Часть 1: Природные биоактивные соединения в лечении заболеваний полости рта у пациентов с нефропатией

Для получения дополнительной информации. контактtina.xiang@wecistanche.com

Абстрактный: среди хронических неинфекционных дегенеративных заболеваний (CDNCDs),хроническое заболевание почек(ХБП) представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения. Недавние исследования демонстрируют взаимную причинно-следственную связь между ХБП и заболеваниями полости рта, при которой наличие одного индуцирует начало и более быстрое прогрессирование другого. В частности, у пациентов с ХБП чаще встречаются изменения полости рта: хронические заболевания пародонтита, поражения костей, оральные инфекции и раковые поражения полости рта. В настоящее время отсутствует стандартизированная терапия для лечения заболеваний полости рта. По этой причине природные биологически активные соединения (НБС), характеризующиеся рядом эффектов для здоровья, таких какантиоксидантпротивомикробный,противовоспалительное средство, а такжепротивораковыйдействия, представляют собой новую возможную адъювантную терапию в лечении этих патологических состояний. Среди НБК полифенолы играют ведущую роль за счет положительной модуляции микробиоты полости рта, предотвращения и коррекции дисбиоза полости рта. Кроме того, эти соединения оказывают противовоспалительное действие, такое как ингибирование продукции провоспалительных цитокинов и экспрессии циклооксигеназы-2. В связи с этим рецептура новой жидкости для полоскания рта/геля/десневой пасты с высоким содержаниемполифенолыв сочетании с NBC, характеризующимися антимикробным действием, может представлять собой будущую терапию заболеваний полости рта у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: хроническое заболевание почек; хронические заболевания пародонтита; полифенолы; микробиота полости рта; заместительная почечная терапия; стоматология особого ухода

Нажмите здесь, чтобы узнать об органическом цистанхе

1. Введение

Болезни полости рта относятся к наиболее распространенным патологиям в мире и имеют быстрое распространение, превратившись в последние несколько лет в настоящую глобальную эпидемию. Заболевания полости рта часто связаны с изнурительными состояниями, которые снижают качество жизни пациентов и увеличивают расходы на здравоохранение[1]. По этой причине на протяжении многих лет больше внимания уделялось профилактическому обучению полости рта, поощрению использования правил гигиены и предотвращению вредных привычек образа жизни, таких как курение, злоупотребление алкоголем и чрезмерное потребление сахара [2,3]. Здоровье полости рта тесно связано с общим состоянием здоровья человека [4]. Возникновение заболеваний полости рта, например, кариеса или пародонтита, по-видимому, представляет собой важный фактор риска развития нескольких хронических неинфекционных дегенеративных заболеваний (ХЗНЗ), включая хроническую болезнь почек (ХБП) [5,6]. Несколько исследований показывают, что хроническое заболевание пародонтита (ХЗП) связано с повышенным риском развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза и нейродегенеративных заболеваний [7-13]. Заболевания полости рта и ХБП, по-видимому, связаны взаимной причинно-следственной связью, при которой наличие одного индуцирует начало и прогрессирование другого |14,15. Недавние эпидемиологические исследования показывают, что пациенты с ХБП более предрасположены к заболеваниям полости рта по сравнению с населением в целом [16,17]. Однако механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи, до сих пор плохо изучены, и имеющиеся данные нуждаются в подтверждении более крупными рандомизированными клиническими испытаниями. Возможная связь между двумя заболеваниями может быть представлена ​​изменением микробиоты полости рта, набора симбиотических бактерий в полости рта [18]. Фактически, с одной стороны, заболевания полости рта вызывают изменение микробиоты полости рта, которая теряет способность защищать хозяина от патогенных бактерий, которые могут проникнуть через щечное отверстие. По этой причине изменение состава микробиоты полости рта может представлять собой фактор риска возникновения CDNCD. Следовательно, эти системные заболевания могут, в свою очередь, вызывать изменение микробиоты полости рта, что связано с повышенной восприимчивостью к возникновению заболеваний полости рта [19,20]. В настоящее время одной из основных тем исследований является использование стратегий для предотвращения изменений микробиоты полости рта и сохранения общего состояния здоровья хозяина [18]. В этом контексте использование натуральных продуктов, которые не имеют побочных эффектов, действуют, противодействуя возникновению дисбактериоза микробиоты полости рта, защищая от CDNCD, может представлять собой действенную адъювантную стратегию [21].

Природные биологически активные соединения (НБС) представляют собой биологические молекулы пищевого происхождения, в основном содержащиеся в продуктах растительного происхождения, которые оказывают важное благотворное влияние на организм человека [22,23]. NBC, содержащиеся в растительной пище, называются фитохимическими веществами, и их можно разделить на различные категории, такие как полифенолы, каротиноиды, алкалоиды, фитостеролы, азотные и сероорганические соединения [24]. Несколько исследований in vitro и in vivo показывают, что НБК оказывают важное противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное, противораковое, кардиопротекторное, нейропротекторное, гепатопротекторное, гипогликемическое и антигипертензивное действие [25-28]. Кроме того, НБК могут положительно модулировать состав микробиоты полости рта [18]. Следовательно, прием НБК может представлять собой действенную стратегию, способную противодействовать возникновению и прогрессированию CDNCD, включая ХБП. В связи с этим целью данного обзора является определение взаимосвязи между заболеваниями полости рта и ХБП и анализ возможной роли потребления НБХ в профилактике и лечении заболеваний полости рта. В частности, среди заболеваний полости рта в этом обзоре мы рассматриваем оральные инфекции, изменения зубов и костной ткани полости рта, изменения слюны и выдыхаемого воздуха, а также негативные изменения мягких тканей полости рта.

2. Методы исследования

Чтобы достичь цели статьи, мы выбрали список исследований в соответствии с онлайн-исследованиями «природных биоактивных соединений», «заболеваний полости рта», «хронических заболеваний почек» и «пародонтита» в сочетании с «галлатом эпигаллокатехина» и/или «полифенолами». «и/или» микробиота полости рта», и/или «воспаление полости рта», и/или «заместительная почечная терапия», и/или «гемодиализ», и/или «перитонеальный диализ», и/или «трансплантация почки», и/или «ксеростомия». До января 2022 года использовались базы данных PubMed и Web of Science. Все исследования были на английском языке, и они были получены авторами вручную.

3. Здоровье полости рта и хроническая болезнь почек (ХБП)

Здоровье полости рта у пациентов с ХБП значительно нарушено, и, по оценкам, почти у 90 процентов из них наблюдаются изменения в полости рта, включая пародонтоз, нарушение минерализации костного матрикса, гиперплазию десен и изменения в секреции и составе слюны [29]. . Кроме того, пациенты с ХБП демонстрируют большую предрасположенность к оральным инфекциям [30]. Эти изменения могут быть связаны как с самой ХБП, так и с эффектом заместительной почечной терапии (ЗПТ) [31,32]. В то же время плохая гигиена полости рта может способствовать и усугублять хроническое слабовыраженное воспалительное состояние, типичное для ХБП [33]. Для профилактики заболеваний полости рта у больных ХБП необходимо разработать специфическую гигиену полости рта.

стратегии. Более того, было показано, что наличие поражения или других патологических процессов полости рта, если их не лечить, может ускорить прогрессирование или спровоцировать возникновение сопутствующих заболеваний ХБП [31]. Заболевания полости рта и ХБП, по-видимому, имеют двунаправленную корреляцию с взаимной причинно-следственной связью (рис. 1) [34].

3.1.Влияние сопутствующих заболеваний ХБП на здоровье полости рта

Некоторые из основных сопутствующих уремических заболеваний могут представлять собой важные факторы риска возникновения изменений в ротовой полости, включая накопление уремических токсинов, нормохромную и нормоцитарную анемию, нарушение водно-электролитного баланса и изменение кальциево-фосфорного обмена, а также возможную сопутствующую недостаточность питания [35].

