Смертность и связанные с ней факторы риска при периоперационном остром повреждении почки, леченные непрерывной заместительной почечной терапией
Mar 25, 2022
ВведениеОбширное хирургическое вмешательство является одним из наиболее распространенных факторов риска острогоповреждение почек(ОПН) (Hobson et al., 2009). Кроме того, периоперационное ОПП связано с повышенным риском сепсиса, анемии, коагулопатии и искусственной вентиляции легких (Bihorac et al, 2009). В частности, пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, диабет, и пациенты с высоким физическим статусом Американского общества анестезиологов подвергаются высокому риску развития периоперационного ОПП (Biteker et al, 2014). Непрерывная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) эффективно извлекает лактат, корректирует кислотно-щелочной дисбаланс и другие метаболические осложнения периоперационного ОПП (Bagshaw et al., 2017; Tandukar & Palevsky, 2018), а также устраняет перегрузку жидкостью, известный фактор риска смертность (Hall et al., 2020). Несмотря на ПЗПТ, риск смертности и хроническогоБолезнь почекостается высоким у пациентов с периоперационным ОПП (Goren &Matot, 2015). Кроме того, ПЗПТ является дорогостоящей, требует большого персонала и оборудования и является трудоемкой (Hoyt, 1997). Подавляющее большинство предыдущих исследований по изучению смертности у пациентов с периоперационным ОПП, получавших ПЗПТ, были сосредоточены на кардиохирургических пациентах, и несколько исследований показали, что лактат в крови связан со смертностью после операции на сердце (Maillet et al, 2003; Minton & Sidebotham, 2017). Однако данные о факторах, связанных со смертностью в широких популяциях хирургических пациентов, нуждающихся в ПЗПТ, очень ограничены. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по оценке индивидуального риска и прогнозу пациентов хирургического отделения интенсивной терапии (ОИТ), нуждающихся в ПЗПТ. Мы стремились изучить связи в отделении интенсивной терапии и долгосрочной смертности, а также потенциальные факторы риска, включая уровни лактата в крови, у широкой хирургической популяции, нуждающейся в ПЗПТ по поводу периоперационного ОПП в течение 10-летнего периода.
Ключевые слова:повреждение почек; Болезнь почек; замена почки; почечный; почка
CISTANCHE УЛУЧШИТ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК / ПОЧЕК
Методы:Источники данных, сбор и исследуемая популяцияВ это ретроспективное когортное исследование были включены пациенты, перенесшие операцию и поступившие в одно отделение интенсивной терапии академического медицинского центра высшей школы с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2019 г. и нуждающиеся в ПЗПТ. Индивидуальные данные пациентов были собраны из медицинских документов больницы с разрешения Научного совета Центра клинических исследований университетской больницы и Больничного округа Юго-Западной Финляндии. Идентификационные номера пациентов были удалены перед статистическим анализом. Для этого ретроспективного, основанного на регистрах, неинтервенционного исследования регулирующий совет отказался от необходимости получать информированное согласие с точки зрения сбора и анализа, а также публикации данных.
Для целей данного исследования регистрировались рН крови, бикарбонат, лактат, избыток оснований, электролиты и другие лабораторные параметры, артериальное давление, потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких, соотношение PaO2/FiO2-, диурез и вазопрессоры. Поступление в отделение интенсивной терапии и начало CRRT. Другие данные, извлеченные из медицинских карт пациентов, включали демографические данные, хронические заболевания, баланс жидкости в начале ПЗПТ, дозу ПЗПТ, а также оценку острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE) II, упрощенную оценку острой физиологии (SAPS) II и последовательную органную недостаточность. Оценочный балл (SOFA). Креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) оценивались исходно, в течение 1 года до поступления в ОИТ при наличии возможности и через 1 год после выписки из ОИТ у выживших пациентов.
