Информатика как инструмент повышения качества: быстрое внедрение руководства по лечению хронической болезни почек в Англии в качестве примера

Контактное лицо: Одри Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Электронная почта:audrey.hu@wecistanche.com

Саймон де Лузиньян, доктор медицинских наук, FHEA

Департамент управления и политики в области здравоохранения, Университет Суррея, Гилфорд, Великобритания

Цели: Хроническое заболевание почек(ХБП) является важной причиной избыточной сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости; а также связано с прогрессированием до терминальной стадии почечной недостаточности. Это состояние было в значительной степени неслыханным в английской первичной медико-санитарной помощи до введения в 2006 г.информатикабыл механизмом национального внедрения руководства по улучшению лечения ХБП （Хроническое заболевание почек). Методы:Реалистичный обзор контекста, английская национальная служба здравоохранения, стремящаяся внедрить четкие национальные стандарты качества; механизм,информатикаинфраструктура и ее соответствие целям политики; и результаты описаны на уровне микроданных и обмена сообщениями, мезо-пациентного ухода и инициатив по улучшению качества, а также на уровне национальной политики Марко.Полученные результаты:На микроуровне компьютеризированные медицинские записи могут использоваться для надежной идентификации людей с ХБП; хотя различия в анализе креатинина, колебания почечной функции и ошибки в кодировании диабета были менее понятны. На мезоуровне более агрессивное регулирование артериального давления (АД) у отдельных пациентов, по-видимому, замедляет или обращает вспять снижение почечной функции; технология может способствовать выявлению случаев заболевания и улучшению качества на уровне общей практики. На макроуровне информатики могут помочь гарантировать, чтоинформатикавключена в политику, а экологические исследования дают информацию о том, есть ли какая-либо связь с улучшением показателей здоровья.Выводы:В правильном политическом контекстеинформатикапредставляется средством быстрого улучшения качества. Однако причинно-следственная связь или обобщаемость этих результатов не были продемонстрированы.

Ключевые слова: Медицинаинформатика, Почечная недостаточность, Сахарный диабет, Компьютеризированные системы медицинской документации, Тесты функции почек, Политика в области здравоохранения, Качество медицинского обслуживания

цистанхе питает почки и лечит заболевания почек

Введение

1. Хроническая болезнь почек

Хроническое заболевание почек(ХБП) — распространенное и, как правило, бессимптомное заболевание, поражающее 5 процентов -10 процентов населения. ХБП важна, поскольку это состояние связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [1], госпитализации [2] и прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности. ХБП, как и многие хронические заболевания, чаще встречается в более старших возрастных группах. Это чаще встречается у женщин, но доля мужчин увеличивается по мере снижения функции почек [3,4]; у мужчин более вероятно развитие протеинурии [5]. ХБП（Хроническое заболевание почек)отличается в зависимости от этнической группы, и с увеличением депривации.

ХБП связана с сердечными заболеваниями, сердечной недостаточностью, гипертонией и диабетом. Известно, что строгий контроль систолического артериального давления (САД) замедляет прогрессирование [6,7] и может быть рентабельным [8,9].

2. ИТ в английской национальной службе здравоохранения

Английская национальная служба здравоохранения (NHS) сильно компьютеризирована. Английская национальная программа по информационным технологиям (NPfIT) была очень амбициозной и дорогостоящей: в одних областях она преуспела, а в других потерпела неудачу [10]. Тем не менее, его наследием является национальный уникальный идентификатор, используемый во всей системе здравоохранения (номер NHS), минимальный набор данных собирается на национальном уровне для каждого случая госпитализации, и почти все обращения за первичной помощью записываются на компьютер в месте оказания помощи [11]. . Система первичной медико-санитарной помощи основана на регистрации, что означает, что пациенты могут зарегистрироваться только в одной практике. Практика компьютеризирована, а системы электронных карт пациентов (EPR) почти повсеместно используются в местах оказания медицинской помощи [12]. Данные повторных назначений являются полными, а электронные ссылки на патологоанатомические лаборатории означают, что результаты анализов отправляются непосредственно в практические системы EPR. Схема оплаты по результатам работы в первичной медико-санитарной помощи Великобритании (P4P) вознаграждает качество на основе регулярно собираемых показателей данных; это, в свою очередь, еще больше улучшило качество данных [13]. Предоставление общей платформы извлечения данных для различных марок систем EPR (запрос информации о заболеваемости и синтаксис экспорта, MIQUEST) позволяет выполнять общий запрос извлечения данных для различных практик; и хотя с процессом извлечения возникают неизбежные проблемы [14], можно надежно комбинировать и обрабатывать рутинные данные [15,16].

