Прогресс в диагностике и лечении первичных хронических запоровⅢ

лечение и прогноз

Немедикаментозное лечение является лечением первой линии при запоре. Если эффект незначителен, можно рассмотреть возможность медикаментозного лечения. Среди них аноректальная терапия с биологической обратной связью оказывает значительное влияние на пациентов с диссинергией дефекации. В настоящее время микроэкологическая терапия стала эффективным и популярным методом лечения первично-хронических запоров и имеет хорошую перспективу развития. Хирургическое лечение также является окончательной стратегией лечения пациентов с запорами с тяжелыми симптомами, у которых консервативное лечение неэффективно или которые соответствуют показаниям к хирургическому вмешательству.

Нажмите, чтобы перейти к домашним средствам от запора

(1) Немедикаментозное лечение

1. Изменение диеты и образа жизни. Модификация диеты и образа жизни часто используется в качестве стратегии лечения первой линии у пациентов с хроническим запором. Эффективность этого подхода основана на эпидемиологических исследованиях, связывающих запор с различными факторами питания и образа жизни, такими как низкое потребление пищевых волокон, низкое потребление жидкости и отсутствие физической активности. Механизмы слабительного эффекта пищевых волокон различаются: крупные или крупные частицы нерастворимой клетчатки (например, отруби) механически стимулируют слизистую оболочку кишечника, стимулируя секрецию воды и слизи; гелеобразующие растворимые волокна (например, грибок, пектин) обладают высокой способностью удерживать воду, могут противостоять обезвоживанию и транспортировать воду в толстую кишку, чтобы разрыхлить консистенцию стула [15]. Хотя увеличение потребления жидкости часто рекомендуется для улучшения симптомов у людей, страдающих запором, нет никаких доказательств или контролируемых исследований, подтверждающих, что увеличение потребления жидкости эффективно при лечении запора. Увеличение физической активности у молодых пациентов с тяжелыми запорами мало помогает облегчить запор [1]. У пожилых пациентов со значительным отсутствием физической активности увеличение физической активности в рамках общей программы реабилитации может быть полезным при запорах.

2. Аноректальная терапия с биологической обратной связью. Аноректальная терапия с биологической обратной связью более эффективна, чем немедикаментозное лечение (коррекция образа жизни), слабительные средства или успокаивающее лекарство диазепам для пациентов с диссинергией дефекации, с хорошими долгосрочными результатами. Ее можно использовать в качестве первый выбор для лечения синдрома дефекации [16]. Семьдесят процентов пациентов ответили на терапию биологической обратной связи, которая была оценена Американским и Европейским обществом нейрогастроэнтерологии и кинетики как рекомендация класса А.

(2) Медикаментозное лечение

Лекарственные средства, одобренные в настоящее время для лечения запоров, в основном включают осмотические слабительные, стимулирующие слабительные средства, средства, усиливающие секрецию, и агонисты рецепторов серотонина (5-HT).

1. Осмотические слабительные. Для пациентов с хроническим запором, которые не реагируют на изменения в диете и образе жизни, следующим распространенным методом лечения являются осмотические слабительные, такие как полиэтиленгликоль и лактулоза. Осмотические слабительные могут вызывать осмотический градиент в просвете кишечника, что приводит к секреции воды и электролитов в просвет кишечника, тем самым уменьшая консистенцию стула и увеличивая его объем [17]. Осмотическое слабительное полиэтиленгликоль было протестировано в нескольких высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях продолжительностью до 6 месяцев и показало улучшение симптомов хронического запора по сравнению с плацебо [18]. Целью использования осмотических слабительных является улучшение основных симптомов пациента. Бактериальный метаболизм неабсорбированных углеводов может привести к газообразованию и спазмам в животе, что может ограничивать длительное применение осмотических слабительных [19].

2. Стимулирующие слабительные. Если лечебный эффект осмотических слабительных незначителен, для лечения можно выбрать стимулирующие слабительные. Стимулирующие слабительные средства индуцируют секрецию воды и электролитов, стимулируют перистальтику кишечника, высвобождают простагландины и ускоряют транзит по толстой кишке [20]. Стимулирующие слабительные средства, в том числе производные дифенилметана (бисакодил и пикосульфат натрия) и производные антрахинона (лист сенны, алоэ вера), часто используются у пациентов с острыми симптомами, например, в течение 2–3 дней без дефекации [19]. Исследование, оценивающее эффективность различных стимулирующих слабительных средств при запорах, показало, что бисакодил превосходил пикосульфат натрия, прукалоприд и любипрост в вызывании более 3 полностью спонтанных испражнений в неделю. Другие препараты, такие как кетоны и линаклотид [21]. Сенну также широко используют при лечении хронических запоров, но в настоящее время не проводится плацебо-контролируемых исследований, оценивающих ее эффективность. Существует мало долгосрочных исследований или сравнений стимулирующих слабительных средств с другими препаратами, и их использование часто ограничивается побочными эффектами в виде болей в животе и диареи. Клинические испытания показали, что стимулирующие слабительные средства устойчивы и менее эффективны после длительного применения.

3. Секретагоги. Если пациент не реагирует на обычные слабительные средства, можно попробовать секретостимуляции. Доступные в настоящее время средства, стимулирующие секрецию (такие как любипростон, линаклотид и прокаинамид), действуют прямым действием. Лечат запоры, увеличивая секрецию жидкости в просвет кишечника из кишечного эпителия. Любипростон делает это, активируя хлоридные каналы в просветных эпителиальных клетках, в то время как линаклотид и прокаинамид являются агонистами рецептора гуанилатциклазы C, которые увеличивают кишечный эпителиальный цГМФ, что в конечном итоге приводит к открытию хлорид-ионного канала, регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза [22]. Ли и соавт. [23] провели метаанализ, суммировав 9 рандомизированных контролируемых исследований любипростона и плацебо, и обнаружили, что частота стула увеличилась, а тяжесть запоров значительно улучшилась после 4 недель применения любипростона, а также снизилась утомляемость и вздутие живота и общее облегчение запоров. Тошнота является наиболее распространенной побочной реакцией на любипростон [24]. Линаклотид может улучшить кишечные и абдоминальные симптомы у пациентов с хроническими запорами, сопровождающимися умеренным и тяжелым вздутием живота, а диарея является наиболее распространенной побочной реакцией на прием линаклотида [25]. Эффективность прокаинамида аналогична эффективности линаклотида [26].

4. 5-Агонисты рецепторов HT4. Прукалоприд — высокоселективный агонист рецепторов 5-HT4, который активирует сигналы афферентных нейронов, увеличивая перистальтику кишечника. Метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований III и IV фазы показал, что по сравнению с плацебо после 12 недель лечения прукалопридом в дозе 2 мг один раз в день у большего числа пациентов с запорами отмечалась в среднем 3 и более спонтанных дефекаций [27]. Прукалоприд хорошо переносился, не имел существенных сердечно-сосудистых эффектов или лекарственного взаимодействия, а наиболее частыми побочными реакциями были желудочно-кишечные расстройства (такие как диарея, тошнота и боли в животе) и головная боль. Велукаст и нанофибриллы, как и прукалоприд, являются селективными агонистами 5-HT4-рецепторов с прокинетическими эффектами. Эти препараты показали себя многообещающими во второй фазе клинических испытаний, но дальнейшей оценки не прошли. В Таблице 1 обобщены современные лекарства, обычно используемые для лечения хронических запоров.

картина

(3) Микроэкологическая обработка

В последние годы исследования кишечных заболеваний и кишечной флоры выявили связь между хроническими запорами и нарушениями кишечной флоры и создали теоретическую основу для микроэкологического лечения хронических запоров. Учитывая их широкую роль в различных желудочно-кишечных и нежелудочно-кишечных заболеваниях, микробиомная терапия стала популярным терапевтическим подходом среди потенциальных терапевтических препаратов. Микробная терапия в основном включает пробиотики, пребиотики, синбиотики, постбиотики, антибиотики и трансплантацию флоры.

1. Пробиотики: лактобактерии и бифидобактерии обычно используются в качестве пробиотиков для лечения запоров. Почти все исследования пробиотиков при запорах у взрослых показали эффективность пробиотиков. Димиди и др. [28] обнаружили, что изменение кишечной среды с помощью определенных пробиотических штаммов может повлиять на перистальтику и секрецию кишечника, тем самым принося пользу пациентам, страдающим запорами. Кроме того, пробиотики могут облегчить запор и улучшить другие симптомы, вызванные запором. Например, пробиотики защищают нейроны, активируя сигнальные пути протеинкиназы, тем самым облегчая депрессию, вызванную запором [29]. Однако простое добавление пробиотиков не обязательно меняет флору слизистой оболочки кишечника человека. Из-за специфичности хозяина пробиотики и кишечная флора имеют различную резистентность к колонизации слизистой оболочки кишечника у разных хозяев [30], что может влиять на функцию пробиотиков. Например, Руссо и др. [31] провели исследование влияния пробиотиков на детей с запорами. По сравнению с применением только полиэтиленгликоля, комбинация полиэтиленгликоль + пробиотики существенно не улучшала эффективность.

