Контактное лицо: Одри Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Электронная почта:audrey.hu@wecistanche.com

Матьё Джамм и др.

Абстрактный

Предыстория: острый почкарана(ОПП) является одной из наиболее частых органных недостаточностей, встречающихся у пациентов отделений интенсивной терапии. В дополнение к хорошо известным непосредственным осложнениям (гидроэлектролитные нарушения, гиперволемия, передозировка лекарственных средств) долгое время недооценивалось возникновение отдаленных осложнений и/или хронических сопутствующих заболеваний, связанных с ОПП. Целью данной рукописи является краткий обзор краткосрочных и долгосрочных последствий ОПП и обсуждение стратегий, которые могут улучшить результаты ОПП.

Основной корпус:Мы рассмотрели литературу, сосредоточив внимание на последствиях ОПП во всех его аспектах и ​​лечении ОПП. Мы рассмотрели важность клинического ведения для улучшения исходов ОПП. Наконец, мы также предложили будущие стратегии кандидатов и перспективы управления.

Вывод:ОПП следует рассматривать как системное заболевание. Ожидается, что из-за краткосрочного и долгосрочного воздействия меры по профилактике ОПП и ограничению последствий ОПП улучшат глобальные результаты лечения пациентов, страдающих критическими заболеваниями.

Ключевые слова: Острыйпочка рана, Долгосрочный результат,Хроническийпочкаболезнь, Интенсивная терапия

Цистанхе пустынная предотвращает заболевание почек, нажмите здесь, чтобы получить образец

Введение

Острая почечная недостаточность (ОПП) является одним из наиболее частых поражений органов, встречающихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Со времени его первого определения Гомером В. Смитом в 50-х годах [1] было использовано более 30 различных определений, что привело к значительной эпидемиологической неоднородности [2] с частотой от 5 [3] до 25 процентов [4].

С 2004 г. были предложены три определения, основанные на креатинине сыворотки (SCr) и диурезе, соответственно: RIFLE [5], AKIN [6] и действующая классификация KDIGO [7]. Связь между ОПП и хронической болезнью почек (ХБП). Согласно самому последнему определению KDIGO, ОПП встречается более чем у трети пациентов ОИТ [8, 9].

Почему врачи должны беспокоиться об ОПП?

Возникновение ОПП представляет собой резкий прогностический поворот для пациентов, влияя как на краткосрочный, так и на долгосрочный прогноз.

ОПП и глобальный (краткосрочный и долгосрочный) прогноз

Многонациональное исследование EPI-AKI показало, что ОПП ассоциировалось с краткосрочной смертностью в зависимости от тяжести заболевания (ОШ=2,19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] и 7,18 [5,13–10,04]. ] для KDIGO стадии 1, 2 и 3 соответственно) [8]. Похоже, что все подгруппы пациентов ОИТ были затронуты [10–15]. Плохие краткосрочные и среднесрочные результаты также наблюдались у пациентов с субклиническим ОПП (определяемым положительными биомаркерами повреждения почек, но не отвечающими текущему определению ОПП) [16].

Более того, ОПП неоднократно ассоциировалась с плохими отдаленными результатами [17]. В крупном исследовании, сообщавшем о 1-годовых исходах у более чем 16000 пациентов, выписанных живыми из больницы и перенесших ОПП в ОИТ, было определено пять профилей в зависимости от состояния почек в ОИТ и в стационаре. : пациенты с ранним (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 дней) стойкое выздоровление, рецидив с (рецидив без восстановления) или без изменения функции почек при выписке из стационара (рецидив восстановления) и устойчивая почечная недостаточность [18]. Пациенты с измененной функцией почек при выписке из больницы (никогда не реверсивные или рецидивирующие без выздоровления) имели наихудший исход. Интересно, что даже пациенты, которые явно выздоровели от ОПП при выписке из отделения интенсивной терапии (по данным креатинина сыворотки), но с положительными биомаркерами повреждения почек, имели более высокий риск смерти в течение года после выписки из отделения интенсивной терапии. Это еще раз говорит о том, что помимо снижения функции почек повреждение почек влияет на долгосрочные результаты [19].

