Биопсия почки у беременных с гломерулярными заболеваниями: фокус на волчаночный нефрит
Sep 26, 2023
Абстрактный:Несмотря на значительные улучшенияпочечное и акушерское лечение,беременность у женщин склубочковые заболеванияи волчаночный нефрит по-прежнему связаны с повышенным количеством осложнений как для матери, так и для плода по сравнению с таковыми при беременности у здоровых женщин. Для снижения риска этих осложнений необходимо планирование беременности в фазе стойкой ремиссии основного заболевания. Биопсия почки – важное мероприятие на любом этапе беременности. Биопсия почки может оказаться полезной во время консультирования до беременности в случаях неполной ремиссии.почечные проявления. В таких ситуациях гистологические данные позволяют дифференцировать активные поражения, требующие усиления терапии, отхронические необратимые пораженияэто может увеличить риск осложнений. У беременных женщин Абиопсия почкиможет выявить новые-начало системной красной волчанки(СКВ) и некротизирующая или примитивнаяклубочковые заболеванияи отличить их от других, более распространенных осложнений. Нарастание протеинурии, артериальной гипертензии и ухудшение функции почек во время беременности могут быть обусловлены как реактивацией основного заболевания, так и преэклампсией. Результаты биопсии почки свидетельствуют о необходимостиначать соответствующее лечение, что позволяет прогрессировать беременность ижизнеспособность плода или ожидание родов. Данные литературы свидетельствуют о том, что следует избегать биопсии почки после 28 недель беременности, чтобы минимизировать риски, связанные с процедурой, по сравнению с риском преждевременных родов. В случае сохраненияпочечные проявленияпосле родов у женщин с диагнозом преэклампсия,почка почкаОценка позволяет поставить окончательный диагноз и определяет терапию.
Ключевые слова:беременность; клубочковые заболевания; волчаночный нефрит; биопсия почки; преэклампсия;хроническая болезнь почек
1. Введение
Беременность больше не считается противопоказанием для женщин с заболеваниями клубочков. Однако риск осложнений со стороны матери и плода повышен, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, тяжелой гипертензией, протеинурией, волчаночным нефритом или одним из типов клубочковых заболеваний [1–4]. С другой стороны, беременность может активировать основные заболевания, как в случае системной красной волчанки (СКВ) [5,6]. Кроме того, беременность вызывает важные морфологические и функциональные изменения в почках, приводящие к клубочковой гиперфильтрации, альбуминурии и канальцевым аномалиям, которые можно спутать с признаками активности основного заболевания [7–9]. Дифференциальный диагноз между поражением клубочков и осложнениями беременности в некоторых случаях может быть затруднен, а неправильное решение может привести к тяжелым последствиям.
В этом приглашенном мини-обзоре мы обсуждаем роль биопсии почки в уточнении диагноза, оценке прогноза и ведении беременных с гломерулярными заболеваниями с акцентом на волчаночный нефрит.
2. Материалы и методы
Мы провели поиск литературы с 1990-х годов по настоящее время в PubMed, Embase и Medline, а также в справочном списке найденных статей. При поиске мы использовали следующие термины и ключевые слова: беременность, заболевания клубочков, хроническая болезнь почек и биопсия почки. Качество исследования и рекомендации оценивались на основе важности опубликованных исследований.
ЦИСТАХНА ВЫСОКОГО КАЧЕСТВА 25% ЭХИНАКОЗИД
3. Биопсия почки перед беременностью.
Биопсия почки перед планированием беременности может быть показана женщинам с недиагностированным снижением функции почек, протеинурией, гипертензией или гематурией. Точный гистопатологический диагноз может предоставить важную прогностическую и терапевтическую информацию для облегчения соответствующего консультирования по предотвращению риска незапланированной беременности.
