Детская трансплантация почки и кардиометаболический риск: когортное исследование Ⅱ
Dec 14, 2023
Полученные результаты
У 23 детей и подростков, включенных в исследование, средний (25-й-75-й процентиль, P25-P75) возраст составлял 6,3 (4.4-10.1) года припересадка почкии 17 (74%) были мужчинами. Базовые характеристикипедиатрическая трансплантация почкиреципиенты в соответствии со статусом ИМТ до трансплантации, без избыточного веса (n=15, 65%) и с избыточным весом (n=8, 35%), показаны в таблице 1. Большинство пациентов (n{ {7}}, 60%) имели CAKUT как причину ТХПН. Только одному пациенту была проведена превентивная трансплантация; 59% (13) были наперитонеальный диализ, 14% (3) на гемодиализе и 27% (6) на обоих методах лечения допересадка почкив среднем (P{{0}}P75) за 19 (7-51) месяцев до трансплантации почки. У участников медиана (P25-P75) Cr-eGFR составляла 68,9 (57,{{10}},8) мл/мин/1,73 м2 через 6 месяцев после трансплантации. Все реципиенты трансплантатов первоначально получали стандартную иммуносупрессивную терапию такролимусом (средняя доза 6,5 (5,49,6) мг/день), микофенолата мофетилом [средняя доза 600.0 (37 0.0-950.0) мг/день] и стероиды [средняя доза 15,0 (10.0-15.0) мг/день]. В конце исследования иммуносупрессивная терапия включала для всех пациентов более низкую среднюю дозу кортикостероидов (2,5 мг/день) и такролимуса 5,0 (4,0 4-6,0) мг/день.
воценка перед трансплантацией, средний (P25-P75) ИМТ и z-показатель ИМТ в группе с избыточным весом составили 15,8 (15.0-16.9) и 1,4 (1.2-2.3) соответственно. . Пациенты в группе с избыточным весом имели более короткое среднее время наблюдения после трансплантации по сравнению с пациентами без избыточного веса [3,2 (2.7-4.3) против 8,2 (7.4-10.9), п<0.001]. Regarding office BP data, no differences in SBP, диастолическое АД(ДАД), и соответствующие z-показатели были обнаружены между группами ИМТ. Девять (39%) пациентов имели высокое АД и получали лечениеантигипертензивныйнаркотики передпересадка почки(Таблица 1).
Распределение пациентов по классам ИМТ в период исследования показано на рисунке 1, по наличию высокого АД показано на рисунке 2, а вариация кардиометаболических показателей представлена в таблице 2. Медиана ИМТ была выше в конце исследования. исследование по сравнению с 6-месячной оценкой [2{{10}}.6 (18.0- 24.4) против 18.0 (15.{ {12}}.9), p=0.003], но значения z-показателя ИМТ были значительно ниже [{{70}}.3 (-0.{{20}}.3) против 0.8 (-0.1-1.6), p{{27} }.040], а также распространенность детей с избыточной массой тела (43,5 против 52,2%, p=0.{{1{{1{{1{{1) 09}}5}}3}}1}}19). В конце исследования больший процент пациентов имел избыточный вес по сравнению с периодом до трансплантации, но разница была незначительной (35 против 43,5%, p=0.179); Медианные значения z-показателя ИМТ были схожими [0,4 (-0,3–1,3) и 0,3 (-0,8–1,3), p{ {54}}.651]. Медианные значения САД и ДАД были значительно выше в конце исследования по сравнению со значениями оценки за 6-месяц, но различия в значениях z-показателя САД и ДАД и количестве пациентов с высоким АД не различались. Меньший процент пациентов имел высокое АД в конце исследования по сравнению с периодом до трансплантации, но разница была незначительной (52 против 13%, p=0.075), а САД и ДАД z- Значения баллов были значительно ниже [1,2 (-0.2–2,3) против 0,3 (-0.4–0,6), p=0.027 и 0,8 (-0. 4–1,3) против 0,1 ({{86}},6–0,7), р=0,028; для САД и ДАД – до трансплантации и в конце исследования соответственно]. Значения общего холестерина и триглицеридов были значительно ниже в конце исследования по сравнению с оценкой через 6-месяц после трансплантации [163,0 (139,8–187,5) против 149,0 (136,0–170,0), p=0,008. и 111,0 (77,3–139,5) против 86,0 (72,0–125,0), p=0.035 соответственно]. Никаких различий не было обнаружено в уровнях холестерина ЛПНП и ЛПВП, а также в уровнях глюкозы натощак. Инсулин натощак и HOMA-IR были доступны только во время последнего контрольного визита.
