получено из почтового индекса в Австралии или альтернативных параметров СЭС в других странах), предшествующие эпизоды несоблюдения режима приема иммуносупрессивных препаратов или пропущенные визиты (как записано в медицинских картах), сопутствующие заболевания (включая комплексный синдром, урологические заболевания, заболевания печени или сердца) и продолжительность диализа; и факторы, связанные с трансплантацией: эпоха трансплантации, время ишемии, статус сенсибилизации процентного содержания панельных реактивных антител класса I и II (процент PRA), типы и вариабельность уровней ингибиторов кальциневрина у пациентов; все они, как известно, связаны с представляющими интерес клиническими исходами. Информация, касающаяся мер потенциальной сенсибилизации к материнским антигенам, включая осложнения при беременности матери, включая инфекции, грудное вскармливание и предыдущие беременности, будет запрашиваться у соответствующих доноров (при наличии).

Конкретные показатели результатов включают острое отторжение (и классификацию Banf) в любой момент времени после трансплантации (типы, тяжесть и ответ на лечение), функцию аллотрансплантата (креатинин и рСКФ через 3 и 6 месяцев, затем ежегодно после трансплантации), отторжение аллотрансплантата ( включая причины отторжения аллотрансплантата) и смерть (включая причины смерти) будут извлечены из реестра ANZDATA или соответствующих источников в других странах; а такжепочкаотчеты о биопсии, лечение, связанное с отторжением, и ответ на лечение, интенсивность иммуносупрессии (терапевтические уровни ингибитора кальциневрина [CNI] через 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после трансплантации), протеинурия ( соотношения белок/креатинин в моче через 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после трансплантации, если таковые имеются), а также количество/продолжительность госпитализаций по любой и конкретной причине будут получены из местной больницы и лаборатории. данные. Данные будут введены в защищенную паролем базу данных (уникальную для каждого учреждения) по крайней мере до 5-лет после трансплантации (или до потери аллотрансплантата до 10-лет после трансплантации с использованием данных о связывании с ANZDATA и другие страновые реестры).

Расчет размера выборки

Расчет размера выборки основан на первичном комбинированном исходе DSA de novo, любых эпизодах острого отторжения и потери аллотрансплантата. В нашем исследовании реестра ANZDATA, сравнивающем результаты аллотрансплантации материнского и отцовского донорапочкатрансплантатов, большая частьпочкау реципиентов трансплантатов, которым были пересажены почки от материнских доноров, наблюдался любой эпизод отторжения по сравнению с реципиентами почек от отцовских доноров (37 и 27% соответственно; p < 0,001)="" [4].="" данные="" о="" развитии="" dsa="" de="" novo="" отсутствуют="" в="" реестре="" anzdata.="" предполагая,="" что="" до="" 40="" процентов="" реципиентов="" могут="" развить="" dsa="" de="" novo,="" острое="" отторжение="" или="" потерять="" свои="" аллотрансплантаты="" в="" течение="" 60="" месяцев="" после="" трансплантации,="" размер="" выборки="" составляет="" 479="" пар="" донор/реципиент="" (распределение="" 1:1="" по="" материнской="" и="" отцовской="">почки) потребуется для достижения мощности 80 процентов с двусторонней значимостью 5 процентов для обнаружения разницы 0,10 между предельными пропорциями после применения поправки на непрерывность (и оценки корреляции 0,5 из не менее 4 наблюдений [для комбинированных показателей результатов] и с учетом потенциального отсутствия данных до 10 процентов) (рис. 2). Ожидаемый набор 520 пар родителей донор/реципиент в ретроспективном исследовании должен иметь достаточный размер выборки и достаточную мощность для решения вопроса исследования. Расчет размера выборки был определен с использованием ожидаемой усредненной по времени разницы (TAD) между двумя средними из непрерывных коррелированных данных с использованием метода GEE в программном обеспечении для определения размера выборки PASS.

В период с 2015 по 2018 год было зарегистрировано 182 педиатрических и подростковых пациента в возрасте до 18 лет спочканеудачи в Австралии, получивших трансплантацию почки, при этом трансплантация почки от родительского донора составляет 40 процентов от общего числа трансплантаций. Тис по сравнению с 30 пациентами в Нью-Йорке.

Зеландия (67 процентов родителей-доноровпочкатрансплантатов) и 30 пациентов в Нидерландах (30-40 процентов трансплантаций почки от родителей-доноров) за тот же период времени. В Соединенном Королевстве в период с 2010 по 2015 год 760 пациентов педиатрического и подросткового возраста получили трансплантацию почки, причем примерно 340 (45 процентов) были донорами-родителями.почкатрансплантаты. Эти недавние цифры показывают, что целевой размер выборки (для набора 520 пар донор/реципиент в период с 1990 по 2020 год) достижим.

