Новые стратегии улучшения клинических результатов лечения диабетической болезни почек

Аннотация: Диабетическая болезнь почек (ДБП), наиболее распространенная причина почечной недостаточности и терминальной стадии заболевания почек во всем мире, развивается почти у половины всех людей с диабетом 2 типа. Поскольку заболеваемость диабетом 2 типа продолжает расти, раннее выявление и лечение ДБП имеют большое клиническое значение.

Основная часть: В этом обзоре представлены всесторонние клинические обновления ДБП у людей с диабетом 2 типа, с особым акцентом на новые методы лечения. Традиционные стратегии профилактики и лечения ДБП, т.е. гликемический контроль и контроль артериального давления, оказывают лишь умеренное влияние на минимизацию снижения скорости клубочковой фильтрации или прогрессирования дотерминальная стадия заболевания почек. В то время как исследования сердечно-сосудистых исходов SGLT-2i показывают положительный эффект SGLT-2i на несколько конечных точек, связанных с заболеванием почек, влияние GLP-1 RA на конечные точки заболевания почек, кроме снижения альбуминурию еще предстоит установить. Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов также оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему и почки. Вывод: Благодаря этим новым препаратам и перспективам появления дополнительных препаратов, находящихся в стадии клинической разработки, клиницисты смогут более персонализировать лечение ДБП у пациентов сдиабет 2 типа. 

Ключевые слова:диабет 2 типа, Диабетическая болезнь почек, Средства защиты почек

Фон

По данным Международной диабетической федерации, в 2021 году во всем мире с сахарным диабетом жили 537 миллионов взрослых (20–79 лет), и ожидается, что к 2045 году это число увеличится до более чем 780 миллионов [1]. Из них примерно 90–95% страдают диабетом 2 типа (СД2) [2, 3]. Среди людей с СД2 почти у половины развивается диабетическая болезнь почек (ДБП), ранее называемая «диабетической нефропатией» [4, 5]. ДБП является наиболее распространенной причиной почечной недостаточности и терминальной стадии заболевания почек (ТЗПН), приводящей к необходимости заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации) в мире [6, 7]. Более того, ДБП является ведущей причиной сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности у людей с диабетом [8, 9]. Учитывая постоянно растущую распространенность СД2, раннее выявление и правильное лечение ДБП имеют большое клиническое значение. В этом обзоре представлена ​​обновленная информация о патофизиологии ДБП, клинических проявлениях и недавних достижениях в терапии ДБП.

Патофизиология

Множественные пути, обусловленные диабетом, включая гипергликемию и связанные с ней метаболические нарушения, изменения клубочковой гемодинамики, а также провоспалительные и профибротические факторы, способствуют повреждению почек при ДБП [10–13]. Эти пути часто приводят к клубочковой гиперфильтрации, сопровождающейся клубочковой гипертрофией, и данные свидетельствуют о том, что это может в дальнейшем привести к склерозу, особенно при коморбидной гипертензии [11]. Ожирение и системная гипертензия, распространенные среди людей с СД2, также усугубляют клубочковую гиперфильтрацию [14]. Артериолярный гиалиноз наряду с тубулоинтерстициальным воспалением и фиброзом также являются доминирующими признаками ДБП (рис. 1 и 2) [11]. Увеличение проницаемости альбумина, характеризующееся высоким уровнем альбуминурии, является результатом прогрессирующего повреждения клубочков [15]. Альбуминурия обычно развивается до потери фильтрации, но снижение рСКФ может происходить и без возникновения альбуминурии при ДБП [16–18]. У людей, у которых наблюдается снижение рСКФ без альбуминурии, в ткани почек обычно наблюдаются выраженные сосудистые поражения и интерстициальный фиброз [18]. В таблице 1 представлено описание типичных результатов биопсии поражений клубочков, распространенных при ДБП.

Клинические проявления

ДБП часто прогрессирует до почечной недостаточности или приводит к сердечно-сосудистым событиям, которые приводят к смерти примерно у половины больных [11, 20]. Таким образом, раннее информирование, выявление и вмешательство необходимы для улучшения клинических результатов.

Диагностические инструменты и лабораторные практики при ДКД

Стойкое повышение соотношения альбумина к креатинину в моче (UACR, более или равно 30 мг/г [более или равно 3 мг/ммоль]) и/или стойкое снижение рСКФ (<60 mL/min/1.73m2 ) in a person with diabetes indicates DKD [21]. To qualify as DKD, however, these lesions must be due only to diabetes-related factors [21]. Te American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care recommends that people with T2D be screened for DKD at their initial diagnosis and annually thereafter [21]. As shown in Fig. 3, there are three categories of albuminuria [22]:

• Стадия А1, нормальная или слегка повышенная альбуминурия:<30 mg/g (<3 mg/mmol) UACR in urine sample

• стадия А2, умеренно повышенная альбуминурия, микроальбуминурия: 30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль) UACR; происходит более или равно 2 раза с интервалом 3–6 месяцев [21]. Эта альбуминурия низкой степени выраженности является менее эффективным предиктором прогрессирования заболевания, чем макроальбуминурия [23].

• Stage A3, severely increased albuminuria, macroalgae minutia: >300 mg/g (>30 мг/ммоль) UACR; происходят больше или равно 2 раз с интервалом 3–6 месяцев [21]

The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is the most commonly used formula to estimate GFR from serum creatinine. Recently, the American Society of Nephrology and the National Kidney Foundation have made recommendations to use race-agnostic methods excluding race in the equation to diagnose and classify chronic kidney disease as a path toward equitable healthcare [24, 25]. A major development is a new CKD-EPI 2021 eGFR equation. This new equation does not include a term for race, with the intent to increase awareness of chronic kidney disease as well as to encourage more timely detection and therapeutic interventions, for all groups of people. The addition of the serum cystatin-C to the CKD-EPI 2021 eGFR equation improves accuracy and precision [25]. Although the serum cystatin-C test is available in some regions of the world, it is not widely used yet due to costs and lack of assay standardization [26–29]. Albuminuria and decreased eGFR, in both general and high-risk populations, are also associated with increased risks for cardiovascular events and mortality, as well as all-cause mortality [30, 31]. Therefore, as a holistic approach to assessing kidney and cardiovascular risks, these tests should be checked at least twice a year in people with diabetes and UACR >30 mg/g (>3 мг/ммоль) и/или рСКФ<60 mL/min/1.73 m2 [21].

Помимо мониторинга повреждения и функции почек, людям с СД2 следует проверять гликированный гемоглобин (HbA1c) каждые 3–6 месяцев, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови [32]. ADA рекомендует людям с СД2 вместе со своим врачом установить индивидуальную цель по гликемическому контролю, избегая гипогликемии, но с общим целевым уровнем HbA1c.<7% (53 mmol/mol) [32].

Таблица 1. Обзор классов и результатов биопсии, наблюдаемых при поражениях клубочков, связанных с диабетической болезнью почек (ДБП)

1. Обеспечить гликемический контроль – целевой показатель HbA1C Менее или равный 7% (53 ммоль/моль) [32]

2. Контролируйте артериальное давление. ADA рекомендует людям с диабетом артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., при этом более низкий целевой показатель (например, 130/80 мм рт. ст.) потенциально полезен для людей с макроальбуминурией [21]. KDIGO рекомендует поддерживать целевое систолическое артериальное давление на уровне<120 mmHg, as tolerated, in people with chronic kidney disease with or without diabetes, but not those having had a kidney transplant or on dialysis [34]. Measures to control blood pressure should include the use of either: i. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or ii. Angiotensin II receptor blockers (ARB) [22] 

3. Контролируйте уровень холестерина – в идеале липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)<100 mg/dL (2.59 mmol/L), total cholesterol of <150 mg/dL (3.88 mmol/L) i. Statins—used to treat high cholesterol [35, 36] 

4. Изменение образа жизни — снижение веса, увеличение физической активности и отказ от курения [8, 27]

В дополнение к благотворному влиянию препаратов, снижающих артериальное давление, на прогрессирование ДБП [37], для лечения ДБП у людей с СД2 используются и другие типы лекарств. В таблице 2 перечислены классы, примеры и способы действия этих препаратов. Оптимальное управление уровнем глюкозы в крови является первым шагом в предотвращении возникновения ДБП. Как ингибиторы натрий-глюкозного транспортного белка 2 (SGLT2i), так и агонисты глюкагоноподобных пептид-1 рецепторов (GLP-1 RA) показали благоприятное воздействие на ДБП, такое как снижение альбуминурии или снижение риска новых -начавшаяся альбуминурия, в значительной степени не поддающаяся гликемическому контролю [44, 51]. В таблицах 3, 4 и 5 представлены краткие сведения о недавних клинических исследованиях агентов (SGLT-2i, GLP-1 RA и нестероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов, MRA), показавших перспективность в лечении ДБП.

Рис. 4. Клинические стратегии предотвращения развития/прогрессирования хронической болезни почек у людей с диабетом. Эта цифра была разработана организацией «Повышение глобальных результатов заболеваний почек» (KDIGO) [27] и воспроизведена с разрешения KDIGO. Сокращения: SGLT2, транспортный белок 2 натрия-глюкозы; РАС – ренин-ангиотензиновая система; ХБП, хроническая болезнь почек.

Служба поддержки:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop