ЧАСТЬ Ⅰ: Экономическая эффективность и ценность информационного анализа тестов NephroCheck и NGAL по сравнению со стандартной помощью для диагностики острого повреждения почек
Mar 25, 2022
Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Элизабет Якобсен, Саймон Сони, Мириам Браззелли, Лорна Окотт, Грэм Скотлендбиомаркеры & и другие.
Фон
Острое повреждение почек(ОПП) заболеваемость среди взрослого населения оценивается примерно в 150 на 10 000 в год [1]. Госпитализированные пациенты подвергаются большему риску после операций на сердце (от 8 до 40 процентов), абдоминальных операций (13,4 процента) и серьезных травм (от 21 до 24 процентов) [2-5].
Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить ОПП(Острое повреждение почек)прогрессирование, что может снизить риск хронической болезни почек (ХБП) и смертности [1, 6-8]. Пациенты, у которых развивается ОПП(Острое повреждение почек)в больнице с большей вероятностью потребуется заместительная почечная терапия (ЗПТ) или госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для поддержки почечных органов и более длительный срок пребывания (LOS). Затраты на услуги здравоохранения в Англии могут достигать 483 миллионов евро в год [6]. При текущем стандартном уходе ОПП(Острое повреждение почек)выявление основано на мониторинге изменений креатинина в сыворотке и диуреза [9]. Однако уровень креатинина в сыворотке не является точным индикатором, и его повышение может занять несколько дней, что приведет к задержке ОПП.(Острое повреждение почек)признание [2]. Новые биомаркеры предназначены для выявления ОПП(Острое повреждение почек)раньше, что позволяет начать быстрое лечение с помощью набора средств для защиты почек, тем самым улучшая результаты и снижая расходы на здравоохранение. Тем не менее, клинические данные и данные об экономической эффективности различных тестов на биомаркеры немногочисленны, особенно до поступления в отделение интенсивной терапии [10-13]. В этом исследовании используется модель принятия решений для оценки экономической эффективности четырех видов диагностики с точки зрения Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS). Анализ ценности информации (VOI) выявляет области наибольшей неопределенности, где будущие исследования должны быть приоритетными.
вариант лечениязазаболевание почек: цистанхе трава
Методы Популяция пациентов
Смоделированная популяция включала взрослых госпитализированных в Великобритании с риском развития ОПП.(Острое повреждение почек), которые имели их функцию почки после того как они контролируемы. Смоделированная популяция была разработана в соответствии с оценкой диагностических тестов для ОПП, проведенной Национальным институтом здравоохранения и повышения качества медицинской помощи (NICE).(Острое повреждение почек)[14]. На момент включения в модель средний возраст когорты составлял 63 года, и 54,3 процента были женщинами, согласно опубликованному исследованию ОПП (Острое повреждение почек) заболеваемость населения Великобритании [1].
Вмешательства и компараторы
Были оценены четыре биомаркерных теста [14]. Тест NephroCheck (Astute Medical) измеряет два биомаркера (тканевой ингибитор металлопротеиназы 2 [TIMP-2] и белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста 7 [IGFBP-7]) в моче для расчета ОПП.(Острое повреждение почек)оценка риска. Пороговое значение, используемое для результатов теста NephroCheck для оценки риска ОПП.(Острое повреждение почек)было 0.3. Анализ NGAL мочи ARCHITECT (Abbott) представляет собой иммуноанализ на основе хемилюминесцентных микрочастиц для измерения NGAL в моче человека. Тест BioPorto NGAL (BioPorto Diagnostics) представляет собой турбидиметрический иммуноанализ с усилением частиц для определения NGAL в моче или плазме человека (рассматривается как два разных теста). Порог оценки риска ОПП не ограничивался.(Острое повреждение почек)для результатов теста NGAL (подробнее см. в разделе «Точность диагностики»). Все тесты оценивались в дополнение к стандартному клиническому мониторингу (например, мониторинг креатинина сыворотки и диуреза) по сравнению со стандартным клиническим мониторингом. Референтные исходные уровни креатинина в сыворотке определяются в соответствии с текущими клиническими критериями (риск, травма, недостаточность, потеря функции почек и терминальная стадия заболевания почек (RIFLE), болезнь почек: улучшение общих результатов (KDIGO) иОстрое повреждение почек Сеть(ПОХОЖИЙ)).
Структура модели
Дерево решений в сочетании с марковской когортной моделью было разработано в TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Структура модели (рис. 1) была адаптирована из Hall et al. [10], которые поделились доступом к своим файлам моделей под лицензией Creative Commons. Структура модели была подтверждена клиническими экспертами в области нефрологии и интенсивной терапии.