3.1.1. Изменение слюны и выдыхаемого воздуха

Почти у трети пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) наблюдается состояние, известное как уремический неприятный запах изо рта [36]. Потеря почечной функции, особенно на более поздних стадиях ХБП, вызывает накопление мочевины как в слюне, так и в сыворотке крови. В ротовой полости избыток мочевины превращается в аммиак уреазо-положительной микробной флорой, ответственной за типичный неприятный запах изо рта у пациентов с тХПН [35]. Несколько исследований показали прямую корреляцию между накоплением в сыворотке мочевины и других уремических токсинов и наличием аммиака в выдохе пациентов с ХБП [37]. Накопление аммиака в ротовой полости является причиной снижения слюноотделения и сухости во рту, явлений, обычно наблюдаемых у пациентов с терминальной почечной недостаточностью [36]. Кроме того, это состояние приводит к восприятию металлического и неприятного привкуса после приема пищи, что побуждает пациента снижать потребление калорий и белка, способствуя развитию синдрома белково-энергетической траты (PEW), типичного для пациентов с ХБП. 38]. Пациенты с ХБП часто имеют этот синдром, который характеризуется мышечным гиперкатаболизмом, хроническим воспалительным состоянием и метаболическим ацидозом [38-40]. Это состояние вызывает непреднамеренное снижение массы тела и потерю мышечной массы с сопутствующим повышением уровня провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин (ИЛ)-6, которые частично ответственны за начало хронического воспалительного состояния [41. Кроме того, провоспалительное состояние имеет тенденцию к снижению альбумина в кровотоке, усугубляя состояние недоедания [42. Установление и усугубление синдрома PEW увеличивают частоту госпитализаций и смертность от всех причин у больных с ХБП [38]. Потеря мышечной массы приводит к дальнейшему увеличению уровня мочевины в крови и слюне, усиливая уремический неприятный запах изо рта и приводя к развитию порочного круга [35]. В дополнение к высокому уровню мочевины в сыворотке, другими факторами, вероятно, причастными к возникновению уремического неприятного запаха изо рта, являются увеличение концентрации фосфора в сыворотке и изменение рН слюны [43-45]. Уремический неприятный запах изо рта также может быть связан с ощущением жжения на губах и языке невропатического происхождения [46] или даже с ощущением увеличенного языка.

3.1.2. Изменения мягких тканей полости рта

Другие оральные аномалии, часто обнаруживаемые у пациентов с ХБП, касаются мягких тканей полости рта. Часто у пациентов с ХБП на более поздних стадиях выявляют нормохромную и нормоцитарную анемию, в основном из-за дефицита продукции эритропоэтина и сокращения периода полураспада эритроцитов. Анемия лежит в основе характерной бледности слизистых оболочек, часто наблюдаемой у больных с ХБП [47].

Кроме того, у пациентов с терминальной почечной недостаточностью может наблюдаться клиническое состояние, известное как уремический стоматит. Это устное осложнение неизвестной этиологии, которое встречается относительно редко [43,46,48]. Клинически уремический стоматит характеризуется наличием эритематозных высыпаний в полости рта, которые могут быть локализованными или генерализованными. Эти поражения покрыты псевдомембранозным экссудатом, который можно удалить, оставив нетронутой или изъязвленную слизистую оболочку [45]. Уремический стоматит определяется поражениями, которые часто заживают спонтанно, но для ускорения их заживления эффективным является полоскание слегка кислой средой, такой как 10-процентная перекись водорода.