статистический анализ

Данные будут представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) или число (доля) для непрерывных и категориальных переменных, соответственно, со средними значениями и пропорциями, сравненными с использованием t-критерия и критерия хи-квадрат, где это уместно. Мы разработаем модели с разным количеством архетипов и выберем, какую из них использовать в качестве окончательной модели, по остаточной сумме квадратов методом «локтя» [47]. Архетипические модели будут присваивать баллы каждому реципиенту на основе комбинации иммунологических и клинических параметров до трансплантации и клинических параметров (донор, реципиент и трансплантат), используя время от трансплантации до комбинированных первичных исходов DSA de novo, любых эпизодов острого отторжения и аллотрансплантата. потеря; с суммой баллов 1. Каждый параметр будет отнесен к одному кластеру архетипов на основе наивысшего балла архетипа (соответствующего профилю «высокого иммуногенного риска», включающего иммунологические факторы риска). Также будут построены дополнительные модели, учитывающие факторы до и после трансплантации (такие как возраст донора, несоблюдение режима лечения). Анализ основных компонентов будет построен для визуализации матрицы данных, используемой в качестве входных данных для архетипического анализа. Анализ основных компонентов даст два основных результата: (i) корреляционный круг и (ii) проекцию индивидуумов. Круг корреляции позволяет графически исследовать взаимосвязь между иммунологическими и клиническими параметрами до трансплантации и вклад графического параметра осей (положительный или отрицательный вклад: направление вектора; сила вклада: длина вектора при проекции). на оси). Мы выделим отдельные группы (т. е. архетипы), каждая из которых включает четко определенный набор иммунологических и клинических параметров, которые могут улучшить стратификацию риска «неблагоприятных иммунологических исходов» для тех, кто принимает родительского донора.почкадля трансплантации и отдельно для тех, кто получил материнский или отцовский донорпочки. Когорты Австралии и Новой Зеландии станут производной когортой для этих архетипов, которые будут проверены в когортах из Соединенного Королевства и Нидерландов. Затем мы постараемся построить прогностическую модель (комбинированные когорты) для изучения связей между кластерами архетипов и другими заранее заданными ковариатами и первичным результатом с использованием одномерных моделей регрессии пропорциональных рисков Кокса. Многопараметрическая модель Кокса будет построена путем выбора ковариат с помощью группового лассо и двойной робастной оценки (GLiDeR), метода выбора переменных для выявления вмешивающихся факторов с использованием подхода адаптивного группового лассо, который одновременно выполняет отбор коэффициентов, регуляризацию и оценку для обработки. и модели результатов. Передискретизация с заменой или подвыборка без замены будет использоваться для исследования и количественной оценки стабильности модели. Для каждого из вторичных результатов будут построены отдельные модели. Результаты модели и ковариаты будут рассмотрены для обеспечения клинической значимости. Остатки отклонений и оценок будут нанесены на график для оценки плохо предсказанных лиц или лиц, которые могли иметь большое влияние на параметры модели. Эффективность интегрированной прогностической модели будет оцениваться путем вычисления не зависящей от времени площади под кривой (AUC) с использованием меры соответствия из статистики Somer's Dxy. Для оценки калибровки модели пациенты будут стратифицированы по риску на основе их прогностического индекса, который представляет собой линейную комбинацию произведения коэффициентов многомерной модели и их индивидуальных ковариатных значений. Затем будут построены кривые выживаемости Каплана-Мейера для пациентов, разделенных на квинтили их прогностических индексов. Будет определена и предсказана AUC проверочной когорты, а наблюдаемая смертность будет сравнена. Связь между архетипами и неблагоприятными исходами будет изучена в проспективной когорте, а также для изучения того, как добавление других недавно разработанных новых иммунологических анализов улучшит эффективность тестов моделей.

Обсуждение

Исследование INCEPTION, включающее реципиентов почечных трансплантатов от доноров-родителей в 4 странах, отражает когорту участников из различных этнических групп, что позволит обобщить результаты. Присутствие местных исследователей и внедрение процессов и процедур исследования для конкретных мест гарантируют, что мы достигнем целевого набора. Исследователи/авторы (и делегаты) рукописи протокола и назначенные представители потребителей и реестров каждой страны сформируют руководящий комитет и комитет по мониторингу данных, который будет собираться раз в два года и решать вопросы, связанные с проведением исследования и соблюдения протокола и процессов исследования. Любые изменения в протоколе или сборе данных должны быть одобрены руководящим комитетом и комитетом по мониторингу данных до их реализации.