Цистанхе эффективен при заболеваниях почек

ОПП и хроническая болезнь почек (ХБП) Конец 2{8}}10-х годов отмечен публикацией нескольких исследований, в которых подчеркивается связь между ОПП и последующим возникновением ХБП. Уолд и др. сравнили 3769 и 13 598 пациентов, получавших или не получавших заместительную почечную терапию (ЗПТ) в ОИТ, и обнаружили более высокую частоту терминальной стадии почечной недостаточности при ЗПТ (2,63 против 0,91/100 пациенто-лет, отношение рисков{{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. В шведской национальной когорте из 97 782 пациентов отделения интенсивной терапии Rimes-Stigare et al. сообщили, что пациенты, перенесшие ОПП de novo, имели повышенный риск ХБП (скорректированный коэффициент заболеваемости=7,6 [95% ДИ 5,5–10,4]) и терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) (скорректированный коэффициент заболеваемости). =22,5 [95% ДИ 12,9–39,1]) по сравнению с пациентами без ОПП во время пребывания в отделении интенсивной терапии [21]. Та же группа определила, что ХБП при поступлении в ОИТ и тяжесть ОПП были связаны с тХПН у выживших 1- лет [22]. Аналогичные наблюдения были сделаны в определенных подгруппах, таких как пожилые люди [23], дети [24], диабетики [25], пациенты после кардиохирургических вмешательств [26] или реанимированные пациенты с остановкой сердца [27].

Интересно, что пациенты, которые полностью выздоравливают при выписке из стационара, остаются подверженными риску ХБП через 1 год, особенно в случае последующих эпизодов ОПП во время пребывания в отделении интенсивной терапии [18]. Следует отметить, что все эти исследования были ретроспективными или предоставляли результаты из электронных наборов административных данных со значительным риском систематической ошибки. Крупное недавнее проспективное исследование прояснило связь между ОПП и ХБП. В исследовании «Оценка, серийная оценка и последующие последствия при острой почечной травме» (ASSESS-AKI), многоцентровом проспективном исследовании, в котором сравнивались 769 пациентов с ОПП или без него, авторы наблюдали увеличение отношения альбумина к креатинину в моче (ACR) при Через 3 месяца после выписки был наиболее прогностическим биомаркером прогрессирования заболевания почек (HR=1,25 [1,10–1,43] на удвоение ACR мочи, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

В настоящее время мы понимаем, что острый эпизод оставляет отпечаток (который, как ожидается, будет иметь биологическую эпигенетическую природу), способный способствовать почечному фиброзу [29, 30]. Однако механизмы, ведущие к ХБП в этом контексте, еще полностью не изучены.

ОПП и долговременный сердечно-сосудистый риск В нескольких обширных крупных когортных исследованиях ОПП была связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий [31–33], особенно с сердечной недостаточностью. В недавно опубликованном метаанализе Otudayo et al. сообщили о повышении риска сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта на 58%, 40% и 15% соответственно [34]. Механизмы, приводящие к сердечно-сосудистым событиям, до сих пор не выяснены. Способствующим фактором может быть ускоренный атеросклероз [35]. В трансляционном исследовании, проведенном с участием 968 взрослых, перенесших операцию на сердце, у пациентов с клинической формой ОПП и повышенными биомаркерами сердечного повреждения на 1–3-й день были сильно связаны с долгосрочными сердечно-сосудистыми событиями. Также были предложены другие механизмы, связанные с нарушением регуляции митохондрий. Сумида и др. показали повышенный апоптоз кардиомиоцитов и сердечную дисфункцию после почечной ишемии-реперфузии на мышиной модели. Авторы также наблюдали значительное увеличение митохондриальной фрагментации в кардиомиоцитах с накоплением уникального белка регуляции деления: Drp1 [36].

