Общая и причинно-специфическая смертность у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: популяционное когортное исследование на Тайване с 1998 по 2014 год

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет 1 типа связан с высоким риском преждевременной смерти от различных острых и хронических причин. Причины смерти детей и молодых людей с диабетом 1 типа в основном связаны с острыми диабетическими осложнениями; Между тем, основная причина смертности во взрослом возрасте связана с отдаленными осложнениями, в частностисердечно-сосудистые заболевания(ССЗ).Хотя риск смертности у лиц с диабетом 1 типа остается повышенным, тенденция к снижению смертности населения с диабетом 1 типа отмечена во многих частях мира, таких как Норвегия, Австралия и Швеция.Метаанализ относительного риска (ОР) смертности от диабета 1 типа по сравнению с общей популяцией, включавший 26 исследований с 88 субпопуляциями, показал, что общий ОР смертности составил 3,82 (95% доверительный интервал [ДИ] 3,41). –4,29) по сравнению с населением в целом. Наблюдения с использованием данных до 1971 г. имели значительно больший расчетный RR (5,80) по сравнению с данными за период с 1971 по 1980 г. (RR 5,06), 1981–1990 гг. (RR 3,59) и после 1990 г. (RR 3,11). Недавноулучшение смертностиПричиной диабета 1 типа является, прежде всего, соблюдение руководящих принципов, которые подчеркивают строгий контроль гликемии, контроль артериального давления илечение дислипидемии, а также отказ от курения при лечении диабета 1 типа.

НАТУРАЛЬНАЯ ЦИСТАНША TUBULOSA ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Последние данные свидетельствуют о снижении смертности от хронических осложнений8, но мало изменений в смертности от острых осложнений диабета 1 типа.13 Смертность заметно различается между странами4, а в странах с более низкой заболеваемостью диабетом 1 типа наблюдаются более высокие абсолютные и относительные показатели смертности. чем в странах с более высокой заболеваемостью.6,14 Willi et al15 предположили этнические различия в исходах у детей с диабетом 1 типа: у чернокожих участников чаще наблюдался диабетический кетоацидоз и тяжелые гипогликемические явления, чем у белых или латиноамериканцев. Недавний систематический обзор выявил 16 исследований, которые показали, что молодежь расовых=этнических меньшинств с диабетом 1 типа имела более высокий уровень гемоглобина A1c (HbA1c), чем молодежь европеоидной расы.16 Недавний обзор показал, что представители южноазиатской национальности с диабетом 1 типа имеют более высокую смертность, чем белые европейцы из-за избыточного сердечно-сосудистого заболевания. Диабет 1 типа у жителей Южной Азии также имеет значительно более высокий уровень HbA1c, более низкий уровень липопротеинов высокой плотности и более низкий уровень нейропатии, чем белые европейцы.17

На Тайване годовой уровень детской заболеваемости (<15 years) type 1 diabetes was stable for boys and girls, with a mean annual incidence rate of 5.3 per 100,000 children between 2003 and 2008.18,19 Compared with Western countries, especially the Nordic nations, Taiwan is among the nations with a low incidence rate of type 1 diabetes. However, the mortality of individuals with type 1 diabetes in Taiwan has not been adequately studied. This study aimed to investigate the overall, sex-specific, and age-specific risks of mortality from all-cause and various causes among type 1 diabetes patients in 1998–2014.

МЕТОДЫ

Предложение об исследовании было одобрено Институциональным наблюдательным советом Национальной университетской больницы Ченг Кунг (№ B-EX- 105-010). Письменное информированное согласие было отклонено из-за деидентификации личности.

Источники данных

Данные, проанализированные в этом исследовании, были получены из наборов данных программы Национального медицинского страхования (NHI) и Тайваньского реестра смертей (TDR) с 1998 по 2014 год. В наборах данных по заявлениям NHI хранятся заявки на стационарное=амбулаторное лечение всех жителей Тайваня. , а администрация NHI проводит ежеквартальные экспертные проверки случайной выборки медицинских заявлений, чтобы гарантировать их точность.

