Качество медицинской помощи при остром заболевании почек: текущие пробелы в знаниях и направления на будущее

Кэтлин Д. Лю^1,2, Луи Г. Форни³, Майкл Хеунг4 и др.

Острое повреждение почек (ОПП)) а такжеострое заболевание почек (АКД) являются частыми осложнениями у госпитализированных пациентов и связаны с неблагоприятными исходами. Хотя согласованные рекомендации улучшили уход за пациентами сАКИа такжеАКД, руководство по показателям качества ухода за пациентами после эпизодаАКИили жеАКДограничено. Например, лишь немногие пациенты проходят последующее лабораторное исследование функции почек или пост-АКИили жеАКДпомощь через нефролога или других поставщиков. Недавно Инициатива по обеспечению качества при острых заболеваниях разработала консенсусное заявление относительно целей улучшения качества для пациентов сАКИили жеАКДособо выделяя усилия, касающиеся качества и безопасности ухода после выписки из больницы после эпизодаАКИили жеАКД. Цель состоит в том, чтобы использовать эти меры для выявления возможностей для улучшения, которые положительно повлияют на результаты. Мы рекомендуем системам здравоохранения проводить количественную оценку доли пациентов, которые нуждаются в последующем лечении и фактически получают его после индекса.АКИили жеАКДгоспитализация. Интенсивность и уместность последующего наблюдения должны зависеть от характеристик пациента, тяжести, продолжительности и течения болезни.АКИизАКДи должны развиваться по мере появления руководств, основанных на фактических данных. Показатели качества для выписанных пациентов, нуждающихся в диализеАКИили жеАКДследует отличать от показателей терминальной стадии почечной недостаточности. Кроме того, должны быть определенные показатели качества для тех, кто все еще нуждается в диализе в амбулаторных условиях послеАКИили жеАКД. Учитывая ограниченность ранее существовавших данных, регулирующих уход за пациентами после эпизода ОПП или AKD, есть широкие возможности для установления качественных показателей и потенциального улучшения ухода за пациентами и результатов. В этом обзоре будут представлены конкретные рекомендации, основанные на фактических данных и мнениях экспертов, по уходу за пациентами сАКИили жеАКДпосле выписки из стационара.

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Острое повреждение почек (АКИ) является распространенным клиническим синдромом и по-прежнему ассоциируется с повышенной заболеваемостью, смертностью и стоимостью медицинской помощи1,2, несмотря на недавние публикации, демонстрирующие, что частота и тяжесть ОПП могут быть снижены за счет использования комплектов медицинской помощи.3-5ПочкаРабочая группа по улучшению глобальных исходов заболеваний при ОПП первоначально ввела понятие острой болезни почек (ОПП), чтобы подчеркнуть важность

продолжительныйпочканарушения (при наличии или отсутствииАКИ), которые могут произойти до того, как пациент достигнет критерия 90-дня, необходимого для диагностических критериев хроническогопочка(ХБП)6. Впоследствии Инициатива по качеству острых заболеваний (ADQI) предложила критерии стадированияАКД(Рисунок 1)7. Поскольку лечение ОПП недостаточно стандартизировано, неудивительно, что последующее наблюдение за пациентами с ОБП еще менее стандартизировано, а опубликованных руководств по качеству и уходу за пациентами не существует. Инициатива по обеспечению качества при острых заболеваниях — это многопрофильная междисциплинарная согласованная организация, которая определяет важные области в области ОПП и разрабатывает согласованные заявления относительно клинической помощи и исследований. Недавно ADQI XXII собрался, чтобы разработать цели улучшения качества для ОПП и AKD.8 Здесь мы обсудим возможности установления показателей качества у людей сАКИили AKD после выписки из больницы.

