Моноклональные антитела как средство неврологической терапии. Часть 2.

4.2. Косвенные или иммуноопосредованные действия

Консервативные различия в константных областях (Fc) антител IgG делят их на четыре подкласса: IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4 [158,159].

Консервативные различия относятся к различиям в индивидуальных показателях памяти, мышления, эмоций и т. д. Эти различия могут быть связаны с множеством факторов, таких как возраст, пол, культура и образование. Среди них консервативные различия особенно значительны в памяти.

Отношения между консервативными различиями и памятью являются взаимовлияющими. Люди с сильным консерватизмом обычно уделяют больше внимания истории, традициям, правилам и т. д., что помогает им лучше запоминать, поскольку память требует внимания к деталям и контексту. В то же время консерватизм также связан с сохранением привычек и стабилизацией эмоций, что также способствует улучшению памяти.

С другой стороны, консерватизм не обязательно приводит к отличной работе памяти. Некоторые очень открытые люди сообразительны и любопытны и могут более глубоко понимать и запоминать информацию благодаря диверсифицированному мышлению и многостороннему анализу. Они более готовы пробовать и терпеть неудачи и принимать вызовы. Эта «открытость» может принести больше возможностей для обучения и улучшения памяти, тем самым улучшая способности памяти.

В целом, независимо от силы консерватизма, важно развивать свои сильные стороны и в полной мере использовать свои преимущества для улучшения памяти. В повседневной жизни вы можете стимулировать мозг и улучшить память и способность к обучению различными способами, например, много читая, слушая музыку и приобретая новые навыки. В то же время сохранение оптимистического настроя также является ключевым фактором улучшения памяти, поскольку эмоции тесно связаны с памятью. Только всегда сохраняя оптимизм, мы можем добиться лучших результатов во всех аспектах. Видно, что нам необходимо улучшить память, а Цистанхе может значительно улучшить память, поскольку Цистанхе обладает антиоксидантным, противовоспалительным и омолаживающим действием, что может помочь уменьшить окислительные и воспалительные реакции в мозге, тем самым защищая здоровье человека. нервная система. Кроме того, Цистанхе также может способствовать росту и восстановлению нервных клеток, тем самым улучшая связь и функцию нейронных сетей. Эти эффекты могут помочь улучшить память, способность к обучению и скорость мышления, а также предотвратить возникновение когнитивной дисфункции и нейродегенеративных заболеваний.

Нажмите «Знать», чтобы увеличить мощность памяти.

Эти области Fc участвуют в связывании с рецепторами Fe (FcyR), компонентом фактора комплемента 1g (C1q) и неонатальным рецептором (FcRn), и в результате они определяют способность различных подклассов IgG опосредовать эффекторные функции, такие как фагоцитоз, антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность, активация комплемента и определение их периода полураспада и способности к трансплацентарному транспорту и транспорту через поверхности слизистых оболочек [159]. Большинство неконъюгированных антител несут человеческий IgG1 Fc, изотип, который эффективно активирует иммунную систему в объеме использование различных иммунных клеток и молекул для уничтожения клеток-мишеней.

Таким образом, моноклональные антитела IgG1 могут активировать естественные клетки-киллеры (NK) через CD16A, индуцировать антителозависимую цитотоксичность (ADCC), связываться с макрофагами CD16A, CD32A и CD64, способствуя антителозависимому фагоцитозу (ADPh), и активировать комплемент, приводя к комплементарности. зависимая цитотоксичность (CDC) [158]. Более конкретно, для запуска ADCC Fc-связывающий домен антитела связывается со специфическим антигеном, экспрессируемым на поверхности клетки-мишени.

Затем антитело способно рекрутировать NK-клетки для лизма клетки-мишени [150]. CDC запускается, когда фактор комплемента C1 связывается с комплексом антитело-антиген IgG1 или IgG3, что приводит к активации каскада комплемента, кульминацией которого является образование мембраноатакующего комплекса C5b-9 (MAC), образующего водную пору в мишени. клетки, что приводит к ее лизису [160].