Я стал заниматься исследованиями ХБП, потому что специалисты по почкам были заинтересованы в поиске людей с ХБП.（Хроническое заболевание почек)из рутинных данных первичной медико-санитарной помощи не хватало технических знаний для этого. Это положило начало путешествию, в которое я и мои коллеги-исследователи внесли свой вклад.информатикаи первичной медико-санитарной помощи. Эта обзорная статья представляет собой реалистичный обзор того, какинформатикабыл механизм для национального внедрения руководства по улучшению лечения ХБП.

Информатика для хронической болезни почек

II. Методы

1. Обзор, реалистичный обзор

Этот обзор был проведен как реалистичный обзор; разработка объяснительного анализа того, почему и какинформатикамеханизм — на самом деле сложное вмешательство, максимально использующее доступные ИТ, могло быть успешным или неудачным в контексте улучшения лечения ХБП（Хроническое заболевание почек)английской Национальной службы здравоохранения. Мантра реалистов такова: «Контекст (С)» плюс причинно-следственная связь с соответствующим «Механизмом (М)» приводит к «Результату (О)» [17]. Это может быть представлено в виде формулы: C плюс M=O. Часть реалистической точки зрения состоит в том, что результаты сообщаются в соответствии с тремя W: «Что работает, для кого и при каких обстоятельствах». Для целей этого анализа мы рассмотрели: - Контекст: английскую NHS, национальную систему здравоохранения, финансируемую государством. Он бесплатен в момент доставки и призван предоставлять доказательные услуги, основанные на четких национальных стандартах качества. - В механизм включены медицинские ИТ и информатики. - Исходы изучались с использованием классической оценочной схемы Донабедяна: рассмотрение структур, процессов и любых изменений в исходах заболевания [18].

2. Изучение механизмов и результатов на микро-, мезо- и макроуровнях

Механизмы и связанные с ними результаты описываются на микро-, мезо- и макроуровнях. Мы использовали классификацию, разработанную в рамках европейского проекта по оценке готовности к участию в исследованиях [19,20].

1) Микроуровень

Элементы данных микро- или уровня данных должны быть семантически интероперабельны в этом контексте. Критически важными в этом обзоре являются данные, определяющие диагноз ХБП.（Хроническое заболевание почек)и включая показатели почечной функции. Это будет включать коды для CKD（Хроническое заболевание почек)диагностика; расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — показатель почечной функции, используемый для диагностики ХБП [21]; основные сопутствующие заболевания, включая гипертонию и диабет. Зарегистрированная заболеваемость и распространенность заболевания будут определяться по записи диагностических кодов или количеству людей со сниженной рСКФ (стадии 3–5 ХБП определяются по рСКФ).<60>

2) мезоуровень

Мезоуровень — это местный уровень или уровень медицинской помощи, который включает медицинскую карту и влияние метода извлечения данных. Данные могут быть извлечены для исследований и проверок местности с помощью MIQUEST, инструмента извлечения данных Министерства здравоохранения. Другой метод используется для подсчета случаев для индикаторов P4P. Это делается с помощью инструмента аудита, который подсчитывает случаи, отмеченные определенными кодами. Затем он загружает подсчет количества людей, имеющих право на участие в реестре заболеваний, и качество их обслуживания. Таким образом, инструмент P4P обеспечивает меру качества без передачи каких-либо личных данных.