Беременность у женщин с аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ, может представлять собой ряд проблем. СКВ может влиять на исход беременности, поскольку связана с более высокой, чем ожидалось, частотой преэклампсии, выкидышей и/или преждевременных родов [10,11]. Беременность сама по себе может оказывать пагубное воздействие на иммунную систему матерей с СКВ [5,6,12]. Кроме того, во время беременности следует избегать применения многих препаратов, используемых для лечения аутоиммунных заболеваний, включая циклофосфамид, метотрексат и микофенолата мофетил, из-за токсичности для плода [13]. Для снижения риска осложнений необходима фаза стойкой ремиссии основного заболевания, а биопсия почки до наступления беременности может дать полезную диагностическую возможность выявить активность и тяжесть этого заболевания. По этим причинам планирование беременности у больных СКВ требует тщательной оценки функции почек, анализа мочи и иммунологических показателей. Любые изменения этих параметров должны быть исследованы, а биопсия почки настоятельно показана даже при наличии легкой протеинурии, как это предусмотрено рекомендациями EULAR/EDTA [14]. Действительно, при наличии легкой протеинурии гистологическая картина может характеризоваться очаговым или диффузным пролиферативным волчаночным нефритом (ВН), что требует агрессивной терапии для снижения риска развития почечной недостаточности [15,16]. В настоящее время усовершенствования специфического и поддерживающего лечения ВН позволили достичь почечной ремиссии примерно у пятидесяти процентов пациентов, но еще у четверти пациентов удается достичь лишь частичного ответа [17]. Хотя достижение частичного ответа связано с хорошим отдаленным исходом со стороны почек, остаточная протеинурия в этих случаях может быть обусловлена персистирующими активными или необратимыми хроническими поражениями. Наконец, несмотря на нормальную или субнормальную функцию почек, могут наблюдаться тяжелые тубулоинтерстициальные или клубочковые изменения. В ожидании беременности в таких ситуациях биопсия почки может свидетельствовать о необходимости отсрочки беременности после усиления иммуносупрессивной терапии для уменьшения осложнений беременности. Эти случаи особенно неприятны, поскольку активный нефрит во время зачатия связан с плохим исходом у женщин с ВН [18,19].
Кроме того, пациентам с первичным заболеванием клубочков перед планированием беременности рекомендуется соблюдать стадию заболевания и хорошую функцию почек. В ретроспективном исследовании, включавшем 360 пациенток с различными гистологическими формами первичного гломерулонефрита и нормальной функцией почек, долгосрочная выживаемость без терминальной стадии заболевания почек (ESKD) существенно не отличалась между пациентками, которые забеременели, и теми, у которых не было зачатия после диагноз гломерулонефрита [4]. Тот же результат был подтвержден двумя большими систематическими обзорами и метаанализом пациентов с IgA-нефропатией [20,21]. Эти данные позволяют предположить, что беременность не ухудшает исход почечной патологии, если у пациенток с примитивными заболеваниями клубочков функция почек на момент зачатия нормальная. Однако выявление гистологического типа заболевания клубочков имеет особое значение. Клинический исход часто бывает плохим и требует применения кортикостероидов у беременных с фокальным и сегментарным гломерулярным склерозом (ФСГС) или мембранным непролиферативным гломерулонефритом [22–25], в то время как обычно он лучше у женщин с IgA-нефритом или мембранозной нефропатией, хотя частота преждевременных родов, малый размер плода для своего гестационного возраста и преэклампсия встречаются чаще, чем у здоровых женщин [20,26,27]. Во всех этих случаях биопсия почки до беременности может помочь спрогнозировать результат, предложить идеальное время зачатия и лучшую терапевтическую стратегию, чтобы минимизировать риск токсичности для плода и предотвратить ухудшение функции почек матери.
4. Биопсия почки во время беременности.
Во время беременности наблюдаются гемодинамические изменения, характеризующиеся увеличением кровотока в почках с последующим увеличением размеров сосудов и интерстиция до 30%. Среднее артериальное давление и системное сосудистое сопротивление во время беременности ниже, что приводит к увеличению сердечного выброса, почечного плазменного потока (RPF) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Эти изменения могут сохраниться после родов и исчезнуть через 1-месяц после родов. Функция канальцев также изменяется, что приводит к небольшому увеличению уровней протеинурии и глюкозурии [28,29], что может скрывать ухудшение или обострение основного заболевания почек или может выявлять симптомы ВН или другого гломерулонефрита. В сомнительных случаях биопсия почки может поставить правильный диагноз.