Большинство имеющихся на рынке моноклональных антител, таких как алемтузумаб и ритуксимаб, относятся к подклассу IgG1 и, как показано, вызывают ADCC и CDC [73,161]. Иммуноопосредованный механизм действия моноклональных антител схематически представлен на рисунке 2.

С другой стороны, подклассы IgG2 и IgG4 проявляют более низкое сродство к рецептору Fc и обычно являются предпочтительными для блокирования функции антигена. Более конкретно, подкласс IgG2 обычно выбирается для нейтрализации растворимых антигенов без индуцирования эффекторных механизмов хозяина, как в случае с эренумабом и фреманезумабом [154,155].

Аналогичным образом, IgG4, такие как натализумабанд галканезумаб, представляют собой важный подкласс моноклональных антител, обычно выбираемых, когда задействование эффекторных механизмов хозяина нежелательно [55,155,159,162].

Рисунок 2. Механизмы действия моноклональных антител. MAb могут действовать посредством прямых (a,b) или непрямых механизмов (c).

Прямые механизмы включают: (а) блокирование взаимодействий лиганд-рецептор посредством связывания с (i) растворимым лигандом или рецептором или (ii) с клеточно-связанным лигандом или рецептором, что приводит к ингибированию последующих сигнальных событий, (b) агонизм посредством связывания с рецептора, имитируя его природный лиганд, что приводит к активации сигнальных путей.

Косвенные механизмы являются иммуноопосредованными, поскольку они включают активацию определенных типов иммунных клеток и молекул для уничтожения клеток-мишеней (с).

Большинство моноклональных антител несут Fc-область человеческого IgG1, которая может активировать эффекторные клетки, такие как естественные клетки-киллеры (NK), для индукции антителозависимой цитотоксичности иммунных клеток (ADCC) или антителозависимого фагоцитоза, индуцирующего макрофаги (ADPH), посредством взаимодействия с их антителами. ФК-рецепторы. Более того, Fc-область моноклональных антител может активировать комплемент, что приводит к комплементзависимой цитотоксичности (CDC).

4.3. Конъюгированные МКА

Конъюгированные МКА сочетаются с лекарственным средством или радиоактивным веществом. Эти mAbs в настоящее время используются в онкологии для доставки этих веществ непосредственно к раковым клеткам [163].

Они специально разработаны для индуцирования либо блокады пролиферации, либо прямой гибели клеток (обычно апоптоза) и могут доставлять более высокие концентрации цитотоксических агентов непосредственно к клеткам-мишеням, не затрагивая нормальные клетки, тем самым снижая вероятность побочных реакций [158].

Ибритумомаб тиуксетан является примером меченного радиоактивным изотопом моноклонального антитела против CD20 (белка поверхности В-клеток), который конъюгирован с радиоактивным иттрием-90 и используется в радиоиммунотерапии, а также адо-трастузумаб эмтанзин (также называемый TDM-1), представляет собой антитело, нацеленное на белок HER2, конъюгированный с химиотерапевтическим препаратом под названием DM1 [164,165].

Хотя конъюгированные моноклональные антитела не имеют ни клинического, ни экспериментального применения в неврологии, в будущем их можно будет использовать для уничтожения мишеней или доставки лекарств к определенным типам клеток.

4.4. Биспецифические моноклональные антитела

Биспецифические моноклональные антитела специально разработаны для распознавания и связывания двух эпитопов одновременно. Их уникальная структура открывает неограниченный потенциал для новых функций.

Объединение двух различных сайтов связывания в одной молекуле дает сложную функцию, которая ограничена как в пространстве, так и во времени, чего нельзя достичь путем введения смеси двух отдельных моноклональных антител с одинаковой специфичностью.

Биспецифические антитела могут направлять эффекторные клетки к клеткам-мишеням, способствовать интернализации рецепторов, доставлять лиганды к определенным популяциям клеток, одновременно блокировать два пути или способствовать перемещению через биологические барьеры [166]. Последнее особенно актуально для неврологии, где гематобарьер (ГЭБ) является препятствием для доступа моноклональных антител к ЦНС. Одна специфичность биспецифических антител может использоваться для их доставки через ГЭБ (например, связывание с рецептором трансферрина), а вторая специфичность может связываться с белками-мишенями для блокирования или стимулирования процесса или разрушения опухолевых клеток головного мозга [167].