2. Пребиотики. Пребиотики относятся к группе неперевариваемых углеводов, таких как олигосахариды и инулин, которые могут увеличивать количество распространенных пробиотиков в организме человека, таких как бифидобактерии и лактобактерии, тем самым улучшая симптомы запора. Доступные в настоящее время пребиотики включают олигосахариды женского молока, лактулозу и производные инулина. Хуанг и др. [32] использовали лактулозу для лечения пациенток с послеродовым запором и обнаружили, что улучшение симптомов запора было значительно лучше, чем в контрольной группе, включая увеличение времени облегчения, удлинение дней без запоров и сокращение времени дефекации.

3. Синбиотики: Синбиотики – биологические препараты, применяемые в сочетании с пробиотиками и пребиотиками, характеризующиеся одновременным действием пробиотиков и пребиотиков. Синбиотики могут эффективно регулировать кишечную флору, улучшать частоту и консистенцию стула и уменьшать симптомы, связанные с запорами [33]. Базцокки и др. [34] провели исследование по лечению запоров синбиотиками. Они давали лечение синбиотиками и мальтодекстрином (плацебо) в течение 8 недель, и результаты показали, что у пациентов, получавших синбиотики, наблюдалось значительное улучшение частоты дефекации и консистенции стула. Кроме того, время кишечного транзита в группе синбиотиков было значительно сокращено, а в образцах стула половины пациентов из группы синбиотиков были обнаружены 5 типов лактобактерий, эффективных при лечении запоров, включая Lactobacillus Planetarium, Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus rhamnosus. . В вышеупомянутых исследованиях побочные реакции, включая боль в животе, вздутие живота, тошноту и рвоту, наблюдались редко. Таким образом, пробиотики, пребиотики и синбиотики могут быть эффективными вариантами лечения запоров.

4. Постбиотики. В 2019 году Международная научная ассоциация пробиотиков и пребиотиков дала четкое определение постбиотикам: постбиотики — это препараты неживых микроорганизмов и/или их компонентов, полезные для здоровья хозяина [35]. Кишечная флора может влиять на хозяина, секретируя небольшие молекулы, которые регулируют функции клеток и организма хозяина, такие как индол и его производные, а также жирные кислоты с короткой цепью. Эти небольшие молекулы являются эффективным средством коммуникации во взаимодействиях хозяина и микроба. На основе этих метаболитов постбиотики могут воздействовать на нижестоящие сигнальные пути, которые регулируют микробиоту, и действуют путем смягчения негативных эффектов избытка, дефицита или нарушения регуляции метаболитов, участвующих в этих путях [36]. Одним из недостатков использования постбиотиков для лечения является то, что период полувыведения короче, чем при использовании живых бактерий, и, следовательно, для лечения нарушений, связанных с этим расстройством, может потребоваться повторное введение дозы. Кроме того, из-за плейотропной и клеточной специфичности действия некоторых метаболитов, связанных с микробиотой, необходимо дальнейшее изучение полной физиологической роли различных метаболитов. Эффективность постбиотиков при лечении хронических запоров еще предстоит изучить, но эта терапевтическая стратегия, основанная на метаболитах, очень многообещающая.

5. Антибиотики. Предыдущие исследования предположили связь между запором и метаногенными бактериями, а метаногенная кишечная микробиота может привести к запору за счет уменьшения дефекации [37]. Хотя некоторые исследования показали, что антибиотики можно использовать для лечения запоров, это не является основной целью клинического применения антибиотиков.

6. Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ). ТФМ представляет собой перенос всего микробного сообщества от здорового донора в кишечник пациента для замены микробиома, связанного с заболеванием. FMT эффективен при лечении инфекции Clostridium difficile [38]. О возможности применения ТФМ в лечении хронических запоров сообщалось во многих исследованиях. Tian и соавт. [39] провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором 60 пациентов с STC были разделены на группу FMT или контрольную группу и получали обычное слабительное лечение. Результаты показали, что у пациентов, получивших ТФМ, наблюдалось значительное улучшение симптомов запора, включая частоту дефекации и качество стула. Несмотря на небольшой размер выборки, они продемонстрировали, что FMT эффективен при лечении запоров. Однако из-за особенностей выбора доноров, стоимости и сложности ТФМ вряд ли будет считаться первым выбором. ФМТ следует использовать избирательно у пациентов, нечувствительных к традиционным стратегиям лечения.

(4) Хирургическое лечение

Хирургическое лечение запора показано редко и требует строгих критериев. Хирургическое вмешательство показано только пациентам с STC, но не пациентам с дисфункцией тазового дна, приводящей к нескоординированным движениям кишечника или раздраженному кишечнику с преобладанием запоров. У пациентов с сочетанной диссинергией дефекации и STC дисфункция тазового дна должна быть скорректирована до того, как хирургическое вмешательство станет вариантом лечения [40].

Хирургические варианты лечения медленного транзитного запора включают илеостомию, тотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом, антеградную цекостомию, ректоцеле, инвагинацию прямой кишки и восстановление выпадения слизистой оболочки прямой кишки, стимуляцию крестцового нерва [41]. Перед тотальной колэктомией и наложением илеоректального анастомоза у пациентов с STC и диссинергией дефекации следует активно рассмотреть возможность консультации психиатра, но использование колэктомии с илеоректальным анастомозом, а не только илеоректального анастомоза при запорах, является спорным. Пациентам с STC и нерегулярностью дефекации может быть полезна тотальная колэктомия, если сначала будет устранена дисфункция тазового дна. При наличии тяжелой, неустранимой дисфункции тазового дна единственной операцией, которая может облегчить симптомы, является терминальная илеостома. Антероградная еюностомия предпочтительна у детей с хроническим рефрактерным запором. Сакральная нейромодуляционная терапия считается экспериментальной терапией лечения хронических запоров у взрослых. Отечественные исследования показали, что такая терапия оказывает существенное влияние на STC, имеет преимущества безопасности и простоты эксплуатации[42].

Хотя первично-хронический запор является заболеванием пищеварительной системы, он часто сочетается с психическими и психологическими расстройствами. Недостаточное внимание к запорам и злоупотребление лекарственными средствами являются важными факторами, приводящими к рецидивам и даже ухудшению течения заболевания. Диагностика и лечение запора – сложный процесс. Точная диагностика подтипов запоров является основой эффективного лечения запоров. В то же время очень важно использовать терапевтические препараты или стратегии рационально и стандартизировано в соответствии с клиническими симптомами и тяжестью пациентов. Для этого требуется более профессиональная клиническая команда. В настоящее время лекарства и стратегии лечения запоров постоянно совершенствуются, а новые микроэкологические методы лечения переживают бум. Однако остается еще много проблем, например, патофизиологический механизм каждого подтипа запора все еще неясен, а уровень его диагностики и лечения все еще нуждается в совершенствовании. В последние годы предложение оси кишечник-мозг-микробиота выявило новые идеи для исследования, предполагая, что кишечная микробиота может стать потенциальной терапевтической мишенью для лечения запоров в будущем.

Натуральное растительное лекарственное средство для облегчения запоров — цистанхе

Цистанхе — род паразитических растений, принадлежащий к семейству Оробанховые. Эти растения известны своими лечебными свойствами и на протяжении веков использовались в традиционной китайской медицине (ТКМ). Виды цистанхе преимущественно встречаются в засушливых и пустынных регионах Китая, Монголии и других частях Центральной Азии. Растения цистанхе характеризуются мясистыми желтоватыми стеблями и высоко ценятся за свою потенциальную пользу для здоровья. В традиционной китайской медицине считается, что цистанхе обладает тонизирующими свойствами и обычно используется для питания почек, повышения жизненной энергии и поддержки сексуальной функции. Он также используется для решения проблем, связанных со старением, усталостью и общим самочувствием. Хотя Цистанхе имеет долгую историю использования в традиционной медицине, научные исследования его эффективности и безопасности продолжаются и ограничены. Однако известно, что он содержит различные биологически активные соединения, такие как фенилэтаноидные гликозиды, иридоиды, лигнаны и полисахариды, которые могут способствовать его лечебным эффектам.

Порошок цистанхе, таблетки цистанхе, капсулы цистанхе и другие продукты Wecistanche разработаны с использованием пустынной цистанхе в качестве сырья, и все они хорошо помогают при облегчении запоров. Конкретный механизм таков: считается, что цистанхе обладает потенциальным преимуществом в облегчении запоров на основе его традиционного использования и определенных соединений, которые он содержит. Хотя научные исследования, посвященные влиянию цистанхе на запоры, ограничены, считается, что у нее есть несколько механизмов, которые могут способствовать ее способности облегчать запоры. Слабительный эффект: цистанхе уже давно используется в традиционной китайской медицине как средство от запоров. Считается, что он обладает мягким слабительным эффектом, который может способствовать опорожнению кишечника и вызывать запоры. Этот эффект можно объяснить различными соединениями, обнаруженными в цистанхе, такими как фенилэтаноидные гликозиды и полисахариды. Увлажнение кишечника. При традиционном использовании считается, что цистанхе обладает увлажняющими свойствами, особенно воздействуя на кишечник. Содействие гидратации и смазке кишечника может помочь смягчить инструменты и облегчить его прохождение, тем самым облегчая запор. Противовоспалительный эффект: иногда запор может быть связан с воспалением пищеварительного тракта. Цистанхе содержит определенные соединения, в том числе фенилэтаноидные гликозиды и лигнаны, которые, как полагают, обладают противовоспалительными свойствами. Уменьшая воспаление в кишечнике, он может помочь улучшить регулярность дефекации и облегчить запоры.