Мы использовали несколько частей наборов данных о претензиях NHI, включая Базу данных катастрофических заболеваний (CID) и Реестр бенефициаров, который включал социально-демографические характеристики каждого человека. Информация о диагностике диабета 1 типа входит в число катастрофических заболеваний в CID. Лица, зарегистрированные в CID по поводу диабета 1 типа, должны предоставить в наблюдательный совет NHIA свидетельство о диагнозе врача и соответствующие медицинские записи, включая результаты обследования, уровень C-пептида натощак или стимулированный глюкагоном, уровень антител против GAD и историю болезни. диабетический кетоацидоз. Диагностика диабета 1 типа в CID ранее использовалась для сообщения о заболеваемости диабетом 1 типа на Тайване18,19 с вероятностью положительного прогноза 98,3%.

На Тайване все живорождения и смерти должны регистрироваться в течение 10 дней после рождения или смерти в соответствии с юридическим требованием. Свидетельства о смерти включают различную информацию, в том числе демографические переменные, основную причину смерти (UCOD), место смерти и семейное положение. Качество данных по СПТБ было оценено и признано действительным и полным.

Дизайн исследования

Мы использовали ретроспективный когортный дизайн исследования, который первоначально включал 17 269 человек с диабетом 1 типа, зарегистрированных с CID в период с 1998 по 2014 год. После исключения 66 пациентов, у которых отсутствовала информация о поле или возрасте при регистрации CID, в это исследование были включены 17 203 субъекта. Дату регистрации CID считали датой зачисления в когорту (т. е. вступления в когорту).

Пациенты исследования были связаны с TDR с использованием уникального личного идентификационного номера для идентификации пациентов, умерших в период исследования 1998–2014 гг. Информация о UCOD основана на Международной классификации болезней девятого пересмотра с клиническими модификациями (МКБ-9-CM) (1998–2007 гг.) или десятого пересмотра (МКБ-10-CM) (2008–2014 гг.). коды. За 17 лет наблюдения умерло 4916 особей, в том числе 2511 мужчин и 2405 женщин.

НАТУРАЛЬНАЯ ЦИСТАНША ТУБУЛОЗНАЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДАБЕТА PHGS75% ECH 30% ACT 12%

статистический анализ

Число человеко-лет, наблюдаемое для каждого субъекта исследования, суммировалось с даты набора когорты до даты смерти или последнего дня 2014. Возраст на момент зачисления был разделен на 0–14, 15–29, 30–44 и старше или равен 45 годам. Затем человеко-годы были классифицированы по календарному году, полу и возрасту пациента в разные календарные годы (т.е. до 2003, 2003–2006, 2007–2010 и 2011–2014 гг.). В течение периода наблюдения вклад исследуемой когорты составил 182 523 человеко-лет. Уровень смертности рассчитывался как количество смертей, разделенное на наблюдаемые человеко-лет. Кривые выживаемости для стратифицированного по полу и возрасту кумулятивного риска выживаемости были построены с использованием метода предела продукта Каплана-Мейера и сравнены с использованием логарифмического критерия.

Мы сравнили риски смертности пациентов от всех причин и смертности от конкретных причин с рисками общей популяции сопоставимого пола и возраста в определенные календарные годы. UCOD, проанализированный в этом исследовании, включал диабет, заболевания системы кровообращения, злокачественные новообразования, заболевания почек, насилие и несчастные случаи, самоубийства, инфекции, хронический гепатит или цирроз печени, а также хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). В таблице 1 показаны коды выбранных UCOD, проанализированных в этом исследовании.

Ожидаемое количество смертей для когорты диабета 1 типа было рассчитано на основе подхода «человеко-год» с использованием возрастных групп и ежегодных показателей смертности по полу в отношении всего населения Тайваня. Ежегодная численность населения в целом по возрасту и полу в течение периода исследования была получена на основе национальной ежегодной статистики регистрации домохозяйств, опубликованной Министерством внутренних дел Тайваня. Среднегодовая численность населения в течение периода исследования (т. е. 1998–2014 гг.) составляла 23 769 198 человек. В целом были рассчитаны стандартизированные коэффициенты смертности с учетом пола и возраста (SMR). 95% ДИ для SMR был оценен с использованием точной оценки.22 Распределение UCOD было графически представлено в зависимости от возраста на момент зачисления, пола и года включения в когорту. Анализ проводился с использованием SAS (версия 9.4; Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США), а уровень значимости был установлен на уровне=0.05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 