3.1.3. Изменения зубной ткани

При наличии ХБП можно наблюдать аномалии зубов. Признаком, часто встречающимся у пациентов с ХБП, является гипоплазия эмали. В основном это связано с изменением кальциево-фосфорного обмена [48]. Гипоплазия зубной эмали – патологическое состояние, характеризующееся отсутствием развития зубной эмали, в связи с чем она представляет собой количественный дефицит и уменьшенную толщину. Пациент, страдающий гипоплазией эмали, испытывает проблемы не только эстетического характера, но это патологическое состояние также может представлять собой важный фактор риска развития более серьезных заболеваний полости рта [47]. Здоровье зубной эмали сильно зависит от состояния питания пациента. Дефицит витамина D, кальция, витамина А и наличие PEW были связаны с гипоплазией эмали, состояниями, которые также приводят к повышенной восприимчивости к кариесу [49]. Гипоплазия эмали — это состояние, которое часто встречается у детей с ХБП. Длительный дефицит витамина А, витамина D и кальция во время развития зубов может привести к атрофии эмали, дефектному прилеганию и кальцификации дентина |49]. В частности, Боуден и соавт. предположили, что гиповитаминоз D приводит к неадекватному транспорту кальция, полезного для развития тканей зуба [50]. Дефицит витамина D влияет на структуру зубов и задерживает их физиологическое прорезывание. При наличии дефицита витамина D зубы микроскопически характеризуются протяженным профилактическим слоем, наличием интерглобулярного дентина, формированием эмалевого дисбаланса [51]. С другой стороны, у взрослых пациентов с ХБП гиповитаминоз D может привести к сужению или кальцификации пульповой камеры [35].

В настоящее время нет однозначного мнения относительно повышенного риска развития кариеса зубов у пациентов с ХБП [44]. Потенциальный антибактериальный эффект связывают с повышением рН слюны из-за гидролиза мочевины слюной, что свидетельствует о ее защитном действии против кариеса [47]. Напротив, некариозная потеря зубов более распространена у пациентов с ХБП, чем в общей популяции. Эта потеря может быть вызвана уремическим гастритом и гастроэзофагеальным рефлюксом, который часто возникает у пациентов с тХПН и может быть причиной эрозии зубов [35].

3.1.4. Изменение костной ткани полости рта

У пациентов с ХБП дальнейшие изменения в ротовой полости связаны с нарушением кальциево-фосфорного обмена, аномальным метаболизмом витамина D и компенсаторной гиперплазией паращитовидной железы, что приводит к развитию ХБП-минерального и костного расстройства (ХБП-МКД) [35]. ]. На уровне полости рта ХБП-МКБ характеризуется деминерализацией альвеолярного отростка, редукцией трабекулярной кости, уменьшением толщины кортикального слоя кости, метастатическими кальцинатами мягких тканей, фиброзно-кистозными поражениями, участками литического костного образования, переломом челюсти (самопроизвольным или после стоматологических процедур), аномальное заживление кости после удаления и, иногда, подвижность зубов вследствие потери костного вещества.

3.2.Влияние заместительной почечной терапии на здоровье полости рта

В дополнение к изменениям полости рта, вызванным сопутствующими заболеваниями, связанными с ХБП и самой ХБП, другие аномалии в полости рта могут быть вызваны ЗПТ, такими как диализ (гемодиализ-ГД и перитонеальный диализ) и трансплантация почки.

3.2.1. Оральные изменения у диализных пациентов

У пациентов с БГ часты кровотечения слизистой оболочки полости рта. Это может быть связано с самой ХБП, например, с нарушением функции тромбоцитов и нормохромной и нормоцитарной анемией [52,53], или с лечением ГД. Последние могут индуцировать или усугублять состояние тромбоцитопении, вызванное механическими повреждениями и применением гепарина во время процедуры ГД. По этим причинам HD предрасполагает пациентов к кровоподтекам, петехиям и кровотечениям на слизистой оболочке полости рта.