гесперидин использует
Дерево решений (до 90 дней)
Дерево решений описывало диагностическую точность и краткосрочные результаты для здоровья (поступление в отделение интенсивной терапии, потребность в ЗПТ, стационарную выживаемость и смертность) до 90 дней после начала тестирования. Тесты могут быть истинно положительными (TP), ложноотрицательными (FN), истинно отрицательными (TN) или ложноположительными (FP). Тесты на биомаркеры могут быть полезными, если они могут быстро и точно выявить ОПП.(Острое повреждение почек)чтобы обеспечить надлежащее раннее начало защитной терапии, которая, в свою очередь, может предотвратить дальнейшее повреждение почек. Преимущества профилактики или уменьшения ОПП(Острое повреждение почек)тяжесть (стадия KDIGO) включает снижение продолжительности жизни, потребность в ЗПТ, госпитализацию в ОИТ, развитие ХБП и риск смертности. Все пациенты с положительным тестом моделируются для получения комплекта ухода, но только те, у кого результат теста TP, получают льготы на раннее лечение. АКИ(Острое повреждение почек)профилактика означает удержание пациентов в состоянии «Нет ОПП».(Острое повреждение почек)«модельный путь. Предполагается, что тесты на ФН сопряжены с теми же рисками, что и стандартная помощь, при условии, что все положительные ОПП(Острое повреждение почек)случаи в конечном итоге будут выявлены с помощью мониторинга креатинина в сыворотке. Из-за отсутствия доказательств отрицательные эффекты FP-тестов не были приняты для анализа базового случая, но мы признаем, что идентификация и поддержка почек при ОПП(Острое повреждение почек)может быть небезопасным [15]. При анализе сценариев изучался повышенный риск смертности, связанный с ненужной отменой нефротоксического лечения.
Марковская модель (жизненный горизонт)
Модель когорты Маркова описывала прогрессирование ХБП от ранней до последующей терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН), потребность в диализе, трансплантации и смертность в течение жизни от 90-го дня до смерти. Выжившая когорта (через 90 дней) входит в модель Маркова либо в состоянии «ХБП (1-4)», либо в состоянии «Нет ХБП». Затем когорта переходила между шестью состояниями здоровья: «Нет ХБП», «ХБП (1-4), «ТХПН», «ПостХПН плюс диализ», «Посттрансплантационный» и «Смерть» в годовых модельных циклах, в соответствии с набор переходных вероятностей. Применяется полупериодная коррекция. Предполагалось, что возврат к более легким состояниям (например, «Нет ХБП») невозможен. Те, у кого была неудачная трансплантация, вернулись на диализ, после чего стала возможной последующая трансплантация. За исключением начального риска ХБП, изменения состояния здоровья не зависят от 90-дневного ОПП.(Острое повреждение почек)статус. Годовой риск смертности был смоделирован в соответствии с спецификой заболевания [16-18] и возрастом, а также общими популяционными рисками с поправкой на пол [19].
рисунок 1Структура модели
Параметры модели
Полная информация обо всех параметрах модели (вероятности перехода, относительные риски, затраты и полезность) представлена в дополнительном файле, таблица 1.
Точность диагностики
Чувствительность и специфичность теста были получены из систематического обзора и метаанализа случайных эффектов, где это возможно. Эта модель была выбрана из-за неоднородности исследований в отношении различных пороговых значений, используемых для положительного теста NGAL, и различий в системах классификации, используемых для определения ОПП.(Острое повреждение почек)(КДИГО, ВИНТОВКА и АКИН). В таблице 1 описаны объединенные оценки диагностической точности, полученные из 22 исследований.
Клинические параметры
АКИ(Острое повреждение почек)заболеваемость и тяжесть были основаны на стадировании KDIGO (пиковое ОПП(Острое повреждение почек)статус во время госпитализации), полученный в 2012 году у когорты людей, госпитализированных в экстренном порядке в районе Грампиана в Шотландии [1].
Влияние раннего предоставления комплекта ухода KDIGO на ОПП(Острое повреждение почек)предполагалось, что получено от Meersch et al, немецкое исследование 276 пациентов с положительным результатом NephroCheck, в котором сообщалось о снижении абсолютного риска на 16,6% (95% ДИ: от 5,5 до 27,99%) абсолютного риска 72-ч ОПП(Острое повреждение почек)для пациентов, получавших лечение с помощью комплекта ухода KDIGO, по сравнению со стандартным уходом [20]. Исследование также предоставило данные, позволяющие рассчитать влияние набора медицинских услуг на ОПП.(Острое повреждение почек)тяжесть (стадия KDIGO). Для тестов NGAL не было сопоставимых данных. Клинические экспертные рекомендации показали, что NGAL может не обнаруживать почечный стресс до того, как произойдет повреждение. Поэтому консервативно предполагалось, что NGAL может уменьшить тяжесть, но не может предотвратить ОПП.(Острое повреждение почек).