модальность CRRTContinuous Veno-Various Hemodialyi for all patents was performed using Fresenius Multifiltrate CRRT monitors and 1.80 m2 polysulfone hemofilter Utraflux AV1000 or Utraflux EMiC2 HCO membranes with CiCa dialysate to achieve regional citrate anticoagulation (Fresenius Medical Care, Bad Hamburg, Germany). Post-filter-ionized calcium levels were used for anticoagulation monitoring Blood and dialysate flow rates were prescribed according to the weight of the patient and by the caring ICU, physician to target a dialysis dose of>25 мл/кг/ч. Методика ПЗПТ оставалась неизменной на протяжении всего периода исследования.
CISTANCHE УЛУЧШИТ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
статистический анализРезультаты представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD) для нормально распределенных переменных и как медианный межквартильный размах (IQR) для искаженных переменных. Нормальность непрерывных ковариат была проверена с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для сравнения непрерывных нормально распределенных ковариат и критерия хи-квадрат для категориальных ковариат в исследуемых подгруппах использовали t-критерий Стьюдента. Для переменных с асимметричным распределением сравнения GroupWise проводились с использованием непараметрического теста Крускала-Уоллса. Сравнение креатинина и рСКФ, соответственно, в начале исследования и через 1 год проводили с использованием парных t-тестов.
Взаимосвязь между смертностью и представляющими интерес переменными воздействия была исследована с использованием одномерных и ступенчатых многомерных моделей пропорциональных рисков Кокса. Переменные, которые были в значительной степени связаны со смертностью в одномерных моделях Кокса, были индуцированы как ковариаты в двух соответствующих пошаговых многомерных моделях пропорциональных рисков Кокса. Чтобы избежать существенной коллинеарности в модели с точки зрения лабораторных и клинических данных при поступлении в ОИТ и начале ПЗПТ, был проведен многофакторный анализ с использованием двух соответствующих пошаговых многопараметрических моделей Кокса.
Один включает важные исходные характеристики и лабораторные параметры при поступлении в отделение интенсивной терапии, а другой — исходные характеристики и параметры при начале действия ПЗПТ. Все статистические анализы были выполнены с использованием системы статистического анализа SAS версии 93 (SAS Institute In, Cary NC.P.< 005="" was="" considered="" statistically="">
ЭтикаПротокол исследования был одобрен Больничным округом Юго-Западной Финляндии (T146/2016). Это было ретроспективное исследование на основе регистров пациентов из анонимного набора данных, которое включало только перекодирование данных из медицинских карт. По данным финского комитета по законодательству и этике Больничного округа Юго-Западной Финляндии, это исследование не требовало согласия пациентов на участие. Все данные были анонимизированы, и это исследование не содержит данных об отдельных лицах в какой-либо форме (включая индивидуальные данные, изображения или видео). Поэтому согласие на публикацию было отклонено.
Полученные результаты:Характеристики пациентаВ период со 2010 января по декабрь 2019 г. в общей сложности 9655 пациентов перенесли операцию и получили послеоперационную помощь в отделении интенсивной терапии. 28,0% ) со средним возрастом 68,7 ± 11,5 лет по анализам. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (69 процентов) и ишемическая болезнь сердца (37 процентов) (Таблица 1). Предшествующие лекарства показаны в Таблице 1 Приложения. Крупнейшими хирургическими группами были кардиохирургия (44,6 процента), сосудистая хирургия (24,2 процента) и хирургия желудочно-кишечного тракта (19,1 процента). Из пациентов, перенесших операцию на сердце, 17 (24 процента) перенесли аортокоронарное шунтирование (АКШ), 12 (17 процентов) замену одного клапана, 12 (17 процентов) замену одного клапана с АКШ, 12 (17 процентов). в процентах) замена дуги аорты, 8 (11 процентов) коррекция острого расслоения аорты, 6 (9 процентов) замена двойного клапана и 3 (4 процента) замена двойного клапана с аортокоронарным шунтированием. Средняя продолжительность искусственного кровообращения составила 182±101 мин. Почти всем пациентам (98,7%) потребовалась вазопрессорная поддержка при поступлении в ОРИТ и (94,3%) – искусственная вентиляция легких во время пребывания в ОРИТ. Медиана (IOR) продолжительности ИВЛ составила 7,9 (2,{48}},1), а трахеостомия потребовалась 31 (19,8%) пациенту (табл. 1). Сто двадцать четыре (79%) пациента были прооперированы в день поступления в ОИТ,
Пятьдесят семь (36 процентов) пациентов наблюдались с сепсисом во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Источником инфекции был абдоминальный у 25 (43%), кожа/мягкие ткани у 15 (26%), кровяной у 8 (14%), респираторный у 7 (12%) и мочевой у 2 (4%) пациентов. . Наиболее распространенными противомикробными препаратами, используемыми у пациентов с сепсисом, были меропенем (19%), пиперациллин-тазобактам (11%) и флуконазол (9%). Конкретные схемы антимикробной терапии, используемые у пациентов с сепсисом, перечислены в дополнительной таблице 1.