Хранение генетических материалов и сыворотки для соответствующих будущих исследовательских проектов

При текущих ограничениях финансирования этого исследования не все гены HLA и не-HLA или идентификация анти-HLA и не-HLA антител будут возможны. Генетические материалы и сыворотки, полученные от пациентов (и соответствующих доноров), будут храниться в течение 15 лет после завершения первоначального исследования до тех пор, пока не станет доступно финансирование дополнительных проектов в будущем. Руководящий комитет и комитет по мониторингу данных этого исследования будут осуществлять надзор за потенциальными исследовательскими предложениями, касающимися использования этих образцов и деидентифицированной медицинской информации для будущих связанных проектов.

Конфиденциальность, хранение данных и сохранность записей

Все данные будут управляться конфиденциально. Данные будут храниться на защищенном сервере, и только авторизованные исследователи в исследовательской группе или их делегаты будут иметь доступ к данным. Данные о здоровье будут храниться не менее 15 лет после завершения проекта и соответствующих публикаций. Дополнительные образцы ДНК и сыворотки, извлеченные/выделенные и сохраненные, будут храниться в местном или центральном учреждении, которое будет предварительно идентифицировано до начала исследования. Если участники отзовут свое согласие во время исследовательского проекта, врач-исследователь и соответствующий исследовательский персонал не будут собирать дополнительную информацию, хотя личная и другая соответствующая информация, уже собранная, будет сохранена, чтобы гарантировать, что результаты исследовательского проекта могут быть правильно оценены и соблюдать закон. Генетические материалы и сыворотки, полученные для целей этого исследования, будут храниться локально или централизованно в течение 15 лет после завершения первоначального исследования, после чего образцы будут уничтожены и утилизированы соответствующим образом.

Распространение результатов проекта

Ожидается, что результаты этого исследовательского проекта будут опубликованы и/или представлены на различных форумах, включая национальные и международные медицинские конференции. В любых публикациях и/или презентациях будет предоставляться только совокупная информация таким образом, чтобы невозможно было идентифицировать участников. Результаты этих открытий будут также распространяться через информационный бюллетень, в котором подводятся итоги основных выводов всем исследователям, исследователям на местах и ​​другим соответствующим людям, непосредственно участвующим в уходе за больными.почкареципиенты трансплантата. Краткое изложение результатов исследования на языке непрофессионалов будет распространено среди участников.

Результаты исследования INCEPTION предоставят доказательства в поддержку или опровержение кажущейся противоречивой парадигмы дифференциальных исходов, связанных с материнскими и отцовскими трансплантатами, что может информировать медицинских работников, клиницистов, пациентов и их семьи о потенциальных рисках и ожидаемых долгосрочных последствиях. - результат трансплантата после принятия материнского донора по сравнению с отцовским доноромпочки. Поскольку дети и подростки имеют более высокую потребность в максимальной выживаемости трансплантата, исследование INCEPTION имеет решающее значение для поддержки доказательной базы для улучшения выживаемости, особенно для детей и подростков спочкаотказ. Кроме того, трансплантация почки связана с улучшением когнитивных функций [48, 49], качеством жизни, связанным со здоровьем [50], уровнем образования и участием в жизни [51]. Следовательно, максимизация приживаемости первого аллотрансплантата имеет вытекающие из этого преимущества за счет повышения социальной интеграции и производительности труда на уровне общества. Исследование INCEPTION важно для улучшения понимания иммунологических различий между приемомпочкаот матери или отца, что было невозможно до недавнего развития и доступности передовых технологий. Предлагаемая программа работы позволит улучшить выбор наилучших доступных родительских донорских почек для детей и подростков с почечной недостаточностью с последующим улучшением результатов в отношении здоровья этой группы риска. Существует значительная неопределенность в отношении полезности, клинического применения и значимости некоторых из этих методов, и это исследование будет систематически оценивать и подтверждать прогностическую силу сочетания существующих и новых подходов к молекулярному несоответствию до трансплантации В- и Т-клеток для установления влияние генетической совместимости на неблагоприятные исходы аллотрансплантата.

Кроме того, этот ресурс будет стимулировать исследовательский интерес к этой и смежным областям, что приведет к дальнейшему совершенствованиюпочкатрансплантаты и исходы пациентов для этой и других групп населения. В частности, к ним относятся:

1) Прогностическая ценность новой оценки совместимости генов донора/реципиента для неблагоприятных исходов аллотрансплантата и пациента, таких как острое отторжение, потеря аллотрансплантата, рецидив первичногопочказаболевания и другие осложнения, возникающие после трансплантации почки.

2) Потенциал индивидуализации оценки иммунологического риска для снижения неблагоприятных исходов аллотрансплантата впочкареципиенты трансплантата.