Напротив, биомаркеры мочевого повреждения почек на 1–3-й день не были связаны с исходом [37]. Эти результаты позволяют предположить, что ОПП свидетельствует о сердечно-сосудистом стрессе, а не о независимом почечном пути. Однако связь между возникновением сердечно-сосудистых событий и ОПП, сохраняющимся после поправки на факторы сердечно-сосудистого риска, и доклинические данные свидетельствуют о прямом влиянии ОПП на сердечно-сосудистые повреждения [38].

Эта гипотеза также была продемонстрирована в экспериментальной работе на мышах, подчеркивающей роль галектинового пути -3 [39]. Прюдомм и др. продемонстрировали увеличение экспрессии галектина -3 при ОПП, что индуцировало воспаление сердца с инфильтрацией макрофагов и сердечным фиброзом, что приводило к сердечной дисфункции.

Цистанхе эффективен при лечении заболеваний почек

Три критических этапа лечения почек: до, во время и после ОПП (рис. 1).

Перед ОПП: предотвратить возникновение ОПП

Краеугольным камнем профилактики ОПП у пациентов в ОИТ является управление гемодинамикой, включая соответствующий объем жидкости, выбор жидкости и вазоактивные препараты. Даже если патогенез ОПП у пациентов в ОИТ может основываться на различных механизмах [8, 40], оптимизация гемодинамики представляется необходимой для предотвращения изменений почечного кровотока (RBF) [41].

Гемодинамическое управление Соответствующее восполнение объема должно быть выполнено как можно раньше, учитывая, что сообщалось, что перегрузка жидкостью связана с неблагоприятным прогнозом у пациентов с ОПП [42, 43]. Это очевидное антагонистическое наблюдение, вероятно, подчеркивает более высокую тяжесть пациентов с ОПП, требующих большего объема жидкости, и критическую роль времени введения жидкости в течение критического состояния. Со времени первых тревожных публикаций о нефротоксичности искусственных коллоидов [44, 45], хотя, вероятно, менее вредных для менее тяжелых пациентов [46], кристаллоиды являются растворами выбора для пациентов ОИТ [47, 48]. Косвенные и наблюдательные результаты свидетельствовали о лучших почечных исходах при использовании так называемых сбалансированных растворенных веществ [49, 50]. Это могло быть объяснено пагубными эффектами гиперхлоремического ацидоза, вызванного высококонцентрированным раствором хлора [51]. Если эти наблюдения не могут быть подтверждены рандомизированным клиническим исследованием SPLIT (относительный риск возникновения ОПП в течение 9 0 дней=1,04 [0,80–1,36] , p=0.77), отсутствие расчета размера выборки, добавленное к неконтрольному введению растворенных веществ перед поступлением в отделение интенсивной терапии, ограничивало интерпретацию этих результатов [52]. В исследовании «Изотонические растворы и серьезные неблагоприятные почечные явления» (SMART) у пациентов в ОИТ и у пациентов, не находящихся в ОИТ, защитный почечный эффект в пользу использования сбалансированного раствора с абсолютным снижением риска серьезных неблагоприятных почечных явлений на 1,1 [1,092–1,107] процент для пациентов ОИТ и 0,9 [0,889–0,911] процента для пациентов, не находящихся в ОИТ [53, 54]. Однако важно отметить, что индекс слабости, рассчитанный для исследований SMART, который является дополнительным средством к p-значению для интерпретации результатов клинических испытаний, был очень низким. Это наблюдение предполагает низкую надежность результатов [55]. Но индекс хрупкости также можно интерпретировать как отражение последовательного выбора размера изучаемой популяции для размера наблюдаемого эффекта. Наконец, его использование недавно обсуждалось, потому что было доказано, что ему не хватает способности индекса хрупкости количественно определять отклонения от нулевых предположений модели [56]. Хотя вопрос о сбалансированных кристаллоидах по сравнению с физиологическим раствором не закрыт, накопленные данные убедительно свидетельствуют о том, что (1) нормальный физиологический раствор не превосходит сбалансированный раствор и (2) сбалансированные растворы, вероятно, превосходят нормальный физиологический раствор у пациентов с острыми и критическими заболеваниями. . В ожидании продолжающихся испытаний это, по нашему мнению, оправдывает использование сбалансированных растворов в качестве растворов первой линии у пациентов в ОИТ.

Помимо выбора растворенного вещества, в течение длительного времени отстаивалась концепция оптимального целевого среднего артериального давления. В исследовании EPI-AKI факторы, связанные с ОПП, включали наличие в анамнезе артериальной гипертензии или шока при поступлении в отделение интенсивной терапии с более высокой оценкой по шкале упрощенной острой физиологии 3 [8]. Эти результаты соответствуют результатам исследования SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM представляло собой рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), целью которого было среднее артериальное давление 65 или 85 мм рт.ст. Это свидетельствовало о значительно более низкой доле тяжелого ОПП и частоте заместительной почечной терапии у пациентов с хронической гипертензией в группе с более высоким артериальным давлением (31% против 42%, р=0,04) [57]. Эта взаимосвязь была продемонстрирована в физиологических исследованиях, которые убедительно свидетельствовали о том, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и RBF могут широко варьироваться в зависимости от диапазона среднего артериального давления (сАД), но, однако, влияние повышения мАД на почечную гемодинамику варьируется в зависимости от индивидуума. 58]. В исследовании 65 проверялась стратегия разрешительной гипотензии по сравнению с обычной терапией у пациентов в возрасте 65 лет и старше, поступивших в отделение интенсивной терапии по поводу вазодилататорной гипотензии. Различий в частоте ЗПТ не наблюдалось, в том числе среди подгрупп пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе [59]. Однако такое отсутствие различий следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшой разницы уровней мАД между группами (соответственно мАД 67 [64–70] мм рт. ст. и мАД 73 [69–76] мм рт. ст.). В другой популяции ОИТ нежелательные явления со стороны почек реже наблюдались у пациентов с высокими целевыми значениями (4% против 9%, p=0,002) в РКИ, включая пациентов, поступивших в ОИТ по поводу острого внутримозгового кровоизлияния [60]. Взятые вместе, эти результаты еще не подтверждают широкое использование более высоких целевых показателей mABP у пациентов с шоком для защиты почек. Однако физиологические исследования убедительно свидетельствуют о том, что скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток могут широко варьироваться в зависимости от диапазона мАД, а влияние повышения мАД на почечную гемодинамику зависит от индивидуальных особенностей [58].

Во время шока было хорошо продемонстрировано, что снижение артериального давления ниже предела способности почек к саморегуляции приводит к почти линейному падению RBF. В то время как норадреналин остается вазопрессором первого выбора для поддержания артериальной перфузии, его прямое влияние на RBF остается спорным. С одной стороны, было показано, что норадреналин снижает RBF у здоровых добровольцев, и его нефротоксическое воздействие часто используется в фундаментальных исследованиях на животных моделях для стимуляции ОПП [61, 62]. С другой стороны, при распределительном шоке применение норадреналина восстанавливает RBF [58, 63]. В предварительных отчетах предполагалось, что вазопрессин улучшает почечные исходы. Однако до сих пор не было доказано, что вазопрессин превосходит норадреналин в профилактике ОПП у пациентов в ОИТ [64–66].

Улучшение баланса снабжения/потребности кислорода Были оценены многочисленные другие процедуры, направленные на улучшение внутрипочечной перфузии или оксигенации, включая почечные вазодилататоры, контроль почечного гиперкатаболизма, противовоспалительные и антиоксидантные препараты. Среди них дофамин, несомненно, является наиболее изученным. Его введение в низких дозах (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Пакеты Помимо одного вмешательства, для предотвращения ОПП были предложены «пакеты» [77, 78]. Пакеты представляют собой небольшой, простой набор основанных на фактических данных практик, которые, как было доказано, улучшают результаты лечения пациентов при коллективном и надежном выполнении (рис. 2). Это, по-видимому, позволяет лучше распознавать [79] и снижает риск прогрессирования ОПП [80]. Внедрение пучков позволило продемонстрировать снижение частоты ОПП в определенных условиях, таких как нефротоксическое ОПП или после кардиохирургических вмешательств [81, 82]. До сих пор неизвестно, может ли внедрение этих комбинаций в общей популяции ОИТ или при сепсисе предотвратить ОПП.

Во время ОПП: улучшение раннего восстановления после ОПП. Активация пути PGC1-NAD Хотя специфического лечения ОПП еще не существует, за последние годы были достигнуты многочисленные успехи в понимании механизмов, ведущих к ОПП при ишемических или септических состояниях. Среди них путь PPAR Gamma Coactivator 1 альфа никотинамидадениндинуклеотида (PGC1 -NAD) является одной из наиболее многообещающих мишеней для ОПП. Поскольку клетки проксимальных канальцев почек являются одними из самых энергоемких или АТФ-потребляющих клеток в организме, они очень зависят от митохондриальной функции. Повышение экспрессии PGC1 в почечных эпителиальных клетках, подвергнутых ишемическому стрессу, оказалось защитным, с повышением NAD+ [83, 84]. Кроме того, снижение экспрессии PGC1 наблюдалось в биоптатах почек человека у пациентов с ОПП [84]. Агонисты PPAR были предложены для предотвращения ОПП, вызванного цисплатином или ишемией-реперфузией [85, 86]. Первым испытанием класса были фибраты со смешанными результатами [85, 86]. Другой подход заключался в увеличении окисления жирных кислот (AF) за счет улучшения транспорта AF в митохондриальном матриксе с использованием ассоциации с карнитином и активатором карнитин-пальмитоил-трансферазы 1, также называемым ферментом карнитинового челнока [87]. Тем не менее, это в основном доклинические данные без оценки пациентов. Никотинамид (Nam), аминовая форма витамина B3 (ниацина), был идентифицирован как потенциальный стимулятор производства NAD plus [88]. После многообещающих доклинических экспериментов введение Nam было оценено в качестве профилактики послеоперационного ОПП в кардиохирургии в одноцентровом исследовании с обнадеживающими результатами [89]. В этом пилотном исследовании фазы 1 37 пациентов после операции на сердце были случайным образом разделены на три группы: плацебо, никотинамид 1 г в день и 3 г в день. Площади под кривой всех продольных SCr, измеренных после рандомизации, были выше в группе плацебо по сравнению с пациентами, получавшими добавки никотинамида. Хотя эти результаты заслуживают переоценки в более крупных выборках с более подходящими результатами, новые данные, связывающие НАД плюс равновесие с устойчивостью к ОПП, открывают новую захватывающую главу в исследованиях ОПП [88, 90].

Заместительная почечная терапия: нужное время для правильного пациента

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Недавно более высокая зависимость от ЗПТ среди выживших на 90-й день наблюдалась в исследовании START-AKI (85/814 (10,4%) для ускоренной группы по сравнению с 49/815 (6,0%) для стандартной группы). Что касается долгосрочных результатов, анализ продолжительного 1-летнего наблюдения за исследованием ELAIN показал лучший прогноз раннего начала ЗПТ, будь то с точки зрения смертности (абсолютная разница - 19,6 (- 32; - 7,2) процентов , п<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Цистанхе эффективен при лечении заболеваний почек