Особенно трудно распознать и дифференцировать от других осложнений редкие случаи впервые возникшей СКВ, некротизирующих или примитивных заболеваний клубочков во время беременности, которые обычно развиваются в первом триместре [30–34]. Заболевание клубочков de novo следует заподозрить при появлении протеинурии или нефротического синдрома или при остром повреждении почек, ассоциированном с активным осадком мочи с дисморфической гематурией и плеоморфными цилиндрами. Биопсия почки позволяет распознать тип гломерулонефрита и указать возможное лечение [35]. Заболевание должен лечить нефролог в сотрудничестве с акушером. LN, IgA-нефропатия и ФСГС являются гломерулярными заболеваниями, которые могут проявляться и чаще всего диагностируются во время беременности [36], хотя редкие случаи системного васкулита мелких сосудов de novo также выявлялись при биопсии почек и успешно лечились [37]. Дэй и др. [38] описали клинические проявления и результаты лечения 20 беременных женщин, у которых развилось заболевание почек и которым была проведена биопсия почки в течение двадцати недель беременности. Гломерулярные заболевания были диагностированы у 19 пациентов, 9 из них нуждались в терапевтических изменениях. Преэклампсия возникла у семи пациенток, а средний гестационный возраст плода на момент родов составил 34 недели. При последнем наблюдении, через 103 месяца после родов, шесть пациенток находились на ЕСКД, трое имели хроническую болезнь почек (ХБП) и трое умерли. В другой серии из 15 биопсий почек, выполненных в сроке от 16 до 25 недель беременности у беременных с почечными проявлениями, развившимися во время беременности, у троих был установлен диагноз хронический гломерулонефрит, у троих - мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, у одной - диабетический нефросклероз, и у восьми был диагноз ЛН. У пяти из восьми пациентов с ЛН наблюдалось нарушение функции почек, а у остальных - нефротический синдром. При биопсии почки у пяти пациентов были обнаружены диффузные полулуния, а у трех - мезангиальный пролиферативный паттерн. После биопсии почки все пациенты с ЛН получали импульсное лечение метилпреднизолоном. Почечный ответ не был достигнут у пациентов с экстракапиллярной пролиферацией, а у остальных пациентов наблюдался частичный ответ. В течение двух лет после беременности четыре пациентки находились в полной ремиссии, одна находилась на хроническом диализе, а три пациентки умерли [39]. Эти данные свидетельствуют о тяжелом течении и исходе гломерулонефрита, развивающегося во время беременности, и необходимости быстрой диагностики с помощью биопсии почки и соответствующего лечения.
Чаще у беременных с диагнозом ВН или первичных заболеваний клубочков во время беременности могут наблюдаться нарастающая протеинурия, артериальная гипертензия и ухудшение функции почек. Эти осложнения могут быть обусловлены как реактивацией основного заболевания (чаще у больных ВН), так и преэклампсией. С клинической точки зрения обострение волчаночного нефрита обычно связано с быстрым увеличением протеинурии (вспышки протеинурии) и/или уровня сывороточного креатинина (вспышки нефрита) [40]. При обострениях часто наблюдается артериальная гипертензия, а осадок мочи характеризуется дисморфическими эритроцитами, полиморфно-ядерными клетками, тубулярными клетками, а также гемоглобиновыми или эритроцитарными цилиндрами, связанными с другими типами цилиндров. Обострения обычно возникают во втором или третьем триместре и могут быть легкими или тяжелыми. Признаки и симптомы обострения волчанки могут имитировать симптомы преэклампсии, что требует ее распознавания во время беременности [41]. Лечение тяжелых обострений обычно основано на импульсном приеме метилпреднизолона с последующим пероральным приемом преднизолона и азатиоприна. Также можно использовать циклоспорин или такролимус [42]. Преэклампсия — это мультисистемное заболевание, определяемое новым появлением артериальной гипертензии с систолическим артериальным давлением более или равным 140 мм рт. ст. и/или