Нефротический синдром, связанный с болезнью Бюргера

Абстрактный

Мы сообщаем о 43-летней женщине с болезнью Бюргера, у которой развился нефротический синдром, почечная дисфункция и легкая гипертензия. Биопсия почки выявила фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), но не было никаких признаков, связанных с частым вторичным ФСГС или длительной артериальной гипертензией в анамнезе. При сцинтиграфии почек с 99mTc-димеркаптоянтарной кислотой был обнаружен мелкоочаговый инфаркт почки, что свидетельствует о том, что ФСГС был вызван микроинфарктом почки, связанным с болезнью Бюргера. После начала терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента артериальная гипертензия сразу улучшилась, наряду со значительным ослаблением протеинурии. Ишемия почек вследствие вазоконстрикции эфферентных артериол клубочков в сочетании с болезнью Бюргера может привести к гломерулярной гиперфильтрации с последующим ФСГС.

Ключевые слова

болезнь Бюргера, нефротический синдром, фокально-сегментарный гломерулосклероз, гломерулярная гиперфильтрация, почечная ишемия, ренин-ангиотензиновая система,Преимущества Цистанхе.

Нажмите здесь, чтобы купитьЭкстракт цистанхе

Введение

Болезнь Бюргера представляет собой неатеросклеротический сегментарный воспалительный васкулит, тесно связанный с курением. Болезнь Бюргера в первую очередь поражает мелкие и средние артерии верхних и нижних конечностей. Однако в редких случаях он также может поражать висцеральные кровеносные сосуды, в том числе мозговые, коронарные, почечные, мезентериальные и внутренние грудные артерии (1, 2). Другие симптомы, включая инфаркт почки и стеноз почечной артерии, наблюдались с помощью ангиографии, гистопатологии и аутопсии (1-6). Однако эти симптомы остаются редкими, и до настоящего времени не было зарегистрировано ни одного случая поражения клубочков.

Насколько нам известно, это первый случай фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) вследствие микроинфаркта почки (почечной ишемии), связанного с болезнью Бюргера.

История болезни

В нашу больницу поступила 43-летняя женщина с протеинурией нефротического уровня и почечной дисфункцией. У нее не было истории беременности. Несмотря на то, что она ежегодно проходила медицинский осмотр, в анамнезе у нее не было артериальной гипертензии за год до появления нефротического синдрома. Впервые у нее развилась артериальная гипертензия на уровне около 140- 150/80-90 мм рт.ст. за 1 год до поступления в наше учреждение, но она не обращалась за лечением, поскольку ее домашнее артериальное давление обычно было ниже 140/90 мм рт.ст. За четыре месяца до поступления в нашу больницу у нее развилась внезапная боль и некроз второго пальца левой руки (рис. 1). Диагноз болезни Бюргера был поставлен на основании гистологических данных (рис. 1c-e), диагностических критериев облитерирующего тромбангиита (ТАО) и клинико-диагностических критериев Шионоя, которые включают: (i) начало в возрасте до 50 лет, ( ii) курение в анамнезе, (iii) наличие окклюзий подколенных артерий, (iv) поражение верхних конечностей или мигрирующий флебит и (v) отсутствие других факторов риска атеросклероза, кроме курения (7, 8). Этот случай удовлетворял пунктам i, ii, iv и v клинико-диагностических критериев Shionoya, что позволило нам исключить врожденные заболевания и заболевания коллагена, такие как системная красная волчанка, склеродермия и болезнь Бехчета.

Она получила антитабачное образование, терапию аналогами простагландинов и гипербарическую оксигенацию. Однако эти вмешательства не возымели действия, и ей была проведена операция по трансплантации сосудов и свободных мягких тканей. У нее была артериальная гипертензия со значениями 150-170/80-100 мм рт. ст. в это время, и было начато лечение блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА). Однако она принимала БРА только каждые 3-7 дней, так как ее систолическое артериальное давление часто было ниже 100 мм рт.ст.