CISTANCHE УЛУЧШИТ ПОЧЕЧНЫЙ ДИАЛИЗ
Детерминанты смертностиПациенты наблюдались в среднем 756 ± 1125 дней. Сто четырнадцать пациентов (73 процента) умерли во время последующего наблюдения. Смертность в отделении интенсивной терапии составила 42,7 процента, 90-дневная смертность 58,0 процента и 1-годовая смертность 62,4 процента. Уровень 90-дневной смертности был одинаковым в разных хирургических группах (рис. 1). Выжившие в отделении интенсивной терапии имели такое же количество посещений операционной и аналогичную частоту сепсиса по сравнению с пациентами, которые умерли в отделении интенсивной терапии. Не было различий в рН, СРБ, гемоглобине, лейкоцитах, тромбоцитах, мочевине, билирубине, натрии, калии, хлоридах, ионизированном кальции, среднем артериальном давлении или дозе норадреналина на момент поступления в ОИТ. Однако у невыживших были более низкие уровни креатинина, избытка оснований и бикарбоната на момент поступления в отделение интенсивной терапии, а также более высокий возраст, уровень лактата в крови, международное нормализованное отношение, пик SOFA, SAPS-II. APACHE-II, количество необходимых вазопрессоров и максимальная доза норадреналина (таблица 2). Не было различий в задержке от госпитализации в ОИТ до начала ПЗПТ или дозы диализа между выжившими и невыжившими. Среднее артериальное давление, баланс жидкости и уровень мочевины на момент начала ПЗПТ были одинаковыми между группами. Однако у выживших были более высокие значения pH, соотношения PaO2/FiO2- и креатинина при ПЗПТ.
initiation compared to non-survivors, whereas non-survivors had higher potassium, lactate, and norepinephrine dosing requirement (Table 3). The ICU mortality rate was higher in the patients with mild lactatemia (2-4 mmol/l) and more severe lactatemia(>4 ммоль/л) по сравнению с пациентами с нормальным лактатом на момент начала ПЗПТ (50 процентов против 21 процента и 77 процентов против 21 процента, p Меньше или равно 0,01 для обоих компаньонов) соответственно (рис. 2). Факторы, связанные со смертностью, оценивались с использованием одномерной и ступенчатой многомерной моделей пропорциональных рисков Кокса. Переменные со значительными одномерными ассоциациями со смертностью и, таким образом, включенные в соответствующие многомерные модели, показаны в таблице 4.
