Раннее заболевание почек

Как упоминалось ранее, проявления почечной недостаточности при АРПКБП могут быть очень вариабельными. Почечная недостаточность не является частой причиной смерти новорожденных, и функция почек может улучшаться в течение первых месяцев жизни, как это наблюдается при других врожденных почечных заболеваниях спектра CAKUT. У пациентов со значительным манифестным фенотипом следует контролировать диурез с рождения, а также уровни креатинина и электролитов в сыворотке, а также кислотно-щелочное состояние в соответствии с клиническим течением. В целом, пациенты с перинатально симптоматической АРПКБП имеют худший долгосрочный прогноз для почечной функции, чем дети без перинатальных симптомов. У детей младшего возраста в принципе следует следовать стандартным рекомендациям, при этом предпочтительным методом диализа является перитонеальный диализ. В целом, в крупном международном когортном исследовании выживаемость после заместительной почечной терапии у новорожденных и младенцев составила примерно 80% в течение двух лет. В североамериканском когортном исследовании общая трехлетняя выживаемость составила примерно 80 % для детей, начавших заместительную почечную терапию в первый месяц жизни, и 85 % для детей, начавших заместительную почечную терапию в течение одного года после рождения. В странах с ограниченными ресурсами ситуация может быть еще более сложной. Хотя раннее начало заместительной почечной терапии можно считать установленным методом лечения, решение о начале, прекращении или прекращении заместительной почечной терапии может зависеть от многих аспектов пациента и его семьи. Такие решения должны приниматься семьей и при междисциплинарном подходе и могут поддерживаться формальными этическими рамками принятия решений.

Существуют опасения относительно возможности перитонеального диализа при АРПКБП с увеличением почек. Поэтому в недавнем исследовании, проведенном Международной сетью перитонеального диализа у детей (IPPN), систематически сравнивали детей, находящихся на перитонеальном диализе, с АРПКБП (n=79) с контрольной группой с врожденным нефротическим синдромом (n=79) и фенотипом CAKUT (n=158). Пациенты были сопоставимы по возрасту и продолжительности диализа. Как сообщалось ранее, пациенты CAKUT продемонстрировали лучшую общую выживаемость, чем две другие группы, но не было никаких различий между когортами ARPKD и CNS. В многолетнем анализе Каплана-Мейера три группы не различались по выживаемости в отношении метода перитонеального диализа. Перитонеальный диализ потребовал незначительной корректировки рецепта для АРПКД. Интересно, что некоторые пациенты с АРПКБП имели более высокую ультрафильтрацию на глюкозу, что может быть связано с портальной гипертензией. Примечательно, что исследуемая когорта представляла собой когорту детей раннего возраста со средним исходным возрастом 2,4 года, но исследование не было предназначено для сравнения перитонеального диализа в первые недели жизни. Однако субанализ данных пациентов первого года жизни не выявил различий между пациентами с АРПКБП и пациентами с врожденным нефротическим синдромом.

Нажмите здесь, чтобы получить преимущества Cistanche для почек

Ранние нефрэктомии при АРПКБП и неврологических осложнениях

Важной деталью, которую не удалось рассмотреть в исследовании IPPN, была нефрэктомия для перитонеального диализа у пациентов с АРПКБП. АРПКБП может демонстрировать массивное увеличение почек и легочную гипоплазию (рис. 3), а односторонняя или двусторонняя нефрэктомия была предложена в качестве легочного показания, а также для улучшения питания и контроля артериального давления. Тем не менее, доказательства, подтверждающие потенциальные преимущества нефрэктомии, ограничены, и их необходимо сопоставлять с потенциальными рисками и последствиями нефрэктомии, например, приводящими к потере массы почечной единицы и почечной функции и последующей потребности в заместительной почечной терапии. Кроме того, сообщалось, что артериальная гипотензия после двусторонней нефрэктомии вызывает неврологические нарушения у молодых пациентов на перитонеальном диализе.

