Значение, определение, классификация и факторы риска хронической болезни почек в Южной Африке

Контактное лицо: Одри Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Электронная почта:audrey.hu@wecistanche.com

AM Meyers, MB BCh, FCP (SA), Cert Nephrology (SA), FRCP (Лондон), Медицинский центр Дональда Гордона, больница Klerksdorp и Национальный почечный фонд Южной Африки, Йоханнесбург, Южная Африка Автор, ответственный за корреспонденцию: AM Meyers ({{0 }})

нарушение функции почек илихроническое заболевание почек(ХБП) встречается у 10 процентов населения мира и классифицируется на пять стадий в соответствии с предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ). Независимо от того, где проживает пациент, оценка СКФ обязательна для принятия решения и определяется простым измерением уровня креатинина в сыворотке. Цель диагностики ХБП (хроническое заболевание почек)заключается в его будущей профилактике, раннем выявлении и надлежащем лечении, которое предотвратит или отсрочит функциональное ухудшение.

Первичная гипертензия (ПГ) встречается у 25 процентов чернокожего населения Южной Африки (ЮА) и является предполагаемой причиной ХБП 5-й стадии.хроническое заболевание почек)у 40 - 60 процентов этих пациентов. Более того, в этой группе ХБП 5 стадии возникает в относительно молодом возрасте (35 - 45 лет) по сравнению с другими группами населения, у которых ХБП 5 стадии(хроническое заболевание почек) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 г/день является значительным фактором риска развития ТПН.

S Afr Med J 2015; 105 (3): 233-236. DOI: 10.7196/SAMJ.9412

Цистанхе может лечить хроническую болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) имеет значение

• ХБП(хроническое заболевание почек)является важной группой заболеваний, угрожающих здоровью.

• Терминальная стадия болезни почек (ESKD) привела к увеличению числа диализных пациентов и пациентов с трансплантацией органов во всем мире, что ложится тяжелым бременем на экономику здравоохранения, особенно в развивающихся странах.

• ТХПН, возникающая в результате гипертонической и/или диабетической нефропатии, увеличивается во всем мире, особенно у пожилых людей. Однако гипертензия с почечной дисфункцией представляет собой еще более серьезную проблему в Южной Африке (ЮАР), поскольку встречается у относительно молодых чернокожих пациентов, которые часто также имеют тяжелые поражения органов-мишеней (сердце и почки).

• Развитие ХБП(хроническое заболевание почек)связан с атеросклерозом, вызванным заболеваниями, связанными с образом жизни, такими как ожирение, гипертония и диабет. Даже при отсутствии заболеваний, связанных с образом жизни, ХБП является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). • ХБП представляет собой важную группу заболеваний, которые с наибольшей вероятностью вызывают сердечно-сосудистые заболевания, госпитализацию или смерть, что угрожает здоровью южноафриканцев. • В статье Mayosi et al. [1] показано, что терминальная стадия почечной недостаточности (ESRF) является пятой по значимости причиной нетравматической смерти при SA.

Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000, распространенность ХБП(хроническое заболевание почек)составляло 13,3 млн. человек (т.е. 12,9% населения) (табл. 1)[2].

Таблица 1. Распространенность ХБП у взрослых в развитой стране (Япония). Количество больных с ХБП 1 и 2 стадии оценивали по наличию патологической протеинурии. Пациенты на диализе (N=275 000) были исключены

Рис. 1. Чем хуже функция почек, тем выше риск смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации. (СКФ=скорость клубочковой фильтрации.)

Снижение функции почек является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Чем хуже функция почек, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо сердечно-сосудистых заболеваний крупномасштабное эпидемиологическое исследование показало, что относительный риск общей смертности или госпитализации возрастает независимо от причины пропорционально степени снижения функции почек (рис. 1) [3].

На рис. 2 показан относительный риск смерти от сердечно-сосудистых событий в зависимости от наличия или отсутствия протеинурии и уровня функции почек. Относительный риск был расценен как 1,0 для когорты при общем медицинском осмотре. Эта группа состояла из 30 704 мужчин и 60 668 женщин в возрасте 40 - 79 лет с рСКФ выше или равной 60 мл/мин/1,73 м² и без протеинурии. Показан скорректированный по возрасту относительный риск смертности от ССЗ для мужчин и женщин.