Смоделированные исходы состояния здоровья в стационаре и после выписки, связанные с изменениями ОПП(Острое повреждение почек)степень тяжести (необходимость в отделении интенсивной терапии, 90-дневная смертность, продолжительность пребывания в больнице) были получены в результате повторного анализа опубликованных данных наблюдений N =17 630 пациентов, поступивших в больницы Грампиана (Шотландия) в 2003 г., у которых контролировали функцию почек. с помощью анализа крови и, как предполагается, имеют высокий риск ОПП(Острое повреждение почек)[18,21,22]. Те, у кого ОПП(Острое повреждение почек), и те, которые классифицируются как имеющие более тяжелое ОПП(Острое повреждение почек)с большей вероятностью нуждались в отделении интенсивной терапии, имели более длительную стационарную выживаемость и более высокий 90-риск дневной смертности. Для тех, у кого ОКИ(Острое повреждение почек), вероятность развития ХБП была рассчитана с использованием коэффициентов риска из недавнего систематического обзора и метаанализа [23].
Смоделированное влияние на результаты предотвращения или снижения тяжести ОПП(Острое повреждение почек)через тестирование может быть перепутано с основными характеристиками пациента. Поэтому, основываясь на рекомендациях клинических экспертов и опубликованной литературе [20, 23, 24], мы предположили, что ОПП(Острое повреждение почек)смягчение/профилактика приводит к полному наблюдаемому влиянию на снижение риска ХБП, полученному из данных когорты Грампиана [23], некоторому улучшению (половина наблюдаемого эффекта) потребности в отделении интенсивной терапии и стационарной выживаемости и отсутствию улучшения (ни один из наблюдаемых эффектов) в 90-дневная смертность [20, 24]. Степень, в которой наблюдаемые ассоциации являются причинно-следственными, остается неопределенной. Таким образом, пропорция размера эффекта, применяемая в модели, варьируется при анализе сценариев.
Для когортной модели Маркова доля лиц, начинающихся в состоянии ХБП, была рассчитана на основе распространенности ХБП (11,05% из набора данных Grampian) и госпитального ОПП.(Острое повреждение почек)строгость. Оставшаяся когорта без начальной ХБП имела постоянный риск развития ХБП в следующих циклах [10]. Остальные вероятности перехода были получены из шведского многоцентрового когортного исследования, исследования SHARP, данных шотландского регистра и почечного регистра Великобритании [17, 25-27}.
Таблица 1Данные о чувствительности и специфичности, полученные из систематического обзора
Расходы
Перспективные затраты NHS включают затраты на наборы для тестирования, время персонала, использование ресурсов больницы до 90-го дня (включая общее количество дней в больничной палате и отделении интенсивной терапии с момента поступления в индекс до 90-го дня), использование ресурсов больницы после 90-й день (включая долгосрочные госпитальные расходы после выписки из больничной палаты/ОИТ) и долгосрочные затраты на ХБП в течение всей жизни.
Затраты на тестирование биомаркеров включали анализаторы, оборудование, техническое обслуживание, расходные материалы, время персонала и обучение. Затраты были основаны на данных, предоставленных производителем, заключении клинического эксперта и удельных затратах на рабочее время персонала (дополнительный файл, таблица 2). Всем пациентам с положительным результатом теста были предоставлены дополнительные три дня профилактического ухода за KDIGO. Это заключалось в избегании нефротоксических агентов, прекращении приема некоторых лекарств (ингибиторов АПФ и БРА), регулярном контроле креатинина сыворотки и диуреза, предотвращении гипергликемии, отказе от рентгеноконтрастных средств и интенсивном мониторинге гемодинамики. Это стоило 106,36 евро на основе рекомендаций NICE по предотвращению ОПП.(Острое повреждение почек),и включала затраты на время нефролога и фармацевта, внутривенные жидкости и клинический обзор лекарств, в том числе для лечения артериального давления (ингибиторы АПФ, БРА) [9]. Стоимость LOS в больничной палате, отделении интенсивной терапии и ЗПТ была основана на эталонных затратах NHS [28].