диастолическим артериальным давлением более или равным 90 мм рт. ст. после 20 недель беременности. Преэклампсия – одно из самых опасных осложнений беременности. Это может привести к смерти как матери, так и плода, а также может иметь долгосрочные сердечно-сосудистые и метаболические риски [43–45]. Беременные женщины с ЛН особенно подвержены развитию преэклампсии, особенно при активной форме заболевания и наличии протеинурии, гипертензии или антифосфолипидного синдрома (АФС) [46–48]. Низкие дозы аспирина и раннее начало лечения гипертонии могут снизить тяжесть преэклампсии, но это заболевание остается основной причиной заболеваемости матери и плода. Трудноизлечимая гипертензия, судороги, тромбоцитопения и нарушения свертываемости крови являются опасными для жизни осложнениями. В настоящее время не существует лечения преэклампсии. Профилактика и лечение судорог включают антигипертензивные препараты — лабеталол, гидралазин, метилдопа и/или блокаторы кальциевых каналов — и инфузию сульфата магния. Последний вариант является идеальным препаратом для лечения преэклампсии, но он редко может вызывать серьезные сердечно-сосудистые или респираторные побочные эффекты. Некоторые исследователи используют сульфат магния в дозе 1 г/час для поддерживающей терапии, чтобы предотвратить побочные эффекты [49]. Простая терапевтическая мера — постельный режим, но лучшим методом лечения тяжелой эклампсии остаются роды. Дифференциация по клиническим признакам обострения волчанки и преэклампсии может быть настоящей дилеммой даже потому, что сам по себе волчаночный нефрит предрасполагает к преэклампсии [50]. С другой стороны, эта дифференциация имеет решающее значение, поскольку вспышка волчанки требует энергичной иммуносупрессивной терапии, тогда как рождение ребенка и плаценты является единственным методом лечения тяжелой преэклампсии. Клинически оба состояния могут проявляться гипертензией, протеинурией и гравитационным отеком. Осадок мочи чаще активен при обострениях волчанки, чем при преэклампсии. Тромбоцитопения является общей для них обоих, но микроангиопатическая гемолитическая анемия и повышение показателей функции печени более характерны для преэклампсии [42]. Вспышки волчанки могут быть связаны с гипокомплементемией и увеличением антител к ДНК, но эти параметры действительно демонстрируют значительную связь с активностью заболевания почек [51]. Ангиогенетические маркеры обладают хорошей диагностической точностью для диагностики преэклампсии, но они недостаточно чувствительны, чтобы служить ранним скрининговым тестом [52]. Биопсия почки может помочь в установлении правильного диагноза и назначении лечения в сложных случаях. Вспышки волчаночного нефрита связаны с диффузным или очаговым пролиферативным нефритом [39], связанным с такими признаками активности, как интерстициальное воспаление, нейтрофильная инфильтрация, гиалиновые отложения и/или фиброцеллюлярные полулуния. При преэклампсии биопсия почки характеризуется гломерулярным эндотелиозом, клубочек диффузно увеличен и обескровлен не за счет пролиферации, а за счет гипертрофии интракапиллярных клеток [53]. В деталях наблюдаются набухшие мезангиальные клетки, вакуолизированные эндотелиальные клетки, утрата эндотелиальных фенестраций и окклюзия клубочковых капилляров. Двойной контур базальной мембраны при световой и электронной микроскопии при отсутствии клеточной пролиферации, как внутрикапиллярной, так и/или экстракапиллярной, обычно связан с преэклампсией. Электронная микроскопия при преэклампсии также характеризует клубочковые отложения фибрина вследствие неиммунологической изоляции [54]. Отсутствие клеточной пролиферации при световой микроскопии и отсутствие иммунных депозитов при электронной микроскопии имеют решающее значение для дифференциации преэклампсии от иммунокомплексного гломерулонефрита, такого как LN и IgA. Электронная микроскопия также полезна для отличия преэклампсии от ФСГС, при которой иммунные депозиты отсутствуют, но имеется обширное сглаживание отростков стопы.
