Профилактический диализ улучшает краткосрочные клинические результаты у пациентов с независимой от диализа хронической болезнью почек, перенесших операцию на сердце: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

Контактное лицо:ali.ma@wecistanche.com

Сюпин Ань, Нан Е, Вейцзин Бянь и Хун Ченг

ФонВ нескольких исследованиях сообщалось, что профилактический диализ может снизить смертность пациентов, не зависящих от диализа.хроническое заболевание почек(ХБП) пациентов после операции на сердце. Однако результаты осложнений в этих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) не были последовательными. Мы стремились провести метаанализ для систематической оценки эффекта профилактического диализа у этих пациентов с ХБП, не зависящих от диализа.

Методы. Мы систематически искали в Medline, Embase, Cochrane's Library и других онлайн-источниках соответствующие РКИ. Проанализировано влияние профилактического диализа на частоту 30-дневной смертности и послеоперационных осложнений.

Полученные результатыБыли включены четыре РКИ, включающие 395 пациентов, все они получали аортокоронарное шунтирование. Предоперационный и интраоперационный профилактический диализ значительно снижал уровень 30-дневной смертности от всех причин (отношение рисков [ОР]: 0,27, 95-процентный доверительный интервал [ДИ], 0 0,13–0,58, P < {{10}}.001,="" i2="0" процентов)="" и="" частота="" легочных="" осложнений="" (ор:="" 0,39,="" 95-процентный="" ди,="" 0,20–0,77,="" p="0,007," i2="0" процент),="" низкая="" сердечная="" недостаточность="" выход="" (ор:="" 0,29,="" 95-процентный="" ди,="" 0,09–0,99,="" p="0,05," i2="0" процент)="">острая почечная недостаточность(ОР: {{0}},19, 95-процентный ДИ: 0,07–0,52, P=0,001, I2=0 процент). Однако не было статистически значимых различий между диализной группой и контрольной группой по желудочно-кишечному кровотечению, сепсису или полиорганной недостаточности, раневой инфекции, аритмии, транзиторному неврологическому дефициту, инсульту и повторному обследованию на предмет кровотечения.

ВыводПрофилактический диализ может улучшить 30-дневные клинические исходы у независимых от диализа пациентов с ХБП, перенесших кардиохирургические вмешательства, он был связан с 30-увеличением дневной смертности и привел к снижению частоты легочных осложнений, а также низкий сердечный выброс иострая почечная недостаточность. Coron Artery Dis 33: e73–e79 Copyright © 2021 Авторы. Опубликовано компанией Wolters Kluwer Health, Inc.

Ключевые слова:хроническое заболевание почек, операция на сердце,диализ, независимо от диализа, обзор.

Цистанхе преимущества и побочные эффекты дляпочкаболезнь, нажмите здесь, чтобы получить образец

Пациенты схроническое заболевание почекне только имеют традиционные факторы риска длясердечно-сосудистые заболевания(ССЗ), такие как гипертония, сахарный диабет, но также имеют специфические для уремии факторы риска, такие как почечная дисфункция, анемия и гиперпаратиреоз [1]. Две важные особенности ССЗ вхроническое заболевание почек(ХБП) включают повышенную плотность кальцификации атеросклеротических бляшек и кальцификацию коронарных артерий [2]. В результате они подвержены повышенному риску ишемической болезни сердца [3], смертность от всех причин у них значительно выше, чем у больных с нормальной функцией почек [4], а ССЗ вносят важнейший вклад в заболеваемость и смертность в пациенты с ХБП или терминальной стадией почечной недостаточности [2,5,6].

Кардиохирургия, в том числе аортокоронарное шунтирование (АКШ), хирургия сердечных клапанов, хирургия аорты и др., в последние годы в основном применяются для лечения ССЗ у пациентов с ХБП, и эти методики являются относительно зрелыми [7]. Некоторые исследования даже демонстрируют, что АКШ может быть предпочтительнее ЧКВ у лиц с ХБП, несмотря на отсутствие достаточных доказательств [8–10]. В результате все большее число пациентов с ХБП получают операцию на сердце. Многочисленные исследования показали, что предоперационная почечная недостаточность тесно связана с госпитальной летальностью и длительным диализом после кардиохирургических вмешательств [11–14], поэтому жизненно важно принимать ранние профилактические меры.

Меры по улучшению клинических исходов у пациентов с ХБП, перенесших операцию на сердце, включают гидратацию [15], инфузии низких доз допамина [16], поддержание высокого перфузионного давления во время искусственного кровообращения (ИК) [17] и тщательный мониторинг жидкостно-электролитного баланса во время операции. периоперационный период. Однако прогноз у больных с ХБП по-прежнему неудовлетворителен при проведении упомянутых выше профилактических мероприятий. Исследования подтвердили, что раннее агрессивное применение послеоперационной непрерывной вено-венозной гемофильтрации (НВВГ) может снизить смертность от ИБС у пациентов с ХБП [18], но стоимость использования НВВГ высока, а также связана с более длительным временем пребывания в ОИТ. В некоторых исследованиях также было подтверждено, что профилактический диализ может защитить послеоперационную функцию почек, но размер выборки в каждом исследовании невелик, а некоторые выводы противоречивы. Поэтому мы стремились провести обновленный мета-анализ всех опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, чтобы оценить влияние профилактического диализа на прогноз пациентов с ХБП, не зависящих от диализа, которым была проведена кардиохирургия.

Методы

В базах данных Medline, Embase и Cochrane Library (Реестр контролируемых испытаний Кокрановского центра) был проведен систематический поиск релевантных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Кроме того, ссылки на оригинальные статьи и обзоры также проверялись в качестве дополнительного процесса. Датой окончательного поиска в базе данных было 12 июля 2020 года.

Критерии включения

(1) Разработано как РКИ для оценки влияния профилактического диализа на прогноз у пациентов с ХБП, не получающих диализной терапии (креатинин сыворотки больше или равен 2 мг/дл или расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] меньше или равна 60 мл / мин / 1,73 м2) лечили кардиохирургией, включая операцию на коронарной артерии, операцию на сердечном клапане, операцию на открытом сердце, операцию на аорте, операцию артериального переключения, смэктомию при аневризме сердца, трансплантацию сердца и так далее. (2) Пред- или интраоперационный профилактический диализ проводился в диализной группе, в то время как контрольная группа получала только экстренный диализ из-за послеоперационного острого повреждения почек (ОПП) или других осложнений. Диализные методы включают гемодиализ, высокопоточный гемодиализ, гемодиафильтрацию, гемофильтрацию, плазмаферез, непрерывную очистку крови и т. д.

Оценка качества и извлечение данных

Два исследователя независимо друг от друга извлекли данные из исследований, соответствующих критериям включения, а любые разногласия разрешил третий рецензент. Структурированная форма сбора данных использовалась для абстрагирования исходных характеристик изучаемой популяции и интересующих результатов. Качество включенных испытаний оценивалось с использованием ранее опубликованных критериев. Извлеченные данные включали дизайн исследования, первого автора, дату публикации, размер выборки, исходные клинические характеристики, меры вмешательства, время пребывания в отделении интенсивной терапии, долю пациентов с осложнениями и 30-дневную смертность. Для оценки качества включенных РКИ были применены семь доменов Кокрейновского инструмента оценки риска систематической ошибки, который количественно оценил включенные РКИ со следующими аспектами: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, ослепление оценщиков результатов, неполные данные об исходах, выборочная отчетность об исходах и другие потенциальные угрозы достоверности.

Критерии оценки

Первичным исходом была 30-дневная смертность от всех причин. Вторичные исходы включали время пребывания в отделении интенсивной терапии и частоту послеоперационных осложнений.