Кроме того, из-за сниженного потребления воды и полипрагмазии состояние ксеростомии часто встречается у пациентов с ГД и перитонеальным диализом [44]. Ксеростомия характеризуется сухостью полости рта в результате недостаточного слюноотделения или полного отсутствия слюноотделения. По своему патогенезу ее классифицируют как истинную ксеростомию (первичную ксеростомию), возникающую в результате нарушения функции слюнных желез, или псевдоксеростомию, известную также как симптоматическую ксеростомию (xerostomia spuria), во время которой у больного возникает субъективное впечатление сухость во рту, несмотря на нормальную функцию слюнных желез [54]. Ксеростомия может повлиять на функцию полости рта и поставить под угрозу самочувствие пациента. Слюнные выделения жизненно важны для здоровья полости рта, так как участвуют в механической очистке с защитной функцией. Гипосаливация также может увеличить риск инфекций ротовой полости, таких как кандидоз, и предрасположенность пациента к кариесу, заболеваниям пародонта и потере зубов. Эпидемиологические исследования показывают, что у пациентов с БХ гигиена полости рта обычно плохая, поэтому отложения зубного камня и зубного налета могут увеличиваться [35]. В настоящее время в литературе имеется мало данных о взаимосвязи перитонеального диализа и ХПД.

3.2.2. Оральные изменения у пациентов с трансплантацией почки

Пациенты с трансплантацией почки часто проходят иммуносупрессивную терапию, что делает их более восприимчивыми к инфекциям и развитию злокачественных новообразований [55]. Таким образом, пациенты с трансплантацией почки более уязвимы к грибковым инфекциям, включая Candida albicans, которые могут вызывать поражение слизистой оболочки полости рта и периоральной области [35]. Одним из основных осложнений грибковых инфекций является ангулярный хейлит, представляющий собой воспалительное заболевание, поражающее уголки рта. Угловой хейлит наблюдается более чем у 4% пациентов с трансплантацией почки. Другие формы кандидоза были зарегистрированы у пациентов с почечным трансплантатом, включая псевдомембранозный (1,9%), эритематозный (3,8%) и хронический атрофический, также называемый протезным стоматитом (3,8%).

Среди вирусных инфекций цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус простого герпеса (ВПГ) часто связаны с применением иммуносупрессивной терапии. В частности, изъязвление слизистой оболочки полости рта часто связано с ЦМВ-инфекцией с преимущественным поражением боковых краев языка.

Кроме того, у пациентов с почечным трансплантатом может наблюдаться вторичный эффект терапии циклоспорином, известный как разрастание десен (ЗГ). ГО, вторичный по отношению к иммуносупрессивной терапии, является наиболее изученным изменением полости рта у пациентов с трансплантацией почки. Было замечено, что если пациентов лечат комбинацией циклоспорина и нифедипина, распространенность ГО возрастает до 50%. Исследование Marshall et al. подчеркнул, как этот эффект происходит в течение 3 месяцев от начала этого фармакологического лечения. Это разрастание, которое обычно начинается с межзубных сосочков, чаще всего встречается в передних сегментах рта и на вестибулярных поверхностях зубов [56]. Похоже, что у GO нет предрасположенности к верхней или нижней челюсти [35]. Учитывая многочисленные побочные эффекты циклоспорина, влияющие на ротовую полость, были разработаны другие терапевтические альтернативы. Фактически, такролимус, рапамицин и микофенолата мофетил используются для замены циклоспорина. Эти терапевтические альтернативы характеризуются снижением ГО. Однако эти препараты более дорогие, и все их побочные эффекты еще не известны. По этим причинам во многих случаях циклоспорин остается первым вариантом иммуносупрессивной терапии.

Случаи злокачественных поражений, таких как плоскоклеточная карцинома и саркома Капоши, которые могли развиваться в зонах ГО, индуцированных циклоспорином, также были описаны у пациентов с почечным трансплантатом. Повышенный риск злокачественных новообразований в ротовой полости у пациентов с трансплантацией почки является прямым следствием длительной иммуносупрессивной терапии.

