Прогресс в диагностике и лечении первичного хронического запораⅡ

3. Патофизиология первично-хронического запора.

Первичный хронический запор часто связан с нарушением дефекации или нарушением скоординированного сокращения мышц тазового дна во время дефекации. Нарушения моторики кишечника можно разделить на две категории: NTC и STC в зависимости от скорости экскреции маркера 72-h в эксперименте по толстокишечному транзиту.

Нажмите, чтобы облегчить запор

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. Хотя NTC является наиболее распространенным подтипом первично-хронического запора, его патофизиология остается неясной. Нарушение моторики толстой кишки встречается не только при STC, но и при NTC. Таким образом, связь между моторикой толстой кишки и транзитом через толстую кишку неясна. Как и другие функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, на этиологию НТК также могут влиять диета, образ жизни, поведенческие и психологические факторы и т. д.

2. Нарушение опорожнения прямой кишки: обычно обусловлено анатомическими факторами (такими как ректоцеле, анальный стеноз, выпадение прямой кишки) или аноректальной дисфункцией. Диссинергия дефекации является наиболее распространенным типом нарушения опорожнения прямой кишки. Большинство пациентов не могут координировать работу мышц живота, прямой кишки, ануса и тазового дна при попытке дефекации. Эта несогласованность проявляется в виде парадоксального сокращения ануса, недостаточного анального расслабления или нарушения движения прямой кишки или живота. Диссинергия дефекации — приобретенное расстройство поведения кишечника. У двух третей взрослых пациентов это вызвано неправильным поведением в туалете, болезненной дефекацией, травмой спины или дисфункцией оси мозг-кишечник [7]. У пациентов с диссинергией дефекации афферентные аноректальные вызванные нейрональные потенциалы нарушались и улучшались после терапии биологической обратной связи, что позволяет предположить, что нарушение оси мозг-кишечник может быть ключевым механизмом.

3. STC: STC может быть вызван задержкой прохождения стула из-за основной миопатии (дисфункции гладких мышц толстой кишки) или нейропатии. По мере прогрессирования заболевания появляются более тяжелые симптомы, особенно у пациентов женского пола. Некоторые физиологические и гистохимические данные были использованы для объяснения медленного транзита через толстую кишку, такие как снижение холинергических эффектов, усиление адренергических эффектов, снижение желудочно-кишечных рефлексов, диссинергия моторики ректосигмовидной кишки, ганглии миентерического сплетения и интерстиций Кахаля, дегенерация клеток энтерального ганглия и аномалии кишечника. нейротрансмиттеры, такие как вещество P, полипептид поджелудочной железы, пептид YY, нейропептид Y, холецистокинин, вазоактивный кишечный пептид, оксид азота, а также стероидные гормоны яичников и надпочечников. Исследования показали, что задержка опорожнения и удлинение времени транзита у пациентов с STC происходят в восходящей и поперечной ободочной кишке (обычно в проксимальном отделе ободочной кишки) [8]. Патологоанатомическое исследование резецированной толстой кишки у пациентов с тяжелым STC показало, что собственные нервы толстой кишки и интерстициальные клетки Кахаля были значительно уменьшены [9]. Хотя большинство случаев STC являются идиопатическими, повреждение тазового сплетения, вызванное гистерэктомией или родами, также может быть предрасполагающим фактором для STC [10].

4. Диагностика

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% в течение 3 месяцев), лихорадка, семейный анамнез колоректального рака или появление новых симптомов после 50 лет и т. д.

(1) Клинический анамнез и физическое обследование

Запор может быть вторичным по отношению к различным заболеваниям или лекарствам, поэтому определение причины запора имеет решающее значение. Подробный анамнез должен включать продолжительность симптомов, частоту дефекации, сопутствующие симптомы, такие как боль в животе, вздутие живота и облегчение после дефекации. Кроме того, он также должен включать количество, форму, толщину и усилие дефекации. История приема лекарств, история операций, история болезни, история курения и история злоупотребления наркотиками также тесно связаны с возникновением запоров и также должны быть включены в историю болезни.

Пальцевое ректальное исследование важно при обследовании пациентов с запором, для исключения образования в прямой кишке или других механических причин непроходимости (например, анального стеноза, выпадения прямой кишки, инвагинации), для наблюдения за промежностью в покое и во время напряженной дефекации, оценки дефекации. Функция также может быть использована при диагностике дисфункции тазового дна. Исследования показали, что чувствительность пальцевого ректального исследования для диагностики дисфункции тазового дна составляет 75,9%, а специфичность - 87,0% [11].

(2) Лабораторное обследование

Прежде чем диагностировать подтип запора, необходимо выполнить исследование функции щитовидной железы или анализ кальция в крови на основании анамнеза и физического осмотра, чтобы исключить вторичные запоры, вызванные другими заболеваниями. Колоноскопический скрининг следует проводить всем пациентам с тревожными признаками или возрастом > 50 лет. Проверьте, чтобы исключить обструктивные поражения толстой кишки или воспалительные поражения. Визуализирующие исследования, такие как ректальная бариевая и магнитно-резонансная дефекография, также полезны в диагностике аноректальной дисфункции (нарушение координации дефекации) и анатомических аномалий.

(3) Тест аноректальной функции

Симптомы, выраженные при различных подтипах запора, во многом совпадают. В клинической практике определение клинического фенотипа не является обязательным, но пациенты, которые не реагируют на разумную эмпирическую терапию (например, прием клетчатки, осмотические слабительные), должны пройти диагностическое обследование для выявления подтипов запора. Идентификация подтипов может проложить путь к лечению и прогнозу, особенно в тех случаях, когда терапия первой линии неэффективна.

1. Тест на изгнание баллона. Тест на изгнание баллона прост и надежен и может использоваться для диагностики нарушений опорожнения прямой кишки [12]. В то же время этот метод имеет определенные ограничения, такие как невозможность различить функциональные и анатомические причины нарушения опорожнения прямой кишки, аномальные результаты, требующие дополнительных исследований; и нормальные результаты не полностью исключают нарушения координации сокращений мышц тазового дна.

2. Ободочная/аноректальная манометрия. Обычная аноректальная манометрия и аноректальная манометрия высокого разрешения представляют собой физиологические методы оценки тонуса анального сфинктера в состоянии покоя и сокращения, ректо-анального рефлекса, ректальной чувствительности и изменений давления во время дефекации. Тесты, помогающие выявить дисфункцию прямой кишки и тазового дна или аномальные пороги чувствительности прямой кишки. Градиент аноректального давления можно использовать в качестве полезного индикатора для диагностики диссинергии дефекации, но существует большое совпадение всех параметров аноректальной манометрии у пациентов с запорами и здоровых добровольцев, поэтому общая диагностическая ценность самого метода ограничена [13], и должно сочетаться с клиническими показателями (историей болезни, физикальным осмотром). Колональная манометрия позволяет измерить изменения давления в толстой кишке в состоянии покоя и после стимуляции пищей и лекарствами. Пациентам с медленным транзитным запором, которые плохо реагируют на лекарственную терапию, можно рассмотреть возможность проведения толстокишечной манометрии. Однако из-за сложности реализации этого метода и различий в кишечных проявлениях в настоящее время не существует точного стандарта, и он используется только как инструмент исследования, а не как объект клинического обследования.

3. Тест на транзит в толстой кишке. Тест на транзит в толстой кишке можно обнаружить разными способами, и наиболее широко используемым методом в клинической практике является обнаружение рентгеноконтрастных маркеров. Тест измеряет все время кишечного транзита, а не только время толстокишечного транзита, хотя на последнее приходится наибольшая часть общего времени кишечного транзита. Самым простым и наиболее широко используемым в клинической практике методом является метод Хинтона: пациент принимает в тот же день 1 капсулу, содержащую 20–24 рентгеноконтрастных маркера, а затем на 5-е сутки делает 1 рентгенограмму брюшной полости. Если остается более 20% маркера, можно диагностировать медленный кишечный транзит; если остаточный маркер концентрируется в прямой кишке, можно диагностировать запор с непроходимостью выходного отверстия. Относительная простота, низкая стоимость и широкая доступность являются наиболее приемлемыми характеристиками обнаружения рентгеноконтрастных маркеров, но приводят к увеличению радиационного воздействия и дополнительным посещениям больницы.

