Постоянные достижения в медицинском и интервенционном лечении инсульта при окклюзии крупных сосудов

В то время как пандемия бросила тень на всю систему здравоохранения в 2020 году, прогресс во многих аспектах медицины, в том числе в области нейроваскулярной медицины, продолжался. В частности, в интервенционной неврологии несколько новаторских исследований продвинули эту область с точки зрения сортировки, нейропротекции, реперфузионной терапии и государственной политики. Хорошо известная мантра «время» заключается в том, что мозг повысил осведомленность о важности ранней и эффективной сортировки и увеличил догоспитальное принятие решений и участие пациентов.

Щелкните, чтобы получить экстракт цистанхе трубчатой ​​для нейропротекции

Несколько шкал тяжести инсульта обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления окклюзии крупных сосудов (LVO). Одна такая шкала (RACE [Rapid Arterial Occlusion Evaluation]) использовалась в исследовании RACECAR (Прямой перевод в эндоваскулярный центр по сравнению с переводом в ближайший инсультный центр у пациентов с острым инсультом и подозрением на окклюзию крупных сосудов)1 для проспективного выявления пациентов с подозрением на окклюзию левого желудочка. и сортировать их в ближайший центр первичного инсульта (PSC, приоритет отдается внутривенному введению альтеплазы) по сравнению с прямым направлением в комплексный центр инсульта (CSC, отдавая приоритет эндоваскулярной терапии [EVT]).

Из 1401 рандомизированного пациента модифицированный анализ намерения лечить был сосредоточен на 949 (67%) с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, из которых 67% имели ЛВО. Пациенты с ПСХ получали альтеплазу чаще, чем пациенты с ЦСХ (60% против 48%, P<0.001). Time from onset to thrombolysis was shorter for PSC patients (median 120 minutes versus 155 minutes, P<0.001). Conversely, more CSC than PSC patients received EVT (50% versus 41%, P=0.003) with a shorter time from onset to arterial puncture (median 214 minutes versus 270 minutes, P<0.001).

Важно отметить, что модифицированная {{0}}дневная шкала Рэнкина (mRS) была сопоставима между группами (скорректированное отношение шансов, 1,02 [95-процентный ДИ, 0,8–1,2]). Эти результаты свидетельствуют о том, что в высокоэффективной системе перевода, как в Каталонии с задержкой менее чем 1- часа в EVT между PSC и CSC, шунтирование потенциальных пациентов LVO в CSC может быть нецелесообразным. Тем не менее, в RACECAT были включены пациенты с длительным временем перевода, и дальнейший анализ позволит выяснить, будет ли выгода для подгруппы, возможно, с более короткой разницей во времени перевода между ПСХ и ОСК, от прямой сортировки в ОСК.

Текущие испытания также решают эту проблему (TRIAGE; Стратегия лечения острого ишемического инсульта крупных сосудов: приоритет тромболизиса или эндоваскулярного лечения; URL: https://www. Clinicaltrials.gov; Уникальный идентификатор: NCT03542188). В нескольких исследованиях изучалась необходимость проведения тромболизиса перед ЭВТ. В некоторых обсервационных анализах сообщалось о сопоставимых результатах у пациентов, получавших EVtalone, по сравнению с мостовидным тромболизисом. Хотя в мета-анализе предпочтение отдавалось промежуточному тромболизису,2 причины неприемлемости тромболизиса мешают интерпретации.

Два недавно завершенных исследования рандомизировали подходящих для тромболизиса пациентов, поступающих непосредственно в ОСК с окклюзиями проксимальных отделов передней циркуляции (средняя мозговая артерия, сегмент 1; внутренняя сонная артерия), для проведения внутривенного тромболизиса с последующей ЭВТ по сравнению с только ЭВТ. В исследовании SKIP (Рандомизированное исследование эндоваскулярной терапии с активатором тканевого плазминогена в сравнении с без внутривенного введения активатора плазминогена при остром инсульте с ВСА и окклюзией M1; n=204) были обнаружены сходные показатели оценки mRS 0 до 2 через 90 дней между 2 группы (ЭВТ: 59,4% по сравнению с ЭВТ/венозным тромболизисом: 57,3%), но не соответствовали критериям не меньшей эффективности.3

Общее количество внутричерепных кровоизлияний было ниже у пациентов, получавших только ЭВТ, по сравнению с ЭВТ/ВВ тромболизисом (33,7% против 50,5%, P=0,02), но симптоматическое внутричерепное кровоизлияние не отличалось (5,9% против 7,8%, P{{ 11}}.78). Исследование MT-DIRECT (Прямая внутриартериальная тромбэктомия для реваскуляризации пациентов с острым ишемическим инсультом с окклюзией крупных сосудов эффективно в китайских больницах третичного уровня: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование; n=656) соответствовало критериям не меньшей эффективности (скорректированное отношение общих шансов, 1,07), хотя выбранная граница не меньшей эффективности была раскритикована как слишком широкая.4 Симптоматическое внутримозговое кровоизлияние возникло в 4,3% случаев прямого кровоизлияния по сравнению с 6,1% случаев мостовидного кровоизлияния (P=0.30).