3) Макроуровень

Макроуровень – это система здравоохранения, ограничения социального и культурного контекста, в рамках которых оказывается помощь. В английской NHS есть четкое национальное руководство. Это принимает форму рекомендаций, подготовленных Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства (NICE); для некоторых ключевых хронических состояний существуют национальные рамки обслуживания и национальные клинические руководители «цари». Также существует P4P для лечения хронических заболеваний. Растет уровень соблюдения нормативных требований, когда врачи и другие медицинские работники проходят аттестацию и нуждаются в повторной аттестации для продолжения своей профессиональной деятельности. Несмотря на это руководство и ужесточение регулирования, клиницисты в Англии остаются относительно независимыми, при этом большинство врачей общей практики работают не по найму.

3. Источники данных и периоды исследования

Основным источником данных, использованных в этом исследовании, было улучшение качества вХроническое заболевание почек(QICKD) пробные данные. Эти данные были собраны в период с 2008 по 2011 год из национальной репрезентативной выборки из чуть более 1 миллиона пациентов первичной медико-санитарной помощи, из которых около 7 процентов имели ХБП [4,22]. Мы также провели соответствующий систематический обзор [6]. До этого принимали участие в исследовании «Новые возможности для раннего вмешательства на почках с помощью компьютерной оценки» (NEOERICA), которое продемонстрировало возможность выявления людей с ХБП.（Хроническое заболевание почек)из компьютерных записей первичной медико-санитарной помощи это проводилось с 1998 по 2003 год; с использованием записей взрослой популяции из 130 226 взрослых [8,23,24]. В тех случаях, когда мы проводили исследования на национальном уровне, мы использовали национальные общедоступные наборы данных из Реестра почек Великобритании (www.renalreg.com) и Информационного центра NHS (www.ic.nhs.uk). «Макро (национальные) данные», предоставленные для нашего экологического исследования, мы использовали в период с 2003 по 2008 год [25]. Исследование одного пациента о влиянии активного контроля АД на ХБП было взято из практики авторов с использованием данных, полученных в период с 2006 по 2012 год.

Информатика для хронической болезни почек

III. Полученные результаты

1. Микроуровень

На микроуровне компьютеризированные медицинские записи могут использоваться для надежной идентификации людей с ХБП.（Хроническое заболевание почек); хотя различия в анализе креатинина, колебания почечной функции и ошибки в кодировании диабета были менее понятны. Мы также обнаружили значительные ошибки в кодировании людей с диабетом и предпочтениями конечных цифр при записи АД, что делает этот инструмент грубым для измерения качества.

Мы связались с ХБП（Хроническое заболевание почек)в сотрудничестве с нефрологами, заинтересованными в выявлении людей с ХБП по компьютерным записям общей практики [23].

Функцию почек можно оценить с помощью простой формулы расчета рСКФ. Это называется упрощенной модификацией диеты при заболеваниях почек (MDRD), которая требует меньше информации, чем другие методы расчета СКФ; требуется только сывороточный креатинин (SCr), пол, возраст и принадлежность к этнической группе чернокожих, строго афро-карибских, поскольку эта этническая группа имеет большую мышечную массу [26] (рис. 1). Поскольку почти все английские врачи общей практики имеют зарегистрированное население (поэтому возраст и пол известны), а ссылки на лаборатории означали, что все показатели SCr были легко доступны. Учет этнической принадлежности был менее полным [27]. Был некоторый скептицизм в отношении того, что компьютерный поиск действителен, поэтому мы провели ручной поиск по 500 записям, чтобы продемонстрировать, что электронный поиск действителен [28]. После этого рутинные данные можно использовать для определения распространенности ХБП в Великобритании [24].

Однако позже мы поставили под сомнение эти выводы и снизили нашу оценку распространенности ХБП.（Хроническое заболевание почек)когда мы узнали больше о непостоянстве результатов анализа креатинина и колебаниях уровня креатинина у отдельных пациентов. Надежность анализа SCr и, следовательно, диагноз ХБП（Хроническое заболевание почек)улучшилось после 2006 г., когда была введена национальная система контроля качества анализов креатинина [29]; однако до этого необходимо было привести результаты к анализу, используемому в местной лаборатории.