3) Создание важного ресурса, который будет включать самую большую когорту педиатрических и подростковыхпочкареципиентов трансплантатов по всему миру, с доступностью типирования HLA с высоким разрешением (с использованием самой передовой техники типирования в секвенировании NGS) и полных данных об аллотрансплантатах и ​​пациентах. Улучшение результатов в этой когорте пациентов имеет решающее значение из-за прогнозируемой продолжительности их жизни, бремени хронических заболеваний и вероятности того, что этим реципиентам потребуются повторная трансплантация и дальнейшее долгосрочное использование ресурсов здравоохранения для лечения их бремени болезни.

Сокращения

AMR: отторжение, опосредованное антителами; AUC: Площадь под кривой; ANZDATA: Диализ и трансплантация Австралии и Новой Зеландии; ANZCTR: Реестр клинических испытаний Австралии и Новой Зеландии; CADI: индекс хронического повреждения аллотрансплантата; ХБП-EPI: хроническаяПочкаСотрудничество по эпидемиологии болезней; DSA: донор-специфические анти-HLA-антитела de novo; ДНК: дезоксирибонуклеиновая кислота; EMS‑3D: показатель электростатического несоответствия; рСКФ: расчетная скорость клубочковой фильтрации; GLiDeR: групповое лассо и двойная робастная оценка; HLA: человеческий лейкоцитарный антиген; Ig: иммуноглобулин; MFI: средняя интенсивность флуоресценции; NHMRC: Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям; NGS: секвенирование следующего поколения; NIMA: ненаследственный материнский антиген; NIPA: ненаследуемый отцовский антиген; PRA: панель реактивных антител; ПАСК: Периодическая кислота–Шиф; PIRCHE: предсказаны косвенно распознаваемые эпитопы HLA; СЭС: Социально-экономический статус; STROBE: Улучшение отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии; TG: трансплантационная гломерулопатия; Великобритания: Соединенное Королевство.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить доктора Шона Кеннеди, доктора Хью Маккарти и доктора Фиона Маки из Сиднейской детской больницы, Сидней, Новый Южный Уэльс, за участие в этом исследовании.

Вклад авторов

WL и GW разработали концепцию и дизайн исследования и отвечали за первоначальный проект. FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT-P помогали в разработке исследования. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT-P, PT, FW, DW критически оценили и помогли подготовить проект. WL и GW отвечали за окончательный вариант. Автор(ы) прочитал(и) и утвердил окончательный вариант рукописи.

Финансирование

Финансирование исследования INCEPTION предоставляется грантом на идеи Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC) (идентификатор заявки: APP1184595, срок финансирования 2020–2023 гг.), Министерством здравоохранения Западной Австралии и Исследовательским фондом детской больницы Telethon-Perth (финансирование продолжительность 2017‑2020 гг.) и грант Starship Foundation Clinical Research Grant (Окленд, Новая Зеландия). Все финансирование подвергалось тщательной внешней независимой экспертной оценке.

Наличие данных и материалов

Совместное использование данных не применимо к протоколу. Данные будущих исследований будут представлены в рукописи и дополнительных вспомогательных файлах (при необходимости), но доступность этих данных (в общедоступных репозиториях) будет зависеть от процесса управления в каждой стране.

Декларации

Этическое одобрение и согласие на участие

Утверждение этики было предоставлено Комитетом по этике исследований на людях группы здравоохранения сэра Чарльза Гэрднера Осборна Парка (PRN: RGS930) с взаимными одобрениями для всех центров в Австралии. Письменное или устное согласие будет получено от всех участников в Австралии, при этом процесс устного согласия будет одобрен комитетом по этике во время пандемии COVID‑19.

Согласие на публикацию

Согласие будет запрашиваться при наборе участников.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Сведения об авторе

1 Отделение почечной медицины, Больница сэра Чарльза Гэрднера, Перт, Западная Австралия 6009, Австралия. 2 Медицинская школа Университета Западной Австралии, Перт, Австралия. 3 Отделение детской нефрологии, Hôpital Universitaire des Enfants-Reine Fabiola, Брюссель, Бельгия. 4 Отделение нефрологии, Детская больница Вестмид, Сидней, Австралия. 5 Факультет медицины и здравоохранения Сиднейского университета, Сидней, Австралия. 6 Отделение детской нефрологии, детская больница «Эмма», Медицинский центр Амстердамского университета, Амстердам, Нидерланды. 7 Отделение иммунологии, Медицинский центр Лейденского университета, Лейден, Нидерланды. 8 Отделение почечной медицины, Департамент здравоохранения Окленда, Оклендская городская больница, Окленд,