MR CLEAN-NO IV (внутривенное лечение с последующим внутриартериальным лечением по сравнению с прямым внутриартериальным лечением острого ишемического инсульта, вызванного проксимальной внутричерепной окклюзией; ISRCTN80619088), DIRECT-SAFE (рандомизированное контролируемое исследование прямого эндоваскулярного извлечения сгустка по сравнению со стандартным мостовидным тромболизисом) Исследования эндоваскулярного извлечения сгустка; NCT03494920) и SWIFT-DIRECT (переходной тромболизис по сравнению с прямой механической тромбэктомией при остром ишемическом инсульте; NCT03192332) продолжаются. Показатели функциональной независимости после EVT остаются в диапазоне от 40 до 50 процентов.

В исследовании ESCAPE-NA1 (Безопасность и эффективность неринетида [NA -1] у субъектов, перенесших эндоваскулярную тромбэктомию по поводу инсульта) изучалось, может ли внутривенное введение неринетида, предполагаемого нейропротекторного пептида, улучшить этот показатель у пациентов, перенесших ЭВТ {{3} } до 12 часов после появления симптомов.5 В то время как в целом нейтральный, предварительно определенный анализ подгрупп пациентов, не отвечающих требованиям к альтеплазе, показал значительное увеличение функциональной независимости при приеме нерина по сравнению с плацебо (59,3 процента против 49,8 процента).

Фармакокинетика выявила более низкие уровни неринового отлива у пациентов, получавших алтеплазу, что согласуется с доклиническими данными, показывающими, что плазмин, активированный альтеплазой, расщепляет нериновый отлив. В настоящее время проводится исследование ESCAPE-NEXT (Эффективность и безопасность неринетида у участников с острым ишемическим инсультом, перенесших эндоваскулярную тромбэктомию, исключающую тромболизис; NCT04462536), в частности, у пациентов с ЛВО, которым противопоказана альтеплаза.

В то время как большинство пациентов с инсультом, подходящим для внутривенного тромболизиса, получают альтеплазу, тенектеплаза дает несколько теоретических преимуществ по сравнению с альтеплазой, включая более высокую специфичность к фибрину, устойчивость к ингибиторам, более длительный период полувыведения, позволяющий вводить болюс, и потенциально более высокую эффективность. Исследование EXTEND-IA TNK (тенектеплаза по сравнению с альтеплазой перед тромбэктомией по поводу ишемического инсульта) продемонстрировало более высокие показатели реканализации у пациентов с ЛВО, получавших 0.25 мг/кг тенектеплазы по сравнению с альтеплазой,6 а исследование EXTEND-IA TNK, часть 2, не показало преимущество в увеличении дозы до 0.40 мг/кг.7 Хотя тенектеплаза является препаратом выбора при инфаркте миокарда, использование при ишемическом инсульте остается рекомендацией Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта класса 2B.8

Оба недавних мета-анализа показали не меньшую эффективность тенектеплазы по сравнению с альтеплазой.9,10 Несколько текущих испытаний изучают пользу тенектеплазы, в том числе в позднем временном окне (например, TIMELESS [Тенектеплаза у пациентов с инсультом между 4,5 и 24 часами], NCT03785678). ; TWIST [Тканевое окно в исследовании тромболизиса при инсульте], NCT03181360; и ETERNAL [Расширение временного окна для тенектеплазы путем эффективной реперфузии у пациентов с окклюзией крупных сосудов], NCT04454788). Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования, которые продемонстрировали преимущества ЭВТ при переднем кровообращении при инсульте левого желудочка, проводились в развитых странах с высококачественным постпроцедурным уходом и реабилитацией.

Исследование RESILIENT (Эндоваскулярное лечение с помощью стент-ретривера и/или тромбоаспирации в сравнении с лучшей медикаментозной терапией при остром ишемическом инсульте) показало, что значительное преимущество тромбэктомии над медикаментозной терапией для функциональной независимости сохраняется в бразильской системе здравоохранения (общее отношение шансов 2,28). с похвальной общесистемной организацией от догоспитальной сортировки, включения в исследование, рабочего процесса в больнице и помощи после инсульта. система общественного здравоохранения.