В отношении флуктуаций выявились две важные особенности. Во-первых, поскольку креатинин колеблется, жизненно важно иметь два измерения с промежутком не менее трех месяцев, отказ от использования двух показаний приводит к завышенной оценке распространенности примерно на 20 процентов [4]. Во-вторых, мы начали смотреть на степень флуктуации у отдельных пациентов и обнаружили значительные различия [30]. Мы наблюдали значительные изменения, а иногда и улучшение, а также снижение почечной функции. На рис. 2 показаны изменения в группе женщин с диабетом; в то время как общая тенденция заключается в снижении почечной функции с возрастом, существуют огромные различия у людей. График включает попытку построить линию регрессии выше и ниже колеблющейся рСКФ для каждого человека.

Рисунок 1. Оценка почечной функции с использованием формулы «Модификация диеты при почечной недостаточности» (MDRD).

На микроуровне мы также обнаружили проблемы с диагностикой диабета [31]. Мы обнаружили проблемы с: 1) неправильной классификацией, чаще всего люди с диабетом 2 типа, которые были неправильно обозначены как больные диабетом 1 типа; 2) неправильное кодирование, когда людям давали расплывчатые коды, которые не отличали тип диабета, который у них был; и ошибочный диагноз, когда пациенты были помечены как больные диабетом, но не получали никакого лечения и результаты анализа крови не были совместимы с диагнозом.

Рисунок 2. Изменение функции почек, измеренное с помощью оценки клубочковой фильтрации (рСКФ) [30].

Рисунок 3. Улучшение почечной функции с момента введения отмеченной компьютером цели первичной медико-санитарной помощи для леченияхроническое заболевание почек; у одного пациента улучшение функции почек. Скриншот компьютерной системы ЭМИС ЛВ, сделанный автором. рСКФ: оценка скорости клубочковой фильтрации.

Последующее изучение медицинских записей показало, что около 40 процентов ошибок, обнаруженных на компьютере, имели клиническое значение [32]. Пациенты, которые не были включены в регистры заболеваний, получали неоптимальную помощь [33].

Наконец, мы отметили, что было отмеченное предпочтение конечной цифры. Это предпочтительно для округления АД, и эта проблема с данными делает измерение АД грубым инструментом. Было также некоторое предположение о целевом смещении с большей тенденцией к регистрации уровня АД чуть ниже целевого уровня лечения [34].

2. Мезоуровень

На мезоуровне мы использовали рутинные данные для улучшения качества. ХБП（Хроническое заболевание почек） была новой концепцией в первичной медико-санитарной помощи, и методы оценки функции почек (рСКФ) были недоступны. Мы восполнили этот пробел, разработав калькуляторы для телефонов и персональных цифровых помощников, а также электронные таблицы, содержащие макросы для расчета рСКФ для всей практики [35].

Люди в учреждениях первичной медико-санитарной помощи скептически относились к ХБП（Хроническое заболевание почек)[36], не хватало уверенности, были непоследовательны в тестировании функции почек [37], а отсутствие уверенности было связано с более низкими уровнями достижений [38]. Образовательное вмешательство улучшило качество, опять же, это улучшение было измерено с использованием обычных данных [39].

Пример одного пациента иллюстрирует, как ИТ помогает выявлять и маркировать людей с ХБП.（Хроническое заболевание почек)которые до-2006 остались бы незамеченными в первичной медико-санитарной помощи. В данном клиническом случае речь идет о вдове в возрасте 79 лет в 2006 г. До введения целевого показателя P4P для ХБП функция ее почек не считалась ненормальной для ее возраста (СКр, 132 ммоль/л), а АД контролировалось в пределах систолического 145 и 185 мм рт.ст. Однако после введения CKD P4P была рассчитана ее рСКФ (34 мл/мин), и ее запись автоматически была отмечена как CKD. Это привело к более агрессивному управлению ее АД. Ее SCr снизился, а функция почек улучшилась (рис. 3). Этого бы не произошло без автоматической пометки этого дела.

Информатика для хронической болезни почек

3. Макроуровень: национальное руководство, оплата по результатам

На макроуровне мы помогли обеспечить использованиеинформатикавключена в политику, а экологические исследования дают информацию о том, есть ли какая-либо связь с улучшением показателей здоровья. ХБП（Хроническое заболевание почек)управление было частью Национальной структуры обслуживания [40] с подробным руководством, впоследствии выпущенным NICE [41]. Работодатели NHS, подрядная организация, вместе с Британской медицинской ассоциацией заказали поддержку знаний в виде набора монографии «Часто задаваемые вопросы»; эта монография была сочтена полезной практиками и в настоящее время находится в третьем издании [42]. P4P была впервые введена в апреле 2004 г., в основном нацелена на сосудистые заболевания, с добавлением домена CKD в 2006 г. Эта схема использует обычные данные для определения уровня выявления случаев в регистре заболеваний и устанавливает финансовые показатели качества. Индикатор ХБП включает в себя целевое значение лечения, заключающееся в поддержании АД ниже 140/85 мм рт. ст. с преимущественным использованием препаратов, модулирующих ангиотензин, при наличии протеинурии. Первоначальный скептицизм в отношении ХБП сменился более активным привлечением первичной медико-санитарной помощи при ХБП.（Хроническое заболевание почек)управление [43]. Автор возглавлял группу, разработавшую CKD.（Хроническое заболевание почек)индикатор.

Экологическое исследование показало, что распространенность диабета и доля людей, не достигших целевого уровня АД, как указано в целевых показателях P4P, могут быть добавлены к известным предикторам изменения потребности в замещении почки [25].

IV. Обсуждение

информатикабыл важным механизмом для реализации национальной доказательной политики в отношении ХБП. Трудно понять, как быстрое внедрение CKD（Хроническое заболевание почек)руководство было бы реализовано так быстро без наличия ИТ-инфраструктуры и процессов и поддержки информатиков. Лаборатории оценивают функцию почек, и эти данные объединяются с данными, хранящимися в компьютерных системах первичной медико-санитарной помощи, для выявления случаев ХБП, которые затем помечаются для просмотра и отзыва. Этот процесс проходит гладко, хотя и возникли проблемы, указывающие на отсутствие стандартизации.

На уровне отдельных врачей и практик ХБП（Хроническое заболевание почек)до 2006 г. в английской первичной медико-санитарной помощи практически не признавался. Впоследствии его начали признавать и принимать, и через несколько лет он стал частью основной практики. Политика основывалась на потенциале систем EPR для выявления случаев ХБП, и эти системы также использовались для внедрения и мониторинга показателей P4P CKD.

Последствия этих выводов заключаются в том, что сочетание технологий, рекомендаций, основанных на фактических данных, и управления услугами здравоохранения может способствовать повышению качества. Контекстом была политика NHS по внедрению четких рекомендаций, основанных на фактических данных, и использованию P4P для стимулирования этого процесса.информатикаинфраструктура и информатики были механизмом для осуществления и измерения изменений. Однако на самом деле они были скорее переплетены, чем разделены. Возможности информационной системы легли в основу политики, а клинический информатик (автор) руководил разработкой индикатора P4P качества первичной медицинской помощи при ХБП.（Хроническое заболевание почек). Несмотря на эти взаимозависимости, стандартизация инфраструктуры, обмен сообщениями и поддерживающая информатика играют ключевую роль в этой области повышения качества [10].

Внедрение новых технологий создает проблемы; принуждение «актеров» на рабочем месте к переосмыслению того, что они делают; в этом случае распознавание и управление новым состоянием. С социотехнической точки зрения это процесс взаимной трансформации организации, клинического рабочего процесса и технологии для лечения ХБП.（Хроническое заболевание почек) [44].

У этого исследования национального внедрения улучшенного лечения ХБП есть ограничения. Мы не доказали причинно-следственную связь междуинформатикаи обобщаемость этих выводов. Реалистичный обзор представил правдоподобный механизм ролиинформатикано другие могут предположить, что другой механизм более важен. Точно так же обзор этого типа не демонстрирует обобщаемости в том, что ХБП（Хроническое заболевание почек)относительно уникальное состояние (например, диабет), которое можно полностью диагностировать по числовым данным, содержащимся в компьютерных системах.