После ОПП: Предотвращение отдаленных последствий Концепция дезадаптивной репарации и развитие почечного фиброза Долгое время предполагаемым поражением почек при ОПП был острый канальцевый некроз (ОТН), иначе описываемый как транзиторный с полным выздоровлением. В настоящее время хорошо известно, что репарация после ATN в конечном счете несовершенна, кульминацией которой является концепция «неадаптивной репарации». Это «неадаптивное восстановление» инициирует фиброгенез, даже когда морфология и функция почек, по-видимому, вернулись к норме. Точно так же все больше данных о трансплантатах почек свидетельствуют о том, что эпизоды ишемии связаны с фиброзом трансплантата [104]. К настоящему времени идентифицировано четыре основных пути запуска фиброза после эпизода транзиторного ОПП: (а) эпигенетическое молчание RASAL1, ингибитора пролиферации, в миофибробластах; (b) остановка клеточного цикла в G2/M в тубулярных эпителиальных клетках (фаза G2/M, когда функция эпителиальных клеток ближе к мезенхимальной); в) подавление окисления ЖК в эпителиальных клетках канальцев [105–107]; и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (SRAA) [108-110].

Блокирование ренин-ангиотензиновой системы для предотвращения фиброгенеза. Активация SRAA является ключевым путем развития хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Было показано, что ангиотензин II (AngII) индуцирует секрецию цитокинов канальцевыми клетками и способствует накоплению воспалительных клеток как в канальцевом, так и в клубочковом компартментах [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 играет ключевую роль в опосредовании провоспалительных эффектов AngII [109]. Дальнейшее повреждение почек может быть связано с активацией каскада коагуляции и адгезией лейкоцитов в микрососудах [111]. Наоборот, антагонизация AngII обеспечивает почечную защиту в модели субтотальной нефрэктомии у крыс [110]. Неудивительно, что AngII широко используется для усиления начала повреждения почек в моделях на животных. Кроме того, надежные данные свидетельствуют о том, что AngII вносит решающий вклад в прогрессирование почечного фиброза и хронического заболевания почек посредством воспаления тканей и отложения белков матрикса [109]. Наоборот, в некоторых экспериментальных работах предполагается дефицит активности SRAA, способствующий вазоплегии во время дистрибутивного шока [112]. В недавнем РКИ было исследовано, что AngII восстанавливает артериальное давление у пациентов, принимающих высокие дозы вазопрессоров [113]. Однако долгосрочная оценка, в частности, в отношении возникновения ХБП у выживших, еще не проводилась, особенно у пациентов, получавших лечение в течение длительного периода времени [114].

С другой стороны, некоторые данные наблюдений свидетельствуют о положительном эффекте блокирования SRAA у пациентов, выздоравливающих от ОПП. В когорте из 611 пациентов с ОПП во время пребывания в отделении интенсивной терапии и выписанных живыми из отделения интенсивной терапии, наличие ингибитора SRAA при выписке из отделения интенсивной терапии было связано с более низкой смертностью с коэффициентом риска, соответствующим шкале предрасположенности, 0,48 [{{4 }}.27–0.85], стр.<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Последующее наблюдение Хотя повторная оценка состояния пациентов через 3 месяца после ОПП настоятельно рекомендуется в соответствии с рекомендациями KDIGO [7], в нескольких исследованиях подчеркивается тот факт, что в конечном итоге такая повторная оценка приносит пользу только небольшой части пациентов. Имеющиеся данные показывают, что менее 30% пациентов, перенесших ОПП во время госпитализации, проходят повторное обследование в течение первого года после выписки, включая пациентов с ХБП или ранее существовавшим диабетом [120, 121], несмотря на текущие рекомендации нефрологов [122]. Однако такое последующее наблюдение, по-видимому, влияет на результат за счет оптимизации лечения, выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и предотвращения новых эпизодов ОПП. В популяционном когортном исследовании в Онтарио 3877 пациентов с ОПП, получавших заместительную почечную терапию и выписанных живыми из больницы, оценивались в зависимости от завершения последующей консультации [123]. Посещение нефролога в течение 90 дней после выписки было связано со снижением смертности на 24% через 2 года наблюдения. Однако с увеличением частоты госпитализаций, осложненных ОПП, общее применение переоценки может превысить существующие возможности нефрологических программ. Учитывая неблагоприятный исход у выживших после ОПП, необходимы РКИ и проспективные обсервационные исследования, такие как продолжающееся многоцентровое исследование French PREDICT [124], чтобы определить, какие подгруппы пациентов получат наибольшую пользу от этих вмешательств.