Преимущество ЭВТ перед медикаментозной терапией при инсульте заднего отдела кровообращения остается недоказанным. В исследовании BEST (Эндоваскулярное лечение в сравнении со стандартным медикаментозным лечением окклюзии вертебробазилярной артерии) 131 пациент в течение 8 часов после окклюзии базилярной артерии был рандомизирован в группу ЭВТ в сравнении с медикаментозной терапией.12 Исследование было остановлено досрочно из-за плохого охвата и высокой степени пересечения. В анализе намерения лечить показатели 90-дневных баллов mRS от 0 до 3 не были значительно лучше в группе ЭВТ по сравнению с медикаментозной терапией (42 процента против 32 процентов, P{{1{ {13}}}}.23). Тем не менее, в анализе по протоколу EVT увеличивал показатель mRS с 0 до 3 (44 процента против 25 процентов; скорректированное отношение шансов 2,90 [95-процентный ДИ, 1,20–7,03]).

В исследовании BASICS (Международное сотрудничество базилярных артерий) было рандомизировано 300 пациентов в период от 0 до 6 часов после начала окклюзии базилярной артерии (легкие начальные симптомы не учитывались при определении времени начала). EVT не привела к значительному улучшению показателя mRS от 0 до 3 (44,2% по сравнению с контролем 37,7%). Детали остаются неопубликованными, включая частоту успешной реваскуляризации, но ЭВТ оказалась эффективной у пациентов с более высокими показателями по шкале инсульта Национального института здравоохранения (более или равной 10 баллам).13 Необходим дальнейший анализ, чтобы понять роль ЭВТ в заднем кровообращении.

Ожидаются результаты китайского исследования BAOCHE (китайское эндоваскулярное исследование окклюзии основной артерии; NCT02737189). В то время как коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19) создала новые проблемы в лечении инсульта, было опубликовано несколько клинических испытаний, в которых были представлены важные последствия для лечения инсульта левого желудочка, включая оптимальную сортировку и стратегию лечения.

Текущие испытания прояснят многие оставшиеся вопросы, включая ведение пациентов с левожелудочковым поражением левого желудочка и низким уровнем инсульта по шкале Национального института здравоохранения или большим исходным ишемическим ядром, роль ЭВТ в заднем круге кровообращения, роль тромболизиса у пациентов, получающих ЭВТ как в ранние, так и в поздние сроки. временные окна и новые методы лечения, которые могут улучшить исход за счет механизмов, отличных от реперфузии.

механизм нейропротекторного действия Цистанхе

Цистанхе — это растение, которое традиционно используется в китайской медицине из-за его различных преимуществ для здоровья, включая нейрозащиту. Хотя точный механизм нейропротекторного действия цистанхе до конца не изучен, в нескольких исследованиях изучались его потенциальные механизмы действия. Один из предложенных механизмов предполагает, что цистанхе может действовать как антиоксидант, повышая активность антиоксидантных ферментов, таких как супероксиддисмутаза (СОД) и каталаза (КАТ), для уменьшения окислительного стресса в головном мозге. Кроме того, Цистанхе может повышать уровень внутриклеточных антиоксидантов, таких как глутатион, которые могут помочь защитить нейроны от окислительного повреждения.

Другой предполагаемый механизм связан с регуляцией воспаления. Хроническое воспаление было связано с различными неврологическими расстройствами, и в нескольких исследованиях было показано, что цистанхе обладает противовоспалительными свойствами. Он может ингибировать высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) и интерлейкин-1бета (ИЛ-1бета), которые способствуют нейровоспалению. Кроме того, недавние исследования выявили потенциал Cistanche для повышения нейропластичности и нейрогенеза. Например, было обнаружено, что экстракт цистанхе увеличивает выработку фактора роста нервов (NGF) и активирует путь нейротрофического фактора головного мозга (BDNF), оба из которых необходимы для нейрогенеза и выживания нейронов.

В целом, результаты показывают, что нейропротекторный эффект цистанхе может быть обусловлен его антиоксидантными, противовоспалительными и нейротрофическими свойствами.