Сцинтиграфию также можно использовать для измерения времени кишечного транзита. Этот метод требует перорального введения радиоактивных изотопов с более длительным периодом полураспада, таких как 111In или 99Tc, а визуализация нуклидов выполняется в зависимости от времени, чтобы рассчитать время прохождения через определенный сегмент кишечника. Хотя этот метод позволяет определить время прохождения каждого сегмента толстой кишки, на данном этапе он дорог и его трудно популяризировать.

Еще одним методом определения времени транзита по кишечнику является тест капсулы с беспроводным движением, который позволяет измерять pH, давление и температуру всего желудочно-кишечного тракта с помощью беспроводной капсулы для оценки транзитной функции кишечника. Капсула также смогла определить величину сокращения желудочно-кишечного тракта, но не направление его распространения. В настоящее время этот метод рекомендован американскими и европейскими специалистами по моторике и неврологии желудочно-кишечного тракта для определения транзитной функции толстой кишки [14].

Натуральное растительное лекарственное средство для облегчения запоров — цистанхе

Цистанхе — род паразитических растений, принадлежащий к семейству Оробанховые. Эти растения известны своими лечебными свойствами и на протяжении веков использовались в традиционной китайской медицине (ТКМ). Виды цистанхе преимущественно встречаются в засушливых и пустынных регионах Китая, Монголии и других частях Центральной Азии. Растения цистанхе характеризуются мясистыми желтоватыми стеблями и высоко ценятся за свою потенциальную пользу для здоровья. В традиционной китайской медицине считается, что цистанхе обладает тонизирующими свойствами и обычно используется для питания почек, повышения жизненной энергии и поддержки сексуальной функции. Он также используется для решения проблем, связанных со старением, усталостью и общим самочувствием. Хотя Цистанхе имеет долгую историю использования в традиционной медицине, научные исследования его эффективности и безопасности продолжаются и ограничены. Однако известно, что он содержит различные биологически активные соединения, такие как фенилэтаноидные гликозиды, иридоиды, лигнаны и полисахариды, которые могут способствовать его лечебным эффектам.

Wecistanche'sпорошок цистанхе, таблетки цистанхе, капсулы цистанхеи другие продукты разрабатываются с использованиемпустыняцистанхев качестве сырья, все из которых хорошо влияют на облегчение запоров. Конкретный механизм таков: считается, что цистанхе обладает потенциальным преимуществом в облегчении запоров на основе его традиционного использования и определенных соединений, которые он содержит. Хотя научные исследования, посвященные влиянию цистанхе на запоры, ограничены, считается, что у нее есть несколько механизмов, которые могут способствовать ее способности облегчать запоры. Слабительный эффект:Цистанхеиздавна используется в традиционной китайской медицине как средство от запоров. Считается, что он обладает мягким слабительным эффектом, который может способствовать опорожнению кишечника и вызывать запоры. Этот эффект можно объяснить различными соединениями, обнаруженными в цистанхе, такими как фенилэтаноидные гликозиды и полисахариды. Увлажнение кишечника. При традиционном использовании считается, что цистанхе обладает увлажняющими свойствами, особенно воздействуя на кишечник. Способствуя гидратации и смазке кишечника, он может помочь смягчить инструменты и облегчить их прохождение, тем самым облегчая запор. Противовоспалительный эффект: иногда запор может быть связан с воспалением пищеварительного тракта. Цистанхе содержит определенные соединения, в том числе фенилэтаноидные гликозиды и лигнаны, которые, как полагают, обладают противовоспалительными свойствами. Уменьшая воспаление в кишечнике, он может помочь улучшить регулярность дефекации и облегчить запоры.