Определение и классификация ХБП

• ХБП(хроническое заболевание почек)диагностируется по протеинурии, альбуминурии, гематурии (не во всех случаях почечная) или сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

• Стадии ХБП классифицируются в соответствии с СКФ. Большинство лабораторий дают рассчитанную СКФ, которая выводится из значения креатинина в сыворотке. Наиболее часто приводимым значением является расчетная СКФ (рСКФ). • ХБП следует лечить соответствующим образом в зависимости от ее стадии (рис. 3).

Болезнь почек, улучшающая глобальные результаты, разделяет стадию 3 на 3(а) и 3(б), чтобы облегчить терапевтическое вмешательство у 3(б) пациентов, у которых дисфункция почек легко усугубляется. Кроме того, альбуминурия классифицируется как нормальная (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">

Диагностические критерии ХБП

ХБП(хроническое заболевание почек)определяется и описывается в таблице 2 и на рис. 3. Оно включает все патологические состояния, связанные со сниженной функцией почек, на которые указывает СКФ, или стойкие признаки, указывающие на повреждение почек.

Случаи поражения почек:

• нарушения мочеиспускания, такие как протеинурия, включая микроальбуминурию

• аномалии визуализирующих тестов, например, единственная почка или поликистоз почек • аномалии биохимии крови, например, указывающие на дисфункцию почек, включая аномальную гломерулярную и канальцевую дисфункцию

• аномалии гистологических данных. рСКФ как измерение уровня креатинина в крови дает жизненно важную информацию о лечении ХБП. Однако рСКФ не следует принимать в качестве единственного измерения функции почек (таблица 3).

Цистанхе может улучшить функцию почек

ХБП: группы высокого риска

• Самый важный фактор риска ХБП у чернокожего населения ЮАР (хроническое заболевание почек)развивается гипертоническая болезнь. При СА артериальная гипертензия развивается гораздо раньше, чем в развитых регионах мира, протекает тяжелее, обычно не диагностируется на ранней стадии и часто плохо лечится. Все это усугубляется плохой комплаентностью пациентов.

• Существуют также обычные факторы риска развития ХБП: старение, семейный анамнез ХБП (хроническое заболевание почек)(включая эссенциальную гипертензию и сахарный диабет (СД) 2 типа), регулярное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аномальные показатели мочи и/или аномальную функцию почек в анамнезе, аномальную морфологию почек, дислипидемию, гиперурикемию, ожирение, метаболический синдром, аутоиммунные заболевания, инфекции почек, нефротический синдром и камни в почках.

Рис. 2. (А): Мужчины. (Б): Женщины. Относительный риск сердечно-сосудистой смерти, связанный с протеинурией и ХБП. (Общая популяция: мужчины 30 764, женщины 60 668, возраст 40 - 79 лет; ссылка: СКФ больше или равна 60, протеинурия (-).) Данные с изменениями из Irie et al. др. [4] (UP=протеинурия; СКФ=скорость клубочковой фильтрации.)

Таблица 2. Определение ХБП

А. Явное поражение почек выявляется анализом мочи, биохимическим анализом крови, снимками или патологией почек. Особенно важно наличие альбуминурии или протеинурии. Примечание. Кисты почек у пожилых людей не являются признаками ХБП, если только они не являются результатом аутосомно-доминантного поликистоза почек.

B. СКФ как фактор риска ТПН: Меньше или равна 60 мл/мин/1,73 м² для возраста 40 - 49 лет и Меньше или равна 40 для возраста Больше или равна 70 годам стойкие признаки А и/или B для более или равного 3 месяцам

• В контексте СА эпидемия ВИЧ является еще одним значимым фактором развития ХБП (у 10% этих пациентов может развиться прогрессирующая ХБП).

• Факторы, связанные с беременностью, также важны. Плоды, чьи матери злоупотребляют алкоголем и/или сигаретами во время беременности, недоедают или имеют ослабленный иммунитет, находятся в группе риска. Младенцы, рожденные от этих матерей, имеют высокую частоту низкой массы тела при рождении (менее или равной 2 кг) и высокую частоту последующей тяжелой ХБП (хроническое заболевание почек).

• В качестве защиты от развития ХБП (хроническое заболевание почек), должны быть реализованы следующие основные стратегии:

• Всем лицам с положительным семейным анамнезом (т.е. у родителей или братьев и сестер) артериальной гипертензии или любого другого семейного почечного заболевания следует ежегодно проверять артериальное давление (АД) с раннего возраста (например, после 20 лет) и проводить соответствующее лечение. Проверка АД всегда должна сопровождаться анализом мочи с помощью тест-полоски, а отклонения от нормы должны оцениваться врачом.

• То же самое относится и к больным СД, но обследование следует начинать в более старшем возрасте (например, 35 лет).

• Основными факторами риска для двух вышеупомянутых расстройств являются отклонения от образа жизни и питания и, в частности, чрезмерное потребление натрия с пищей. Ожирение, которое часто рассматривается при СА как социальная привлекательность, необходимо осуждать и предотвращать.

• Эпидемию ВИЧ необходимо контролировать всеми возможными средствами.

• Одним из важнейших причинных факторов ухудшения функции почек у здоровых людей является старение. Примерно с возраста 50 - 55 лет СКФ снижается примерно на 1,2 - 1,5 мл/мин/год. Это требует осторожного назначения лекарственных средств с возрастом, особенно тех, которые в значительной степени выводятся почками.

• Если пациенты с протеинурией курят, страдают ожирением, у них развивается артериальная гипертензия или нарушение толерантности к глюкозе, ХБП (хроническое заболевание почек)продвигается более быстрыми темпами. Мужчины подвергаются особому риску; им следует назначить более строгие режимы лечения и обязать изменить образ жизни.

• Ожирение (особенно патологическое ожирение) является фактором риска развития протеинурии, которая может привести к ТХБП даже при отсутствии диабета или гипертонии (особенно у мужчин).

• Дислипидемия является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя на основании скудных данных было высказано предположение, что дислипидемия может способствовать ТХБП. И наоборот, увеличение протеинурии связано с увеличением частоты и тяжести дислипидемии, что, вероятно, приводит к дальнейшей протеинурии и прогрессированию ХБП.хроническое заболевание почек).

• Пациенты с гиперурикемией часто страдают заболеваниями почек и наоборот, и

стадии 4 - 5 ХБП(хроническое заболевание почек)пациенты склонны к гиперурикемии. Однако накапливаются данные о том, что гиперурикемия является независимым фактором риска развития атеросклероза и прогрессирующей ХБП.

• Подводя итог, можно сказать, что все лица с положительным семейным анамнезом почечных заболеваний потенциально относятся к группе высокого риска и должны рассматриваться как таковые.

Рис. 3. Классификация стадий ХБП(хроническое заболевание почек)(обычно обозначается как ХБП #, где # классифицируется в соответствии с рСКФ). (СКФ=скорость клубочковой фильтрации; ТХЗН=терминальная стадия почечной недостаточности.)

Таблица 3. Интерпретация креатинина сыворотки

• Креатинин, а не мочевина, имеет решающее значение для оценки СКФ.

• Если тестирование рСКФ выявляет 2-ю стадию ХБП (хроническое заболевание почек), повторяйте тест дважды в год. Если стадия 3 или 4, повторяйте тест три или четыре раза в год.

• Факторы, отличные от СКФ, могут влиять на уровень креатинина в сыворотке:

• возраст (прогрессирующее снижение СКФ физиологично) • мышечная масса (у женщин ниже, у мужчин выше)

• диета, например вегетарианская

• некоторые препараты, например циметидин, приводят к ложно высокому уровню креатинина

• Примеры основных ловушек: • мускулистый мужчина с уровнем креатинина в сыворотке 120 мкмоль/л может иметь нормальную СКФ.