3.3. Пародонтоз и ХБП

CPD — инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательными бактериями, ответственными за разрушение опорных тканей зубов. Присутствие этих бактерий в поддесневой биопленке вызывает высвобождение протеолитических ферментов, способных разрушать ткань десны 57l. Пародонтальные патогены не только вызывают воспаление и локальную деструкцию тканей полости рта, но также связаны с возникновением системного воспалительного состояния. Интересное исследование, проведенное на 359 пациентах с ХБП, показало, как нехирургическое лечение пародонта вызывало снижение системного воспаления, контролируемое провоспалительными цитокинами [58]. Таким образом, предполагается, что лечение ХБП у пациентов с ХБП может оказывать положительное влияние на окислительный стресс (ОС) и системное воспалительное состояние [16,59]. Последние представляют собой прогностические факторы, связанные с более внезапным ухудшением остаточной функции почек [60]. ]. Таким образом, можно предположить, что ХБП может представлять собой важный фактор риска возникновения и прогрессирования ХБП58]. Кроме того, уровень смертности пациентов с ХБП, по-видимому, значительно возрастает при наличии пародонтита.

Микробные комплексы в поддесневой биопленке при ХПД классифицировали по их патогенному потенциалу на пять групп: красную, зеленую, оранжевую, желтую и пурпурную [61]. Примечательно, что красная группа, состоящая из Tannerella forsythia, идентичных Treponema и Porphyromonas gingivalis, была идентифицирована как основная и серьезная причина CPD [61]. Эти явления, по-видимому, связаны с дисбактериозом микробиоты полости рта, характеризующимся повышенным микробным разнообразием и присутствием анаэробных видов бактерий, что указывает на новые потенциальные патогенные виды, связанные с ХЗЛ, такие как Filifactor alocis, Fretibacterium fastidious и Treponema Vincenti [64,65]. ]. Кроме того, бактерии красного комплекса и Candida albicans чаще присутствуют у пациентов с ХБП с ХБП, чем у здоровых людей [58]. Поэтому важно проводить периодическое обследование полости рта у пациентов с ХБП, чтобы обеспечить раннюю диагностику и быстрое лечение ХБП.

Некоторые из этих пародонтопатогенных микроорганизмов играют прямое влияние на прогрессирование ХБП. В частности, пародонтальные бактерии могут поставить под угрозу здоровье почек через несколько механизмов: (i) косвенные, такие как системная бактериемия, которая развивается из изъязвлений десен и которая позволяет патогенным микроорганизмам проникать в кровоток, а также высвобождение провоспалительных цитокинов, ответственных за для разрушения тканей; (ii) прямые, такие как разрушение альвеолярной кости.

При воспалении пародонта взаимодействие между патогенным микроорганизмом и иммунной системой приводит к секреции провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, привлекают другие клетки иммунной системы, более конкретно против распознанного возбудителя, усиливая воспалительное состояние. Цитокины секретируются различными группами клеток и могут действовать как в качестве усилителей воспаления, так и в качестве ответственных за прямое разрушение тканей. Воспалительные цитокины повышают проницаемость сосудов, что, в свою очередь, может усиливать бактериемию и стимулировать фибробласты и воспалительные клетки, индуцируя высвобождение других цитокинов. Во время воспаления также увеличивается экспрессия молекул эндотелиальной адгезии, таких как молекула межклеточной адгезии (ICAM)-1 и молекула адгезии сосудистых клеток (VCAM)-1, Е-селектин и хемокины (моноцитарный хемоаттрактантный белок -1 и TI8)

Среди других типичных признаков, связанных с ХБП, ОС играет ключевую роль во взаимосвязи между пародонтитом и ХБП. При ХЗЛ активные формы кислорода (АФК) являются важной первичной защитной системой и продуцируются воспалительными клетками [68]. Вполне вероятно, что ОС оказывает значительное влияние на локальные пародонтальные поражения. Влияние ОС на системное воспаление было продемонстрировано несколькими исследовательскими группами. Например, тканевые уровни 8-гидроксидеоксигуанозина (8-OHdG), маркера ОВ, повышены во многих органах, таких как печень, сердце, почки и мозг, в модели воспаления пародонта на животных. 69]. Поэтому предполагается, что баланс между прооксидантными и антиоксидантными видами связан с началом, тяжестью и прогрессированием ХБП и его системных осложнений [59].