В настоящее время на рынке имеются два биспецифических АБ, а многие другие находятся в разработке. В качестве примера блинатумомаб, который показан при рецидивирующем или рефрактерном остром лимфобластном лейкозе с отрицательной филадельфийской хромосомой, одновременно связывается с белком CD3 Т-клеток и белком CD19 целевых неопластических В-клеток.

Связываясь с обоими белками, он приближает Т-эффекторные клетки к неопластическим клеткам-мишеням, способствуя их иммуноопосредованному лизису [168]. Эмицизумаб – еще одно биспецифическое антитело, одобренное в ЕС и США для лечения гемофилии А, поскольку оно одновременно связывается с факторами свертывания крови IXa и X [169].

Многие другие биспецифические антитела находятся в клинической разработке для различных целей [168]. Нобиспецифические антитела в настоящее время используются в неврологической терапии. Однако доклинические данные обещают их использование в неврологии в будущем.

Доставка конструкции биспецифического антитела с LDLR-связывающим доменом апоВ для облегчения его переноса через ГЭБ и усиления активности альфа-секретазы по сравнению с активностью бета-секретазы, что способствует нейропротекторному расщеплению АРР альфа-секретазой с использованием аденовирусного вектора, показало положительные эффекты в мышиная модель AD [170].

Кроме того, одновременное воздействие на ангиогенный фактор ангиопоэтин-2 (Ang-2) и белок-транслокатор (TSPO), оба из которых сверхэкспрессируются в глиобластомах, обработанных бевацизумабом, с помощью биспецифического антитела у крыс, получавших инбевацизумаб, привело к увеличению выживаемости. [171].

Кроме того, было обнаружено, что еще одно биспецифическое антитело, нацеленное на Ang-2 и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), продлевает выживаемость на мышиной модели с ксенотрансплантатами глиобластомы, что позволяет предположить, что биспецифические антитела, нацеленные на соответствующие эпитопы, могут быть полезны в нейроонкологии [172].

5. Дозы, пути применения и фармакокинетика.

Что касается дозирования, некоторые моноклональные антитела назначаются в фиксированной дозе, тогда как другие назначаются в зависимости от массы тела пациента. Для обеспечения адекватной биодоступности МАБ требуют парентерального введения.

В большинстве случаев моноклональные антитела вводятся либо внутривенно (например, натализумаб), либо подкожно (например, эремумаб). Некоторые из них можно вводить любым путем (например, ритуксимаб), хотя сообщалось также о внутримышечном введении (например, паливизумаб).

Внутривенное введение выбирается из-за большей и быстрой биодоступности и снижения риска иммуногенности, в то время как подкожное введение выбирается, чтобы избежать внутривенного доступа и облегчить самостоятельное введение [147,173].

Введенные подкожно антитела поглощаются лимфатическими сосудами, и их концентрация в плазме медленно увеличивается в течение нескольких дней. Циркулирующие mAb покидают сосудистую сеть под действием градиентов гидростатического и осмотического давления. Их аффинность к эпитопу их специфичности определяет их удержание в тканях-мишенях [173]. Период полураспада моноклональных антител варьирует от часов до нескольких недель [174].

Период полувыведения MAb во многом определяется связыванием константного фрагмента (Fc) гуманизированных и человеческих антител класса иммуноглобулина G (IgG) с неонатальным рецептором FcRn, экспрессируемым на многих типах взрослых клеток [147].

Более конкретно, считается, что антитела IgG поглощаются катаболическими клетками посредством жидкофазного эндоцитоза. Хотя при нейтральном pH FcRn имеет низкое сродство к IgG, содержимое эндосом затем подкисляется, тем самым увеличивая сродство FcRn к IgG. Затем комплекс FcRn-IgG снова перемещается на поверхность клетки, где IgG высвобождается при нейтральном pH [175].