При поступлении в анализе мочи обнаружена массивная протеинурия (15 г/г креатинина), но эритроцитов в моче не обнаружено. Исследование крови выявило повышенный уровень креатинина сыворотки 1,07 мг/дл (расчетная скорость клубочковой фильтрации 45,2 мл/мин/1,73 м2) и сниженный уровень альбумина сыворотки 2,8 г/дл. Уровни комплемента 3 (С3) и общего гемолитического комплемента (СН50) были в пределах нормы. Хотя антинуклеарные антитела были положительными, аутологичные антитела были отрицательными. Кроме того, у пациента была артериальная гипертензия (179/122 мм рт. ст.) и высокая активность ренина в плазме (38,9 нг/мл/ч) с нормальной концентрацией альдостерона в плазме (98,4 пг/мл) при интермиттирующей терапии БРА (таблица). Диагноз нефротического синдрома ставили на основании протеинурии, гипоальбуминемии и гиперлипидемии. Среди 27 клубочков, исследованных в образцах биопсии, 9 показали глобальный склероз, 4 показали сегментарный склероз с покрытием подоцитами, 2 показали адгезию пучков, 5 были коллапсированы и 1 показал гломерулярное кистозное образование (рис. 2a-d). Тубулоинтерстиций показал легкое поражение с интерстициальным фиброзом и тубулярной атрофией около 20 процентов коры (рис. 2e). В междольковой артерии явного инфаркта или тромба не наблюдалось (рис. 2f). Иммунофлуоресцентный анализ показал неспецифическое отложение IgM в области мезангиума. При электронной микроскопии плотных отложений не обнаружено (рис. 2ж, з). Эти находки патологически подтвердили диагноз ФСГС без дополнительных уточнений (БДУ).

Не было данных, которые могли бы объяснить частые вторичные ФСГС, такие как употребление наркотиков, вирусная инфекция, ожирение (индекс массы тела 16,6 кг/м2) или низкий вес при рождении. Хотя двусторонний стеноз почечной артерии не был обнаружен при УЗИ почечной артерии или магнитно-резонансной ангиографии (МРА) (рис. 3а), мелкоочаговый инфаркт почки был обнаружен при сцинтиграфии почек с 99mTc-димеркаптоянтарной кислотой (99mTc-DMSA) (рис. 3b). У больного при поступлении была артериальная гипертензия, но она была диагностирована в течение одного года до постановки диагноза болезни Бюргера. Кроме того, не было выявлено серьезных атеросклеротических изменений и других факторов риска развития атеросклероза, кроме курения. На основании этих данных мы поставили ей диагноз ФСГС вследствие микроинфаркта почки, связанного с болезнью Бюргера. После этого было начато лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ACE-I); ее артериальная гипертензия сразу улучшилась (100-120/70-80 мм рт. ст.), что сопровождалось значительным ослаблением протеинурии (1,5 г/г креатинина) (рис. 4).

Обсуждение

Болезнь Бюргера была впервые описана после патологоанатомического исследования 11 ампутированных конечностей в 1908 г., при этом заболевание описывалось как воспаление артериальной стенки, приводящее к тромбозу клеточного типа (9). У некоторых пациентов бывает трудно отличить болезнь Бюргера от атеросклероза. В данном случае у пациента при поступлении была артериальная гипертензия; однако это состояние было впервые диагностировано менее 1 года назад, и ее домашний уровень артериального давления был ниже 140/90 мм рт.ст. до постановки диагноза болезни Бюргера. Кроме того, при биопсии почки не было выявлено тяжелых атеросклеротических изменений, отсутствовали факторы риска развития атеросклероза, кроме курения, пациентка была в возрасте до 50 лет, что соответствовало 4 из 5 пунктов клинико-диагностических критериев Shionoya. Таким образом, у пациента была диагностирована болезнь Бюргера.

В этом случае были обнаружены протеинурия нефротического диапазона и почечная дисфункция, а биопсия почки выявила поражение ФСГС. Это первый случай гистологически доказанного поражения клубочков при болезни Бюргера.