В течение периода наблюдения уровень креатинина повышался, а значения Cr-СКФ значительно снижались [68,9 (57,7–76,8) против 58,6 (48,9–72,9), p=0,033, через 6 мес и в конце периода наблюдения. исследование соответственно]. Cr-Cys-eGFR также значительно снизилась за период наблюдения [66,1 (57,1–71,9) против 47,6 (42,8–64,3), p=0,015; через 6 месяцев и в конце исследования соответственно] (табл. 3). Показано сравнение фактических медианных значений рСКФ (Cr eGFR, Cys-eGFR и Cr-Cys-eGFR), оцененных при последнем контрольном визите между классами ИМТ через 6 месяцев, 12 месяцев и в конце исследования. на рисунке 3. Никаких различий между группами не было обнаружено ни в одной из рассмотренных оценок СКФ.
Корреляция Спирмена между рСКФ при последнем контрольном визите и кардиометаболическими показателями во время наблюдения показана в таблице 4. Незначительная корреляция была обнаружена между САД, оцененным через 6 месяцев после трансплантации, и Cys-рСКФ (ρ=0).42 , p=0.048) и между САД, оцененным через 12 месяцев после трансплантации, и Cr-eGFR (ρ=0.46, p=0.046). Значительные отрицательные корреляции между триглицеридами в конце исследования и Cys-eGFR (ρ=-0.47, p=0.028) и Cr-Cys-eGFR (ρ=-0.45) , p=0.043) (табл. 4). Никаких других значимых корреляций между рСКФ и оцененными кардиометаболическими переменными обнаружено не было.
Обсуждение и вывод
В настоящем исследовании мы описали влияние преипосттрансплантационный избыточный весСостояние функции аллотрансплантата у педиатрических пациентов после трансплантации почки. Мы обнаружили очень высокий процент детей/подростков с избыточным весом до трансплантации (около 35%), а в конце исследования этот процент составил около 43,5%. Хотя с течением времени наблюдалось снижение значений рСКФ, не было обнаружено существенных различий в медианных значениях рСКФ между группами без избыточного веса и группой с избыточным весом через 6 месяцев, 12 месяцев или в конце исследования. Что касается других проанализированных кардиометаболических переменных, мы обнаружили, что значения z-показателя АД были значительно ниже в конце исследования по сравнению с оценкой перед трансплантацией. Уровень триглицеридов был значительно ниже в конце исследования и отрицательно коррелировал с Cys-eGFR и Cr-Cys-eGFR на тот момент.
Избыточный вес является распространенной проблемой после трансплантации почки, которую можно объяснить несколькими факторами, включая повышенный аппетит и улучшение вкусовых ощущений, связанные с разрешением уремии и применением стероидов, снижением диетических ограничений из-за улучшения функции почек и малоподвижным образом жизни. образ жизни и плохая физическая подготовка16.