В заключение, правильный политический контекстинформатикапредставляется средством быстрого улучшения качества. Информатика не панацея, и мы не можем доказать причинно-следственную связь. Информатики, работающие с клиническими руководителями и менеджерами, способствовали быстрому внедрению ХБП.（Хроническое заболевание почек)управления в английскую NHS.

Конфликт интересов

О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

Благодарности

Пациенты и практики, которые предоставили данные и время для исследования, лежащего в основе этого путешествия, коллеги-исследователи, многие спонсоры, включая Фонд здравоохранения, который является основным спонсором исследования QICKD.

использованная литература

1. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et al. Сердечно-сосудистые заболевания при хронической болезни почек. Клиническое обновление от болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Kidney Int 2011;80(6):572-86.

2. Вайс Дж.В., Джонсон Э.С., Петрик А., Смит Д.Х., Ян Х, Торп М.Л. Систолическое артериальное давление и смертность среди пожилых людей с ХБП, проживающих вне дома. Am J Kidney Dis 2010;56(6):1062-71.

3. Эриксен Б.О., Ингебрецен О.С. Прогрессирование хронической болезни почек: 10-годовое популяционное исследование влияния пола и возраста. Kidney Int 2006;69(2):375-82.

4. de Lusignan S, Tomson C, Harris K, van Vlymen J, Gallagher H. Колебания креатинина оказывают большее влияние, чем формула для оценки скорости клубочковой фильтрации на распространенностьхроническое заболевание почек. Nephron Clin Pract 2011;117(3):c213-24.

5. O'Seaghdha CM, Hwang SJ, Upadhyay A, Meigs JB, Fox CS. Предикторы возникновения альбуминурии в когорте Framingham Offspring. Am J Kidney Dis 2010;56(5):852-60.

6. Gallagher H, de Lusignan S, Harris K, Cates C. Стратегии улучшения качества лечения гипертензии вхроническое заболевание почекв первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор. Br J Gen Pract 2010;60(575):e258-65.

7. Ричардс Н., Харрис К., Уитфилд М., О'Донохью Д., Льюис Р., Мэнселл М. и др. Лечение хронической болезни почек (ХБП) на основе первичной медико-санитарной помощи, основанное на отчетах о расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), улучшает результаты лечения пациентов. Nephrol Dial Transplant 2008;23(2):549-55.

8. Клебе Б., Ирвинг Дж., Стивенс П.Е., О'Донохью Д.Дж., де Лузиньян С., Кули Р. и др. Стоимость внедрения руководящих принципов Великобритании по ведениюхроническое заболевание почек. Nephrol Dial Transplant 2007;22(9):2504-12.

9. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. Вкладхроническое заболевание почекк глобальному бремени основных неинфекционных заболеваний. Kidney Int 2011;80(12):1258-70.

10. Суинделлс М., де Лузиньян С. Уроки английской национальной программы по информационным технологиям о структуре, процессе и полезности. Stud Health Technol Inform 2012; 174:17-22.

11. Кумарапели П., де Лузиньян С. Использование компьютера в клинической консультации; подготовка сцены, просмотр, запись и выполнение действий: многоканальное видеоисследование. J Am Med Inform Assoc 2012, 15 декабря [Epub]. http://dx.doi.org/10.1136/amiajnl-2012-001081.

12. Schade CP, Sullivan FM, de Lusignan S, Madeley J. Электронные рецепты, эффективность, качество: уроки компьютеризации семейной практики в Великобритании. J Am Med Inform Assoc 2006;13(5):470-5.

13. de Lusignan S, Chan T. Развитие информационных технологий первичной медико-санитарной помощи в Соединенном Королевстве. J Ambul Care Manage 2008;31(3):201-10.

14. Михалакидис Г., Кумарапели П., Ринг А., ван Влимен Дж., Краузе П., де Лузиньян С. Система ориентированного на решение отчета об ошибках, связанных с извлечением регулярно собираемых клинических данных для исследований и повышения качества. Stud Health Technol Inform 2010; 160 (часть 1): 724-8.