В старых и недавних отчетах отмечались благоприятные исходы для матери и плода у беременных женщин с гломерулярными заболеваниями, когда гипертензия контролировалась и СКФ была стабильной [55–59]. Однако у пациентов с нефротическим синдромом повышен риск тяжелых осложнений со стороны матери и плода [60,61]. Острое повреждение почек (ОПП) — редкое, но серьезное осложнение беременности, вызывающее высокий уровень заболеваемости и смертности матери и плода [62]. ОПП, связанное с беременностью, может быть вызвано несколькими причинами, включая гиповолемию, отслойку плаценты, септический аборт, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, обструкцию мочевыводящих путей или микроангиопатии [63]. Клиническая картина и эхография могут позволить быстро поставить диагноз и обеспечить правильное лечение ОПП в некоторых случаях, но дифференциальная диагностика с преэклампсией может быть затруднена, особенно если беременная женщина страдала гломерулярными заболеваниями или гипертонией. В этих случаях, а также у женщин с длительной олигоанурией может потребоваться биопсия почки, чтобы дифференцировать тубулярный некроз и кортикальный некроз. Другая диагностическая загадка представляет собой дифференциальный диагноз между преэклампсией и редкими осложнениями беременности, такими как синдром HELLP (гемолиз, повышенные функциональные пробы печени и низкий уровень тромбоцитов), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и атипичный гемолитико-уремический синдром. Эти расстройства могут иметь перекрывающиеся признаки, и установление дифференциального диагноза с использованием клинических критериев может быть очень трудным. Биопсия почки может быть рассмотрена для точного диагноза и облегчения соответствующего лечения [64], но геморрагический риск биопсии увеличивается в случае тяжелой тромбоцитопении и должен быть тщательно оценен [65].
5. Послеродовая биопсия почки
Многим женщинам, у которых развивается протеинурия de novo, обострение показателей мочи или гемолитико-уремический синдром, биопсия почки во время беременности не проводится либо из-за боязни геморрагических осложнений, либо из-за формальных противопоказаний, связанных с тяжелой артериальной гипертензией или нарушениями свертываемости крови. Если клинические проявления сохраняются после родов, в течение нескольких месяцев следует провести биопсию почки. По определению, проявления преэклампсии полностью исчезают в течение 12 недель после родов. Сохранение протеинурии или гипертонии после этого периода требует тщательной оценки [41]. Несколько исследований показали, что преэклампсия может значительно увеличить риск хронической болезни почек и терминальной стадии заболевания почек [66–70]. Послеродовая биопсия почки может оценить, приведут ли предыдущие расстройства к выздоровлению или имеют тенденцию к прогрессу, указывая на возможные методы лечения, чтобы остановить пагубное развитие. С другой стороны, у пациенток с ЛУ-нефритом может наблюдаться повышенная частота обострений в почках в течение 3 месяцев после родов, что может потребовать биопсии почки для правильной диагностики и лечения [71–73]. В нашем проспективном исследовании, в котором сообщалось о материнском исходе у беременных женщин с волчаночным нефритом, два из четырнадцати обострений в почках (14%) произошли в послеродовом периоде [74]. Таким образом, пациентки, перенесшие повреждение почек во время беременности, и особенно пациенты с сохраняющейся или усиливающейся протеинурией после родов, должны проходить регулярное обследование почек, включая биопсию почки, чтобы улучшить долгосрочные последствия для здоровья женщин с известной или нарастающей протеинурией. новые гломерулярные заболевания [75–77].
6. Осложнения биопсии почки
Беременность рассматривается многими врачами как относительное противопоказание для биопсии почки из-за риска серьезных осложнений, таких как околопочечные гематомы, требующие переливания крови, околопочечные абсцессы и даже сепсис [38,78]. Однако частота осложнений биопсии во время беременности варьируется от 2% до 6,7% [79] с возможным пиком примерно на 25-й неделе беременности, и в большинстве случаев геморрагические осложнения не требуют переливания крови. Систематический обзор исследований биопсий почек у беременных показал результаты 243 биопсий во время беременности по сравнению с результатами 1236 биопсий после родов. Сообщалось только о четырех пациентах с серьезными кровотечениями; все они произошли после проведения биопсии после родов [80]. Нежелательные явления чаще возникают у женщин со сниженной функцией почек, повышенным артериальным давлением или нарушением свертываемости крови. Нормализация АД антигипертензивными средствами может снизить риск биопсии почки, за исключением пациентов с выраженной почечной недостаточностью и склерозом почечных сосудов. У беременных женщин с тромбоцитопеническим ОПП, антифосфолипидным синдромом и у тех, кто принимает аспирин, время кровотечения может быть увеличено. В этих случаях предоперационная инфузия десмопрессина (0,3 микромоль/кг в течение 30 мин) позволяет добиться нормализации времени кровотечения на несколько часов и позволяет выполнить биопсию почки. Однако тяжелый геморрагический диатез представляет собой формальное противопоказание к биопсии почки.