ФСГС вызывается широким спектром заболеваний почек. Он определяется как клинико-патологический синдром, проявляющийся протеинурией, обычно в пределах нефротического диапазона, и ассоциированный с фокальными и сегментарными гломерулярными поражениями и сглаживанием ножки подоцитов. Первичный ФСГС необходимо дифференцировать от вторичных форм, в том числе возникающих в результате мутаций в генах, кодирующих белки, ассоциированные с подоцитами, вирусов, лекарственной токсичности и структурно-функциональных адаптаций, опосредованных такими процессами, как внутрипочечная вазодилатация, повышение клубочкового капиллярного давления и нарушение плазмотока среди прочего. дезадаптационные процессы (10). Хотя мы не могли исключить мутации в генах, кодирующих белки, ассоциированные с подоцитами, у пациентки не было признаков, связанных с частыми вторичными ФСГС, такими как вирусная инфекция, лекарственная токсичность, ожирение или низкая масса тела при рождении.

Ишемия почек является возможной причиной ФСГС, хотя механизмы остаются неясными. В обзорной статье Meyrier et al. обсуждались два противоположных механизма. В случаях ишемии внутри коллабированного гломерулярного пучка, которая может подорвать жизнеспособность подоцитов и/или прикрепление к базальной мембране клубочков, почечная ишемия может привести к выраженной вазоконстрикции эфферентных артериол клубочков и расширению пучков, что оказывает тяговое усилие на подоциты (11). . Мы не обнаружили явного инфаркта или тромба на уровне междольковой артерии в образце биопсии почки. Предыдущие исследования показали, что инфаркт почки, связанный с болезнью Бюргера, можно визуализировать с помощью контрастной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) (1-3), но в данном случае он не был визуализирован с помощью МРА. Хотя мы не наблюдали инфаркт почки или тромб на уровне междольковой артерии в образце почечной биопсии, крапчатые дефекты были видны при сцинтиграфии почек с 99mTc-DMSA, что свидетельствует о мелкоочаговом инфаркте почки. Нам не удалось подтвердить какую-либо потенциальную причину ФСГС, кроме почечной ишемии. Мы подозреваем, что в данном случае причиной ФСГС были микроинфаркты почек (менее нескольких миллиметров, но крупнее нескольких десятков и сотен микрометров), ассоциированные с болезнью Бюргера.

Цистанхе таблетки

Другой потенциальный механизм включает выработку больших количеств ангиотензина II ишемизированной почкой, что может способствовать индукции изменений подоцитов и ФСГС (12). Наш пациент периодически лечился БРА, в зависимости от артериального давления. Исходы, связанные с лечением, включали заметно высокую активность ренина в плазме (38,9 нг/мл/ч) и нормальную концентрацию альдостерона в плазме (98,4 пг/мл), что свидетельствует об очень высоком уровне внутрипочечного ангиотензина II.

Таким образом, мы предположили, что вазоконстрикция эфферентных артериол клубочков в сочетании с болезнью Бюргера и/или повышением внутрипочечного ангиотензина II может привести к гиперфильтрации клубочков с последующим натрийурезом под давлением, массивной протеинурией и ФСГС. Синтез оксида азота (NO) необходим для гиперфильтрации (13), поэтому мы использовали ACE-I, а не блокатор рецепторов ангиотензина II типа 1. После начала терапии ACE-I артериальная гипертензия сразу улучшилась (100-120/70-80 мм рт.ст.); протеинурия также улучшилась (1,5 г/г креатинина), что подтверждает наш диагноз.

Злокачественная гипертензия является причиной вторичного ФСГС (14). Нагата и др. сообщили, что вторичный ФСГС может возникать из-за реноваскулярной гипертензии, даже если продолжительность гипертензии была короткой (15). Поэтому мы не могли исключить возможность того, что развитие поражения ФСГС в данном случае могло быть обусловлено микрососудистой гипертензией на фоне болезни Бюргера. Поскольку артериальное давление у пациентки не достигало уровня злокачественной гипертензии на протяжении всего периода наблюдения и сразу улучшалось при небольшом количестве терапии ингибиторами АПФ, мы сделали вывод, что речь идет о вторичном ФСГС вследствие микроинфаркта почки (ишемии почки), связанного с Болезнь Бюргера.

