Послеоперационная жировая опухоль: связаны ли ангиомиолипомы (ОМЛ) с хирургической техникой?

ali.ma@wecistanche.com

Доброкачественные почечные массы, которые были обнажены после нефронсберегающей хирургии: «Послеоперационная жировая опухоль». Связано ли это с хирургической техникой?

Мехмет Баласар, Мехмет Серкан Озкент, Ариф Айдын, Хакан Хакки Таскапу, Ахмет Атичи, Гокхан Эджер, Мехмет Гирей Сонмез

Абстрактный

После нефронсберегающих операций (НСС) послеоперационная жироваяопухольможет быть ошибочно указано какангиомиолипомапри рентгенологическом исследовании некоторых пациентов. В настоящей статье мы изучили послеоперационную жировуюопухольобнаружены после NSS, но ранее не освещались в литературе. Кроме того, мы также оценили, является ли послеоперационный жировойопухольбыло связано с используемой хирургической техникой. Ретроспективно оценивались пациенты, поступившие в урологическое отделение нашей университетской больницы с 2014 по 2019 г. и прооперированные с применением открытой НСШ. Мы выявили 156 пациентов, оперированных с НСС. Девять пациентов сангиомиолипомакак первичная патология и четыре пациента с положительной хирургической границей были исключены из исследования. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от степени восстановленияопухольрегион добычи. В группе 1 для восстановления использовали жировую ткань, а группа 2 является основной группой восстановления. Всего в исследование было включено 143 пациента (группа 1=79 и группа 2=64). Нет демографических и радиологических различий, таких как количество пациентов, возраст, пол, расположениеопухоль, массовая локализация,опухольдиаметр и система оценки нефелометрии RENAL были обнаружены между двумя группами. Послеоперационный жиропухолибыли обнаружены у 28 пациентов в группе 1 и у двух пациентов в группе 2 (P < 0,001).="" у="" пациентов="" с="" отрицательными="" хирургическими="" краями="" после="" частичной="" нефрэктомии="" рентгенологически="" обнаруживаемые="" поражения="">ангиомиолипомаопределялась как «послеоперационная жироваяопухоль." Это образование, содержащее только жировую ткань, не показало ни васкуляризации, ни усиления, ни увеличения в размере в течение по крайней мере 1 года. Мы предположили, что эти поражения следует рассматривать как доброкачественные поражения, не требующие дополнительного лечения.

Введение

Почечно-клеточная карцинома (ПКР) составляет 90–95% новообразований, обнаруживаемых в почках. ПКР занимают третье место среди злокачественных новообразований мочеполовой системы.опухоли(1). Их распространенность увеличилась в Европе, а также во всем мире за последние 20 лет. Лечение включает полную или частичную хирургическую резекцию почки (2). В то время как в прошлом все почечные образования лечили радикальной нефрэктомией, в настоящее время резекция почки стала первым методом лечения почечных образований. Первоначально эта методика применялась только при лечении почечных образований размером менее 4 см; однако нефронсберегающая хирургия (NSS) используется даже в случае почечных образований размером более 7 см (3-5). Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), планирование NSS рекомендуется для лечения всех подходящих образований Tla (6). Открытые, лапароскопические и роботизированные операции — это методы, применяемые для частичной нефрэктомии. Многие исследования продемонстрировали сходные онкологические результаты для всех трех подходов. Основной принцип заключается в том, чтобы полностью удалить массу, оставив максимальную емкость нормальных паренхиматозных тканей без каких-либо остатков.опухолевыйткани (7-10).

Такие методы, как клиновидная резекция и энуклеация, применяются в зависимости от опыта хирурга. После полного удаления новообразования отверстие восстанавливают, прежде всего, помещая жировую ткань или кровоостанавливающие средства, такие как Surgicel и spongostan, для остановки кровотечения (11).