Из-за значительной коллинеарности лабораторных и клинических данных при поступлении в отделение интенсивной терапии и начале ПЗПТ был проведен многопараметрический анализ с использованием двух соответствующих пошаговых многопараметрических моделей Кокса: одна включала значимые исходные характеристики и лабораторные переменные, а другая — исходные характеристики и переменные при начале ПЗПТ. Всего SAPS-II [на 1 балл, коэффициент опасности 1,027 (95 процентов C 1,009-1.045),p= 0.{{41 }}03], возраст [в год, отношение рисков 1,020 (95% ДИ 1,001-1,040), p= 0,041], ишемическая болезнь сердца [отношение рисков 1,548 (95% ДИ 1 .015-2360), p=0,042], и лактат [на 1 ммоль/л, отношение рисков 1,049 (95% ДИ 1,001-1,099), p{{32} },046] были независимо связаны со смертностью в многопараметрической модели Кокса, исследующей ковариаты, зарегистрированные при поступлении в отделение интенсивной терапии. Когда кардиохирургические пациенты были исключены, значимыми объясняющими переменными были пол [соотношение рисков между мужчинами и женщинами 0,321 (95% ДИ 0,604), p < 0,001],="" ишемическая="" болезнь="" сердца="" [отношение="" рисков="" 2,917="" (95="" процент="" ди="" 1,516-5,613),="" p="0,0014]" и="" apache-ii="" [на="" 1="" балл,="" отношение="" рисков="" 1,081="" (95="" процентов="" ди="" 1,031-1,135),="" p="">
Переменными, независимо связанными со смертностью в многопараметрической модели Кокса, оценивающей ковариаты, зарегистрированные в начале ПЗПТ, были лактат [на 1 ммоль/л, отношение рисков 1,202 (95% ДИ 1,137-1,271), p<0.0001], age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.032(95%="" ci="" 1.012-1.053),p="0.0014]," peripheral="" artery="" disease="" [hazard="" ra-tio="" 2.248(95%="" ci="" 1.260-4.010),p="0.006]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.997(95%="" ci="" 0.995-1.000),="" p="0.016]," apache-ii="" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.043="" (95%="" ci="" 1.006-1.081),="" p="0.02]," and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 1.002-1.029),p="0.029]." fluid="" balance="" at="" crrt="" initiation="" was="" not="" associ-ated="" with="" mortality="" [per="" liter,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 0.979-1.052),p="0.41]." when="" cardiac="" surgery="" patients="" were="" excluded="" from="" the="" analysis="" the="" model="" results="" remained="" essentially="" the="" same="" and="" significant="" explana-tory="" variables="" were="" lactate="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.202(95%="" ci="" 1.1l1-1.300),="">< 0.0001],age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.034(95%="" ci="" 1.003-1.066),p="0.003]," coronary="" artery="" disease="" [hazard="" ratio="" 2.881="" (95%="" c="" 1.477-6.619),p="0.0019]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.996(95%="" ci="" 0.994-0.999),p="0.0075]APACHE-II" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.071(95%="" c="" 1024-1119),p="0.0025]" and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci1.002-1.029),="" p="0.029]." in="" cardiac="" surgery="" patients,="" duration="" of="" cardiopulmonary="" bypass="" [per="" 1="" min,="" hazard="" ratio="" 1.003="" (95%="" ci="" 0.999-1.007),="" p="0.18]" or="" operation="" type="" [compared="" to="" cabg="" only,="" p="">0.10 для всех сравнений] не были связаны со смертностью в одномерных моделях Кокса. Медиана (IQR) креатинина составила 88 (65-115) мкмоль/л, а рСКФ 83 (72-101) мл/мин/1,73 м² через 1 год после выписки у выживших пациентов. Креатинин был значительно выше, а рСКФ ниже через 90 дней (p<0.001 for="" both)="" and="" at="" 1-year="" of="" follow-up=""><0.005 for="" both)="" compared="" to="" baseline="" values.="" seven="" and="" four="" patients,="" respectively,="" required="" maintenance="" dialysis="" at="" 90="" days="" and="" at="" 6="" months="" after="" icu="" discharge.="" figure="" 4="" shows="" the="" lactate="" values="" at="" icu="" admission="" and="" at="" crrt="" initiation="" in="" non-survivors,="" survivors="" on="" maintenance="" dialysis,="" and="" survivors="" without="" maintenance="" dialysis,="" respectively,="" at="" 90="" days="" following="" icu="" discharge="" (fig.="">
ОбсуждениеOur current results show that mortality is high in mixed surgical patients with perioperative AK requiring CRRT. Mortality rates at 90 days were similar across different surgical groups. Bood lactate measured both at ICU ad. mission and at the start of CRRT was independently associated with mortality in the multivariable Cox proportional hazards models. Patients with a lactate level of >4 ммоль/л в начале ПЗПТ приводили к летальности в ОИТ на уровне 77 процентов. Лактат в начале CRRT оставался независимо связанным со смертностью, когда из анализа были исключены кардиохирургические пациенты.
Большинство предыдущих исследований смертности и связанных с ней факторов риска при послеоперационной ПЗПТ были сосредоточены только на кардиохирургических пациентах. Недавние исследования показали, что гиперлактатемия с ранним началом связана с неблагоприятным исходом после операции на сердце (Minton & Side-botham, 2017; Haas et al, 2016). Однако данных о связи между гиперлактатемией и общей смертностью у более широкого спектра хирургических больных, которым требуется ПЗПТ, немного. Только в одном предыдущем исследовании сообщалось о связи между 90-дневной смертностью и лактатом в начале ЗПТ в когорте смешанных хирургических пациентов (Lin et al, 2009). Наши текущие результаты показывают, что послеоперационные пациенты, которые умирают во время пребывания в ОИТ, имеют более высокий уровень лактата в крови при поступлении в ОИТ, а также при начале ПЗПТ по сравнению с выжившими, и лактат независимо связан с общей смертностью. Средний уровень лактата при поступлении в ОИТ составлял 4,2 ммоль/л у невыживших по сравнению с 2,5 ммоль/л у выживших. Смертность в отделении интенсивной терапии увеличилась более чем вдвое у пациентов с легкой лактатемией (2-4 ммоль/л) (смертность 50 процентов) и почти в четыре раза у пациентов с лактатом, превышающим 4 ммоль/л (смертность 77 процентов), по сравнению с пациентами с нормальным лактатом. в начале CRRT (смертность 21 процент) соответственно. Насколько нам известно, настоящее исследование является первым, в котором сообщается о порогах лактата в связи со смертностью в широкой хирургической популяции, нуждающейся в ПЗПТ.
Существовавшие ранее сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, диабет и заболевание периферических артерий, часто встречаются у пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство, и предрасполагают пациента к повышенному риску развития АК (Biteker et al.,20). 14). В текущем исследовании невыжившие пациенты ОИТ были старше, чаще женщины и чаще имели ишемическую болезнь сердца по сравнению с выжившими. Кроме того, SAPS II, APACHE II и пиковые баллы SOFA были выше у не выживших в отделении интенсивной терапии, что указывает на более высокую заболеваемость. Однако в многомерном анализе пропорциональных рисков Кокса только APACHE-I, возраст, ишемическая болезнь сердца и заболевание периферических артерий оставались значимо связанными со смертностью. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови является ведущим биомаркером ОПП. В соответствии с критериями Global Outcomes, направленными на улучшение состояния почек (KDIGO), АК определяется как повышенный уровень креатинина в сыворотке (Gr× Больше или равно 1,5 от исходного уровня или Больше или равно 0,3 мг/дл в течение 48 часов). Диурез(<0.5 ml/kg/h)="" for="" 6-12="" h="" or="" and="" decreased="" intraoperative="">выход(< 0.5="" ml/kg/h)="" have="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" postoperative="" aki="" (myes="" et="" al,2019),="" in="" the="" present="" study,="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" was="" negatively="" associated="" with="" icu="" mortality,="" which="" is="" in="" line="" with="" previous="" studies="" (lin="" et="" al,="" 2009),="" although="" creatinine="" is="" useful="" for="" classification="" of="" aki,="" our="" results="" together="" with="" previous="" data="" suggest="" that="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" is="" not="" associated="" with="" increased="" mortality="" risk="" in="" aki="">