Белки и антитела эндосомы, не связанные с FcRn, подвергаются протеолизу. Это путь спасения, рециркуляция и защита IgG от деградации, что увеличивает период их полураспада, не влияя на их функцию.

Период полувыведения IgG1, IgG2 и IgG4 находится в диапазоне от 18 до 21 дня, тогда как период полувыведения других белков с сопоставимой молекулярной массой значительно короче. Период полувыведения моноклональных антител IgG3, которые имеют более низкое сродство к FcRn составляет примерно 7 дней.

Мабы с дефицитом Fc обычно имеют еще более короткий период полувыведения из плазмы (например, 1,25 ± 0,63 часа для блинатумомаба in vivo), поскольку им не хватает защиты от деградации неонатальным рецептором Fc (FcRn), а в некоторых случаи также имеют более низкую молекулярную массу, чем IgG, что еще больше увеличивает выведение через почки [147,174].

Вполне возможно, что интернализация mAb и FcRn-регулируемое высвобождение могут повлиять на эффективность mAb, если доза введения не гарантирует, что его свободной циркулирующей фракции будет достаточно для проявления его действия. Соответственно, блокада FcRn используется в терапевтических целях для снижения активности патогенных аутоантител (см. розаноликизумаб, нипокалимаб, батоклимаб и андефгартигимод в разделе 6.5).

Метод увеличения периода полувыведения моноклонального антитела заключается в ковалентном присоединении цепи полиэтиленгликоля (ПЭГ) к молекуле моноклонального антитела (пегилирование), как в случае с пеголом цертолизумаба, используемым при ревматоидном артрите и болезни Крона [176].

Продолжительность биологической активности может существенно отличаться от периода их полураспада, поскольку первый в первую очередь определяется длительностью биологических эффектов (например, временем, необходимым для восстановления истощенной популяции клеток).

Следовательно, частота введения зависит от моноклонального антитела, его индивидуальных свойств и терапевтической стратегии. Обычно моноклональные антитела вводят через фиксированные интервалы времени, хотя в некоторых случаях частота введения может определяться длительностью эффекта, как в случае с В-клеточными препаратами. истощение при лечении ритуксимабом при рассеянном склерозе (РС) и расстройствах спектра зрительного нейромиелита (NMOSD), где популяция CD19+ периферической крови может использоваться в качестве суррогатного маркера репопуляции B-клеток [177].

Заметным недостатком использования моноклональных антител при неврологических заболеваниях является их низкая доступность к ЦНС. Нормальное соотношение концентрации IgG в мозге и крови для моноклональных антител, вводимых внутривенно, составляет примерно 0,1%.

Прохождение через ГЭБ может быть облегчено за счет использования биспецифических антител, одна специфичность которых распознает рецептор на ГЭБ, который способствует трансцитозу, а другая специфичность распознает потенциальную терапевтическую мишень, такую ​​как А, тау или опухолеспецифические мишени (рис. 3). .

Наиболее изученными рецепторами, воздействующими на ткани головного мозга и способствующими прохождению через ГЭБ, являются рецептор инсулина (InsR), белок LDL-связанного типа 1 (LRP1) и рецептор трансферрина (TfR) [178,179].

Было показано, что использование биспецифического Abs с челночной функцией BBB увеличивает соотношение концентрации IgG в мозге и крови внутривенно введенных mAb до 2–3% [180]. Также изучаются другие методы улучшения доставки моноклональных антител в ЦНС [181].

Интересно, что в недавнем двойном слепом исследовании изучалось влияние интратекального и внутривенного введения ритуксимаба по сравнению с плацебо на несколько биомаркеров истощения B-клеток, воспаления и нейродегенерации при прогрессирующем рассеянном склерозе (исследование RIVITALISE; NCT01212094).

Исследование было прекращено досрочно, поскольку при промежуточном анализе В-клетки спинномозговой жидкости (СМЖ) были лишь частично и временно истощены, а уровни легкой цепи нейрофиламентов, используемые в качестве маркера аксонального повреждения, не изменились.

Исследование выявило низкие уровни литических факторов комплемента в СМЖ и недостаток цитотоксических CD56dim NK-клеток как ключевые факторы, способствующие снижению эффективности интратекально вводимого ритуксимаба [74].

6. Показания в неврологии.

6.1. Рассеянный склероз

MAb произвели революцию в лечении как рецидивирующих, так и прогрессирующих форм рассеянного склероза (РС).

Одобренные в настоящее время моноклональные антитела показали свою эффективность на всех этапах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и в основном используются при высокоактивных формах заболевания, где их польза перевешивает связанные с ними риски. Инфликсимаб, химерное моноклональное антитело IgG1 против фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а), тестировалось в рамках фазового исследования, но исследование пришлось преждевременно прекратить из-за увеличения активности рецидивов при лечении инфликсимабом 182.

Первым одобренным FDA моноклональным антителом является натализумаб, гуманизированное антитело, направленное против интегрина x4 1 (CD49d), молекулы, экспрессирующейся на поверхности лимфоцитов и моноцитов и взаимодействующей с эндотелиальными VLA-4 головного мозга, чтобы опосредовать их проникновение в паренхима ЦНС.

Натализумаб имел большой успех в трансляционных исследованиях, поскольку было доказано, что он значительно снижает частоту рецидивов, прогрессирование инвалидности и магнитно-резонансную томографию, свидетельствующую об активности заболевания [57,178].

Натализумаб в настоящее время используется в качестве препарата второй линии при лечении высокоактивной или быстро развивающейся тяжелой ремиттирующей формы (РРИС) с отличным общим долгосрочным балансом риска и пользы [58].

Что касается цитокинов-мишеней, канакинумаб, человеческое моноклональное антитело IgG1, нацеленное на Il-12 и 23, было исследовано в исследовании фазы II при RRMS. Хотя канакинумаб значительно снижал годовую частоту рецидивов и ряд поражений с усилением гадолиния на МРТ головного мозга, его эффективность не была признана удовлетворительной для дальнейшей разработки по сравнению с другими агентами [183].

Устекинумаб — еще одно человеческое моноклональное антитело IgG1, нацеленное на Il-12 и 23, протестированное в афазе II исследования у пациентов с RR-РС. Подкожные инъекции устекинумаба не показали влияния на совокупное количество поражений, усиливающих гадолиний, и исследование было прекращено преждевременно.

Низкие концентрации устекинимаба, проникающие через гематоэнцефалический барьер, и его введение на стадии, которую можно считать прошедшей решающий этап мобилизации аутоиммунной реакции Th17, считались возможными причинами его неудачи [184].

Алемтузумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, избирательно воздействующее на CD52. В течение нескольких минут после инфузии он истощает Т- и В-клетки посредством антителозависимого клеточного цитолиза (ADCC) и комплемент-зависимой цитотоксичности (CDC), за которым следует медленная репопуляция из гемопоэтических клеток-предшественников в течение нескольких месяцев с четко выраженным временным паттерном [161].

Алемтузумаб был первым моноклональным антителом, доказавшим свою эффективность против активного препарата сравнения (интерферона- 1a) в исследовании фазы II [10] и двух исследованиях фазы III [11,12] в отношении клинических результатов и результатов МРТ.

Он показан при рецидивирующих формах рассеянного склероза у пациентов, у которых наблюдался неадекватный ответ на два или более лечения, модифицирующих течение заболевания (DMT) согласно FDA [13], или при высокоактивном рецидивирующем ремиттирующем рассеянном склерозе, несмотря на лечение хотя бы одним DMT или если заболевание быстро ухудшается (EMA) [185]. Ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело к антигену CD 20, первоначально лицензированное для лечения В-клеточных неходжкинских лимфом, резистентных к другим схемам химиотерапии [4].

CD20 представляет собой 297-ассоциированный с аамембраной фосфопротеин, присутствующий на всех В-клетках, включая пре-В-клетки, незрелые В-клетки, зрелые В-клетки, В-клетки памяти и небольшую фракцию Т-клеток, но не стволовые клетки, про-В-клетки и плазматические клетки [4].