ангиомиолипомы(ОМЛ) считаются доброкачественными образованиями почек. В прошлом их считали гамартомами, но в настоящее время они образованы гетерогеннымопухольгруппа. Как правило, они содержат жировую, мышечную и сосудистую ткани (12). Хотя все AML (ангиомиолипомы)являются периваскулярными эпителиоидными клеткамиопухоли, большинство из них имеют различные патологии, визуализационные характеристики и клиническое поведение. Поскольку большинство AML (ангиомиолипомы)содержат значительное количество жировой ткани, их обычно диагностируют с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) путем определения характеристик визуализации жировой ткани в массе (13). Хотя ПОД (ангиомиолипомы), которые имеют высокое содержание жира и могут быть диагностированы с помощью визуализации, называются «классическими ОМЛ». (ангиомиолипомы)«недавние разработки представили их как различные типы почечных ОМЛ. (ангиомиолипомы). Например, известно, что помимо классических БОД (ангиомиолипомы), некоторые трехфазные ОМЛ (ангиомиолипомы), известные как ОМЛ с низким содержанием жира (ангиомиолипомы), содержат лишь небольшое количество жировых клеток и иногда ошибочно принимают за рак почки (14). Термин «послеоперационная жироваяопухоль" ранее в литературе не сообщалось. Мы определили этот термин как доброкачественные поражения, которые содержат только жировую ткань и имитируют ОМЛ на рентгенологических изображениях, возможно, из-за восстановления жировой тканью в области нефрэктомии у пациентов, перенесших частичную нефрэктомию. не настоящие БОД(ангиомиолипомы).

Послеоперационный жиропухольсообщается при визуализации некоторых пациентов после NSS. Наша цель в этом исследовании состояла в том, чтобы поделиться информацией о послеоперационных жировых отложениях.опухолькоторый мы обнаружили после NSS, но ранее не упоминался в литературе. Кроме того, мы оценили, было ли это связано с применяемой хирургической техникой.

Щелкните Cistanche NZ для нефрологии

Материалы и методы

Оценивали пациентов, поступивших в нашу урологическую поликлинику с различными жалобами или предварительным диагнозом почечной опухоли в период с 2014 по 2021 год. Они применялись открытым NSS после обнаружения почечной массы. В общей сложности 156 пациентам была выполнена частичная нефрэктомия. Девять пациентов с ОМЛ (ангиомиолипомы)как первичная патология и четыре пациента с положительной хирургической границей были исключены из исследования. Всего в исследование было включено 143 пациента.

После полного обследования регистрировали такие данные, как жалобы пациентов при поступлении в стационар, наличие сопутствующей патологии, размер и локализацию дооперационного образования, время операции, объем кровотечения, продолжительность госпитализации, результаты патологии. КТ брюшной полости с контрастированием (CACT) всех включенных пациентов была сделана до операции для оценки почечной массы. Всем пациентам также выполняли КТ грудной клетки для предоперационного стадирования.

Для принятия решения о хирургическом вмешательстве использовали систему оценки нефелометрии RENAL. До и после операции показатели гемограммы и биохимии регистрировались и сравнивались между двумя группами. Все больные были разделены на группы риска для планового контроля через 15 дней после выписки. Протокол послеоперационного наблюдения оценивался в соответствии с рекомендациями EAU (15).

Для популяции пациентов использовался протокол последующего наблюдения Американской урологической ассоциации (AUA) и/или рекомендации EAU (15,16). Послеоперационную оценку у пациентов с низким риском проводили с помощью УЗИ (УЗИ) через 6 месяцев, КАКТ через 12 месяцев, УЗИ через 2 года и КАКТ через 3 года. Пациентам среднего и высокого риска проводили КАКТ через 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции. Пациенты с доброкачественной патологией оценивались с помощью УЗИ через 6 месяцев после операции. Регистрировались все результаты УЗИ и КАКТ послеоперационного наблюдения пациентов.

Местный комитет по этике исследований на людях (Университет Некметтина Эрбакана, Комитет по этике медицинского факультета Мерама) одобрил протокол «2015/236». Анализ и сбор данных проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией после получения письменного информированного согласия от всех пациентов.

Хирургическая техника

Оперативное вмешательство проводилось под общим наркозом, примененным ко всем больным. Клиновидная резекция или энуклеация планировалась в зависимости от предпочтений хирурга или состояния пациента. В брюшину входили через передний подреберный разрез на стороне операции. Нисходящую или восходящую ободочную кишку рассекали в зависимости от расположенияопухоль; толстая кишка была освобождена путем рассечения, и после медиализации была достигнута забрюшинная область. Фасцию Героты и околопочечную жировую клетчатку полностью отделяли от почки и иссекали. Жировая ткань на массе была иссечена и отправлена ​​на патологию. Тепловая ишемия проводилась у пациентов на основании либоопухольразмера и системы оценки RENAL нефелометрии или предпочтение хирурга, или операция была завершена без применения ишемии. У пациентов с ишемией применялась хирургическая процедура с продолжительностью ишемии менее 20 минут.опухольткань была полностью удалена с нормальными тканями 2-3- мм от границы у пациентов, применявших клиновидную резекцию. При энуклеации образование полностью удаляли путем иссечения от края псевдокапсулы путем тупой диссекции. Пациенты были разделены на следующие две группы в зависимости от восстановленияопухольрегион добычи.