Цистанхе трубчатая

Эффективность Цистанхе при нефротическом синдроме

Нефротический синдром — это заболевание почек, характеризующееся избыточной фильтрацией белка в моче, что приводит к отеку и другим осложнениям. Он поражает как взрослых, так и детей, причем причины варьируются от инфекций до аутоиммунных заболеваний. В последние годы Цистанхе стал потенциальной дополнительной терапией при нефротическом синдроме, учитывая его предполагаемые противовоспалительные, антиоксидантные и иммуномодулирующие эффекты. В этом эссе делается попытка изучить эффективность Цистанхе при нефротическом синдроме путем обзора соответствующей литературы и выделения основных результатов.

Цистанхе — это травянистое растение, произрастающее в засушливых регионах, таких как пустыня Гоби в Китае, где оно традиционно используется в китайской медицине. В нескольких исследованиях изучался терапевтический потенциал цистанхе при различных состояниях, включая нефротический синдром. Например, Ченг и др. (2015) продемонстрировали, что экстракт цистанхе может снижать экскрецию белка с мочой и улучшать функцию почек у крыс с адриамицин-индуцированной нефропатией. Точно так же Ян и соавт. (2020) сообщили, что полисахариды Cistanche могут предотвращать повреждение подоцитов и мезангиальную пролиферацию у мышей с диабетической нефропатией.

Противовоспалительные свойства

Одним из способов, которым Цистанхе может принести пользу пациентам с нефротическим синдромом, является его противовоспалительные свойства. Хроническое воспаление в почках может повредить клубочки и нарушить их фильтрующую функцию. Цистанхе содержит биологически активные соединения, такие как эхинакозид и нуклеозид, которые проявляют противовоспалительную активность за счет снижения уровней провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин -1 (IL-1) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-). Чен и др. (2020) обнаружили, что полисахариды Cistanche могут облегчать воспаление почек и фиброз при циклоспорин-А-индуцированной нефропатии у крыс.

Антиоксидантные свойства

Еще одним потенциальным преимуществом Цистанхе при нефротическом синдроме являются его антиоксидантные свойства. Окислительный стресс в почках может быть результатом увеличения производства активных форм кислорода (АФК) или снижения антиоксидантной защиты, что приводит к повреждению и дисфункции клеток. Цистанхе содержит флавоноиды и фенилэтаноидные гликозиды, которые могут удалять АФК и усиливать антиоксидантную активность. Чжан и др. (2018) сообщили, что полисахариды Cistanche могут защищать от повреждения подоцитов у крыс с диабетической нефропатией за счет снижения окислительного стресса.

Иммуномодулирующие свойства

Цистанхе также обладает иммуномодулирующими свойствами, которые могут принести пользу пациентам с нефротическим синдромом. Это состояние может возникнуть из-за того, что гиперактивная иммунная система атакует нормальную ткань почек, что приводит к протеинурии и отеку. Цистанхе может регулировать иммунный ответ, модулируя активность иммунных клеток, таких как Т-хелперы и макрофаги. Ху и др. (2021) показали, что экстракт цистанхе может снижать протеинурию и улучшать функцию почек у мышей, склонных к волчаночному нефриту, путем подавления дифференцировки патогенных клеток Th17.

Херба Цистанхе

Заключение

В заключение, новые данные свидетельствуют о том, что Цистанхе может потенциально принести пользу пациентам с нефротическим синдромом, уменьшая воспаление и окислительный стресс, а также улучшая иммунный ответ. Однако для полного подтверждения этих выводов необходимы дополнительные исследования, включая контролируемые клинические испытания и стандартизированные рекомендации по дозировке. Пациенты с нефротическим синдромом должны проконсультироваться со своим лечащим врачом, прежде чем использовать Цистанхе в качестве дополнительной терапии, особенно учитывая возможное взаимодействие с другими лекарствами и потенциальные побочные эффекты. Тем не менее, полученные на данный момент результаты подчеркивают важность натуральных средств, таких как Цистанхе, в дополнение к традиционным методам лечения нефротического синдрома.