биофлавоноиды таблетки
Затраты на состояние здоровья по Маркову для пациентов без ХБП, включая амбулаторное наблюдение, в среднем для тех, кто получал и не получал помощь в отделении интенсивной терапии в рамках своей индексной госпитализации [25]. Остальные затраты на состояние здоровья были получены из исследования SHARP, включая амбулаторные, амбулаторные и стационарные госпитализации [17]. Дополнительные затраты на лекарства (иммунодепрессанты для пациентов с трансплантацией, ЭСС для пациентов с диализом и препараты для измерения кровяного давления для пациентов с диализом) были получены из литературы, рекомендаций NICE и BNF [16, 29-31]. Все затраты были включены в значения 2017/18 г. и при необходимости завышены с использованием онлайн-инструмента группы экономических методов Кокрейн и Кэмпбелл [32].
Таблица 2Результаты экономической эффективности базового варианта
Годы жизни с поправкой на качество (QALY)
QALY объединяют продолжительность (с учетом смертности) и качество жизни в единую меру для использования при принятии решений. Полезные данные были получены из обновленной версии систематического обзора, опубликованного Hall et al. [10]. Для этапа дерева неотложных решений новых исследований полезности выявлено не было. Поэтому утилиты от Hall et al. были использованы. В обзоре были определены несколько значений полезности состояния здоровья для периода времени после выписки [33], ХБП [34], тХПН [34] и состояний диализа [35]. Там, где было доступно несколько исследований полезности, мы отдавали предпочтение тем, в которых использовался EQ-5D с набором значений для Великобритании и большими размерами выборки. Все полезности, используемые в модели, были скорректированы по возрасту и полу, чтобы позволить качеству жизни естественным образом снижаться с течением времени и согласовать характеристики исходного исследования с характеристиками моделируемой когорты [36, 37].
Анализ
Модель принятия решений была проанализирована вероятностно с использованием моделирования Монте-Карло с 1000 случайных розыгрышей. Затраты и QALY, накопленные после первого года, дисконтировались по ставке 3,5 процента в год[38]. Дополнительные коэффициенты эффективности затрат (ICER) рассчитывались для каждого теста по сравнению со следующей лучшей альтернативой, исключая те, которые были более дорогостоящими и менее эффективными, чем альтернатива (доминирующая). Неопределенность была проиллюстрирована с помощью кривых приемлемости экономической эффективности (CEAC), и был проведен комплексный анализ сценариев для изучения влияния ключевых допущений на ICER. Анализы подгрупп были проведены для изучения экономической эффективности путем параметризации модели с использованием данных диагностической точности из нескольких предопределенных подгрупп (только для интенсивной терапии, только после операции на сердце) (см. Дополнительный файл, Таблицы 5 и 6).
Ожидаемое значение полной информации (EVPI) и ожидаемое значение полной информации о параметрах (EVPPI) были рассчитаны для сравнения модели NephroCheck со стандартной помощью с использованием инструмента Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) [39, 40]. В В этом случае EVPI помогает установить экономическую ценность будущих исследований (например, нового рандомизированного исследования), которые могли бы помочь определить экономическую эффективность NephroCheck по сравнению со стандартным лечением путем сравнения ценности решения при текущей и достоверной информации. Учитывая положительный EVPI, указывающий на целесообразность будущих исследований, мы затем использовали анализ EVPPI для определения областей исследований, в частности параметров модели, где будущие исследования должны быть приоритетными, чтобы оказать наибольшее влияние на снижение неопределенности решений [39]. Для завершения расчетов EVPI и EVPPI предполагалось, что целевой размер популяции равен количеству ОПП.(Острое повреждение почек)эпизодов в Англии в 2018 году (564 738) [26], а продолжительность времени, в течение которого технология актуальна, предполагалась равной 10 годам [39].
Примечание: традиционное китайское лекарственное растение цистанхе (также известное как «трава дракона» и «пустынный женьшень») растет только в засушливых и теплых пустынях. Будучи одной из девяти бессмертных трав, цистанхе (цистанхе трубчатая/цистанхе пустынная/цистанхе пустынная/цистанхе сальса) содержит большое количество эффективных ингредиентов, таких как эхинакозид, актеозид, полные фенилэтаноидные гликозиды, флавоноиды, полисахариды и т. д. Эти эффективные ингредиенты сделали цистанхе драгоценным питательная трава и пищевой материал для иммунитета людей, внутренних органов, клеток мозга и нейронов и т. д. Современные фармакологические исследования подтвердили следующие эффекты цистанхе (преимущества цистанхе): повышение иммунитета; улучшить половую функцию и работу почек; против усталости; против старения; улучшить память; антипаркинсоническая болезнь; против болезни Альцгеймера; антиоксидант; легкость-запор; противовоспалительное средство; способствуют росту костей, отбеливанию кожи; защитить печень; и т.п.