Группа 1. Группа, в которой для восстановления использовалась жировая ткань: она была приготовлена ​​путем обертывания Surgicel в виде валика вокруг жировой ткани, взятой из не-опухолевыйобласть. Жировая ткань, обернутая гемостатическим средством (SURGICEL⑧, Johnson & Johnson, Somerville, NJ), приготовленная заранее, располагалась в отверстии иопухольбыл удален из этой области. Отверстие было закрыто рассасывающимся швом 2/0. Применяемая методика представлена ​​на рисунке 1.

Группа 2. Основная ремонтная группа: Проем, в которомопухольбыл удален, сначала был закрыт рассасывающейся нитью 3/0, а затем рассасывающейся нитью 2/0. Хирургический и/или фибриновый гель (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) использовали в качестве гемостатического средства без использования жировой ткани для остановки кровотечения между швами.

В любой из упомянутых методик катетер помещали в периренальную область после остановки кровотечения, и операцию заканчивали сшиванием слоев в анатомической плоскости. Были зарегистрированы такие результаты, как время операции и объем кровотечения. Катетеры, установленные у всех больных, были удалены на 1-е сутки после операции, наблюдался спонтанный диурез. Больные выписаны после удаления катетеров. Они были вызваны для планового контроля и последующего наблюдения на 2-й неделе выписки.

Определение послеоперационной жировой опухоли

Пациенты, у которых не было ОМЛ (ангиомиолипомы)как первичная патология и имели отрицательную хирургическую границу после частичной нефрэктомии, также определялись для поражений, обнаруженных рентгенологически и имитирующих ОМЛ. (ангиомиолипомы). Такие пациенты включали только жировую ткань, не имели васкуляризации и контраста и не имели увеличения в размерах в течение как минимум 1-летнего наблюдения. Рентгенологическое изображение послеоперационной жировойопухольпредставлен на рисунке 2.

Статистический анализ

Анализ набора данных был выполнен с использованием Статистического пакета для социальных наук, том 23. 0 (IBM Corp., Иллинойс, Чикаго). Непрерывные переменные были представлены в виде средних значений и стандартных отклонений. Для анализа двух групп использовали независимый t-критерий и U-критерий Манна-Уитни. Критерий хи-квадрат(х) применялся для анализа отношений между категориальными переменными. п<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Полученные результаты

Частичная нефрэктомия применялась после ретроспективного сканирования данных у 143 больных. Между двумя группами не было обнаружено различий в отношении демографических и радиологических параметров, таких как количество пациентов, возраст, пол, расположениеопухоль, массовая локализация,опухольдиаметр и система оценки нефелометрии RENAL. Демографические и радиологические параметры групп представлены в таблице 1.

Фигура 1:Околопочечная жировая ткань, взятая из неопухолевой области (слева); внешний вид после обертывания Surgicel вокруг жировой ткани (посередине); Обернутая Surgicel жировая ткань, которая использовалась для восстановления дефекта (справа)

Патология у 119 больных (83,2%) из всего контингента больных была выявлена ​​как злокачественная. Среднее время операции составило 101,3 ± 14,4 мин (75-145 мин), а средний объем кровотечения составил 263,9 ± 147,6 см3 (50-750 см3). Среднее время наблюдения составило 32 месяца (13-95 месяцев). Оценка результатов лабораторных, предоперационных и послеоперационных параметров в обеих группах не выявила существенных различий, кроме наличия послеоперационной жировой ткани.опухоль. Послеоперационный жиропухольв 1-й группе выявлен у 28 больных (35,4%), у которых для репарации использовалась жировая ткань. Во 2-й группе первичная репарация, послеоперационная жироваяопухольбыл обнаружен всего у двух пациентов (3,12%) (P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">опухольи хирургическая техника, используемая для восстановления жировой ткани (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Рисунок 2: Изображение послеоперационной жировой опухоли через контрастную компьютерную томографию брюшной полости.

Рентгенологически было обнаружено, что послеоперационная жироваяопухольв области нефрэктомии была включена только жировая ткань без васкуляризации и вовлечения контраста. Увеличение массы выявленных послеоперационных жировых отложений не наблюдалось.опухолиминимум через 1-год наблюдения.

Обсуждение

Использование NSS выросло в восемь раз за последние 20 лет. Он используется в 90 процентах случаев почечной недостаточности.опухоли(17). В качестве методов NSS используют энуклеацию и клиновидную резекцию. В обоих хирургических методах в области почечного дефекта используются разные методы и материалы, чтобы закрыть чашечно-лоханочную систему и почечную паренхиму и предотвратить послеоперационное кровотечение после операции.опухольрезекция (18). Urlesberger и соавт. заявили, что фибриновые клеи использовались в хирургии почечной паренхимы (19). Левинсон и др. сообщили об успешном гемостазе с использованием фибринового клея у семи пациентов после частичной нефрэктомии (20). Точно так же в обзоре Ito et al. сообщили об успешном гемостазе с помощью фибриновых клеев (21). Gill et al. сравнили Surgicel с комбинацией тромбинового герметика с желатиновой матрицей (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) для восстановления после лапароскопической частичной нефрэктомии. Авторы заявили, что использование комбинации было эффективным для снижения негемостатических осложнений (22) благодаря полной биосовместимости и кормлению через осмос, а не через кровеносные сосуды (23). В начале используется метод открытия и закрытия почки путем локализации обернутой Surgicel жировой ткани в дефектной области паренхимы почки послеопухольрезекция. Использование жировой ткани предотвращает подтекание мочи, обеспечивает успешный гемостаз и восстановление без натяжения. Озкан и др. назвал эту технику «липокортикопластикой» в исследовании, опубликованном в 2011 году (24). Мы применили пластику с жировой тканью у 79 пациентов и безжировую пластику у 64 пациентов. Мы не наблюдали различий в онкологических результатах между методами. В обеих группах наблюдались одинаковые объемы кровотечений и периоды операций. Во время послеоперационной оценки мы наблюдали появление послеоперационных жировых отложений.опухольу 28 (35,4%) пациентов в группе 1 с использованием жировой ткани и только у двух пациентов (3,12%) в группе 2, группа первичной пластики, без использования жировой ткани для восстановления. Эти выводы заставили нас задуматься о том, что AML (ангиомиолипомы)зарегистрированные в послеоперационном периоде, не были фактическими ОМЛ (ангиомиолипомы)но радиологически зарегистрированные ОМЛ (ангиомиолипомы)из-за жировой ткани, используемой во время операции. Мы назвали их послеоперационными жировыми отложениями.опухоли.

ангиомиолипомыявляются доброкачественными почечными образованиями. Их распространенность колеблется примерно между 0,3 процента и -5 процента (25). Они определяются как доброкачественные массы, которые обычно имеют медленный и равномерный рост и вызывают минимальную болезненность. Хотя 80 процентов имеют спорадическое появление и не имеют значения, почти 20 процентов связаны с атеросклерозом. Они могут быть обнаружены случайным образом и могут также вызывать клинические проявления, такие как угрожающие жизни кровотечения (26). Гистологически ОМЛ почек можно разделить на типичные и атипичные. Типичные AML (ангиомиолипомы)являются трехфазными и содержат все три компонента в разных пропорциях, а именно расширенные кровеносные сосуды (ангио), гладкомышечные клетки (мио) и зрелые жировые отложения (липо). Считается, что эти три ткани развиваются из одной и той же стволовой клетки. Большинство ПОД (ангиомиолипомы)относятся к этой группе. Однако некоторыеопухолисостоят почти исключительно из одного компонента, тогда как другие присутствуют в очень малых количествах. Их называют монофазными ОМЛ. (ангиомиолипомы)например, эпителиоидные варианты ОМЛ (ангиомиолипомы). Эпителиоидные ОМЛ (ангиомиолипомы)не содержат или содержат очень мало жировой ткани. Обычно они содержат многочисленные эпителиоидные мышечные клетки с обильной эозинофильной и зернистой цитоплазмой. Они могут иметь агрессивный местный прогресс и злокачественную трансформацию. Гистологически они могут быть ошибочно приняты за ПКР (27). Некоторые авторы утверждали, что почечный ОМЛ (ангиомиолипомы)могут быть классифицированы рентгенологически по данным КТ и МРТ. Они были классифицированы как ОМЛ с высоким, низким и низким содержанием жира. (ангиомиолипомы)на основании количества жира, обнаруженного при визуализирующих исследованиях (28). В литературе послеоперационная жироваяопухольне было указано ни в одном определении.

Мы определили эти поражения как послеоперационные жировые отложения.опухолипоскольку они состояли только из жировой ткани и не содержали гладких мышц и сосудистой ткани. Они ошибочно указаны как AML (ангиомиолипомы)в послеоперационном периоде.

Эти данные заставляют нас полагать, что появление послеоперационных жировых отложенийопухолисвязано с жировой тканью, расположенной в регионе из-за применяемой хирургической техники. Несмотря на то, что используемый хирургический метод имеет преимущества, такие как более короткая продолжительность операции, хотя и статистически незначимые, ошибочная диагностика ОМЛ (ангиомиолипомы)в послеоперационном периоде является основным недостатком. Однако мы предположили, что эти поражения не были настоящими ОМЛ. (ангиомиолипомы)но ошибочно указано как AML (ангиомиолипомы)из-за их очень жирного рентгенологического изображения. В то время как большинство ОМЛ (ангиомиолипомы)наблюдались с помощью активной визуализации, те, которые вызывают клинические проявления, такие как боль или риск кровотечения, должны лечиться. Лечение также должно быть запланировано в случае ОМЛ. (ангиомиолипомы)размером более 4-5 см из-за риска кровотечения(12, 29). Напротив, в выявленных послеоперационных жировых отложениях васкуляризация не наблюдалась.опухоль. За время наблюдения увеличения их размеров не наблюдалось. Дополнительного лечения не потребовалось из-за отсутствия васкуляризации, вовлечения контраста или увеличения размеров.

Его более высокая распространенность в 1-й группе, с использованием жировой ткани для репарации, с появлением послеоперационных жировых отложений.опухольявляется недостатком этой техники. У пациентов группы 2 (группа первичной пластики), у которых жировая ткань не использовалась для восстановления, мы полагаем, что данное изображение появилось за счет других гемостатических средств, используемых независимо от жировой ткани.

Послеоперационный жиропухольпроявляется как доброкачественные поражения, не требующие дополнительного лечения, при оценке новообразований, обнаруженных после операции у пациентов, перенесших частичную нефрэктомию и чья патология не была зарегистрирована как ОМЛ. (ангиомиолипомы). Мы верим в послеоперационный жиропухоли. Они содержали только жировую ткань и не отображали ни васкуляризацию и усиление, ни увеличение размера в течение по крайней мере 1 года. Мы считаем, что эти поражения должны рассматриваться как доброкачественные образования, не требующие дополнительного лечения.

использованная литература

1.Курти Б.Д. Карцинома почек. JAMA.2004;292(1):97-100. https://doi.org/10.1001/jama.292.1.97

2. Сюй С., Линь С., Сюй З., Фэн С., Чжэн Ю.опухольэнуклеация по сравнению с частичной нефрэктомией при почечно-клеточном раке T1: систематический обзор и метаанализ. Front Oncol.2019;9:473.https:/doi. орг/10.3389/fonc.2019.00473

3. Li W, Cheng Y, Cheng Y, Ren H, Han N. Клиническая эффективность радикальной нефрэктомии по сравнению с нефронсберегающей операцией при локализованной почечно-клеточной карциноме. Eur J Med Res.2014;19(1):58.https:/ /doi.org/10.1186/s40001-014-0058-4;

https://doi.org/10.1186/s40001-015-0148-y

4. Бадалато Г.М., Кейтс М., Виснивески Дж.П., Чоудхури А.Р., Маккирнан Дж.М. Выживаемость после частичной и радикальной нефрэктомии для лечения почечно-клеточной карциномы (ПКР) стадии T1bNOMO в США: подход к оценке предрасположенности. BJUInt.2012;109(10):1457-62.https:/doi.org/10.111l/ j.1464-410X.2011.10597.x

5. Janssen M, Linxweiler J, Terwey S, Rugge S, Ohlmann CH, Becker F, et al. Исходы выживаемости у пациентов с крупноклеточным (27 см) светлоклеточным почечно-клеточным раком, перенесших операцию с сохранением нефрона, по сравнению с радикальной нефрэктомией: результаты многоцентровой когорты с длительным наблюдением. PloS One.2018;13(5). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196427

6. Юнгберг Б., Альбигес Л., Абу-Ганем Ю., Бенсалах К., Дабестани С., Фернандес-Пелло С. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по почечно-клеточному раку: обновление 2019 г. Eur Urol.2019;75(5):799-810.https://doi.org/10.1016/j. евро.2019.02.011

7. Volpe A, Blute ML, Ficarra V, Gill IS, Kutikov A, Porpiglia F, et al. Почечная ишемия и функция после частичной нефрэктомии: совместный обзор литературы. Eur Urol.2015;68(1):61-74.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.025

8. Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velvet L, Remer EM, et al. Снижение почечной функции после частичной нефрэктомии: