Острое повреждение почек и его повреждения, о которых вам нужно знать
Mar 22, 2022
Контактное лицо: Одри Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Электронная почта:audrey.hu@wecistanche.com
Фабиан Алег и Филип Эрнхард
Введение
Острое повреждение почек(AKl) — синдромальное заболевание, характеризующееся острым ухудшением функции почек [1. Альтернативная терминология - «острая почечная недостаточность»; термин «острая почечная недостаточность» не использовался в англоязычном мире в течение многих лет, поскольку он вводит в заблуждение. Двумя параметрами, которые используются в качестве суррогатных маркеров функции почек, являются креатинин сыворотки и диурез. Временное окно для этого острого ухудшения составляет максимум 7 дней, и существует 3 степени тяжести ОПП (Острое повреждение почек) (табл.1). Эти критерии были опубликованы в 2012 году в международных рекомендациях Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)【1】 и решали ранее существовавшие определения в соответствии с RIFLE - риск/травма/отказ/потеря функции почек/терминальная стадия заболевания почек. [2]) и АКИН (Острое повреждение почекNetwork) критерии [3] (см. табл. 1), эти диагностические критерии устоялись и в настоящее время действительны, несмотря на некоторые ограничения. По сути, есть 3 критических замечания по поводу текущих диагностических критериев:
Ни креатинин сыворотки, ни диурез не соответствуют той скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая была бы наиболее значимым коррелятом почечной функции.
Что еще хуже, уровень креатинина в сыворотке повышается только тогда, когда половина нефронов выходит из строя, так что диагноз ОПП (Острое повреждение почек) часто можно сделать слишком поздно или не сделать вообще.
Другим ограничением является отсутствие исходного уровня креатинина сыворотки, что нередко встречается в повседневной клинической практике и является необходимым условием для диагностики и оценки тяжести ОПП.Острое повреждение почек).
Несмотря на все эти ограничения, текущие критерии широко распространены. Этому способствовали результаты многих эпидемиологических исследований, которые показывают, что эти диагностические критерии хорошо коррелируют с кинетическим исходом и поэтому являются клинически значимыми. Крупные исследования показывают, что смертность пациентов с ОПП (Острое повреждение почек) значительно выше, чем у пациентов без ОПП (Острое повреждение почек) и что смертность увеличивается, чем тяжелее ОПП (Острое повреждение почек) это【4】. Например, смертность пациентов в критическом состоянии с ОПП (Острое повреждение почек) при сепсисе составляет около 50% [5]. Однако ОКИ(Острое повреждение почек) также влияет на долгосрочный прогноз. 10 лет после перенесенного ОПП(Острое повреждение почек) эпизод, уровень смертности этих пациентов по сравнению с пациентами контрольной группы значительно выше 【6】. Кроме того, АКИ(Острое повреждение почек) приводит к более высокому риску хронического заболевания почек (хроническая болезнь почек, ХБП), включая потребность в диализе [7], артериальной гипертензии [8] и сердечно-сосудистых событий, таких как сердечная недостаточность и инсульт [9]. Таким образом, АКИ(Острое повреждение почек) является важным прогностическим фактором.
Из-за отсутствия восстановления от АКИ(Острое повреждение почек) у некоторых пациентов и скудные данные о том, что ОПП(Острое повреждение почек) приводит к ХБП [7], в последнее время предпринимаются попытки более точно определить восстановление функции почек. Персистирующее ОПП определяется как ХБП через 3 месяца в соответствии с критериями KDIGO [10]. Сейчас специалисты советуют называть ОКИ(Острое повреждение почек), который длится более 7 дней, но менее 3 месяцев, как «острая болезнь почек» (AKD) [11]. Исходные данные показывают, что это стойкое нарушение функции почек связано с неблагоприятным прогнозом [12].
*Примечание: Острая почечная недостаточность — это острое ухудшение функции почек в течение 7 дней. Суррогатными маркерами, отражающими функцию почек, являются креатинин сыворотки и диурез.
Таблица 1 Диагностические критерии острого повреждения почек (ОПП) в соответствии с Болезнью почек: улучшение общих результатов (KDIGO; [1])
Эпидемиология
Заболеваемость ОПП (Острое повреждение почек) сильно варьируется в зависимости от клинического контекста. Таким образом, АКИ(Острое повреждение почек) с частотой 14 процентов относительно редко встречается у амбулаторных пациентов в практике первичной медико-санитарной помощи【13】. Однако в стационарных условиях это относительно распространено и встречается у 3-20 процентов пациентов 【14】. ОКИ(Острое повреждение почек) особенно часто встречается у пациентов в критическом состоянии с сепсисом и поражает около 50% всех пациентов в этой популяции [15]. Эти данные показывают, что заболеваемость коррелирует с тяжестью заболевания. Типичные факторы риска возникновения АК были изучены и выявлены в крупных эпидемиологических исследованиях. К ним относятся ранее существовавшая ХБП, возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, такие как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и окклюзионная болезнь периферических артерий [16].
*Примечание. Факторы риска ОПП (Острое повреждение почек) are age >65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания.
Патогенез
ОХ включает гетерогенную группу различных заболеваний или состояний, которые могут привести к ОПП (Острое повреждение почек). Концептуально они разделены на 3 категории в зависимости от «места происхождения»: преренальное ОПП (Острое повреждение почек), - внутрипочечное ОПП(Острое повреждение почек), - постренальное ОПП(Острое повреждение почек). Типичные причины преренального генеза ОПП (Острое повреждение почек) дефицит объема, отказ сердечной помпы или шок; К внутрипочечным причинам относятся, например, острый гломерулонефрит или острый интерстициальный нефрит, тогда как постренальное ОПП (Острое повреждение почек) вызывается обструкцией мочевыводящих путей (см. Таблицу 2).
Таб. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)
*Примечание: концептуально AKI(Острое повреждение почек) подразделяют на преренальные, интраренальные и постренальные. Как и триггеры, патогенез ОПП (Острое повреждение почек) не является однородным. В зависимости от дефицита триггерного объема предполагают кардиогенный шок, тяжелый сепсис-другие патомеханизмы. Легкая форма – это чисто гемодинамическое ОПП (Острое повреждение почек), при котором наблюдается функциональное ухудшение функции почек без структурных повреждений. Это АКИ(Острое повреждение почек) часто быстро разрешается после быстрой коррекции триггера. Эта форма представляет собой преренальное ОПП (Острое повреждение почек) в прямом смысле, так как в почках нет клеточных изменений. Если триггер для AKI(Острое повреждение почек) более выражена или длится дольше, она может привести к деструкции клеток канальцевого эпителия, так называемому острому канальцевому некрозу. прийти. Название не обязательно является точным, поскольку в настоящее время до сих пор неизвестно, действительно ли эпителиальные клетки канальцев погибают в результате некроза или какого-либо другого типа гибели клеток. В зависимости от триггера, клетки канальцев вызываются недостатком кислорода и питательных веществ и/или медиаторов воспаления. . Отмирающие эпителиальные клетки канальцев также активируют присутствующие и мигрирующие иммунные клетки; стерильная воспалительная реакция способствует повреждению тканей и может привести к порочному кругу еще большего количества отмирающих клеток и еще большего воспаления [17]. , которые не всегда легко объясняют иногда полную потерю функции почек (см. рис.1).
*Примечание: Острый канальцевый некроз, т. е. гибель эпителиальных клеток канальцев, часто возникает при ОПП (Острое повреждение почек).
Рис. 1 8 Примеры гистологии острого повреждения почек (ОПП):быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) при ANCA (антинейтрофильных цитоплазматических антителах) васкулите с деструкцией Glomeruli.b ОПП при тяжелом септическом шоке; Клубочки выглядят в основном нормальными, а эпителиальные клетки канальцев также демонстрируют лишь очень дискретные изменения, несмотря на наличие тяжелого ОПП. (С любезного разрешения, © Профессор Вольфганг Шнайдер, Charité, Universitätsmedizin Berlin; все права защищены)
Диагноз
Диагноз ОПП(Острое повреждение почек) происходит за счет повышения уровня креатинина в сыворотке крови или снижения диуреза. С одной стороны, найти ключ к разгадке причины ОПП (Острое повреждение почек) или распознавать следующие AKI(Острое повреждение почек), диагностические меры полезны. При кинетическом исследовании особенно полезно определение артериального давления, частоты сердечных сокращений и клинических признаков уменьшения или увеличения объема. Воспаление кожи и суставов может свидетельствовать о системном заболевании, признаки сердечной недостаточности могут указывать на кардиоренальный генез и ретикулярное ливедо, а синюшность на холестериновую эмболию. Дальнейшие анализы крови полезны у пациентов без явного триггера ОПП (Острое повреждение почек) и зависят от кинетического контекста. К ним относятся 【18】∶- дифференциальный анализ крови, - фрагмент ооцитов, кальций,- креатинкиназа, - лактатдегидрогеназа, - гаптоглобин, - амилаза и липаза, электрофорез белков с иммунофиксацией, - комплементы С3/С4, - серология гепатита и ВИЧ,
Анализ мочи является важным диагностическим инструментом. Соответствующая протеинурия (от субнефротической до нефротической) с нефритическим осадком указывает на возможный гломерулонефрит, в то время как нормальный статус мочи указывает на функциональный генез ОПП.Острое повреждение почек). Некоторые лаборатории также проводят дифференциацию белков мочи. Высокая избирательная экскреция альфа-1-микроглобулина указывает на повреждение канальцев. Микроскопия мочи сильно зависит от исследователя. Некоторые исследования также доказывают его преимущество у пациентов в отделении интенсивной терапии [19], но в целом ситуация с данными противоречива. Определенно рекомендуется пациентам с подозрением на гломерулонефрит [11]. Определение фракционной экскреции мочевины и натрия может помочь в дифференциации преренального ОПП (Острое повреждение почек) от острого канальцевого некроза (ОТН) с ничем не примечательным осадком мочи [20]. и здесь ситуация с данными противоречива. Визуализация почек необходима при любом ОПП (Острое повреждение почек) для определения морфологии почек и выявления возможной обструкции мочевыводящих путей【21. Сонография подходит для этого, потому что она дешева и легкодоступна. Альтернативными методами обследования являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Оценка почечной перфузии может быть полезной, например, после обширного вмешательства на аорте с возможной почечной перфузионной недостаточностью или в случае генерализованного артериосклероза. Для этого подходит допплерография. , Биопсия почки выполняется у пациентов в критическом состоянии из-за плохого результата Биопсию следует рассматривать у всех других пациентов с неясным ОПП (Острое повреждение почек) без быстрого выздоровления и/или нефритического осадка и протеинурии более 1 г в сутки.
*Примечание: важные аспекты диагностики ОПП (Острое повреждение почек) являются определение артериального давления, оценка объемного баланса, анализы крови и мочи и визуализация почек.
Новые диагностические стратегии — электронные оповещения и новые биомаркеры
Даже в больницах ОПП(Острое повреждение почек) часто упускается из виду, несмотря на имеющуюся информацию о повышении креатинина и/или снижении диуреза [14]. Поэтому были разработаны электронные системы оповещения, которые автоматически выявляют и сообщают о пациентах с ОПП.Острое повреждение почек) на основе обычных лабораторных параметров. Эти так называемые АКИ(Острое повреждение почек) оповещения обещают надежную и раннюю идентификацию пациентов с ОПП (Острое повреждение почек), но спорно, приводит ли это также к кинетическому преимуществу. В проспективном когортном исследовании, в котором предупреждение об ОПП в сочетании с комплексом мер последовательно внедрялось в различных больницах Великобритании, продолжительность ОПП (Острое повреждение почек) можно уменьшить [22]. Однако в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании не было достигнуто улучшения лечения с помощью ОПП.(Острое повреждение почек)предупреждение [23].
*Примечание: новые биомаркеры и электронный ОПП(Острое повреждение почек) оповещения могут обеспечить более раннюю и более точную диагностику в будущем.
Ряд новых биомаркеров ОПП (Острое повреждение почек) были разработаны в последние годы. Такие новые биомаркеры в моче могут указывать на ОПП (Острое повреждение почек) на ранней стадии, и это уже в то время, когда креатинин сыворотки еще не повысился. Существует также несколько биомаркеров, которые коррелируют с тяжестью поражения почек. В настоящее время наиболее изученными маркерами являются KIM (Травма почекмолекула")-1 [24], IGFBPL-белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста"-7 [25], TIMPLtissue ингибитор металлопротеиназ")-2 [26] и NGAL (ассоциированный с желатиназой нейтрофилов липокалин»; [27]). Но и здесь пока неясно, принесет ли использование этих маркеров в клинической практике какую-либо пользу. Тем не менее, как минимум 2 моноцентровых исследования могут показать, что ранняя диагностика на основе IGFBP-7 и TIMP-2 в сочетании с применением рекомендаций KDIGO по поддерживающей терапии (см. ниже) может снизить частоту тяжелых ОКИ(Острое повреждение почек) [28, 29]. Однако в настоящее время недостаточно данных более крупных исследований, и, соответственно, новые биомаркеры продолжают играть второстепенную роль в повседневной клинической практике.
НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ЧАСТЬ Ⅱ