Ссылка

1 Абилейра С., Перес де ла Осса Н., Хименес Х., Кардона П., Кочо Д., Пуррой Ф., Серена Х., Роман Л.С., Урра Х., Виларо М. и др. Перевод в местный инсультный центр по сравнению с прямым переводом в эндоваскулярный центр пациентов с острым инсультом с подозрением на окклюзию крупных сосудов на территории Каталонии (RACECAT): протокол исследования кластера, рандомизированного в рамках когортного исследования. Инт J Инсульт. 2019;14:734–744. дои: 10.1177/1747493019852176

2. Мистри Э.А., Мистри А.М., Накава М.О., Читале Р.В., Джеймс Р.Ф., Вольпи Дж.Дж., Фуско М.Р. Исходы механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ. Гладить. 2017;48:2450–2456. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017320

3. Судзуки К., Кимура К., Такеучи М., Моримото М., Канадзава Р., Камия Ю., Шигета К., Исии Н., Такаяма Ю., Когучи Ю. и др. Рандомизированное исследование эндоваскулярной терапии с внутривенным введением тканевого активатора плазминогена и без него при остром инсульте с окклюзией ВСА и М1 (исследование SKIP). Инт J Инсульт. 2019;14:752–755. дои: 10.1177/1747493019840932

4. Ян П., Чжан И., Чжан Л., Чжан И., Треурние К.М., Чен В., Пэн И., Хань Х., Ван Дж., Ван С. и др.; ПРЯМО-МТ Следователи. Эндоваскулярная тромбэктомия с внутривенным введением альтеплазы или без нее при остром инсульте. N Engl J Med. 2020; 382:1981–1993. doi: 10.1056/NEJMoa2001123 5. Hill MD, Goyal M, Menon BK, Nogueira RG, McTaggart RA, Demchuk AM, Poppe AY, Buck BH, Field TS, Dowlatshahi D, et al; ESCAPE-NA1 Следователи. Эффективность и безопасность неринового прилива для лечения острого ишемического инсульта (ESCAPE-NA1): многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2020; 395: 878–887. дои: 10.1016/S0140-6736(20)30258-0

6. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Dewey HM, Thijs V, et al; EXTEND-IA ТНК Следователи. Тенектеплаза по сравнению с альтеплазой перед тромбэктомией при ишемическом инсульте. N Engl J Med. 2018; 378:1573–1582. дои: 10.1056/NEJMoa1716405

7. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Thijs V, Scroop R, et al; EXTEND-IA ТНК Часть 2 Следователи. Влияние внутривенной дозы тенектеплазы на церебральную реперфузию перед тромбэктомией у пациентов с окклюзией крупных сосудов ишемическим инсультом: рандомизированное клиническое исследование EXTEND-IA TNK часть 2. ДЖАМА. 2020; 323:1257– 1265. doi: 10.1001/jama.2020.1511

8. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, et al. Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. к рекомендациям 2018 г. по раннему ведению острого ишемического инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта. Гладить. 2019; 50:e344–e418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211

9. Хейри Б., Осман М., Абдалла А., Хайкал Т., Ахмед С., Хассан М., Бачува Г., Аль-Касми М., Бхатт Д.Л. Тенектеплаза по сравнению с альтеплазой для лечения острого ишемического инсульта: попарный и сетевой метаанализ рандомизированных клинических испытаний. J Тромб Тромболизис. 2018;46:440–450. doi: 10.1007/s11239-018-1721-3 10. Бургос А.М., Сэвер Дж.Л. Доказательства того, что тенектеплаза не уступает альтеплазе при остром ишемическом инсульте: метаанализ 5 рандомизированных исследований. Гладить. 2019;50:2156–2162. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.025080

11. Martins SO, Mont'Alverne F, Rebello LC, Abud DG, Silva GS, Lima FO, Parente BSM, Nakiri GS, Faria MB, Frudit ME и др.; УСТОЙЧИВЫЕ Следователи. Тромбэктомия при инсульте в системе здравоохранения Бразилии. N Engl J Med. 2020;382:2316–2326. doi: 10.1056/NEJMoa2000120 12. Liu X, Dai Q, Ye R, Zi W, Liu Y, Wang H, Zhu W, Ma M, Yin Q, Li M и др.; ЛУЧШИЕ судебные следователи. Эндоваскулярное лечение в сравнении со стандартным медикаментозным лечением окклюзии вертебробазилярной артерии (BEST): открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Нейрол. 2020;19:115–122. дои: 10.1016/S1474-4422(19)30395-3

13. Эндоваскулярная терапия не может превзойти лучшее медикаментозное лечение инсульта с окклюзией основной артерии. https://neuronewsinternational.com/basicsstudy-basilar-artery-occlusion/. По состоянию на 3 января 2021 г.

Ашутош П. Джадхав, доктор медицины, доктор философии; Брюс К.В. Кэмпбелл, MBBS, PhD