В недавнем исследовании ARegPKD сравнивали детей с ARPKD после ранней двусторонней нефрэктомии (обе операции выполнены в течение трех месяцев после рождения, VEBNE) с детьми, перенесшими раннюю двустороннюю нефрэктомию (двусторонняя нефрэктомия в течение одного года от рождения), ранний диализ (диализ начался в течение трех месяцев после рождения). ) и контроли с большим общим объемом почек. По сравнению со всеми контрольными пациентами у пациентов с ВЭБНЭ наиболее часто наблюдались тяжелые неврологические осложнения, а ВЭБНЭ и документированные гипотензивные эпизоды были независимыми факторами риска наблюдаемых тяжелых неврологических осложнений. У пациентов с ранней билатеральной нефрэктомией и очень ранним диализом было больше осложнений, чем у пациентов с контролем общего почечного объема. Эти данные могут свидетельствовать в пользу очень осторожного подхода к билатеральной нефрэктомии, особенно в первые месяцы жизни, когда, например, процесс созревания вегетативного сердечно-сосудистого контроля продолжается. В некоторых случаях быстрый рост оставшейся почки после односторонней нефрэктомии потребовал повторной нефрэктомии через короткий промежуток времени после первой нефрэктомии. Таким образом, следует тщательно обдумать, можно ли выиграть время перед первой или второй неизбежной нефрэктомией.

Гипертензия и гипонатриемия

Распространенной и серьезной проблемой при АРПКБП в первые месяцы жизни является артериальная гипертензия, которая может быть очень тяжелой и требовать многократного медикаментозного лечения. Из-за экспериментальных наблюдений и общих соображений ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы считаются препаратами выбора. Основные патофизиологические механизмы, ведущие к частично тяжелой гипертензии при АРПКБП, неизвестны, но предполагается нарушение регуляции почечного натрия и объема, а также нарушение разведения мочи и активация ренин-ангиотензиновой системы. Было высказано предположение, что артериальная гипертензия может улучшаться по мере снижения функции почек. Замена гипонатриемии хлоридом натрия может усугубить артериальную гипертензию, которая обычно является преходящим проявлением АРПКБП и возникает в основном на первом году жизни. Для лечения гипонатриемии при АРПКБП применяются общие принципы. У пациентов с нормоволемией или гиперволемией следует свести к минимуму потребление жидкости и питание, например, концентрированными кормами. Может потребоваться терпимость к нормальному низкому уровню натрия.

Ингредиенты Цистанхе-Эхинакозид

Ранние внепочечные аспекты

Задержка развития является общей проблемой для детей с ранним началом ХБП, но может создавать особые проблемы для детей с АРПКБП. Респираторный дистресс с увеличенными почками и недоразвитыми легкими, а также уремия могут повлиять на кормление и питание в раннем возрасте. Перитонеальный диализ требует заполнения брюшной полости, что может увеличить увеличение почек, хотя ранее упомянутое исследование перитонеального диализа при АРПКБП не обнаружило различий в росте или индексе массы тела между тремя сравниваемыми группами. Совсем недавно Рабочая группа по детскому почечному питанию отметила важность гастростомии для длительного дополнительного питания или только энтерального зондового питания у детей с ХБП. Тем не менее, есть опасения по поводу гастростомии при АРПКБП, поскольку сообщалось, что спленомегалия у пациентов с заболеваниями печени и портальной гипертензией увеличивает риск повреждения селезенки из-за других основных состояний. Кроме того, беспокойство может вызывать наличие стомы из-за портальной гипертензии. На основании этих соображений АРПКП классифицируется как относительное противопоказание к наложению гастростомии.

Поэтому в ходе недавнего опроса были запрошены мнения и опыт центров детской нефрологии и педиатрической гастроэнтерологии/гепатологии в отношении наложения гастростомы у пациентов с АРПКБП. Было зачислено около 200 участников из 39 стран, большинство из них из детских нефрологических центров. Польза и осложнения реальных данных были ретроспективно оценены в группе из 38 пациентов с АРПКБП. Большинство участников в принципе поддержали установку гастростомических трубок у пациентов с АРПКБП, когда это необходимо, например, из-за недостаточного перорального потребления калорий. Сообщаемые осложнения у пациентов с АРПКБП в принципе сопоставимы с осложнениями у пациентов без АРПКБП, но необходимо помнить об ограничениях методологии исследования. В качестве основы для клинических рекомендаций необходимы более подробные клинические данные. Тем не менее, подавляющее большинство центров, предоставляющих ретроспективные данные о течении болезни, считают, что гастростомический подход является правильным решением для их пациентов. Целесообразно привлекать и сотрудничать с коллегами и центрами, которые устанавливают гастростомические трубки (например, детскими гастроэнтерологами, детскими гепатологами, детскими хирургами или специализированными центрами с соответствующим опытом), как можно раньше в повседневной клинической жизни.