Ритуксимаб истощает циркулирующие В-клетки, но не В-клетки в костном мозге или лимфатических узлах [4], способствуя лизису В-клеток посредством антителозависимой клеточной цитотоксичности (ADCC), комплементзависимой цитотоксичности (CDD) и фагоцитоза макрофагов и нейтрофилов [73].

Двойное слепое исследование II фазы с участием 104 пациентов с RR-РС, получавших либо ритуксимаб, либо плацебо, показало, что у пациентов, получавших ритуксимаб, было значительно меньше общих и новых поражений, усиливающих гадолиний, на МРТ, а также доля пациентов в в группе ритуксимаба, в которой наблюдался хотя бы один рецидив, наблюдалось значительное снижение на 24-й неделе (14,5% против 34,3% в группе плацебо, p=0.02) и на 48-й неделе (20,3% против 40,0%, p {{16) }}.04) [75].

Однако до настоящего времени рандомизированное контролируемое исследование III фазы применения ритуксимаба у пациентов с рассеянным склерозом не проводилось. Кроме того, ритуксимаб был первым препаратом, истощающим CD20-, который также исследовался на II/III фазе исследования у пациентов с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ППРС) [76].

Ритуксимаб не достиг определенных первичных конечных точек, но это исследование открыло путь для изучения окрелизумаба на этой стадии заболевания, поскольку оно дало ценные сведения относительно его эффективности при прогрессировании заболевания [186].

Тем не менее, ритуксимаб широко назначают не по назначению, особенно в Швеции, где до 53% пациентов с рассеянным склерозом могут получать ритуксимаб [77]. рассеянный склероз.

Оно нацелено на антиген CD20 на В-клетках и является единственным внутривенным антителом против CD20, безопасность и эффективность которого была доказана в двух рандомизированных контролируемых двойных исследованиях III фазы, в которых его сравнивали с подкожным введением интерферона бета-1а в дозе 44. мкг три раза в неделю в течение 96 недель.

Статистически значимое снижение годовой частоты рецидивов на 46% в первом исследовании 1 и на 47% в исследовании 2 наблюдалось в группе, получавшей окрелизумаб, по сравнению с группой, получавшей интерферон бета-1а.

Процент пациентов с подтвержденным прогрессированием инвалидности через 12 и 24 недели был значительно ниже при приеме окрелизумаба, а среднее количество поражений, усиливающих гадолиний, при Т1--взвешенном магнитно-резонансном сканировании было на 94 % ниже при приеме окрелизумаба в исследовании 1 и на 95 % ниже в исследовании. 2, по сравнению с лечением интерфероном бета-1а [68].

Окрелизумаб является первым одобренным препаратом для лечения первично-прогрессирующего рассеянного склероза, поскольку он продемонстрировал преимущества по нескольким показателям эффективности, включая значительно более низкий процент пациентов с подтвержденным прогрессированием инвалидности через 12 и 24 недели и значительно более низкий процент потери объема мозга в двойном слепом исследовании фазы III с плацебо. -контролируемое исследование [69]. Офатумумаб был одобрен FDA для лечения рассеянного склероза в 2020 году.

Это еще одно моноклональное антитело против CD20, разрушающее В-клетки ДМТ при рассеянном склерозе. Его эффективность и безопасность были доказаны в ходе двух двойных слепых исследований третьей фазы (ASCLEPIOS I и II), в которых его сравнивали с терифлуномидом [72].

У пациентов, принимавших офатумумаб, наблюдалась значительно более низкая годовая частота рецидивов в обоих исследованиях, а процент пациентов с ухудшением инвалидности, подтвержденным через 3 и 6 месяцев, также был значительно ниже в группе офатумумаба по сравнению с терифлуномидом [72].

Офатумумаб обладает важным преимуществом, поскольку он является первым ДМТ, нацеленным на В-клетки, который можно вводить самостоятельно при рассеянном склерозе и который доставляется с помощью автоинъектора, что позволяет пациентам самостоятельно назначать лечение дома, избегая посещения инфузионного центра, что особенно актуально во время нынешнего COVID. {2}} пандемия [187].

For more information:1950477648nn@gmail.com