В когорту исследования вошли 7696 распространенных (44,74%) и 9507 случаев (55,26%) случаев диабета 1 типа с небольшим преобладанием женщин. Средний возраст при зачислении в когорту составил 33,05 (стандартное отклонение [SD] 21,41; медиана 28) лет. За 17 лет наблюдения 4916 пациентов умерли от причин в среднем возрасте 62,37 (SD, 16,68) года. Среди умерших 65 (1,32%) умерли в возрасте<20 years and 2,556 (51.99%) died at 65 years or older (table 2). Cumulative survival risks were significantly different between males and females (P < 0.001, log-rank test) (Figure 1) and across ages at enrollment (P < 0.001, log-rank test) (Figure 2).

Диабет был ведущим UCOD (n {{0}},482), на долю которого приходилось 30,15% от общего числа смертей, за ним следовали рак (n=1007, 20,48%), болезни системы кровообращения ( n=646, 13,14%) и заболевания почек (n=563, 11,45%). Распределение UCOD варьировалось в зависимости от возраста на момент смерти, при этом доля смертей от насилия или несчастных случаев (включая самоубийства) и диабета была значительно выше у детей (0–14 лет), чем у пациентов старших возрастных групп. Доля смертей от болезней системы кровообращения, почек, инфекционных заболеваний и пневмонии была выше среди пациентов в возрасте старше 45 лет; доля смертей от болезней системы кровообращения увеличивалась с возрастом (рисунок 1).

Распределение UCOD было практически одинаковым между мужчинами и женщинами, при этом немного большая доля смертей от рака отмечалась у мужчин, а диабет - у женщин (рисунок 2). За период исследования увеличилась доля смертей от болезней системы кровообращения и инфекций, однако доля смертей от диабета и инфекций увеличилась.хронические заболевания печени уменьшились(рисунок 3).

Смертность больных сахарным диабетом 1 типа составила 26,93 на 1,000 человеко-лет для всей группы больных, 29,25 на 1,000 человеко-лет для мужчин и 24,90 на 1,{{ 14}} человеко-лет для женщин (табл. 1). К UCOD с более высокими показателями смертности у пациентов с диабетом 1 типа относятся диабет, рак и заболевания системы кровообращения (8,12, 5,52 и 3,54 на 1 000 человеко-лет соответственно). Основные причины смерти с более высокими показателями смертности были одинаковыми у мужчин и женщин. Рак печени и внутрипеченочных желчных протоков был наиболее частым UCOD среди перечисленных сайт-специфических раков как у мужчин, так и у женщин.

По сравнению с общей популяцией, у пациентов с диабетом 1 типа был значительно повышен риск смертности от всех причин (SMR 4,16; 95% ДИ, 4,04–4,28). Причинно-специфичный анализ показал, что наибольшее увеличение SMR наблюдалось при диабете (SMR, 16,45), за которым следовали заболевания почек (SMR, 14,48), хронический гепатит и цирроз печени (SMR, 4,91), инфекция (SMR, 4,59) и пневмония. (СМР, 3.00). Рак и заболевания системы кровообращения также показали повышенный SMR (SMR 2,94 и 2,52 соответственно). Значительное увеличение SMR наблюдалось при конкретных заболеваниях системы кровообращения, включая болезни сердца, цереброваскулярные заболевания и гипертонию без сердечно-сосудистых заболеваний, а также при перечисленных специфических видах рака, за исключением новообразований почек. Среди SMR, специфичных для локализации рака, SMR для поджелудочной железы в основном был увеличен до 4,95. Диабет 1 типа также был связан со значительно повышенным уровнем SMR в отношении насилия и несчастных случаев (SMR, 1,35) и ХОБЛ (SMR, 1,51) (таблица 1).

SMR в зависимости от пола также показаны в таблице 1. Диабет 1 типа у мужчин и женщин был значительно связан с повышенной смертностью от всех причин: SMR составлял 3,79 и 4,62 соответственно. У пациентов как мужского, так и женского пола был значительно повышен показатель SMR при диабете, заболеваниях почек и раке. Хотя мужской и женский пол был связан со значительно повышенным уровнем SMR заболеваний системы кровообращения, инфекций, пневмонии, хронического гепатита и цирроза печени, у пациентов женского пола был более высокий SMR вышеуказанных причин, чем у мужчин.