Высокий процент детей (35%) имел избыточный вес до трансплантации, а к концу периода наблюдения это число было еще выше, хотя и незначительно. Медианный z-показатель ИМТ оставался стабильным в течение периода наблюдения с небольшим увеличением в 6-месячной оценке. Распространенность избыточного веса/ожирения, обнаруженная в нашем исследовании, была немного выше, чем сообщалось в некоторых предыдущих педиатрических исследованиях 24,25. Эту разницу можно объяснить использованием разных эталонных значений для классификации ИМТ. Фактически, определение детского ожирения ВОЗ обычно дает самые высокие оценки избыточного веса и ожирения по сравнению с другими определениями26. Следует также учитывать, что распространенность избыточного веса и ожирения среди детей является одной из самых высоких в Европе27, поэтому следует ожидать, что состояние питанияпедиатрическая популяция с ХБПследует этой тенденции, по крайней мере частично. Другое исследование 2013 года, сообщающее о распространенности избыточного веса/ожирения среди европейских педиатрических пациентов, получающих заместительную почечную терапию, показало, что распространенность избыточного веса/ожирения составляет более 30% у пациентов, перенесших трансплантацию, особенно среди пациентов старше 6 лет28, что согласуется с тем, что мы обнаружили в наше исследование
Обнаружение такой высокой распространенности избыточного веса среди педиатрических пациентов с трансплантированной почкой вызывает особую тревогу, поскольку все чаще признается, что избыточный вес действует как независимый фактор риска снижения функции трансплантата и выживаемости 6,24. Исследование этой связи было нашей главной целью, поскольку в литературе сообщается о противоречивых результатах, особенно у детей, для которых убедительных доказательств недостаточно. Из-за размера нашей выборки мощности, возможно, было недостаточно, чтобы найти значительную разницу между пациентами без избыточного веса и с избыточным весом в рассматриваемых оценках СКФ, независимо от формулы, используемой для оценки СКФ (Cr-eGFR, Cys-eGFR и Cr-Cys-eGFR) и в разные моменты времени. Другим возможным объяснением этого может быть то, что в нашем исследовании у пациентов с избыточным весом период наблюдения был короче, чем у группы без избыточного веса. Это может указывать на то, что проблема чрезмерного увеличения веса у пациентов с ТХПН чаще затрагивает тех пациентов, которым трансплантация была проведена в последние годы. Предыдущие исследования с более крупными выборками показали, что уровни СКФ были значительно ниже среди пациентов с избыточным весом/ожирением29, в то время как другие авторы не обнаружили существенных различий с точки зрения влияния избыточного веса на функцию почек6,29,30, что указывает на необходимость дальнейших исследований в этом возрасте. группа.
Известно, что ХБП связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у педиатрических пациентов, который может быть в 3–5 раз выше, чем у пациентов того же возраста. Считается, что трансплантация почки частично снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов, но кардиометаболические факторы продолжают играть важную роль в глобальном риске смерти в этой популяции31,32.
Медианные значения z-показателя САД и ДАД в нашем исследовании были значительно ниже в конце исследования по сравнению с данными до трансплантации или даже с первой оценкой после трансплантации почки, несмотря на то, что разница через 6 месяцев не была статистически значимой. Гипертония часто встречается у пациентов с ТХПН до трансплантации и обычно сохраняется после трансплантации, при этом распространенность, по сообщениям, варьируется от 20% до почти 90%. 31,33,34 В нашем исследовании высокое АД, включая пациентов с высоким или нормально-высоким АД, наблюдалось более чем у половины пациентов до трансплантации, но у значительно меньшего процента пациентов в конце периода наблюдения (около 13%). Наши результаты, касающиеся значений АД, по-видимому, указывают на то, что были предприняты эффективные усилия по контролю АД послепересадка почки. Это особенно актуально, учитывая, что в конце исследования больший процент пациентов имел избыточный вес, что могло способствовать более высоким значениям АД.
Основной причиной плохого контроля АД после трансплантации, по-видимому, является неправильное применение антигипертензивных препаратов35. Известно, что в посттрансплантационную гипертензию вовлечено множество факторов, и предыдущие исследования сообщали об отрицательной связи между АД и СКФ12,13. В нашей выборке мы обнаружили незначительно значимую положительную корреляцию между САД в 6 месяцев и Cr-СКФ, а также между САД в 12 месяцев и Cr-СКФ, что противоречит предыдущим результатам и может быть объяснено низким числом детей с высокое АД в нашей выборке.13 У нас не было данных амбулаторного мониторинга артериального давления, которые помогли бы нам лучше оценить связь с СКФ, поскольку известно, что у пациентов, перенесших трансплантацию, повышена распространенность как маскированной гипертензии, так и ночной гипертензии с потерей или Модель обратной ковша, которая, возможно, ускользнула от нас в настоящем анализе 5,11,12. Преимущества использования амбулаторного мониторинга артериального давления в качестве диагностического инструмента, дополняющего исследование гипертонии и, следовательно, повышающего выживаемость трансплантата, были показаны в предыдущих исследованиях11,12.
В литературе часто сообщается о связи между ХБП и дислипидемией16,19. Послетрансплантация почки, дислипидемиясчитается, что это способствует более быстрому снижению функции аллотрансплантата, особенно когда оно связано с протеинурией36,37. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что концентрация общего холестерина через 12 месяцев после трансплантации почки является независимым предиктором смертности17. Рекомендации рекомендуют ранний скрининг на дислипидемию после трансплантации, который затем следует повторять не реже одного раза в год 38,39. В конце исследования была обнаружена отрицательная корреляция между триглицеридами и рСКФ, что подтверждает важность этой рекомендации. Аналогичные результаты были получены в предыдущем исследовании у педиатрических пациентов, перенесших трансплантацию почки, без значимой связи между рСКФ и концентрацией общего холестерина и ЛПНП, но с отрицательной связью с уровнями триглицеридов в плазме 40. Другие предыдущие исследования не смогли обнаружить связи между СКФ и концентрацией триглицеридов в плазме. любой липидный параметр после трансплантации, даже с поправкой на возраст, статус ИМТ или первичное заболевание почек40.
Наше исследование имело несколько ограничений. Хотя это было проспективное продольное исследование, проведенное после трансплантации, данные были получены из медицинских записей и ретроспективно проанализированы. Кроме того, наше исследование было одноцентровым и включало относительно небольшое количество пациентов. Мы не смогли получить доступ к данным пациентов, перенесших трансплантацию в педиатрическом возрасте, но старше 18 лет и на момент исследования наблюдавшихся во взрослых учреждениях. Еще одним важным ограничением было то, что мы рассматривали окончание наблюдения как временную отметку для нескольких сравнений, но на самом деле время наблюдения после трансплантации почки варьировалось среди пациентов, и могла присутствовать разница между классами ИМТ. Кроме того, у нас не было доступа к измерениям окружности талии во время последующего наблюдения, что исключало анализ влияния абдоминального ожирения в изученных ассоциациях. Еще одним важным ограничением был тот факт, что оценка АД основывалась исключительно на офисном АД, измеренном на осциллометрическом автоматическом устройстве, а данные амбулаторного мониторинга АД были доступны только примерно для половины пациентов, о чем не сообщалось в настоящем исследовании. Амбулаторный мониторинг АД предоставил бы нам более полную информацию, позволившую диагностировать маскированную и ночную гипертензию и, возможно, установить более надежную связь с функцией почек.
Несмотря на все ограничения, наше исследование показало, что большое количество детей и подростков, перенесших трансплантацию почки, имеют избыточный вес или страдают ожирением. Учитывая все более признанное влияние этого фактора риска на снижение функции аллотрансплантата, наши результаты должны привлечь внимание к важности лучшего управления нутриционным статусом в группе пациентов с тХПН высокого риска. Мы наблюдали снижение рСКФ с течением времени, но не смогли обнаружить различий в функции почек между группами ИМТ, вероятно, из-за недостаточной мощности, связанной с размером выборки. Кроме того, отрицательная связь между триглицеридами и СКФ также должна повысить осведомленность о важности регулярной оценки и контроля уровня липидов в крови после трансплантации почки. Хотя количество исследований по трансплантации почки у детей в последние годы увеличилось, необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, как лучше всего лечить этих пациентов. Мы считаем, что необходимы долгосрочные исследования с более крупными выборками и, возможно, многоцентровые, чтобы лучше оценить влияние ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний на функцию почечного аллотрансплантата у детей.
Мы надеемся, что сможем продолжать следить за этой выборкой в будущем, добавляя амбулаторный мониторинг АД к своим регулярным скрининговым визитам, чтобы контролировать не только эволюцию функции почек, но и влияние кардиометаболических факторов риска, которые, как ожидается, станут более значимыми по мере того, как время идет.
БлагодарностиАвторы с благодарностью признают вклад всех членов исследовательской группы, родителей и пациентов, участвовавших в этом исследовании.
