Перспективы урологической помощи пациентам с болезнью Паркинсона. Часть 2.

ОБЗОР ПД
Эпидемиология БП

БП поражает 1-2 на 1000 населения в любое время. Распространенность БП увеличивается с возрастом, ею страдает 1% населения старше 60 лет (22). Средний возраст начала заболевания составляет 60 лет; средняя продолжительность заболевания от постановки диагноза до смерти составляет 15 лет.

Все больше и больше людей признают, что поддержание здорового тела и отрицательных эмоций — это более полное определение здоровья. Одной из важных составляющих физического здоровья являются наши когнитивные функции, особенно память.

В последние годы многие субъекты изучали взаимосвязь между распространенностью и памятью. Эти исследования показывают, что ряд состояний может повлиять на когнитивные функции, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, повреждение головного мозга и глубокую депрессию. С другой стороны, различные привычки образа жизни, такие как здоровое питание, физические упражнения, управление стрессом и отдых, также в определенной степени влияют на когнитивные способности людей, включая память.

Здоровое питание является основным способом поддержания когнитивных функций и памяти. Нам необходимо потреблять достаточно пищевых волокон, белков, витаминов, минералов и т. д., чтобы поддерживать хорошее здоровье и улучшать работу мозга. В частности, выбирайте продукты, богатые антиоксидантами, такие как черника, грецкие орехи, треска и т. д. Эти продукты могут противостоять повреждению свободными радикалами и, таким образом, защищать нашу память.

Кроме того, важным фактором являются аэробные упражнения. Упражнения повышают пластичность мозга, а это означает, что наш мозг может реорганизоваться и соединиться с ранее разными нейронными сетями. Эта пластичность может помочь нам быстрее и лучше реагировать при изучении новой информации, а также улучшить нашу память. Это то, что мы обычно называем «физической и умственной координацией», и упражнения могут улучшить наше физическое здоровье и когнитивные функции.

Управление стрессом и сон также являются важными аспектами физического и когнитивного здоровья. Хотя предварительные исследования показывают, что регулярный восьмичасовой сон не может быть напрямую связан со здоровьем мозга и памятью, управление стрессом действительно напрямую связано с функцией мозга человека. Стресс заставляет мозг выделять химические вещества, такие как кортизол, которые могут временно влиять на связность нейронных сетей, тем самым влияя на нашу способность концентрироваться и запоминать. Поэтому мы должны научиться снижать стресс, обеспечивать достаточный сон и развивать хорошие привычки, такие как упражнения для укрепления памяти и снижение помех от электронных устройств.

Подводя итог, для тех, кто хочет иметь здоровое тело и сильные когнитивные функции, ключевыми факторами являются здоровое питание, умеренные физические нагрузки, управление стрессом и сон. Все это может способствовать нашему общему физическому здоровью, а также здоровью нашей памяти. Видно, что нам необходимо улучшить память, а Cistanche Deserticola может значительно улучшить память, поскольку Cistanche Deserticola обладает антиоксидантным, противовоспалительным и омолаживающим действием, что может помочь уменьшить окислительные и воспалительные реакции в мозге, тем самым защищая здоровье нервной системы. Кроме того, Cistanche Deserticola может также способствовать росту и восстановлению нервных клеток, тем самым улучшая связь и функцию нейронных сетей. Эти эффекты могут помочь улучшить память, скорость обучения и мышления, а также предотвратить развитие когнитивной дисфункции и нейродегенеративных заболеваний.

нажмите «Знайте добавки для улучшения памяти»

Мужской пол признан важным фактором риска развития БП. Заболеваемость и распространенность БП у мужчин в 1,5–2,0 раза выше, чем у женщин. Возраст начала заболевания у женщин (53,4 года) на 2,1 года позже, чем у мужчин (51,3 года) (23).

Общая распространенность БП в восточных исследованиях ниже, чем в западных. В метаанализе 39 европейских исследований, проведенных до 2004 года, авторы сообщили о показателе распространенности 108-257/100,000, если учитывать только исследования высокого качества, в которых использовались стандартные диагностические критерии (24).

Патогенез БП

Основными патологическими особенностями БП являются потеря дофаминергических нейронов с последующей депигментацией компактной части черной субстанции и наличие телец Леви (25).

Поражения первоначально возникают в дорсальном двигательном ядре языкоглоточного и блуждающего нервов и переднем обонятельном ядре. После этого постепенно поражаются менее уязвимые ядерные серые области и области коры (26).

Поражения спинного мозга могут способствовать возникновению клинических симптомов (боль, запор, нарушение равновесия, жалобы на нижние мочевыводящие пути и сексуальная дисфункция), которые возникают во время премоторной и моторной фаз спорадической БП (27). БП не соответствует ключевым критериям для диагностики БП. прионопатия. Тем не менее, аномальные формы альфа-синуклеина, по-видимому, распространяются в мозге пациентов с БП.

Обнаружение телец Леви и отложений альфа-синуклеина в нейронах плода, трансплантированных более десяти лет назад в полосатое тело, может подтвердить существование прионоподобного патогена как причины БП (28).

Факторы риска БП

Выявлены значимые предикторы болезни Паркинсона (в порядке выраженности): использование пестицидов, семейный анамнез неврологических заболеваний и депрессия в анамнезе. Прогнозируемая вероятность БП составила 92,3% (отношение шансов=12.0) со всеми тремя положительными предикторами (29).

Другие потенциальные факторы риска включают токсины окружающей среды, лекарства, микротравмы головного мозга, очаговые цереброваскулярные повреждения и геномные дефекты (30). Существует связь между анемией, возникшей в раннем возрасте, и более поздним развитием БП (31).

Воздействие токсинов из окружающей среды связано с нейродегенерацией, связанной с БП, особенно с тяжелыми металлами, пестицидами и запрещенными наркотиками (32). Некоторые инфекционные заболевания, такие как эпидемический паротит, скарлатина, грипп, коклюш и инфекции простого герпеса, могут играть роль в развитии БП (33).

Генетический вклад в БП

А-синуклеин (SNCA) был первым геном БП, идентифицированным в большой итало-американской семье (родственники Контурси) с аутосомно-доминантным наследованием (34). В общей сложности 18 локусов БП были номинированы посредством анализа сцепления (PARK1-15) или полногеномных исследований ассоциаций (PARK16-18).

Доказано, что мутации в генах шести из этих локусов (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 и ATP13A2) вызывают семейный паркинсонизм.

Кроме того, общие полиморфизмы в пределах двух этих же генов (SNCA и LRRK2) и вариации в двух других генах, не отнесенных к локусу PARK (MAPT и GBA), теперь являются хорошо подтвержденными факторами риска развития БП (35).

Клинические особенности БП

БП включает ряд двигательных и немоторных признаков (табл. 1). Наличие брадикинезии, тремора покоя, ригидности и потери постуральных рефлексов являются наиболее часто выявляемыми двигательными симптомами БП, хотя при прогрессировании заболевания могут выявляться и другие клинические признаки. такие как бульбарная дисфункция, нейроофтальмологические нарушения и нарушения дыхания (36).

Большинство немоторных симптомов не полностью реагируют на действие леводопы и, как предполагается, являются проявлением экстра-нигральной патологии. Эти симптомы включают вегетативные, нарушения сна, сенсорные и нервно-психические симптомы (37).

Диагностика БП

В клинических диагностических критериях БП Общества двигательных расстройств (MDS) указано, что первым важным критерием является паркинсонизм, который определяется как брадикинезия в сочетании как минимум с одним тремором покоя или ригидностью.

После постановки диагноза паркинсонизма диагноз клинически установленного БП требует отсутствия критериев абсолютного исключения, по крайней мере двух подтверждающих критериев и отсутствия тревожных сигналов (38). Эти критерии и тревожные сигналы обобщены в Таблице 2.

Ранние падения, плохой ответ на леводопу, симметричность двигательных проявлений, отсутствие тремора и ранняя вегетативная дисфункция, вероятно, помогают отличить другие паркинсонические синдромы от БП.

Леводопа или апоморфиновая проба и обонятельное тестирование, вероятно, полезны для дифференциации БП от других паркинсонических синдромов (39). Структурная МРТ полезна для дифференциации БП от вторичных и атипичных форм паркинсонизма.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 123I-йофлупаном (ОФЭКТ) является эффективным инструментом дифференциальной диагностики БП и недегенеративного тремора. ОФЭКТ сердца с 123I-метайодбензилгуанидином и позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ (ПЭТ) могут дифференцировать БП от атипичного паркинсонизма (40).

Дифференциальная диагностика

Хотя наиболее распространенной причиной паркинсонизма является болезнь Паркинсона, дифференциальный диагноз включает множество других причин паркинсонизма. Помимо лекарственного паркинсонизма, связанного с лекарственными изменениями в моторном контуре базальных ганглиев, вторичными по отношению к блокаде дофаминергических рецепторов, наиболее распространенными имитаторами БП являются паркинсонические синдромы, такие как MSA и прогрессирующий супрануклеарный паралич, деменция с тельцами Леви (DLB), сосудистый паркинсонизм. (ВП), паркинсонический синдром, связанный с цереброваскулярными заболеваниями (41).

Управление ПД

Существует несколько препаратов для лечения двигательных нарушений при БП. Во-первых, используются препараты, повышающие уровень дофамина в мозге, такие как леводопа. Кроме того, использовались препараты, имитирующие дофамин, такие как агонисты дофамина.

Наконец, используются препараты, подавляющие распад дофамина. Ингибиторы МАО-В могут ингибировать активность моноаминоксидазы В. Обычно ингибиторы МОА-В уменьшают симптомы БП. Селегилин или депренил — один из ингибиторов МОА-В, который наряду с леводопой очень активен в отношении БП. Толкапон также снижает потребность пациентов в леводопе, но может вызывать тяжелую гепатотоксичность.

Существует два типа ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) энтакапон и толкапон. Ингибиторы КОМТ используются для снижения дозы леводопы (42). У большинства пациентов с БП моторные колебания и дискинезии относительно легкие и могут быть адекватно купированы путем корректировки пероральных препаратов.

Однако для пациентов, испытывающих инвалидизирующие двигательные колебания и дискинезии, несмотря на оптимизированную медикаментозную терапию, следует рассмотреть возможность применения аппаратной терапии (43).

Многие экспериментальные исследования будут направлены на проверку применения антител для нацеливания и разрушения внеклеточных молекул синуклеина. На животных моделях было показано, что методы пассивной и активной иммунизации против альфа-синуклеина оказывают нейропротекторное действие (44).

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ БП

Распространенность урологических симптомов среди пациентов с БП

Семьдесят четыре процента пациентов с заболеванием ранней и средней степени тяжести сообщают о более чем одном симптоме нарушения мочевого пузыря. Тяжелые симптомы со стороны мочевого пузыря наблюдаются у 27-39% пациентов с БП. Симптомы накопления и мочеиспускания широко распространены у пациентов с БП.

Более 50% пациентов имеют симптомы ГМП (45). Тяжесть неврологического заболевания коррелирует с возникновением дисфункции мочеиспускания; эти данные подтверждают результаты других исследований, которые показали, что симптомы нижних мочевых путей (СНМП) усиливаются соответственно с прогрессированием БП (46).

Урологические клинические симптомы

Паттерн и механизм симптомов накопления были частично выяснены, поскольку наиболее широко предложенная гипотеза состоит в том, что выходная мощность базальных ганглиев оказывает общий тормозящий эффект на рефлекс мочеиспускания у здоровых людей, а при потере клеток в черной субстанции развивается гиперактивность детрузора из-за неспособности активировать тоническое торможение, опосредованное рецептором дофамина D1.

Параллельный механизм может заключаться в том, что при БП тормозные дофаминергические нейроны, происходящие из черной субстанции, могут быть более повреждены, чем стимулирующие дофаминергические нейроны, происходящие из вентральной покрышки, тем самым вызывая срочность и частоту.

Нарушение сенсорной информации от периакведуктального серого также может способствовать развитию симптомов накопления (47). Однако эти нарушения мочеиспускания еще предстоит выяснить, и было лишь несколько сообщений о том, что существует недостаточная активность детрузора, реагирующего на дофа, или нарушение релаксации уретры, а остаточная моча после мочеиспускания (PVR) встречается нечасто. Эти результаты позволяют предположить, что ранние и нелеченные пациенты с БП также имеют не только расстройства накопления, но и преимущественно субклинические нарушения мочеиспускания (48).

В основе механизма возникновения симптомов мочеиспускания у больных БП лежит детрузор при активности или обструкция выходного отдела мочевого пузыря (ВОО). Пациенты с БП в большинстве случаев сохраняют приемлемую эффективность мочеиспускания и низкий объем PVR.

В то же время БП в основном поражает пожилых людей, перекрывая возрастную группу с высокой заболеваемостью доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Нейрогенный ИВО у пациентов с БП по-прежнему привлекает меньше внимания (49). Детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД) является редкой причиной нарушения мочеиспускания при БП. DSD наблюдался при мочеиспускании со скоростью 0-3% (50). Гипоактивный мочевой пузырь более чем у 50 % пациентов с БП.

Механизм слабости детрузора при БП остается неясным и требует дальнейшего изучения (51). Исследование показало, что слабый детрузор при БП может иметь центральное происхождение. Необходимо тщательно следить за PVR у пациентов с БП с выраженными нарушениями походки, поскольку у таких пациентов PVR может увеличиваться (52). Обструктивные симптомы могут возникнуть в результате лечения определенными противопаркинсоническими препаратами.

Также следует отметить, что при далеко зашедшей стадии БП тельца Леви можно обнаружить в нескольких типах нейронов, включая центральные и периферические компоненты вегетативной нервной системы. Таким образом, обструктивные симптомы у пациентов с БП могут быть результатом гипорефлексии мочеиспускания из-за нарушений вегетативной нервной системы (53). Механизмы, ответственные за мочевые симптомы у пациентов с БП, суммированы на рисунке 1.

Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей (НЛУД) может вызывать у пациентов тревогу и депрессию. Исследование было проведено Benli et al. выяснить, влияет ли NLUD, который часто наблюдается при БП, на развитие тревоги и депрессии у этих пациентов. В исследовании приняли участие 32 мужчины (66,6%) и 16 женщин (33,3%); всего было зарегистрировано 48 субъектов. Был сделан вывод, что частота НЛУД, тревоги и депрессии увеличивается при БП. Кроме того, было обнаружено, что NLUD является фактором риска развития тревоги и депрессии (54).

Клинические шкалы

Шкала исходов при БП по вегетативным симптомам (SCOPA-AUT) представляет собой специальную шкалу для оценки вегетативной дисфункции у пациентов с БП. Он включает шесть показателей мочи, которые оценивают как фазы накопления мочи, так и фазы мочеиспускания. SCOPA-AUT является приемлемой, последовательной, надежной и действенной шкалой (55).

Международная шкала симптомов простаты (IPSS) использовалась как у мужчин, так и у женщин у пациентов с неврологическими заболеваниями; несколько команд использовали его у пациентов с БП, включая позднюю стадию, и после DBS. Оценка симптомов гиперактивного мочевого пузыря (OABSS) использовалась для оценки симптомов мочеиспускания у пациентов с БП, но она требует дальнейшей проверки (56).

Результаты уродинамических исследований

Уродинамическое исследование рекомендуется пациентам мужского пола с дисфункцией мочеиспускания. Он может выявить гиперрефлексию детрузора, связанную с ВОО, или дисфункцию детрузора с ВОО (57). Уродинамические данные могут дифференцировать пациентов с МСА от пациентов с БП.

У пациентов с MSA наблюдалась более низкая максимальная скорость потока, большее PVR со снижением податливости и нарушением сократимости, тогда как у пациентов с PD наблюдалась более высокая частота гиперактивности детрузора и связанной с ней утечки (58). Исследование, проведенное Vurture et al. убедительно свидетельствует о том, что подавляющее большинство симптомов ГМП у пациентов с БП можно отнести к ДО по уродинамике (97,1%).