Абсолютный уровень смертности и средний уровень смертности от всех причин также были значительно увеличены для всех возрастов на момент включения в исследование (таблица 2). Наибольшее увеличение SMR наблюдалось у пациентов в возрасте 15–29 лет (SMR, 8,46), за которыми следовали возрасты 3{{10}}–44 года (SMR, 8,08) и 0–14 лет (SMR, 5.37); SMR был наименьшим для тех, кто обучался в возрасте старше или равного 45 годам (SMR, 3,57). Значительное увеличение SMR было отмечено при заболеваниях системы кровообращения, раке, диабете и пневмонии во всех возрастных группах. Существенное увеличение SMR заболеваний почек наблюдалось среди пациентов в возрасте 15–29 лет (SMR, 98,86), 30–44 лет (SMR, 48,73) и старше или равного 45 лет (SMR, 48,73). 12.50). SMR инфекционного хронического гепатита и цирроза печени также были значительно увеличены в возрастных группах трех порядков и аналогичным образом снизились среди пациентов в возрасте старше 45 лет или равных ему. SMR диабета был самым высоким в самой младшей группе в возрасте 0–14 лет и снижался с возрастом. SMR насилия и несчастных случаев был значительно повышен только для возрастов 15–29 лет (SMR, 1,68), а SMR самоубийств значительно увеличился только для возрастов 30–44 лет (SMR, 2,35). SMR ХОБЛ был значительно повышен только в возрасте старше 45 лет (таблица 2).

НАТУРАЛЬНЫЙ ЦИСТАНШ ТУБУЛОЗНЫЙ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ИММУНИТЕТА PHGS75% ECH 30% ACT 12%

ОБСУЖДЕНИЕ

Главные находки

На долю рака пришлось 20,48% от общего числа смертей, за ним следовали болезни системы кровообращения (13,14%) и болезни почек (11,45%). SMR для всех причин был значительно повышен и составил 4,16, при этом более высокий SMR для всех причин отмечался у женщин, чем у мужчин (4,62 против 3,79). Диабет и заболевания почек были связаны с наибольшим увеличением SMR по конкретной причине у обоих полов.

Общий анализ и анализ конкретных причин

Помимо острых осложнений сахарного диабета, рак был ведущим UCOD среди диабета 1 типа на Тайване, что отличается от результатов предыдущих исследований о том, что сердечно-сосудистые заболевания остаются распространенным явлением и приводят к преждевременной смертности при диабете 1 типа.1,12,23 Через 27 лет после этого при входе в исследование по контролю и осложнениям диабета (DCCT) было зарегистрировано 107 смертей; наиболее распространенными причинами смерти были сердечно-сосудистые заболевания (22%), рак (20%) и острые осложнения (18%).12 Ливингстон и соавт.23 также обнаружили, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) была наиболее связана с предполагаемой потерей ожидаемой продолжительности жизни. среди сахарного диабета 1 типа (36% у мужчин, 31% у женщин). Однако в двух вышеупомянутых исследованиях смертность от рака также оказывается высокой.24 Различия в распределении UCOD среди диабетиков 1 типа, о которых сообщают разные исследования, вероятно, связаны с разными исходными показателями заболеваемости среди разных групп населения.

Уровень смертности (26,4 на 1,000 человеко-лет), зарегистрированный в нашем исследовании, был высоким. В большинстве предыдущих исследований исходно набирались молодые случаи диабета 1 типа, а участники наблюдались до тридцатилетнего возраста. В исследованиях сообщалось, что уровень смертности варьировался от 0,7 до 6,75 на 1,000 человеко-лет. .12,23,25–28 В нашем исследовании наблюдались распространенные случаи со средним возрастом 33 года на момент регистрации и наблюдением в среднем 11 лет. Пожилой возраст и большая продолжительность заболевания у участников нашего исследования могут существенно способствовать высокому уровню смертности.