В недавнем исследовании изучалась выживаемость после начала ПЗПТ в когорте из 108 смешанных хирургических пациентов отделения интенсивной терапии и продемонстрировано, что каждый день ПЗПТ был связан с повышением риска смерти на 39% у пациентов общей хирургии (Tatum et al., 2017). В другом исследовании сравнивали сроки ЗПТ у пациентов с послеоперационным хирургическим ОПП. Исследование продемонстрировало внутрибольничную смертность 48-67 процентов и U-образную связь между временем до начала ЗПТ и смертностью (Shiao et al, 2012). Смертность в отделении интенсивной терапии (42,7 процента), а также 90-дневная смертность (58,0 процента) в настоящем исследовании были сопоставимы с предыдущими исследованиями (Lin et al., 2009; Tatum et al, 2017; Shiao et al, 2012). Мы не наблюдали никакой разницы во времени начала ПЗПТ между выжившими и невыжившими. Наши результаты согласуются с недавним большим многоцентровым исследованием (STandard по сравнению с ускоренным началом заместительной почечной терапии при остром повреждении почек), в котором не было обнаружено различий в риске смерти через 90 дней между ранним и поздним началом ПЗПТ в критическом состоянии. больных ОПП (группа СТАРТ-ОПП 2020). Примечательно, что в настоящем исследовании отсрочка до начала ПЗПТ была очень короткой.
Мы не наблюдали различий в балансе жидкости в начале ПЗПТ между выжившими и не выжившими. Частично это может быть связано с различной задержкой между операцией и началом CRRT. В периоперационном периоде диурез может быть снижен при отсутствии или наличии ОПП с реакцией на введение жидкости или без нее. Поэтому жидкости следует вводить осторожно, чтобы избежать гипо- и гиперволемии. Рекомендации KDIGO рекомендуют использовать профилактические стратегии у пациентов с высоким риском, которые включают оптимизацию гемодинамики, восстановление объема циркулирующей крови, введение функционального гемодинамического мониторинга и
избегание нефротоксических агентов и гипергликемии (Zarbock et al, 2018). Ограничения этого исследования связаны с его ретроспективным дизайном и ограниченным размером выборки. Из-за большого количества хирургических пациентов, пролеченных в нашем отделении интенсивной терапии, частота периоперационного ОПП в этом исследовании не оценивалась. Время наблюдения было увеличено до 10 лет, так как только менее 2% хирургических пациентов без предшествующего поддерживающего диализа нуждаются в послеоперационной ЗПТ в нашем центре. Поскольку данные текущего исследования были собраны в одном центре, результаты могут быть неприменимы к другим учреждениям. К сожалению, данных операционной комнаты не было.
систематически записывались в нашем центре в электронном виде в течение периода исследования с точки зрения интраоперационного баланса жидкости (включая все потери жидкости) и частично в отношении артериального давления, и поэтому мы не можем надежно сообщить эти данные и оценить их влияние на смертность пациентов в когорте. Тем не менее, пациенты в отделении интенсивной терапии в нашем центре документируются очень тщательно, и проблема отсутствующих значений практически не существует для периода отделения интенсивной терапии. Частота ПЗПТ у хирургических пациентов ОИТ была сопоставима с предыдущими отчетами (Mizota et al., 2018; Long et al., 2016). Тем не менее, результаты были довольно отчетливыми, и ограниченный размер выборки вряд ли умалит достоверность основных результатов этого исследования, касающихся ассоциации факторов риска со смертностью.
ВыводыНаше исследование показывает, что смертность среди смешанных хирургических пациентов с послеоперационным ОПП, требующим ПЗПТ, очень высока. Лактат при поступлении в ОИТ и в начале ПЗПТ независимо связан с плохой выживаемостью в этой группе пациентов.
