Часть 2. Диффузионно-магнитно-резонансная томография позволяет прогнозировать снижение функции почек при хронической болезни почек и у пациентов с аллотрансплантатом почки

Для получения дополнительной информации. контактtina.xiang@wecistanche.com

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики исследуемой популяции

С августа 2013 г. по октябрь 2018 г. мы включили 197 пациентов с ХБП, в основном белых (90 процентов) и мужчин (68 процентов), со средним возрастом 54 (± 14) лет, которым была проведена биопсия почки по клиническим показаниям. Из 197 пациентов 154 (78 процентов) были пациентами с аллотрансплантатом почки, а 43 (22 процента) были пациентами с нативной почкой (рисунок 1 и дополнительный рисунок S1).

Исходные характеристики представлены в таблице 3. Показания к биопсии были даны лечащим пациентам нефрологом в соответствии с клиническими показаниями и независимо от данного исследования. Для родногоБолезнь почек, большинство показаний были аномальной микроскопией мочи и протеинурией и/или острой или хроническойпочечная дисфункция. Для пациентов с аллотрансплантатом показаниями к биопсии были рутинные биопсии (через 1 год после отмены стероидов), повышение уровня креатинина и появление протеинурии или донор-специфических антител de novo. МРТ была сделана в течение 1 недели после биопсии. △ ADC был доступен у 188 из 197 пациентов.

Нажмите здесь, чтобы получить опыт cistanche

Однофакторный и многофакторный анализ предикторов снижения функции почек

In this cohort, the median follow-up time from the biopsy was 2.2 years (interquartile range,1.1-3.7 years). Diagnosis of the rapid decline of renal function was defined as eGFR decline>30 мл/мин на 1,73 м² или начало диализа во время наблюдения. Быстрое снижение почечной функции произошло у 54 человек.

пациентов в среднем через 1,1 года (межквартильный размах, 0.9-2,1 года). Медиана наблюдения за пациентами с небыстрым снижением функции почек составила 2,9 года (межквартильный размах 1,{{10}},0 года). За время наблюдения умерло 11 пациентов, в том числе 5 пациентов с быстрым снижением функции почек перед смертью. 6 оставшихся пациентов были расценены как пациенты с небыстрым снижением почечной функции на основании последней доступной рСКФ.

Признанные клинические предикторы быстрого снижения почечной функции, такие как пол, возраст, рСКФ и протеинурия, были включены в анализ выживаемости Кокса. При одномерном анализе рСКФ на исходном уровне и протеинурия были связаны с быстрым снижением почечной функции (таблица 4 и дополнительная фигура S2). Кроме того, отрицательный △ADC был связан одномерным анализом с быстрым снижением почечной функции (ОР, 5,4; 95% ДИ, 2,29-12,58; P<0.001; table4="" and="" figure="" 2).="" this="" result="" was="" confirmed="" in="" both="" kidney="" allograft="" patients="" (hr,3.88;95%="" ci,1.81-10.9;p="0.003)and" ckd="" patients="" (hr,4.7;95%="" ci,1.45-15.5;p="0.01;Supplementary" table="" s1).a="" decrease="" of="" △adc="" was="" more="" associated(hr,="" 5.4="" ys.="" 0.70)to="" rapid="" decline="" of="" renal="" function="" than="" cortex="" adc（cortex="" adc="">1735 and ≤1891 × 10~6mm²/s∶HR,0.70;95% CI,0.37-1.33;P= 0.273;cortex ADC>1891 × 10~мм²/с∶ ЧСС,0,39;95% ДИ, 0,19-0,78;

P=0.008). На рисунке 3 показаны 2 репрезентативных примера: у 2 пациентов исходный уровень креатинина составлял от 110 до 120 мкмоль/л, а протеинурия отсутствовала. Пациент 1 показал положительный △ADC и имел хорошую динамику через 3 года наблюдения (уровень креатинина 119 мкмоль/л), тогда как пациент 2 показал отрицательный △ADC и повышение креатинина до 178 мкмоль/л через 4 года. следовать за. Таким образом, наш инструмент может выявить пациентов с худшим прогнозом, несмотря на схожие исходные клинические характеристики.

Многопараметрический анализ показал, что отрицательный △ADC, низкая рСКФ и высокая протеинурия были независимо связаны с быстрым снижением почечной функции (таблица 5). HR был самым высоким для отрицательного исходного △ADC. В другом многопараметрическом анализе абсолютное значение ADC коры не было связано с быстрым снижением почечной функции (дополнительная таблица S2).

Суммарный балл варьировался от {{0}} до 3,5 (дополнительная таблица S3). Чем выше балл, тем выше риск снижения почечной функции: от 6,6% при оценке 0 до 74,5% при оценке 3 (рис. 4а).