Несмотря на потенциальные методологические проблемы со сравнением показателей средней смертности29, различия в показателях средней смертности от всех причин, зарегистрированных в разных странах и группах населения, очевидны. В США смертность в группе традиционной терапии DCCT была значительно выше, чем в общей популяции (SMR 1,31; 95% ДИ, 1,05–1,65).30 Более высокий SMR от всех причин наблюдался в исследованиях, проведенных в Северной Ирландии ( SMR 2,96; 95% ДИ, 2,29–3,82),31 Бразилия (SMR 3,13; 95% ДИ, 2,35–4,08)32 и Уэльс (SMR 2,91; 95% ДИ, 1,96–4,15).25 Отмечено значение SMR для всех причин. в нашем исследовании (SMR, 4,16) был сопоставим со значениями SMR, оцененными в датском исследовании (SMR 4,8; 95% ДИ, 3,5–6,2)26 и исследовании, проведенном в Йоркшире, Великобритания (SMR 4,3; 95% ДИ, 3,8–6,2)26. 4.9).13 Неравенство во всем, потому что МСР также существовали внутри страны с течением времени.5,6,27

Наше исследование показало очень высокий SMR (14,48) при заболевании почек. Сахарный диабет считается наиболее распространенной причиной терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Люди с диабетом и диабетической нефропатией более уязвимы к множеству заболеваний, чем люди без диабета на аналогичных стадиях хронической болезни почек. Люди с диабетом и хронической болезнью почек также склонны к госпитализации из-за инфекций и острого повреждения почек.33 Онда и соавт.1 обнаружили, что у 36,3% из 113 умерших людей с диабетом 1 типа и ТПН ТПН была основной причиной смерти. Тайвань входит в число стран с высокой заболеваемостью (диапазон 407–476 на 106) и распространенностью (2525–3317 на 106) ТХПН в мире в период с 2008 по 2015 год.34 Непропорционально высокая распространенность ТХПН у людей, живущих с диабетом, в Тайване и высокая связь между диабетом и смертностью от хронической болезни почек могла способствовать высокому SMR при заболеваниях почек, отмеченном в нашем исследовании.

Половой анализ

В нашем исследовании отмечен более высокий СМР всех причин у пациентов женского пола, чем у мужчин (4,62 против 3,79). По сравнению с мужчинами, пациентки женского пола имели более высокий SMR, специфичный для причины заболевания системы кровообращения (2,83 против 2,24) и инфекции (6,08 против 3,52), но имели сопоставимые SMR для рака (2,87 против 2,99) и заболеваний почек (2,87 против 2,99) 14.06 против 15.01). Два норвежских исследования показали, что SMR для всех причин был одинаковым у обоих полов.6,27 Кроме того, небольшая половая разница в SMR для всех причин наблюдалась в исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, в котором сообщалось о SMR 4,4 (95% ДИ, 3,8–5,2). ) и 4,0 (95% ДИ, 3,2–5,2) для мужчин и женщин соответственно.13

Несмотря на вышеупомянутое несоответствие, Лунг и соавт.9 провели метаанализ на основе 26 исследований и обнаружили, что ОР всех смертей составил 3,25 (95% ДИ, 2,82–3,73) и 4,54 (95% ДИ, 3,79–5,45) для мужчин и женщин. соответственно. Недавнее исследование, проведенное в Северной Ирландии Морганом и соавт.31, также показало, что женщины имеют значительно более высокий избыточный риск смертности, чем мужчины, со значениями SMR 5,35 (95% ДИ, 3,61–7,64) и 2,03 (95% ДИ, 1,36–2,91). соответственно. Harjutsalo и соавт.35 исследовали долгосрочную смертность от ИБС в когорте населения Финляндии с диабетом 1 типа. У женщин показатель SMR был значительно выше, чем у мужчин, а разница в показателях SMR между полами была поразительной в когорте с ранним началом (женщины: 52,8, 95% ДИ, 36,3–74,5; мужчины: 12,1, 95% ДИ, 9,2–15,8).35