В дополнение к этому исследованию когортный анализ CKiD проанализировал рост в группе пациентов с ARPKD со средним возрастом 7,9 лет и сравнил результаты с двумя соответствующими контрольными группами с другими врожденными хроническими заболеваниями почек. В этой старшей группе не было доказательств специфического для заболевания эффекта АРПКД на рост. Ясно, что семьям детей с тяжелыми формами болезни может быть очень полезна специальная консультация по питанию. Кроме того, невозможно переоценить значение психосоциальной поддержки семей детей с этим ранним хроническим заболеванием почек. Это включает контакты с группами консультирования пациентов, такими как PKD International. Подробное описание важности и пользы психосоциальной поддержки и семейных отношений выходит за рамки данной статьи.

Вербаскозид

Перспективы и резюме

Аутосомно-рецессивный поликистоз почек остается проблемой детской нефрологии. Многое было изучено за последние два десятилетия, но многие вопросы остаются без ответа. Остается острая необходимость улучшить наше понимание течения болезни и определить дополнительные специфические, ранние и точные маркеры прогностического риска заболеваний почек и печени, а также пренатальное прогнозирование постнатального респираторного статуса. Эти маркеры помогут выявить пациентов, которым могут быть полезны высокоинтенсивные терапевтические подходы, или которым такие вмешательства могут даже не понадобиться. Кроме того, наше понимание молекулярных механизмов, ведущих к этому серьезному заболеванию, все еще очень ограничено, и необходимо проделать дополнительную работу в качестве основы для разработки новых и специфичных для заболевания методов лечения. впечатляющие разработки в области ADPKD могут служить шаблоном для некоторых из предстоящих шагов, но, кроме того, необходимо принимать во внимание специфические проблемы ARPKD, включая пренатальные и перинатальные аспекты.

Как мы используем Цистанхе?

Цистанхиможно использовать для приготовления воды или вина для питья, что питает почки. Цистанхи можно использовать для лечения слабости в талии и коленях, вызванной дефицитом Ян почек, который является теплым тоником. Вполне вероятно, что почечная недостаточность является заболеванием, вызванным частыми сексами или перенапряжением, что может вызвать учащенное мочеиспускание в начале заболевания, сопровождающееся симптомами слабости в пояснице и коленях, и необходимо пить меньше воды в течение жизни, чтобы избежать усугубления нагрузка на почки.

Стандартизированный цистанхе

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Гимпель С., Авни Ф.Е., Бергманн С., Цетинер М., Хаббиг С., Хаффнер Д., Кениг Дж., Конрад М., Либау М.С., Папе Л., Релленсманн Г., Титиени А., фон Кайзенберг С., Вебер С., Винярд П.Дж.Д., Шефер Ф. (2018) Перинатальная диагностика, лечение и последующее наблюдение за кистозными заболеваниями почек: рекомендации по клинической практике с систематическими обзорами литературы. JAMA Pediatr 172:74–86.

2. Гуай-Вудфорд Л.М., Бисслер Дж.Дж., Браун М.С., Бокенхауэр Д., Каднапафорнчай М.А., Делл К.М., Керек Л., Либау М.С., Алонсо-Пекле М.Х., Шнайдер Б., Эмре С., Хеллер Т., Камат Б.М., Мюррей К.Ф., Моис К. , Eichenwald EE, Evans J, Keller RL, Wilkins-Haug L, Bergmann C, Gunay-Aygun M, Hooper SR, Hardy KK, Hartung EA, Streisand R, Perrone R, Moxey-Mims M (2014) Согласованные экспертные рекомендации для диагностика и лечение аутосомно-рецессивного поликистоза почек: доклад международной конференции. J Педиатр.

3. Abdul Majeed N, Font-Montgomery E, Lukose L, Bryant J, Veppumthara P, Choyke PL, Turkbey IB, Heller T, Gahl WA, Gunay-Aygun M (2020) Проспективная оценка заболеваний почек и печени при аутосомно-рецессивном поликистозе почечная недостаточность врожденный фиброз печени. Мол Жене Метаб.

4. Гюнай-Айгун М., Фонт-Монтгомери Э., Лукосе Л., Тухман М., Граф Дж., Брайант Дж. К., Клета Р., Гарсия А., Эдвардс Х., Пивница Вормс К., Адамс Д., Бернардини И., Фишер Р. Е., Красневич Д., Оден N, Ling A, Quezado Z, Zak C, Daryanani KT, Turkbey B, Choyke P, Guay-Woodford LM, Gahl WA (2010) Корреляция функции почек, объема и результатов визуализации, а также мутаций PKHD1 у 73 пациентов с аутосомно-рецессивным поликистозом болезнь почек. Clin J Am Soc Nephrol 5: 972–984.

5. Cole BR, Conley SB, Stapleton FB (1987) Поликистоз почек на первом году жизни. Дж Педиатр 111: 693–699

6. ван Стрален К.Дж., Борзич-Дужалка Д., Хатая Х., Кеннеди С.Е., Ягер К.Дж., Веррина Э., Инворд С., Роннхольм К., Вондрак К., Варади Б.А., Зуровска А.М., Шефер Ф., Кочат П., реестр ESPN/ERA-EDTA , реестр IPPN, реестр ANZDATA, реестр RRT Японии (2014 г.) Выживаемость и клинические исходы у детей, начавших заместительную почечную терапию в неонатальном периоде. Интеллект почек 86: 168–174.

7. Кэри В.А., Мартц К.Л., Варади Б.А. (2015) Исходы у пациентов, начинающих хронический перитонеальный диализ в течение первого года жизни. Педиатрия 136: e615–e622.

8. Акаркач А., Бургмайер К., Сандер А., Хуман Н., Север Л., Кано Ф., Замбрано П., Бильге И., Флинн Дж.Т., Яваскан О., Валлес П.Г., Мунаррис Р.Л., Патель Х.П., Сердароглу Э., Кох В.Х., Суарес А.Д.К., Galanti M, Celedon CG, Rébori A, Kari JA, Wong CJ, Elenberg E, Rojas LF, Warady BA, Liebau MC, Schaefer F, IPPN Registry (2020)Поддерживающий перитонеальный диализ у детей с аутосомно-рецессивным поликистозом почек: сравнительная когорта исследование Международного реестра сети педиатрического перитонеального диализа. Am J Kidney Dis 75: 460–464.

9. Бин С.А., Беднарек Ф.Дж., Примак В.А. (1995)Агрессивная респираторная поддержка и односторонняя нефрэктомия у новорожденных с тяжелой перинатальной аутосомно-рецессивной поликистозной болезнью почек. Дж. Педиатр 127:311–313.

10. Шукла А.Р., Кидду Д.А., Каннинг Д.А. (2004)Односторонняя нефрэктомия как паллиативная терапия у младенца с аутосомно-рецессивным поликистозом почек. Дж Урол 172: 2000–2001

11. Beaunoyer M, Snehal M, Li L, Concepcion W, Salvatierra O Jr, Sarwal M (2007)Оптимизация исходов АРПКБП у новорожденных. Детская трансплантация 11: 267–271.

12. Overman RE, Criss CN, Modi ZJ, Gadepalli SK (2020)Ранняя нефрэктомия у новорожденных с симптоматическим аутосомно-рецессивным поликистозом почек. J Pediatr Surg.

13. van Lieburg AF, Monnens LA (2001) Стойкая артериальная гипотензия после двусторонней нефрэктомии у 4- месячного младенца. Педиатр Нефрол 16: 604–605.

14. Аль-Кааби А., Хайдер А.С., Шафик М.О., Эль-Наггари М.А., Эль-Нур И., Ганеш А. (2016)Двусторонняя передняя ишемическая оптическая невропатия у ребенка на непрерывном перитонеальном диализе: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Университет медицины султана Кабуса J 16: e504–e507.

15. Hassinger AB, Garimella S (2013) Рефрактерная гипотензия после двусторонней нефрэктомии у пациента Denys-Drash с фенилкетонурией. Педиатр Нефрол 28: 345–348.

16. Dufek S, Feldkoetter M, Vidal E, Litwin M, Munk M, Reitner A, Mueller-Sacherer T, Aufricht C, Arbeiter K, Boehm M (2014)Передняя ишемическая оптическая невропатия при педиатрическом перитонеальном диализе: факторы риска и терапия. Педиатр Нефрол 29: 1249–1257.

17. Бургмайер К., Арисета Г., Лысый М., Бюшер А.К., Бургмайер М., Эргер Ф., Гесснер М., Гокче И., Кениг Дж., Ковалевска С., Масселла Л., Мастранжело А., Мекахли Д., Папе Л., Пацер Л., Потемкина А., Schalk G, Schild R, Shroff R, Szczepanska M, Taranta-Janusz K, Tkaczyk M, Weber LT, Wühl E, Wurm D, Wygoda S, Zagozdzon I, Dötsch J, Oh J, Schaefer F, Liebau MC, консорциум ARegPKD ( 2020) Тяжелые неврологические исходы после очень ранних двусторонних нефрэктомий у пациентов с аутосомно-рецессивным поликистозом почек (АРПКП). Научный представитель 10:16025.

18. Гото М., Ходжа Н., Осман Р., Делл К.М. (2010) Ренин-ангиотензиновая система и гипертензия при аутосомно-рецессивном поликистозе почек. Педиатр Нефрол 25: 2449–2457.

19. Loghman-Adham M, Soto CE, Inagami T, Sotelo-Avila C (2005) Экспрессия компонентов ренин-ангиотензиновой системы при аутосомно-рецессивном поликистозе почек. J Histochem Cytochem 53:979–988.

20. ESCAPE Trial Group, Вюль Э., Тривелли А., Пикка С., Литвин М., Пеко Антич А., Журовска А., Теста С., Янкаускене А., Эмре С., Калдас Афонсо А., Анарат А., Ниаудет П., Мир С., Баккалоглу А., Энке Б., Монтини Г., Винген А.М., Саллай П., Джек Н., Берг Ю., Калискан С., Выгода С., Хохбах-Хоэнфельнер К., Дусек Дж., Урасинский Т., Арбайтер К., Нойхаус Т., Геллерманн Дж., Дроздз Д., Фишбах М., Möller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F (2009)Строгий контроль артериального давления и прогрессирование почечной недостаточности у детей. N Engl J Med 361: 1639–1650.

21. Рис Л., Шоу В., Кизальбаш Л., Андерсон С., Деслувер А., Гринбаум Л., Хаффнер Д., Нелмс С., Остервельд М., Пальялонга Ф., Полдерман Н., Ренкен-Терхардт Дж., Туоккола Дж., Варади Б., де Валле Дж. В., Шрофф Р., Детская рабочая группа по почечному питанию (2021 г.) Выдача рецептов на питание путем энтерального зондового питания у детей с хроническими стадиями заболевания почек 2-5 и в соответствии с рекомендациями по клинической практике диализа от Целевой группы по детскому почечному питанию. Педиатр Нефрол 36: 187–204.

22. Хойшкел Р.Б., Готтранд Ф., Девараян К., Пул Х., Каллан Дж., Диас Дж.А., Каркелис С., Пападопулу А., Хасби С., Рюммеле Ф., Шеппи М.Г., Вильшански М., Лионетти П., Орел Р., Товар Дж., Тапар Н., Vandenplas Y, Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (2015 г.) Документ с изложением позиции ESPGHAN по ведению чрескожной эндоскопической гастростомии у детей и подростков. J Pediatr Gastroenterol Nutr 60: 131–141.

23. Burgmaier K, Brandt J, Shroff R, Witters P, Weber LT, Dötsch J, Schaefer F, Mekahli D, Liebau MC (2018) Установка гастростомической трубки у детей с аутосомно-рецессивным поликистозом почек (ARPKD): текущая практика. Передний Педиатр 6:164.

24. Hartung EA, Dell KM, Matheson M, Warady BA, Furth SL (2016)Рост детей с аутосомно-рецессивным поликистозом почек в когортном исследовании CKiD. Передний Педиатр 4:82.

Макс Кристоф Либау

Кафедра педиатрии и Центр молекулярной медицины, медицинский факультет и университетская клиника Кельна, Кельнский университет, ул. Керпенер. 62, 50937 Кёльн, Германия