7. Выводы
In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 мг/день) или снижение СКФ, у которых менее инвазивные диагностические методы не смогли выяснить этиологию заболевания. Кроме того, мы рекомендуем послеродовое обследование почек, включая биопсию почки, у пациенток с изменениями функции почек.почечная функцияили стойкая протеинурия после родов (таблица 1).
Таблица 1. Рекомендации по проведению биопсии почки у беременных с гломерулярной болезнью. СКФ, скорость клубочковой фильтрации; ЛН – волчаночный нефрит.
Рекомендации
1. Пикколи, Великобритания; Кабидду, Г.; Аттини, Р.; Виготти, Ф.; Фассио, Ф.; Рольфо, А.; Джуффрида, Д.; Пани, А.; Гальоти, П.; Тодрос, Т. Беременность при хронической болезни почек: вопросы и ответы в меняющейся ситуации.Лучшая практика. Рез. Клин. Обстет. Гинеколь.2015, 29, 625–642. [Перекрестная ссылка] [ПабМед]
2. Умесава, М.; Кобаши, Г. Эпидемиология гипертензивных расстройств во время беременности: распространенность, факторы риска, предикторы и прогноз.Гипертония. Рез.2017, 40, 213–220. [Перекрестная ссылка] [ПабМед]
3. Буйон, Дж. П.; Ким, МОЙ; Герра, ММ; Ласкин, Калифорния; Петри, М.; Локшин, доктор медицинских наук; Саммаритано, Л.; Филиал, ДВ; Портер, ТФ; Савицке, А.; и другие. Предикторы исхода беременности у пациенток с волчанкой: когортное исследование.Анна. Стажер. Мед.2015, 163, 153–163. [Перекрестная ссылка] [ПабМед]
4. Юнгерс, П.; Улье, П.; Забудь, Д.; Лабруни, М.; Схири, Х.; Гиатрас, И.; Декамп-Лача, Б. Влияние беременности на течение первичного хронического гломерулонефрита.Ланцет1995, 346, 1122–1124. [Перекрестная ссылка] [ПабМед]
5. Кларк, Калифорния; Спитцер, Калифорния; Надлер, Дж. Н.; Ласкин, Калифорния. Преждевременные роды у женщин с системной красной волчанкой.Дж. Ревматол.2003, 30, 2127–2132.
6. Клоуз, MEB Волчаночная активность во время беременности.Реум. Дис. Клин. Н. Ам.2007, 33, 237–252. [Перекрестная ссылка]
7. Хладуневич, М.А.; Лафайет, РА; Дерби, GC; Блуш, КЛ; Бялек, JW; Друзин, М.Л.; Дин, ВМ; Майерс, Б.Д. Динамика клубочковой фильтрации в послеродовом периоде.Являюсь. J. Physiol.-Renal Physiol.2004, 286, F496–F503. [Перекрестная ссылка]
8. Хусейн, В.; Лафайет, Р.А. Функция почек при нормальной и нарушенной беременности.Курс. Мнение. Нефрол. Гипертония.2014, 23, 46–53. [Перекрестная ссылка]
9. Хаяси, М.; Уэда, Ю.; Хошимото, К.; Ота, Ю.; Фукасава, И.; Сумори, К.; Канеко, И.; Абэ, С.; Уно, М.; Окура, Т.; и другие. Изменения шести биохимических показателей экскреции с мочой при нормотензивной беременности и преэклампсии.Являюсь. Дж. Почки Дис.2002, 39, 392–400. [Перекрестная ссылка]
10. Он, ВР; Вэй, Х. Осложнения у матери и плода, связанные с системной красной волчанкой: обновленный метаанализ самых последних исследований (2017–2019).Лекарство2020, 99, e19797. [Перекрестная ссылка]