Высокий SMR всех причин и причин сердечно-сосудистых заболеваний может быть обусловлен эффектом «догоняющего» эффекта у женщин после диабета, несмотря на то, что женщины обычно имеют гораздо меньший риск смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний, чем мужчины, на протяжении большей части своей жизни. Метаанализ 214 114 пациентов с диабетом 1 типа показал, что суммарное соотношение SMR среди женщин и мужчин составило 1,37 (95% ДИ, 1,21–1,56) для смертности от всех причин и 1,44 (95% ДИ, 1,02–2,05) для смертности от всех причин. заболевание почек, 1.86 (95% ДИ, 1,62–2,15) для сердечно-сосудистых заболеваний и еще более серьезное заболевание для ишемической болезни сердца (2,54, 95% ДИ, 1,80–3,60).36

Возрастной анализ

Норвежское исследование, проведенное Gagnum et al6, наблюдало группу пациентов с диабетом 1 типа и обнаружило, что 249 человек (3,2%) умерли в течение среднего периода наблюдения 16,8 лет. SMR для всех причин составлял 3,6 (95% ДИ, 3,1–4.0), который увеличивался с возрастом.6 Однако такие результаты не согласовывались с нашими результатами, которые показали высокий SMR в возрасте 15–29 лет.

Большинство предыдущих исследований показали, что основной причиной смерти в возрасте до 30 лет были острые осложнения, тогда как сердечно-сосудистые заболевания преобладали после 30 лет. Однако смертность, связанная с острыми осложнениями, такими как инфекция, по-прежнему была важной во всех возрастных группах.5

Harjutsalo и соавт.35 обнаружили, что ОР смертности от ИБС был самым высоким у пациентов в возрасте<40 years and 40–60 years in the early and late-onset cohorts, respectively. We used age at type 1 diabetes registration in CID rather than age at disease onset. Thus, the different age-specific SMRs cannot be compared straightforwardly since the risk of IHD in older prevalent cases was expected to be higher. However, our study showed significantly elevated SMR for suicide among patients aged 30–44 years and significantly elevated SMR for violence and accidents among patients aged 15–29 years. Associations between type 1 diabetes and psychiatric disorders among younger patients have been well documented.

Сильные стороны и ограничения

Это популяционное исследование является первым, в котором изучаются основные причины смертности среди населения Азии, где заболеваемость диабетом 1 типа относительно низкая. Использование национальных данных о медицинских требованиях и реестра смертей обеспечивает репрезентативность населения с диабетом 1 типа и полную идентификацию умерших лиц. Достаточно большая численность населения с диабетом 1 типа также облегчает анализ с учетом возраста и пола без ущерба для статистической достоверности.

Тем не менее, наша выборка исследования была смешана с инцидентными и распространенными случаями диабета 1 типа, что смешивало концепции заболеваемости и выживаемости и приводило к трудностям при сравнении наших результатов с предыдущими исследованиями, в которых последующее наблюдение в основном начиналось с даты постановки диагноза диабета 1 типа. . Другим ограничением было отсутствие полной корректировки потенциальных прогностических факторов после диабета 1 типа, таких каксхемы лечения и образ жизни, что также ограничивало интерпретацию результатов нашего исследования. Наконец, существенные записи в нашем исследовании показали, что диабет был UCOD умершего с диабетом 1 типа без дополнительной информации, неопределенная атрибуция может исказить статистику о UCOD. Однако мы считали, что UCOD в этих записях может быть в основном связан с острыми осложнениями диабета, которые редко кодируются как UCOD и их следует в значительной степени недооценивать в нашем исследовании.

За 17 лет наблюдения у пациентов с диабетом 1 типа на Тайване наблюдалась значительно повышенная смертность от всех причин и различных НПК. На долю рака приходилось наибольшее количество смертей, тогда как заболевания почек были связаны с наибольшим и существенно повышенным уровнем SMR. Помимо традиционно признанных причин смерти, связанных с диабетом 1 типа, таких как сердечно-сосудистые заболевания и рак, некоторые НБП, такие как хронический гепатит или цирроз печени и ХОБЛ у пожилых пациентов, а также несчастные случаи и самоубийства у более молодых пациентов также были в значительной степени связаны с типом диабета. 1 диабет. Клиницисты должны учитывать конкретный UCOD при проведениилечение и здоровьеуход за больными сахарным диабетом 1 типа.

НАТУРАЛЬНАЯ ЦИСТАНША ТУБУЛОЗНАЯ ДЛЯ ВОЗОБНОВЛЕНИЯ ДИАБЕТА PHGS75% ECH 30% ACT 12%