15. van Vlymen J, de Lusignan S, Hague N, Chan T, Dzregah B. Обеспечение качества агрегированных данных общей практики: уроки программы качества данных первичной медицинской помощи (PCDQ). Stud Health Technol Форма 2005; 116: 1010-5.

16. de Lusignan S, Liaw ST, Michalakidis G, Jones S. Определение наборов данных и создание словарей данных для улучшения качества и исследований хронических заболеваний с использованием регулярно собираемых данных: подход, основанный на онтологии. Сообщите Prim Care 2011;19(3):127-34.

17. Поусон Р. Политика, основанная на фактах: реалистический взгляд. Тысяча дубов (Калифорния): Шалфей; 2006.

18. Донабедян А. Оценка качества медицинской помощи. Milbank Mem Fund Q 1966; 44 (3 Pt 2): 166-206.

19. де Лузиньян С., Пирс С., Шоу Н.Т., Лиав С.Т., Михалакидис Г., Висенте М.Т. и др. Каковы препятствия для проведения международных исследований с использованием регулярно собираемых данных первичной медико-санитарной помощи? Stud Health Technol Inform 2011; 165: 135-40.

20. де Лузиньян С., Краузе П., Михалакидис Г., Висенте М.Т., Томпсон С., Макгилкрист М. и др. Моделирование бизнес-процессов является неотъемлемой частью анализа требований. Вклад Рабочей группы первичной помощи EFMI. Yearb Med Inform 2012;7(1):34-43.

21. Национальный почечный фонд. Руководство по клинической практике K/DOQI дляхроническое заболевание почек: оценка, классификация и стратификация. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1): S1-266.

22. де Лузиньян С., Галлахер Х., Чан Т., Томас Н., ван Влимен Дж., Нэйшн М. и др. Протокол исследования QICKD: кластерное рандомизированное исследование для сравнения вмешательств по улучшению качества с более низким систолическим АД при хронической болезни почек (ХБП) в первичной медико-санитарной помощи. Реализовать науку 2009; 4:39.

23. де Лузиньян С., Чан Т., Стивенс П., О'Донохью Д., Хейг Н., Дзрега Б. и др. Выявление пациентов схроническое заболевание почекиз компьютерных записей общей практики. Fam Pract 2005;22(3):234-41.

24. Stevens PE, O'Donogue DJ, de Lusignan S, Van Vlymen J, Klebe B, Middleton R, et al.Хроническое заболевание почекуправление в Соединенном Королевстве: результаты проекта NEOERICA. Kidney Int 2007;72(1):92-9.

25. Дхуль Н., де Лузиньян С., Дмитриева О., Стивенс П., О'Донохью Д. Достижение качества и распространенность заболеваний в первичной медико-санитарной помощи предсказывают региональные различия в заболеваемости заместительной почечной терапией (ЗПТ): экологическое исследование. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 (2): 739-46.

26. Леви А.С., Бош Дж.П., Льюис Дж.Б., Грин Т., Роджерс Н., Рот Д. Более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новое уравнение прогноза. Модификация диеты при исследовании группы почечных заболеваний. Ann Intern Med 1999;130(6):461-70.

27. Кумарапели П., Степанюк Р., де Лузиньян С., Уильямс Р., Роулендс Г. Запись этнической принадлежности в компьютерных системах общей практики. J Public Health (Oxf) 2006;28(3):283-7.

28. Анандараджа С., Тай Т., де Лузиньян С., Стивенс П., О'Донохью Д., Уокер М. и др. Достоверность поиска регулярно собираемых компьютерных данных общей практики для выявления пациентов схроническое заболевание почек(CKD): ручной просмотр 500 медицинских карт. Nephrol Dial Transplant 2005;20(10):2089-96.

29. Лэмб Э.Дж., Викери С., Далтон Р.Н., Стивенс П.Е. Оценка СКФ с помощью прослеживаемых анализов креатинина ID-MS. Энн Клин Биохим 2006; 43 (часть 4): 327.

