Ведение диабета с ХБП

На 60-м Европейском конгрессе по заболеваниям почек (ERA 2023), организованном Европейской ассоциацией почек (ERA), профессор Питер Россинг из Копенгагенского диабетического центра Копенгагенского университета, Дания, выступил с программной речью под названием «ADA/KIDGO и ADA/EASD». Консенсусный отчет» Выступление, обмен и интерпретация соответствующих рекомендаций и результатов исследований международных авторитетных руководств по лечению диабетической нефропатии. Немедикаментозное лечение и медикаментозное лечение имеют два аспекта, и даже немедикаментозное лечение более важно для больных диабетом с ХБП. Профессор Россинг также подробно рассказал о том, как улучшить долгосрочный прогноз диабета, осложненного хронической болезнью почек (ХБП), уделив особое внимание комплексному лечению диабета, осложненного ХБП.

Щелкните, чтобы получить цистанхе для почек

Рекомендации международных руководств по ведению ХБП у больных сахарным диабетом

1. Скрининг и диагностика ХБП у больных сахарным диабетом

В 24 медицинских учреждениях США пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа (СД2) обследовали на наличие хронической болезни почек, а диабетическую нефропатию контролировали с помощью рСКФ и UACR (альбумин/креатинин в моче). В ходе исследования у всех больных в учреждении обнаружена альбуминурия. Повышенная распространенность (медиана) составила 15%, в то время как распространенность (медиана) повышенной альбуминурии также была выявлена ​​у 16% всех пациентов в клинической практике [1].

Как сказал Петр: «Ты найдешь только то, что ищешь, и не будешь лечить того, чего не нашел». Скрининг и диагностика ХБП у пациентов с диабетом является предпосылкой любого лечения.

И ADA, и KDIGO рекомендуют ежегодный скрининг ХБП для пациентов с диабетом. Однако у каждого вида есть свои нюансы. Для пациентов с диабетом 1 типа (СД1) скрининг ХБП следует проводить ежегодно, начиная с пяти лет после установления диагноза; для пациентов с диабетом 2 типа (СД2) скрининг ХБП следует начинать после постановки диагноза. В руководствах рекомендуется использовать случайную ACR мочи и рСКФ для скрининга ХБП. Когда результаты скрининга положительны, их необходимо повторить и подтвердить, а также начать лечение, основанное на доказательствах.

Каковы критерии диагностики ХБП?

① Устойчивый UACR больше или равен 30 мг/г;

② Устойчивая рСКФ<60 ml/(min·1.73m2);

③ Имеются другие повреждения почек, такие как гематурия; ХБП может быть диагностирована, если один из них удовлетворен. Следует отметить, что положительный результат может быть ложноположительным или временным и не может диагностировать ХБП.

2. Комплексное лечение больных сахарным диабетом и ХБП

Все больные с диагностированным сахарным диабетом и ХБП должны получать комплексное лечение. Стратегия комплексного лечения заключается в том, чтобы рассматривать пациента как «целое», а не просто сосредотачиваться на определенных/аномальных показателях. Общий подход к улучшению прогноза больных сахарным диабетом с ХБП включает в себя культивирование хорошего образа жизни, использование лекарственной терапии первой линии, защищающей ткани, и симптоматическое лечение при других рисках. Показатели факторов риска, таких как артериальное давление, липиды крови и сердечно-сосудистые заболевания. Метод лечения не только дает общие меры ведения пациентов с диабетом, но также указывает конкретные меры ведения пациентов с СД2.

Консенсус делает больший акцент на том, чтобы быть ориентированным на пациента и укреплять развитие хороших жизненных привычек. Если рассматривать управление диабетической нефропатией как строительство замка, то фундаментом замка является здоровый образ жизни, независимо от того, идет ли речь о контроле уровня сахара в крови, артериального давления, веса или применении различных терапевтических препаратов. Следует обратить внимание на изменение образа жизни у пациентов с сахарным диабетом, осложненным ХБП, и следует рекомендовать индивидуальную диету, увеличение физических нагрузок, отказ от курения и контроль массы тела. (например, ингибиторы РАС, ингибиторы SGLT2, нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (nsMRA), GLP1-RA и т. д.) для предотвращения или замедления осложнений и поддержания качества жизни.

Контроль уровня сахара в крови и предотвращение возникновения симптоматической гипергликемии может эффективно уменьшить микрососудистые осложнения и снизить высокий уровень гликозилированного гемоглобина. В руководствах ADA и KIDGO подчеркивается важная роль технологии непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НГМ) в улучшении контроля диабета и оценке гликемического контроля. Кроме того, в руководствах также рекомендуется, чтобы у пациентов с диабетом и независимой от диализа ХБП был индивидуальный целевой диапазон HbA1c:<6.5% to <8.0%.