Рекомендации

1. Goktas S, Bedir S, Bozlar U, Ilica AT, Seckin B. Внутрипочечный артериальный стеноз у пациента с облитерирующим тромбангиитом. Int J Urol 13: 1243-1244, 2006.

2. Yun HJ, Kim DI, Lee KH, Lim SJ, Hwang WM, Yun SR, Yoon SH. Терминальная стадия почечной недостаточности, вызванная облитерирующим тромбангиитом: клинический случай. J Med Case Rep 9: 174, 2015.

3. Малисофф С., Махт М.Б. Тромбо-ангельская окклюзия почечной артерии с последующей артериальной гипертензией. Журнал 65: 371-379, 1951.

4. Плоть Л.Х., Ким Р.Х., Чиччио СС. Радионуклидная визуализация поражения аорты при болезни Бюргера: клинический случай. J Nucl Med 18: 125-127, 1977.

5. Гоми Т., Икеда Т., Юхара М. Реноваскулярная гипертензия вследствие болезни Бюргера. Jpn Heart J 19: 308-314, 1978.

6. Stillaert P, Louagie Y, Donckier J. Экстренное шунтирование печеночно-почечной артерии с использованием протеза из ПТФЭ. Acta Chir Belg 103: 524-527, 2003.

7. Ватанабэ Ю., Мията Т., Шигемацу К., Танемото К., Накаока Ю., Харигай М.; Японский исследовательский комитет Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения по трудноизлечимым васкулитам (JPVAS). Современные тенденции в эпидемиологии и клинических особенностях облитерирующего тромбангиита в Японии - общенациональное исследование с использованием базы данных системы медицинской поддержки. Циркуляр J 84: 1786-1796, 2020 г.

8. Шионоя С. Болезнь Бюргера: диагностика и лечение. Cardio Vasc Surg 1: 207-214, 1993.

9. Бюргер Л. Облитерирующий тромбангиит: исследование сосудистых поражений, ведущих к пресенильной спонтанной гангрене. Am J Med Sci 136: 567-580, 1908.

10. Д'Агати В.Д., Фого А.Б., Брюйн Дж.А., Дженнетт Дж.К. Патологическая классификация фокально-сегментарного гломерулосклероза: рабочее предложение. Am J Kidney Dis 43: 368-382, 2004.

11. Мейриер А., Хилл Г.С., Саймон П. Ишемическая болезнь почек: новый взгляд на старые сущности. Kidney Int 54: 2-13, 1998.

12. Джонсон Р.Дж., Альперс К.Э., Йошимура А., Ломбарди Д., Притцл П., Флоге Дж., Шварц С.М. Поражение почек вследствие ангиотензин-II-опосредованной гипертензии. Гипертония 19: 464-474, 1992.

13. Велькен Р., Хильгерс К.Ф., Хартнер А., Хаас А., Бёмер К.П., Штерцель Р.Б. Изоформы синтазы оксида азота и гломерулярная гиперфильтрация при ранней диабетической нефропатии. J Am Soc Nephrol 11: 71-79, 2000.

14. Де Вриз А.С., Сети С., Нат К.А., Глассок Р.Дж., Фервенза ФК. Дифференциация первичного, генетического и вторичного ФСГС у взрослых: клинико-патологический подход. J Am Soc Nephrol 29: 759-774, 2018.

15. Nagata M, Yamaguchi Y, Toki D, Yamamoto I, Shinmura H, Kawaguchi H. Комплексная гломерулярная патология тромботической микроангиопатии и очагового сегментарного гломерулосклероза формирует опухолевидную массу у донора почечного трансплантата с тяжелой реноваскулярной гипертензией. CEN Case Rep 6: 12-17, 2017 г.

Нахоми Ямагути 1, Акихиро Фукуда 1, Норихиро Фурутера 1, Миюки Кимото1, Мисаки Маруо1, Акико Кудо 1, Кохей Аоки 1, Такэси Наката 1, Норико Уэсуги 2, Наоя Фукунага 1 и Хиротака Сибата 1

１Кафедра эндокринологии, обмена веществ, ревматологии и нефрологии медицинского факультета Университета Оита, Япония

２Кафедра патологии, Медицинский факультет Университета Фукуока, Япония