• наоборот, худая пожилая женщина с уровнем креатинина в сыворотке 90 мкмоль/л может иметь сниженную рСКФ, например<40 ml/min/1.73="">

• Важный практический момент:

• Уровень креатинина в сыворотке больше или равен 150 мкмоль/л у женщин или 160 мкмоль/л у мужчин указывает на серьезное нарушение функции почек. Эти пациенты должны быть направлены к нефрологу

Шестнадцать основных правил ведения пациентов с ХБП

1. ХБП(хроническое заболевание почек)определяется как:

• заболевание почек (например, протеинурия) с нарушением СКФ или без него, и/или

• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 месяца.

2. рСКФ рассчитывается по формуле так называемой модификации диеты при заболеваниях почек (MDRD): рСКФ мл/мин/1,73 м²=32 788 ↓× креатинин сыворотки-1,154 × возраст{{7} },203 (× 1,210 для черных и × 0,742 для женщин)

3. ХБП является критическим фактором риска развития ССЗ и ХПН.

4. ХБП(хроническое заболевание почек)пациент должен находиться под наблюдением мультидисциплинарной команды врачей первичного звена и нефрологов.

5. Желательно, чтобы к нефрологам обращались пациенты со следующими состояниями:

• протеинурия 0.5 г/г креатинина или выше; или на щупе Больше или равно 2 плюс

• рСКФ<50 ml/min/1.73="">

• протеинурия плюс гематурия больше или равна 1 плюс.

Цистанхе при хронической болезни почек

6. Целью лечения при протеинурии является достижение уровня<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">

7. ХБП (хроническое заболевание почек)лечение следует начинать с изменения образа жизни, т. е. отказа от курения, ограничения соли и уменьшения ожирения.

8. Целью контроля АД является<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">

9. Антигипертензивными средствами первого выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Комбинация с другими антигипертензивными препаратами должна быть по мере необходимости, но ACE I или A-II RB всегда следует комбинировать с тиазидным диуретиком у чернокожих пациентов. Тиазидные диуретики (кроме фуросемида) неактивны, если СКФ снижена.<30 ml/min/1.73="">

10. При применении иАПФ I или БРА врач должен знать о возможном риске незначительного повышения уровня креатинина и возможного возникновения гиперкалиемии при ХБП 3(b), 4 или 5 стадии(хроническое заболевание почек)пациенты.

11. В диабетической нефрологии целевой уровень HbA1C должен составлять примерно 6,5 процента, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови.

12. Холестерин липопротеидов низкой плотности следует контролировать на уровне менее или равном 2,5 ммоль/л.

13. При подозрении на почечную анемию лечащий врач должен обратиться к нефрологу.

14. Врачам следует проконсультироваться с нефрологом при рассмотрении вопроса о применении средств, стимулирующих эритропоэз.

15. Врачи должны уменьшить дозу или увеличить интервал введения в зависимости от функции почек при назначении препаратов, которые действительно выводятся из организма.

16. НПВП, контрастные вещества и диуретики являются факторами высокого риска снижения (часто постоянного) снижения функции почек у пациентов с ХБП на поздних стадиях (хроническое заболевание почек). То же самое иногда происходит с использованием ACE I и A-II RB на стадиях 4 и 5 CKD, особенно у пожилых людей, гипертоников или диабетиков.

использованная литература

1. Mayosi BM, Flisher AJ, Lalloo UG, Sitas F, Tollman SM, Bradshaw D. Бремя неинфекционных заболеваний в Южной Африке. Ланцет 2009;374(9693):934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61087-4]

2. Японское общество нефрологов. Японские рекомендации. Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http://dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s10157-009-0131-4/fulltext.html (по состоянию на 30 января 2015 г.) . 3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY.Хроническое заболевание почеки риски смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305.

4. Ирие Ф., Исо Х., Сайренчи Т. и др. Взаимосвязь протеинурии, креатинина сыворотки, скорости клубочковой фильтрации со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции Японии. Kidney Int 2006;69(7):1264- 1271.