30. Poh N, de Lusignan S. Моделирование данных и визуализация вхроническое заболевание почек(ХБП): шаг к персонализированной медицине. Сообщите Prim Care 2011;19(2):57-63.

31. де Лузиньян С., Кхунти К., Белси Дж., Хаттерсли А., ван Влимен Дж., Галлахер Х. и др. Метод выявления и исправления неправильного кодирования, неправильной классификации и ошибочного диагноза при диабете: пилотное и проверочное исследование регулярно собираемых данных. Diabet Med 2010;27(2):203-9.

32. de Lusignan S, Sadek N, Mulnier H, Tahir A, RussellJones D, Khunti K. Неверное кодирование, неправильная классификация и неправильный диагноз диабета в первичной медико-санитарной помощи. Diabet Med 2012;29(2):181-9.

33. Хассан Садек Н., Садек А.Р., Тахир А., Кхунти К., Десомбре Т., де Лузиньян С. Оценка инструментов для поддержки новой практической классификации диабета: отличный контроль может означать ошибочный диагноз, а упущение из реестров заболеваний связано с худшим контролем. Int J Clin Pract 2012;66(9):874-82.

34. Альсанджари О.Н., де Лузиньян С., ван Влимен Дж., Галлахер Х., Миллет С., Харрис К. и др. Тенденции и преходящие изменения в предпочтениях конечных цифр при записи артериального давления: исследования последовательных и лонгитюдных собранных данных первичной медико-санитарной помощи. Int J Clin Pract 2012;66(1):37-43.

35. Кумарапели П., де Лузиньян С., Робинсон Дж. Интернет-ресурсы дляхроническое заболевание почек(ХБП) для первичной медико-санитарной помощи. Сообщите Prim Care 2006;14(2):139-42.

36. Кринсон И., Галлахер Х., Томас Н., де Лузиньян С. Насколько готова общая практика для улучшения качества диагностического анализа при хронической болезни почек. Br J Gen Pract 2010;60(575):403-9.

37. де Лузиньян С., Нич Д., Белси Дж., Кумарапели П., Вамос Э.П., Маджид А. и др. Различия в тестировании почечной функции в первичной медико-санитарной помощи Великобритании: перекрестное исследование. Fam Pract 2011; 28(6):638-46.

38. Тахир М.А., Дмитриева О., де Лузиньян С., ван Влимен Дж., Чан Т., Голмохамад Р. и соавт. Надежность и качество лечения ХБП по сравнению с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом: связанное исследование анкеты и обычных данных первичной медико-санитарной помощи. BMC Fam Pract 2011; 12:83.

39. де Лузиньян С., Галлахер Х., Джонс С., Чан Т., ван Влимен Дж., Тахир А. и др. Обучение на основе аудита снижает систолическое артериальное давление ухроническое заболевание почек: результаты исследования «Улучшение качества при ХБП» (QICKD). Kidney Int 2013, 27 марта [Epub]. http://dx.doi.org/10.1038/ki. 2013.96.

40. Департамент здравоохранения. Национальная структура службы почек. Часть вторая:хроническое заболевание почекострая почечная недостаточность и помощь в конце жизни. Лондон: Министерство здравоохранения; 2005.

41. Национальный сотрудничающий центр хронических состояний.Хроническое заболевание почек: национальное клиническое руководство по раннему выявлению и лечению взрослых в первичной и вторичной медико-санитарной помощи. Лондон: Королевский медицинский колледж; 2008.

42. де Лузиньян С., Галлахер Х., Стивенс П., Харрис К., Дмитриева О., Тахир А. и др.Хроническое заболевание почекЧасто задаваемые вопросы. 3-е изд. Лондон: NHS Employers/BMA; 2007.

43. Stevens PE, de Lusignan S, Farmer CK, Tomson CR. Вовлечение первичной медико-санитарной помощи в инициативы по ХБП: опыт Великобритании. Nephrol Dial Transplant 2012;27 Suppl 3:iii5-11.

44. Берг М. Внедрение информационных систем в организациях здравоохранения: мифы и проблемы. Int J Med Inform 2001;64(2-3):143-56.