Вклад авторовВсе авторы сыграли значительную роль в одном или нескольких из следующих аспектов этого проекта: разработка концепции, дизайн протокола/исследования, сбор данных, анализ данных и написание/редактирование рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Конфликт интересовАвторы не имеют конфликта интересов, чтобы заявить
Рекомендации
1. Хоган Дж., Одри Б., Харамбат Дж., Дюнанд О., Гарнье А., Саломон Р. и др. Существуют ли веские причины для неравенства в доступе к трансплантации почки у детей? Трансплантация нефрола. 2015 декабрь;30(12):2080-7.
2. Саид Б. Детская трансплантация почки. Int J. Медицина по трансплантации органов. 2012;3(2):62-73
3. Добровольский Л.С., Ван Хьюис М., Ван Дер Ли Дж.Х., Сенгерс Х.П., Лилиен М.Р., Крансберг К. и др. Эпидемиология и лечение гипертонии у детей и молодых людей, перенесших трансплантат почки, в Нидерландах. Трансплантация нефрола. 2016 ноября;31(11):1947-56.
4. Вал М.Л., Менезес Ф.С., Массаока Х.Т., Скаварда В.Т., Чапковски А., Лейте Х.П. и др. Сердечно-сосудистый риск у детей и подростков с терминальной стадией почечной недостаточности. Клиники. 2019;74(11):e859.
5. Хупер Д.К., Мицнефес М. Системный подход к управлению артериальным давлением у детей после трансплантации почки. Педиатр Нефрол. Октябрь 2016 г.;31(10):1593-604.
6. Мицнефес М.М., Хури П., МакЭнери П.Т. Индекс массы тела и функция аллотрансплантата при трансплантации почки у детей. Педиатр Нефрол. Июль 2002 г.;17(7):535-9.
7. Джонсон С.П., Галлахер-Лепак С., Чжу Ю.Р., Порт С., Келбер С., Роза А.М. и др. Факторы, влияющие на увеличение веса после трансплантации почки. Трансплантация. Октябрь 1993 г.;56(4):822-7.
8. Малламачи Ф., Д'Арриго Дж., Трипепи Р., Леонардис Д., Порто Дж., Теста А. и др. Офисное, стандартизированное и 24-часовое амбулаторное артериальное давление и потеря функции почек у пациентов, перенесших трансплантацию почки. Дж. Гипертенс. Январь 2018 г.;36(1):119-25.
9. Чан В., Бош Дж.А., Джонс Д., МакТернан П.Г., Филлипс А.С., Борроуз Р. Ожирение при трансплантации почки. Дж Рен Нутр. Январь 2014 г.;24(1):1-12.
10. Джон Э.Г., Доминго Л.Т. Гипертония и ожирение после трансплантации почки у детей: патофизиологическое лечение: мини-обзор. Int J Prev Med. Март 2014 г.;5(Приложение 1):S25-S38.
11. Хамдани Г., Нехус Э.Дж., Хупер Д.К., Мицнефес М.М. Маскированная гипертензия и функция аллотрансплантата у детей и молодых людей, перенесших трансплантацию почки. Детская трансплантация. 20 декабря 2016 г.;20(8):1026-31.
12. Чарная О., Муджил А. Гипертония у детей-реципиентов почки. Фронт педиатр. 2017;5 (май):1-10.
13. Сильверстайн Д.М., ЛеБлан П., Хемпе Дж.М., Рамчаран Т., Будро Дж.П. Отслеживание артериального давления и его влияние на функцию трансплантата у детей, перенесших трансплантацию почки. Детская трансплантация. 2007 декабрь;11(8):860-7.
14. Гимпель С., Вюль Э., Арбайтер К., Дроздз Д., Тривелли А., Чарбит М. и др. Превосходная последовательность амбулаторного мониторинга артериального давления у детей: значение для клинических исследований. Дж. Гипертенс. 27 августа 2009 г. (8): 1568-74. 15. Крмар РТ, Феррарис младший. Клиническое значение амбулаторного артериального давления у педиатрических больных после трансплантации почки. Педиатр Нефрол. 33 августа 2018 г. (8): 1327-36.
Служба поддержки Wecistanche-крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:
Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Телефон:+86 15292862950
Магазин для получения дополнительных технических характеристик:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