статистический анализ

Непрерывные данные оценивались с помощью разности взвешенных средних (MD), тогда как классифицированные данные анализировались с использованием отношения рисков (RR) с 95-процентным доверительным интервалом (CI). Для теста на неоднородность использовался Кокрановский критерий Q, который указывал на значительную неоднородность, если P < 0.10.="" в="" тесте="" также="" рассчитывалась="" статистика="" i2,="" которая="" отражала="" процент="" общей="" вариации="" среди="" исследований,="" вызванной="" неоднородностью,="" а="" не="" случайностью.="" если="" обнаруживалась="" значительная="" неоднородность,="" применялось="" поэтапное="" исключение="" по="" одному="" исследованию="" за="" раз="" для="" проведения="" анализа="" чувствительности="" с="" целью="" определения="" влияния="" отдельного="" исследования="" на="" результаты.="" анализ="" данных="" проводился="" с="" помощью="" review="" manager="" (версия="">

Полученные результаты

Поиск по базе данных

Блок-схема поиска литературы представлена ​​на рис. 1. В ходе первоначального поиска в базе данных было выявлено в общей сложности 5623 исследования, а 5558 исследований были исключены после прочтения заголовков и аннотаций из-за их нерелевантности. Из оставшихся 65 исследований, прошедших полнотекстовый обзор, 61 было исключено по причинам, перечисленным на рис. 1. Наконец, в метаанализ были включены 4 РКИ [19–22] с общим числом , n=188; контрольная группа, n=207) (табл. 1). Все виды кардиохирургических вмешательств в этих исследованиях представляют собой АКШ, а все виды вмешательств при которых - обычный диализ. Однако диализ в одном исследовании [21] представлял собой интраоперационный диализ, в то время как в других исследованиях его проводили два или три раза в течение 72 ч до операции.

Оценка качества Детали оценки качества в каждой области Кокрейновского инструмента оценки риска предвзятости перечислены на рис. 2,3. В целом качество включенных РКИ было умеренным. В двух исследованиях сообщалось о генерации случайных последовательностей, и в них сообщалось о стратегиях сокрытия распределения [21,22]. Было невозможно сделать так, чтобы хирурги и другие клиницисты в операционной не замечали наличие устройства для диализа и не знали о назначении вмешательства.

Смертность от всех причин

В 4 испытаниях с участием 395 пациентов были представлены данные о смертности от всех причин. В общей сложности 8 (4,3 процента) событий произошли среди 188 пациентов в группе диализа по сравнению с 32 (15,5 процента) событиями среди 207 пациентов в контрольной группе. На основе модели с фиксированным эффектом профилактический диализ может значительно снизить уровень смертности от всех причин в течение 3 0 дней у пациентов с ХБП, не зависящих от диализа, которым была проведена операция на сердце (RR: 0 0,27, 95% ДИ, 0,13–0,58, P <0,001, i2="0%;" рис.="">

Послеоперационные осложнения

Преимущество профилактического диализа в предотвращении послеоперационных осложнений наблюдалось при сравнении с недиализными пациентами с ХБП, перенесшими операцию на сердце. Результаты метаанализа с моделью с фиксированным эффектом показали, что профилактический диализ значительно снижает частоту легочных осложнений (ОР: 0,39, 95-процентный ДИ, 0,20– 0.77, P=0.007, I2=0 процентов), низкий сердечный выброс (RR: 0.29, 95-процентный ДИ: 0.09–0,99, P=0,05, I2=0 процент) и ОПП (ОР: 0,19, 95-процентный ДИ: 0,07– 0,52, P=0,001, I2=0 процентов) (рис. 4). Тем не менее, профилактический диализ не привел к статистически значимому преимуществу в предотвращении желудочно-кишечного кровотечения, сепсиса или полиорганной недостаточности, раневой инфекции, аритмии, транзиторного неврологического дефицита, инсульта и повторного исследования кровотечения.

пребывание в отделении интенсивной терапии

По сравнению с контрольной группой профилактический диализ резко сократил время пребывания в отделении интенсивной терапии (РС: -52,75, 95% ДИ: от -68,80 до -36,71, P <0,001, i2="0%;" рис.="" 5).="" следовательно,="" профилактический="" диализ="" может="" значительно="" сократить="" время="" наблюдения="" в="" отделении="" интенсивной="" терапии,="" что="" может="" в="" значительной="" степени="" способствовать="" снижению="" бремени="" медикаментозного="">

Обсуждение

Сердечная и почечная функции тесно связаны друг с другом, пациенты с ХБП имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем население в целом. С улучшением предоперационного ведения и хирургической техники АКШ в последние годы большое количество пациентов с ХБП получают кардиохирургическое вмешательство. Однако пациенты с почечной недостаточностью более восприимчивы к искусственному кровообращению, поэтому смертность и заболеваемость остаются выше в этой группе высокого риска. Они более уязвимы к анестезии, гемодинамическим изменениям, вызванным искусственным кровообращением, и токсическим эффектам лекарств, вызванным накоплением лекарств, что обязывало нас исследовать конкретные профилактические меры, которые потенциально могли бы улучшить хирургические результаты.

В последние годы было проведено мало исследований по профилактическому диализу у независимых от диализа пациентов, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам, а РКИ проводились еще реже. Кроме того, все релевантные РКИ являются одноцентровыми исследованиями и не содержат соответствующего метаанализа. В этом мета-анализе были проанализированы четыре РКИ пациентов с ХБП, не зависящих от диализа, из трех центров и разных рас. Кроме того, меры вмешательства были примерно одинаковыми, а гетерогенность результатов была небольшой.

В этом мета-анализе мы показали, что для пациентов с ХБП, не зависящих от диализа, профилактический диализ связан со снижением смертности, а также тесно связан со снижением заболеваемости послеоперационными осложнениями, включая легочные осложнения, низкий сердечный выброс , и АКИ. Несколько возможных причин могут способствовать снижению частоты легочных осложнений. Во-первых, объемная перегрузка, кислотно-основные и электролитные нарушения, вызванные почечной недостаточностью, связаны с повышением восприимчивости к инфекции других систем органов. А накопление провоспалительных факторов может индуцировать противовоспалительные реакции, поэтому у больных ХБП снижается иммунитет к инфекциям [25]. В результате заболеваемость тяжелой легочной инфекцией у пациентов с ХБП выше, чем в общей популяции. Кроме того, существует высокая частота отсроченной экстубации из-за застоя в легких, вызванного нарушением водного клиренса [19] и замедленным метаболизмом анестетиков [19], что может способствовать более высокой частоте легочных осложнений. Диализ также может благоприятно влиять на сократительную способность, наиболее вероятные механизмы включают удаление уремических токсинов, увеличение ионизированного кальция в плазме и увеличение концентрации бикарбоната [19,22]. Таким образом, профилактический диализ может улучшить клинические исходы у независимых от диализа пациентов с ХБП, перенесших операцию на сердце, и наиболее вероятной причиной является сердечно-почечная защита диализа. Профилактический диализ также может сократить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, предполагая, что пациенты в группе диализа могут быстрее выздороветь. Однако на процесс принятия решения о выписке больных на более низкий уровень медицинской помощи влияют и некоторые объективные причины, такие как острая нехватка коек в ОИТ и наличие или отсутствие коек в палатах [21].

Существует заметная разница между стадией III (рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2) и стадией IV/V (рСКФ<30 ml/="" min/1.73="" m2="" )="" ckd="" patients,="" for="" patients="" with="" stage="" iv/v="" ckd="" suffering="" higher="" risk="" owing="" to="" cardio-cerebrovascular="" diseases="" which="" are="" associated="" with="" a="" worse="" outcome="" [25].="" however,="" all="" of="" these="" 4="" rcts="" included="" in="" this="" meta-analysis="" lack="" the="" data="" between="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v.="" a="" retrospective="" study="" concluded="" that="" intraoperative="" continuous="" venovenous="" hemofiltration="" might="" be="" useful="" in="" patients="" with="" preoperative="" renal="" dysfunction="" (defined="" as="" a="" gfr="" of="" 30–60="" ml/min/1.73="" m2="" )="" [26].="" and="" another="" retrospective="" review="" concluded="" that="" non-dialysis="" renal="" failure="" patients,="" particularly="" those="" with="" higher="" creatinine="" concentrations="" (creatinine="" clearance="" of="" 30="" ml="" or="" less),="" may="" benefit="" from="" elective="" perioperative="" dialysis="" in="" terms="" of="" decreased="" rates="" of="" complications="" and="" shorter="" postoperative="" length="" of="" stay="" [25].="" in="" conclusion,="" both="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v="" ckd="" patients="" can="" benefit="" from="" prophylactic="" dialysis,="" further="" studies="" are="" needed="" to="" figure="" out="" the="" differences="" between="">

Профилактическая диализная терапия может снизить частоту послеоперационного ОПП у пациентов с ХБП, не зависящих от диализа, и может быть рассмотрена в клинической практике для этих групп высокого риска ОПП, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам. Мы разработали систему оценки клинического прогноза ОПП у пациентов, перенесших операцию на сердце, которая позволяет определить группы высокого риска ОПП [27]. Может быть создана совместная платформа отделения и сердечно-сосудистой хирургии для предварительной оценки ОПП у пациентов с ХБП, которые готовятся к кардиохирургическому лечению, а нефрологи могут разработать стратегии профилактического диализа и другие профилактические меры для снижения риска послеоперационного ОПП. .

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, не было никаких других видов кардиохирургических вмешательств, кроме АКШ, но ретроспективное исследование, включающее все виды кардиохирургических вмешательств в одном центре, также показало, что периоперационный профилактический диализ может снизить частоту осложнений, послеоперационный койко-день и госпитальную смертность. пациентов с ХБП, не зависящих от диализа [25]. Таким образом, результаты этого исследования применимы и к другим операциям на сердце. Во-вторых, время и модальности вмешательства в этих исследованиях не идентичны, поэтому невозможно четко определить оптимальное время диализа. В-третьих, в исследованиях, включенных в этот метаанализ, отсутствует адекватное последующее наблюдение, поэтому долгосрочный прогноз профилактического диализа при АКШ у пациентов с ХБП, не зависящих от диализа, все еще неясен. И последнее, но не менее важное: нам не были доступны данные отдельных пациентов, поэтому мы были ограничены использованием доступных сводных данных из опубликованных исследований. У пациентов был разный фон и фармакологическая терапия, что могло исказить наши результаты. Наконец, как количество, так и размер выборки включенных исследований были небольшими, и эти результаты не были основаны на доказательствах высокого качества из РКИ. Однако в большинстве опубликованных нами исходов не было представлено гетерогенности, что свидетельствует о согласованности результатов включенных испытаний. Этот вывод следует перепроверить в будущих высококачественных РКИ.

Вывод

Подводя итог, этот мета-анализ показал, что профилактический диализ может улучшить краткосрочный прогноз у пациентов с ХБП, не зависящих от диализа, получающих кардиохирургические вмешательства. Другими словами, предоперационный или интраоперационный диализ был связан с улучшением смертности от всех причин и приводил к снижению частоты легочных осложнений, а также низкого сердечного выброса и ОПП. Лечение профилактическим диализом до или во время операции на сердце следует рекомендовать в клиниках.

Благодарности Конфликты интересовТам нет конфликта интересов

использованная литература

1 Сарнак М.Дж., Аманн К., Бангалор С., Кавальканте Дж.Л., Чаритан Д.М., Крейг Дж.К. и др.; Участники конференции. Хроническая болезнь почек и ишемическая болезнь сердца: современный обзор JACC. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 1823–1838.

2 Фахри М., Сидху М.С., Бангалор С., Мэтью Р.О. Ускорение и усиление кальцифицирующего атеросклероза и микрососудистой дисфункции у больных с хронической болезнью почек. Rev Cardiovasc Med 2020; 21:157–162.

3 Major RW, Cheng MRI, Grant RA, Shantikumar S, Xu G, Oozeerally I, et al. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при хронической болезни почек: систематический обзор и метаанализ. ПЛоС Один 2018; 13:e0192895.

4 Силия Л., Шарбо М., Маррокин О.К., Тома С., Смит С., Тома Ф. и другие. Влияние хронической болезни почек и анемии на результаты чрескожной коронарной реваскуляризации. Am J Cardiol 2019; 124:851–856.

5 Лингель Дж. М., Шривастава М. С., Гупта А. Лечение ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома у пациентов с хронической болезнью почек. Обзор современной литературы. Гемодиал Интернэшнл 2017; 21:472–482.

6 Шрофф Г.Р., Чанг Т.И. Стратификация риска и лечение ишемической болезни сердца при хронической болезни почек и терминальной стадии болезни почек. Семин Нефрол 2018; 38: 582–599.

7 Гаипов А., Молнар М.З., Потукучи П.К., Сумида К., Канада Р.Б., Акбилгич О. и др. Преддиализная коронарная реваскуляризация и постдиализная смертность. J Thorac Cardiovasc Surg 2019; 157:976–983.e7.

8 Чаритан Д.М., Десаи М., Матур М., Стерн Н.М., Брукс М.М., Кржич Л.Дж. и др. Снижение риска инфаркта миокарда и реваскуляризации после аортокоронарного шунтирования по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством у пациентов с хронической болезнью почек. Почечный международный 2016; 90:411–421.

9 Чанг Т.И., Шилан Д., Кази Д.С., Монтес-Рат М.Е., Хлатки М.А., Винкельмайер В.К. Многососудистое аортокоронарное шунтирование по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством при тХПН. J Am Soc Нефрол 2012; 23:2042–2049.

10 Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, O'Brien SM, Peterson ED, Kolm P, et al. Сравнительная эффективность стратегий реваскуляризации. N Engl J Med 2012; 366: 1467–1476.

11 Ji Q, Xia L, Shi Y, Ma R, Wang C, Mei Y, Ding W. Влияние легкой предоперационной почечной недостаточности на госпитальные и отдаленные результаты после аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения: ретроспективная оценка склонности анализ соответствия. J Cardiothorac Surg 2016; 11:30.

12 Гарсия Фустер Р., Паредес Ф., Гарсия Пелаес А., Мартин Э., Кановас С., Хиль О. и др. Влияние возрастающей степени почечной недостаточности на исходы аортокоронарного шунтирования: преимущество без искусственного кровообращения. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44:732–742.

13 Линь С.И., Цай Ф.К., Чен Ю.С., Ли Х.А., Чен С.В., Лю К.С., Линь П.Дж. Корреляция предоперационной почечной недостаточности со смертностью и заболеваемостью после замены аортального клапана: анализ сопоставления показателей предрасположенности. Медицина (Балтимор) 2016; 95:e2576.

14 Wang X, Zhu Y, Chen W, Li L, Chen X, Wang R. Влияние легкой почечной дисфункции на изолированное сердечно-легочное шунтирование коронарных артерий: ретроспективный анализ сопоставления показателей предрасположенности. J Cardiothorac Surg 2019; 14:191.

15 Legnazzi M, Agnello F, Capodanno D. Профилактика контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Кардиол Пол 2020; 78:967–973.

16 Cao JY, Zhou LT, Li ZL, Yang Y, Liu BC, Liu H. Агонист рецептора допамина D1 A68930 ослабляет острую почечную недостаточность путем ингибирования активации воспаления NLRP3. J Pharmacol Sci 2020; 143: 226–233.

17 Мерш М., Зарбок А. Профилактика острого повреждения почек, связанного с кардиохирургией. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30:76–83.

18 Ji Q, Mei Y, Wang X, Feng J, Cai J, Zhou Y и др. Сроки непрерывного вено-венозного гемодиализа при лечении острой почечной недостаточности после операции на сердце. Сердечные сосуды 2011; 26:183–189.

19 Дурмаз И., Яги Т., Калкавур Т., Махмудов Р., Апайдин А.З., Посачиоглу Х. и др. Профилактический диализ у пациентов с почечной дисфункцией, перенесших операцию коронарного шунтирования на искусственном кровообращении. Энн Торак Сург, 2003 г .; 75:859–864.

20 Bingol H, Akay HT, Iyem H, Bolcal C, Oz K, Sirin G, et al. Профилактический диализ у пожилых пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования. The Apher Dial 2007; 11:30–35.