Мы определяем 3 уровня риска на основе совокупного значения оценки. значения<0.80 correspond="" to="" a="" 3-year="" risk=""><20%(low-risk category),="" values="" between="" 0.81="" and="" 2.00="" correspond="" to="" risk="" between="" 20%="" and="" 50%(intermediate-risk="" category),="" and="" values="" of="">2. 00 соответствуют риску более или равному 50 процентам (категория высокого риска). В этих категориях наблюдаемый 3-годовой риск снижения почечной функции (рис. 5a) соответствует прогнозируемый риск, основанный на совокупных значениях баллов (рис. 5b).

The relationship between each component of the composite score and the 3-year free decline survival is shown in Figures 4b through d. The risk estimation based on proteinuria only increases importantly when proteinuria increases from 0 to 3 g/24 h but remains around 60% for proteinuria values >3 г/24 ч (рис. 4d). РСКФ также продемонстрировала пороговый эффект на уровне ≈45 мл/мин на 1,73 м*. Только наша комбинированная оценка риска показала в основном линейную зависимость от фактического выживания.

Протеинурия является основным прогностическим фактором прогноза ХБП. Чтобы лучше определить потенциальную ценность нашей комплексной оценки, мы изучили ее эффективность по сравнению с протеинурией. Принимая во внимание только прогностическую ценность протеинурии, у пациентов с менее {{0}},17 г/24 ч риск прогрессирования составляет 20 %. Однако в этой подгруппе показатель △ADC существенно различался у разных пациентов (AADC: от -184 до 296× 10- градусов мм2/с). Таким образом, несмотря на низкую протеинурию, сводная оценка также существенно варьировалась: от 0 до 2,50 (соответственно 3-летнему риску, основанному на сводных оценках 6,6% и 51,8%). Таким образом, оценка риска, основанная на протеинурии и на основе комбинированного балла, приводит к различным классификациям риска у некоторых пациентов. Из 95 пациентов, отнесенных к группе низкого риска по протеинурии, 50% были отнесены к группе среднего риска по комбинированной шкале, 43% по-прежнему относились к группе низкого риска и 2 — к группе высокого риска. Подтверждено, что разница в выживаемости между этими двумя группами пациентов является статистически значимой (логарифмический ранговый критерий, P= 0,04).

Чтобы дополнительно определить, повышает ли составная оценка способность прогнозировать быстрое снижение почечной функции по сравнению только с протеинурией, мы сравнили наблюдаемую выживаемость с выживаемостью, прогнозируемой по протеинурии или составной оценке. Как показано на рисунке 6, наблюдаемая выживаемость была ближе к выживаемости, прогнозируемой по составному показателю, чем к выживаемости, прогнозируемой по протеинурии. У пациентов с низким риском через 3 года протеинурия предсказывает риск 14,2%, а совокупная оценка прогнозирует риск 9,4% при наблюдаемом риске 7,5%. Через 4 года протеинурия предсказывает риск 20,53%, комбинированная оценка прогнозирует риск 9,4%, а наблюдаемый риск составляет 7,5%. риск 24,7 процента при наблюдаемом риске 24,5 процента. В 4 года протеинурия предсказывает риск 19,9%, совокупная оценка прогнозирует риск 33,5%, а наблюдаемый риск составляет 37%.

Как описано в предыдущих исследованиях, △ADC коррелировал с IF (r=-0,56; P<0.001; supplementary="" figure="" s3).="" if="" was="" associated="" with="" rapid="" decline="" in="" renal="" function(fibrosis="">25%and≤50%:HR,1.95;95% CI,1.05-3.64; P=0.035;fibrosis >50 процентов: ЧСС, 7,82; 95 процентов ДИ, 3,90-15,69;P<0.001).adding fibrosis="" to="" the="" multivariable="" analysis="" did="" not="" improve="" the="" prediction="" of="" the="" model="" (supplementary="" table="">

ОБСУЖДЕНИЕ

В смешанной популяции из 197 пациентов, включая 154 пациента с аллотрансплантатом почки и 43 пациента с ХБП, наблюдаемых в течение 5 лет (медиана 2,2 года), отрицательное значение △ADC было прогностическим фактором худшего почечного исхода. Это прогностическое значение наблюдалось как у пациентов с естественным заболеванием почек, так и у реципиентов почечного аллотрансплантата и не зависело от исходного возраста, пола, рСКФ и протеинурии.