Успехи в исследованиях родственных терапевтических препаратов

1. Ингибиторы SGLT2

Исследование CREDENCE подтвердило, что ингибиторы SGLT2 обеспечивают пациентам значительную кардио-почечную защиту и эффективно замедляют прогрессирование ХБП. Ингибиторы SGLT2 обладают очевидной кардиоренальной защитой у пациентов с СД2, ХБП и рСКФ выше или равной 20 мл/(мин·1,73 м2); для позднего прогрессирования заболевания ингибиторы SGLT2 также можно использовать при низких уровнях рСКФ. Исследование показало, что для основного комбинированного исхода прогрессирования заболевания почек или сердечно-сосудистой (СС) смерти эмпаглифлозин имел снижение относительного риска (СОР) на 28 процентов (HR{{10}},72, 95-процентный ДИ 0,64, 0,82, П<0.001) [2].

2. Агонист глюкагоноподобного пептида-1 рецептора (GLP1-RA)

GLP1-RA представляет собой разновидность инкретина, который может ингибировать секрецию глюкагона, задерживать опорожнение желудка и снижать потребление пищи за счет центрального подавления аппетита, тем самым снижая уровень сахара в крови и контролируя массу тела. Для пациентов с СД2 и ХБП, которые не могут достичь индивидуальных гликемических целей с помощью метформина и/или ингибиторов SGLT2 или не могут использовать эти препараты, рекомендуется GLP1-RA, эффективность которого доказана сердечно-сосудистой системой. Исследования показали, что GLP1-RA значительно снижает риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (таких как атеросклероз и сердечная смерть), а также может уменьшать микроальбуминурию, уменьшать снижение рСКФ и замедлять прогрессирование ХБП [3]. Питер также представил нам свое текущее исследование FLOW, в котором будет оцениваться влияние семаглутида на почечные исходы у пациентов с ХБП и СД2. Ожидается, что он будет завершен к концу 2024 года. Будем с нетерпением ждать нового прогресса GLP1-RA.

3. Антагонисты нестероидных минералокортикоидных рецепторов (nsMRA)

Особые рекомендации даны для нсМРА, представленной финереноном: Для рСКФ больше или равно 25 мл/(мин·1,73 м2), нормального калия и альбуминурии после применения максимально переносимой дозы ингибитора РАС (АКР больше или равно 3{{ 8}} мг/г) у больных СД2 рекомендуется использовать нсМРА с выраженным кардиоренальным защитным эффектом. Предварительный анализ исследования FIDELITY (n=13 026) показал, что финеренон оказывает клинически значимое кардиоренальное защитное действие, снижая риск сердечно-сосудистых осложнений на 14 процентов (ОР 0.86, 95-процентный ДИ : 0,78~0,95) и почечные осложнения. Исходный риск был снижен на 23 процента (ОР 0,77, 95-процентный ДИ: 0,67-0,88) [4], что значительно снизило риск сердечно-сосудистых событий и почечный прогноз.

4. Ингибиторы РАС

Для пациентов с артериальной гипертензией ингибиторы РАС являются препаратами первого выбора, а ингибиторы АПФ и БРА обычно используются в клинической практике. Текущие клинические исследования показывают, что иАПФ/БРА могут значительно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) и/или диуретики могут использоваться, если необходимы индивидуальные цели артериального давления. Для пациентов с рефрактерной гипертензией, которые применяли максимально переносимую дозу ингибиторов РАС и при рСКФ выше или равной 45 мл/(мин·1,73 м2), можно использовать стероидные МРА.

5. Статины

Пациентам с гиперлипидемией можно назначать статины для снижения уровня липидов в крови и профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

В целом, руководство рекомендует внедрить структурированную обучающую программу по самоконтролю для пациентов с диабетом и ХБП.

заключение

Профессор Россинг, наконец, резюмировал ключевые моменты доклада:

Для скрининга ХБП рекомендуется использовать UACR и рСКФ;

Санитарное просвещение, чтобы больше людей вели здоровый образ жизни;

Препараты первой линии для лечения больных диабетом с CDK включают ингибиторы SGLT2, ингибиторы RAS, метформин и статины;

GLP1-RA оказывает защитное действие на сердечно-сосудистую систему, ингибитор SGLT2i и nsMRA оказывают двойное защитное действие на сердце и почки;

Сохранение тканей является ключом к преодолению барьеров на пути внедрения и терапевтической инерции.