Однако высокие показатели других отклонений, таких как BOO (36,8%), гипоактивность детрузора (47%) и повышенное PVR (16,7%), позволяют предположить, что нейрогенный DO не является единственным фактором, способствующим симптомам ГМП у пациентов с БП (59).

Особое внимание никтурии при БП.

Никтурия является частым немоторным симптомом при БП, но недостаточно изучена. Никтурия может проявляться вследствие снижения функциональной емкости мочевого пузыря или ночной полиурии, однако чаще всего причина многофакторная. Известно, что нарушения регуляции циркадных ритмов возникают при нарушениях сна при БП, что также может способствовать развитию никтурии (60).

Дневник мочевого пузыря обеспечивает проспективную оценку симптомов мочевого пузыря в режиме реального времени, что является экономически эффективным и относительно простым для пациентов. Он обеспечивает более точную оценку частоты мочеиспускания в ночное время и объема выделяемой ночной мочи. Дневник мочеиспускания является важным инструментом при оценке никтурии у пациентов с БП (61).

Лечение симптомов накопления (симптомы ГАМП) у пациентов с БП

Подробный алгоритм лечения симптомов накопления у пациентов с БП представлен на рисунке 2.

Общие меры и физическое лечение. Поведенческая терапия включала упражнения для мышц тазового дна, тренировку мочевого пузыря, а также управление жидкостью и запорами. Врачи должны рассматривать поведенческую терапию как начальное лечение симптомов мочеиспускания при БП.

Это было продемонстрировано в небольшом исследовании, проведенном Vaughan et al. (62). Исследование было проведено McDonald et al. оценить возможность и эффективность тренировки мочевого пузыря (BT) при проблемных СНМП при БП.

Тридцать восемь участников были рандомизированы (18 в группу консервативного совета (CA), 20 в группу BTgroup). Как СА, так и БТ были связаны со значительным улучшением объема мочеиспускания, количества мочеиспусканий, степени тяжести симптомов и показателей качества жизни (все р <0,05).

Через 12 недель по сравнению с СА БТ ассоциировалась со значительным превосходством в восприятии пациентами улучшения (p=0,001). Через 20 недель БТ по-прежнему ассоциировался с большим улучшением помех в повседневной жизни (63).

Дофаминергическая терапия

Неясно, может ли лечение L-дофа улучшить расстройства мочеиспускания. Некоторые сообщают, что L-допа улучшает симптомы мочеиспускания, но другие сообщают о противоречивых результатах. Кроме того, влияние L-допы на функцию мочевого пузыря неизвестно (64).

Сообщалось, что острая смешанная стимуляция рецепторов D1 и D2 апоморфином снижает сопротивление оттоку мочевого пузыря. Напротив, сообщалось, что острая дофаминергическая стимуляция с помощью провокации L-дофой ухудшает гиперактивность детрузора и снижает емкость мочевого пузыря у пациентов с БП. Однако ухудшение эффекта от острого введения L-допы противоречит клиническому опыту улучшения функции мочевого пузыря, о котором сообщалось при БП во время терапии L-дофой (65).

Эти данные свидетельствуют о том, что эффекты дофаминергической терапии на контроль мочевого пузыря очень различаются в зависимости от их рецепторной активности, что приводит к кумулятивному эффекту ежедневного лечения несколькими препаратами, который трудно предсказать. Комбинированная сбалансированная активация рецепторов D1/D2 может быть полезной для лечения симптомов мочеиспускания, вызванных гиперрефлексией детрузора при БП, как продемонстрировали Brusa et al.

Они провели открытое исследование, в котором применение леводопы пролонгированного действия перед сном показало значительное улучшение симптомов ГМП, в частности никтурии (66). Винге и др. В своем исследовании пришли к выводу, что дофаминергическая терапия облегчает когнитивную исполнительную дисфункцию, поскольку она, по-видимому, улучшает функциональный контроль мочевого пузыря у тех пациентов, которым лечение приносит пользу на этапе хранения (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com