Наши результаты явно расходятся с недавним исследованием Sugiyama et al. Они не наблюдали корреляции снижения рСКФ с кортикальной ADC в течение 5 лет в одноцентровом продольном ретроспективном исследовании 91 пациента. Стадия ХБП у пациентов не могла объяснить разницу, поскольку исходная рСКФ была близкой (рСКФ 53,8 ± 24 мл/мин на 1,73 м² в нашем исследовании против 49,2 ± 28,9 мл/мин на 1,73 м² в исследовании Sugiyama et al.) , Включение как родного, так итрансплантацияпочкиреципиенты в нашем исследовании не могли объяснить разницу, поскольку наши результаты все еще действительны в подгруппе пациентов с нативными почками. Важные методологические различия между обоими исследованиями могут объяснить разные результаты. Во-первых, исследование Sugiyama et al. было проведено на 1,5-Т МР-системе, тогда как наше исследование проводилось на 3-Т МР-системе, оснащенной самыми сильными клиническими градиентами, доступными на рынке. Сила статического магнитного поля и градиенты хорошо известны как ключевой фактор в улучшении диффузионной МРТ. Кроме того, мы использовали диффузионную последовательность RESOLVE, основанную на сегментированном сборе данных, а не на однократном подходе Sugiyama et al., в соответствии с лучшими общими характеристиками этой последовательности для простаты и почек. Последовательность RESOLVE позволяет получить гораздо более короткие изображения». уменьшенное размытие сигнала из-за затухания T2* и дает лучшую корреляцию ADC и почечного фиброза, чем традиционные однократные эхо-планарные последовательности MR изображений. коры и мозгового вещества (а именно, кортикомедуллярная разница ADC△ADCD), которая корректирует некоторые расширенные межиндивидуальные вариации ADC, которые известны для абсолютных значений ADC. Ранее мы показали, что △ADC был воспроизводим и лучше связан с IF у пациентов с ХБП, чем корковый ADC в одиночку.3,4 В настоящем исследовании △ADC также превзошел ADC в прогнозировании развития почечной функции и был более надежным в многовариантном анализе. е анализ. Поэтому мы считаем, что технические усовершенствования, использованные в нашем исследовании, являются основным объяснением различий в результатах исследования Sugiyama et al. Недавнее исследование Сриваставы и др., проведенное также на системе 3-T MR, подтвердило связь между снижением рСКФ и кортикальным ADC и подтверждает наши результаты. В их исследовании альбуминурия аннулировала прогностическую ценность кортикального ADC. Подобные результаты наблюдались в нашем исследовании с ADC, но не с AADC, который оставался независимым предиктором эволюции почечной функции. Эти наблюдения требуют лучшей унификации методов диффузионной МРТ, чтобы обеспечить оптимальное использование этого метода в клинических условиях с систематическим использованием кортикомедуллярной разницы для измерения ADC.

Гистологически IF является параметром, демонстрирующим наилучшую связь с функцией почек и имеет наибольшую прогностическую ценность для эволюции почечной функции. 1 Поскольку ADC и AADC являются заменителями IF, неудивительно, что они также предсказывают эволюцию почечной функции. Поправка на ПЧ несколько снизила независимую прогностическую ценность △ADC (с 4,69 до 4,32), но не отменила ее. Этот результат предполагает, что диффузионная МРТ также зависит от факторов, отличных от IF. На это может повлиятьвоспаление, например, и почечная перфузия, а также другие неизвестные параметры. Это также может указывать на то, что МРТ-оценка IF отличается от оценки, выполненной с помощью биопсии, учитывая самый большой образец коры, проанализированный с помощью МРТ. △Поэтому ADC является хорошим предиктором эволюции почечной функции, поскольку он может суммировать эффекты нескольких параметров, участвующих в прогрессировании ХБП, таких как, например, разрежение капилляров, перфузия и фиброз.

Предыдущие исследования показали, что МРТ-зависимая от уровня кислорода в крови (BOLD) также может предсказать эволюциюпочечная болезньв нативных почках. Учитывая наши наблюдения, значение BOLD-MRI для оценки прогноза у реципиентов аллотрансплантата почки было бы ценным. Кроме того, представляет интерес дополнительная ценность многопараметрической МРТ для прогноза почек.

Одним из ограничений нашего исследования является его моноцентрический дизайн. Другим ограничением является период наблюдения в среднем 2,5 года, а не 5 лет, но мы включили смешанную популяцию пациентов (пациенты с ХБП и аллотрансплантатом почки), и число включенных пациентов велико. Мы использовали только один метод МРТ; мультипараметрическая МРТ может представлять интерес для дальнейших исследований. Мы используем моноэкспоненциальную подгонку для анализа наших данных, поскольку наше предыдущее исследование показало лучшую корреляцию AADC, чем коэффициенты диффузии (AD), полученные из некогерентного движения внутри вокселя. Кроме того, △ADC можно измерить непосредственно с помощью карт Siemens ADC последовательности RESOLVE, что может улучшить воспроизводимость наших результатов другими группами. Однако оценка более совершенных моделей диффузии на наших данных может представлять интерес для дальнейших исследований. Последнее ограничение заключается в том, что мы включили меньше пациентов с экстренной биопсией и острым повреждением почек, учитывая дизайн нашего исследования.

В целом, мы показываем здесь, что AADC является предиктором почечного исхода независимо от биохимических параметров. Диффузионная МРТ может быть полезна для лучшей оценки индивидуального почечного прогноза, а также у пациентов, у которых биопсия затруднена или не показана. Мы показали, что базовый уровень AADC предсказывает наихудшую эволюцию независимо от биохимических параметров, включая рСКФ. Мы предлагаем, чтобы AADC можно было использовать в дополнение к биохимическим параметрам для прогнозирования индивидуального исхода и адаптации последующего наблюдения за конкретными пациентами с почечной недостаточностью, в нативных и аллотрансплантированных почках.