Перспективы исследований ОПП: невероятная площадка для эпидемиологии, фундаментальной науки и трансляционных исследований

В последние годы из-за обобщения больших баз данных методы искусственного интеллекта (ИИ) приобретают все большее значение в интенсивной терапии. ОПП не освобождается от применения методов ИИ, в частности, для прогнозирования возникновения или обострения ОПП [125–129]. Модель глубокого обучения, разработанная на основе электронных медицинских карт 703 782 взрослых пациентов, могла предсказать 55,8 % всех эпизодов ОПП, 90,2 % всех ОПП, требующих диализа, с заблаговременностью до 48 часов и соотношением 2 ложных срабатывания на каждый реальный случай. предупреждение [125]. Однако основным ограничением этих моделей является то, что прогноз ОПП основан на вариациях SCr, который остается несовершенным маркером почечной функции [130].

На сегодняшний день ведется поиск новых биологических (плазматический или мочевой NGAL, KIM{{0}}, цистатин С, TIMP-2, IGFBP7) или небиологических (внутрипочечные допплеровские индексы кровотока) маркеров. повреждения почек составляют существенную часть литературы с противоречивыми результатами. Вместо помощи в диагностике ОПП они могут быть полезны для прогнозирования наиболее тяжелых форм ОПП [131] или выявления повреждения почек у пациентов, не соответствующих текущему определению ОПП (т. е. так называемого субклинического ОПП). Если и РКИ ОПП, и IDEAL-ICU не продемонстрировали какого-либо улучшения выживаемости в зависимости от времени до начала ЗПТ у всех пациентов с ОПП 3 стадии, высокая смертность, наблюдаемая у пациентов, которым ЗПТ была проведена позже, оправдывает необходимость выявления персистирующего ОПП. 98, 99]. В многоцентровом международном проспективном наблюдательном исследовании Hoste et al. впервые идентифицировали новый биомаркер мочи, хемокиновый лиганд 14 с мотивом C-C (CCL14), с хорошей дискриминацией (AUC=0,83 [0,78–0,87]) [132]. . Если открытие CCL14 как предиктора персистирующего ОПП не является первым, указывающим на роль моноцитов/макрофагов в патофизиологии ОПП, особенно при сепсисе [133], оно дает возможность определить новые подходы к терапии ОПП. Более того, перспектива раннего вмешательства, способного улучшить почечные исходы при внутриклиническом ОПП, должна поддерживаться развитием исследований биомаркеров.

Влияние стратегий ЗПТ на восстановление функции почек остается недостаточно изученным и требует изучения. Наконец, стратегии предотвращения долгосрочного развития как хронических, так и сердечно-сосудистых заболеваний требуют полного внимания к ограничению «рубца» ОПП.

Наконец, помимо терапевтических инноваций, следующие годы принесут новые конечные точки, которые позволят нам лучше определить интересующие конечные точки в условиях ОПП (таблица 1), лучше сообщать о распространенности ОПП/ХБП/ТХПН и общей выживаемости, а также улучшать наши показатели. инструменты для измерения фактической СКФ в режиме реального времени, функционального почечного резерва и повреждения почек.

Цистанхе эффективен при лечении заболеваний почек и противораковых

Вывод

ОПП широко распространена среди пациентов отделения интенсивной терапии и связана с краткосрочными и долгосрочными исходами. Несколько терапевтических стратегий могут либо предотвратить, либо смягчить последствия ОПП. Будущие исследования теперь должны определить субфенотипы ОПП с различной реакцией на доступные методы лечения, инструменты для более раннего и лучшего распознавания повреждения почек и почечной функции, а также инновационные терапевтические стратегии с конечной целью улучшения исходов, ориентированных на пациента.

Реферинс

1. Смит Х.В. Почки: строение и функции в норме и при патологии. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Разработка согласованной системы классификации острой почечной недостаточности. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Учино С., Келлум Дж. А., Белломо Р. и соавт. Острая почечная недостаточность у пациентов в критическом состоянии: многонациональное многоцентровое исследование. ДЖАМА. 2005;294(7):813–8.

4. де Мендонса А., Винсент Дж.Л., Сутер П.М., Морено Р., Деарден Н.М., Антонелли М. и др. Острая почечная недостаточность в отделении интенсивной терапии: факторы риска и исход по шкале SOFA. Интенсивная терапия Мед. 2000;26(7):915–21.

5. Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А., Мехта Р. Л., Палевски П., рабочая группа Инициативы по качеству острого диализа. Острая почечная недостаточность - определение, показатели исхода, модели животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях: Вторая международная консенсусная конференция группы Инициативы по качеству острого диализа (ADQI). Crit Care Lond англ. 2004;8(4): Р204-212.

6. Мехта Р.Л., Келлум Дж.А., Шах С.В., Молиторис Б.А., Ронко С., Варнок Д.Г. и соавт. Сеть по острой почечной травме: отчет об инициативе по улучшению результатов при острой почечной недостаточности. Критический уход. 2007;11(2): R31.

7. Рабочая группа КДИГО АКИ. Руководство KDIGO по клинической практике при остром повреждении почек. Почки Int Suppl. 2012;2(1):1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, et al. Эпидемиология острого повреждения почек у пациентов в критическом состоянии: многонациональное исследование AKI-EPI. Интенсивная терапия Мед. 2015;41(8):1411–23.

9. Фурман Д.Ю., Кейн-Гилл С., Гольдштейн С.Л., Приянка П., Келлум Дж.А. Эпидемиология острого повреждения почек, факторы риска и исходы у пациентов в критическом состоянии в возрасте 16–25 лет, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии для взрослых. Энн Интенсивная терапия. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Приписываемая смертность от острой почечной недостаточности у пациентов в критическом состоянии с циррозом печени. Интенсивная терапия Мед. 2005; 31 (12): 1693–9.

11. Оноре П.М., Джейкобс Р., Жоаннес-Бойо О., Де Регт Дж., Бур В., Де Ваэле Э. и др. Септическое ОПП у пациентов в отделении интенсивной терапии. Диагностика, патофизиология и тип лечения, дозировка и сроки: всесторонний обзор недавних и будущих разработок. Энн Интенсивная терапия. 2011;1(1):32.

12. Гамейро Х., Фонсека Х.А., Невес М., Хорхе С., Лопес Х.А. Острое повреждение почек при обширных абдоминальных операциях: частота, факторы риска, патогенез и исходы. Энн Интенсивная терапия. 2018;8(1):22.

13. Дрольц А., Хорватиц Т., Рёдл К., Руттер К., Штауфер К., Хайдер Д.Г. и др. Исход и особенности острой почечной недостаточности, осложнившей гипоксический гепатит, в реанимационном отделении. Энн Интенсивная терапия. 2016;6(1):61.

14. Паничоте А., Мекри О., Гастингс А., Ханане Т., Демирджян С., Торбич Х. и др. Факторы, связанные с острым повреждением почек при остром респираторном дистресс-синдроме. Энн Интенсивная терапия. 2019;9(1):74.

15. Дармон М., Винсент Ф., Кане Э., Мокарт Д., Пене Ф., Куатше А. и др. Острое повреждение почек у пациентов в критическом состоянии с гематологическими злокачественными новообразованиями: результаты многоцентрового когортного исследования, проведенного Группой исследований в области респираторной реанимации и онкогематологии. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.