Заявление 1. Для оптимизации ухода за пациентами с ОПП или ОБП системам здравоохранения необходимо количественно оценить долю пациентов, которые нуждаются и получают последующее наблюдение после госпитализации с ОПП или ОБП

Учитывая значительную заболеваемость и смертность, связанные сАКИ, желательно всестороннее медицинское наблюдение, хотя доказательная база с точки зрения показателей качества скудна.9 Даже в случаях тяжелого ОПП пациенты редко получают последующее наблюдение нефролога; в ретроспективном когортном исследовании ветеранов США только 17 из 57 пациентов с ОПП 3 стадии были направлены для последующего наблюдения.10 Однако, несмотря на отсутствие надежных данных, подтверждающих их убеждения, большинство нефрологов и медицинских работников считают, после эпизода ОПП илиАКДважно.11 В качестве первого шага системы здравоохранения должны систематически определять долю госпитализированных пациентов, у которыхАКИили жеАКДа также число лиц, получающих последующее наблюдение после выписки. Как только базовые цифры установлены, их можно использовать в качестве индикатора качества. Это позволит системам здравоохранения выявлять препятствия для надлежащего последующего наблюдения и наилучшие способы достижения надлежащего последующего наблюдения у 100 процентов пациентов.

Как обсуждалось далее, тип и интенсивность наблюдения будут зависеть от характеристик пациента и тяжести ОПП или AKD. В зависимости от местных систем наиболее практичным может быть поэтапный подход к повышению качества. Это можно сделать с помощью крупномасштабных инструментов сбора данных для изучения общесистемной практики, но может быть проще всего начать отслеживание последующего наблюдения за пациентами, которых наблюдали специалисты-нефрологи, получившие заместительную почечную терапию во время госпитализации; системы должны найти модель, которая работает для них, и строить на ней. Используя подходы по улучшению качества, необходимо выявить и устранить препятствия для последующего лечения. Если доля тех, кто получает надлежащую помощь, уже высока или по мере увеличения этой доли, последующие усилия по улучшению качества могут быть сосредоточены на популяциях с менее тяжелым ОПП и AKD. В дополнительном приложении А приводится пример того, как может работать этот процесс.

Утверждение 2. Интенсивность и целесообразность последующего наблюдения зависят от характеристик пациента, а также от тяжести, продолжительности и течения ОПП

Учитывая растущее число пациентов с тяжелым ОПП и AKD, а также кадровые проблемы в области нефрологии, важно уделять приоритетное внимание пациентам, которые больше всего нуждаются в последующем нефрологическом наблюдении. Даже в группе пациентов с наиболее тяжелым ОПП динамическое наблюдение неоптимально. В когорте пациентов с ОПП после операции на сердце только 66 из 359 получили нефрологический контроль в течение первого года после операции (18 процентов), хотя 54 процента когорты получали заместительную почечную терапию в раннем послеоперационном периоде.12 В большинстве случаев этой группы в идеале должны были пройти последующее наблюдение в многопрофильных учреждениях, ориентированных на нефрологию, таких как специализированная клиника после ОПП или ОБП, где нефролог мог бы сотрудничать со смежными практикующими врачами (фармацевтами, диетологами и социальными работниками) и первая помощь. Однако последующее наблюдение при менее тяжелом ОПП или ОБП (например, при ОПП 1 стадии) может осуществляться нефрологами, включая специалистов первичной медико-санитарной помощи и других медицинских специалистов. Хотя некоторые районы или страны могут оказывать помощь всем пациентам с ОБП, в других регионах или странах число выживших после ОПП и ОБП может превышать возможности нефрологического сообщества по оказанию помощи. Как таковые, эти нефрологические заболевания Рис. 1. Спектр острого повреждения почек (ОПП), острого заболевания почек (ОПП) и хронического заболевания почек (ХБП). Врачи, оказывающие неотложную помощь почкам, играют важную роль в долгосрочном уходе за пациентами после ОПП и ОБП. Последующее наблюдение может заключаться в подтверждении полного выздоровления на основании лабораторных исследований (например, сывороточного креатинина [СКр] и альбуминурии) или наблюдения за последствиями ОПП, которые могут быть связаны с развитием ХБП (например, артериальная гипертензия, развитие альбуминурии). ).

Характеристики пациентов

Здоровому пациенту без сопутствующих заболеваний с коротким, транзиторным и полностью обратимым эпизодом ОПП не требуется последующее наблюдение нефролога. Когда SCr возвращается к исходному уровню на момент выписки, оценка состояния пациента через 6–12 месяцев будет разумной, возможно, как часть рутинной помощи с поставщиком первичной медико-санитарной помощи, включая простые почечные анализы крови и мочи. Когда у людей более затяжное течение ОПП или AKD, представляется целесообразным последующее наблюдение в течение 3–6 месяцев. При ОПП 3 стадии или ОБП с неизлечимым состоянием для последующего наблюдения следует привлекать специализированные службы в соответствующее время (рис. 2),8 часто в течение нескольких дней после выписки. В дополнение к тяжести ОПП или AKD сопутствующие заболевания пациента являются критическим фактором, определяющим тип и интенсивность последующего наблюдения. Пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, особенно с выраженной ХБП, должны оставаться под пристальным наблюдением нефролога.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 мг/дл. Хотя эта оценка была подтверждена внешними данными в ее первоначальной публикации, ее еще предстоит подтвердить в других международных когортах или внедрить в широком масштабе.13

Хотя оценка James et al.13 дает некоторые подсказки относительно того, кто нуждается в более тщательном наблюдении в связи с отдаленными осложнениями ОПП, у пациентов с недавними острыми осложнениями, связанными с ОПП, такими как кислотно-основные или электролитные нарушения, перегрузка объемом и неполное восстановление почек. также потребуется тщательное наблюдение нефролога.

Пациенты с тяжелым ОПП, по-видимому, имеют лучшие исходы при последующем наблюдении специалиста, хотя те, кто уже находился под нефрологическим наблюдением до ОПП или ОБП, могут чувствовать себя хуже, что, вероятно, отражает осложнения давнего заболевания почек.14 Отсутствие ХБП не означает, что сопровождение не требуется. Повторная госпитализация после ОПП или ОБП часто встречается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или инфекцией мочевыводящих путей, а также у пациентов с объемной перегрузкой или отеком легких.15,16 Новые данные свидетельствуют о том, что пациенты с документально подтвержденной ОПП подвержены повышенному риску повторной госпитализации с сердечной недостаточностью.17 ,18

Сроки наблюдения

Нет данных об оптимальных сроках наблюдения после эпизода ОПП. На рис. 2 показана предложенная нами схема в отношении сроков наблюдения. Рекомендуемые сроки нельзя рассматривать изолированно, они адаптированы к сопутствующим заболеваниям пациента и тяжести ОПП или AKD, а также к необходимости последующего наблюдения у нефролога или нефролога. По мере того, как последующее наблюдение становится более стандартизированным, системам здравоохранения может быть целесообразно отслеживать исходы ОПП и ОБП конкретно через 90 дней или, возможно, через 1 год, а также выяснять, кто оказывает эту помощь.

Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что измерение отношения альбумина к креатинину в моче (uACR) через 3 месяца после выписки из стационара после эпизода ОПП может позволить выявить пациентов с самым высоким риском прогрессирования заболевания почек (определяется как снижение вдвое расчетной скорости клубочковой фильтрации [СКФ ] или развитие терминальной стадии болезни почек [ТХПН]).почкапрогрессирование заболевания, тогда как тяжесть и стадирование ОПП не менялись. В будущем измерение uACR после ОПП может быть связано с конкретными протоколированными вмешательствами у пациентов с высоким риском. Будущие исследования должны попытаться определить влияние раннего и позднего наблюдения, а также способность других биомаркеров стратифицировать долгосрочные исходы пациента.

Возможные вмешательства

Как и сроки, последующие исследования ОПП и ОБП зависят от сопутствующих заболеваний пациента и тяжести ОПП или ОБП. Учитывая относительную нехватку доказательной помощи в этой популяции, необходимо стандартизированное определение надлежащего последующего наблюдения. Нефрологам необходимо выявить пациентов, которым последующее наблюдение принесет наибольшую пользу. Основываясь на ограниченных опубликованных данных и текущем мнении экспертов, мы рекомендуем следующие ключевые компоненты пакета пост-ОПП и AKD (Таблица 1).8 Соблюдение всего пакета или отдельных компонентов может затем использоваться в качестве индикатора качества с течением времени. Пакет «Проверка функции почек», «Адвокация», «Лекарства», «Протоколы давления», «Протоколы больничных» включает функциональное тестирование почек, включая оценку СКФ и показатели канальцевой и гломерулярной дисфункции (например, альбуминурия, протеинурия). Контроль артериального давления, а также пересмотр лекарств имеют первостепенное значение, особенно в отношении безрецептурной и травяной терапии. Коммуникация с другими поставщиками медицинских услуг и пациентом имеет решающее значение, особенно в отношении лекарств, которые могут нуждаться в мониторинге во время эпизодов острого заболевания (например, лекарства, выводимые преимущественно почками, и нефротоксические препараты, выводимые почками нефротоксические препараты [KENDS]). Внимательное наблюдение за KENDS, анализ принимаемых препаратов и их согласование являются важной частью лечения ОПП и AKD и должны проводиться при первом посещении после выписки и при всех последующих визитах в клинику. примирение, это могут сделать фармацевты. Многие из этих компонентов не получены из многоцентровых исследований, но все они основаны на общепринятом подходе к лечению пациентов с ОПП.6 Приверженность такому подходу потенциально обеспечит оптимальные стратегии ведения и стандартизированный уход. Мониторинг приверженности и последующие клинические результаты приведут к созданию более надежной доказательной базы для ухода за такими пациентами.

Улучшение ухода за пациентами с AKD требует изменения существующей парадигмы ведения, а также Таблица 1. Пост-острая почечная недостаточность и острая почечная недостаточность Набор медицинских услуг для почек Компоненты KAMPS Проверка функции почек Измерение функции почек по сывороточному креатинину или цистатину C; измеренная или предполагаемая скорость клубочковой фильтрации. Протеинурия или альбуминурия. При наличии возможности биомаркеры, визуализация и другие тесты должны рассматриваться как возможные и показанные. медицинские сестры, фармацевты и социальные работники) Лекарства Согласование, пересмотр и управление лекарственными препаратами: в частности, обсуждение пользы от риска при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина Пересмотреть KEND и безрецептурные препараты Давление Убедиться, что пациент понимает целевые и целевые уровни артериального давления Обсудить жидкостный статус, идеальный вес и роль диуретиков Протоколы дней болезни Информировать пациентов о лекарствах, которые необходимо контролировать во время острых заболеваний Рассмотреть протоколы воздержания от экскретируемых почками нефротоксичных препаратов KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease ОБЗОР Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637усилия по установлению приоритетов и реализации. Надлежащая стратификация риска, своевременное и надежное фармакологическое лечение, а также обучение пациентов, лиц, осуществляющих уход за ними, и нефрологов могут стать стратегиями оптимизации лечения. Процесс лечения после ОПП и ОБП начинается для стационарного пациента во время диагностированного в больнице ОПП, продолжается в амбулаторном режиме и должен включать все без исключения повторные госпитализации. Каждая из этих фаз требует определенных вмешательств, при этом нефрологи возглавляют междисциплинарный процесс ОПП и AKD.

Прежде всего внимание должно быть сосредоточено на переходе от ОПП к ХБП, особенно в связи с высоким риском последующей терминальной стадии почечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку лишь небольшая часть пациентов с тяжелой формой ОПП или ОБП (например, ОПП 2 или 3 стадии) фактически получают специализированное последующее наблюдение у нефролога, акцент на необходимости надлежащей долгосрочной нефрологической помощи на более ранних стадиях пребывания в стационаре должен обеспечивать более адекватное амбулаторное наблюдение. В ретроспективном когортном исследовании с сопоставлением показателей предрасположенности нефрологический контроль после ОПП был связан с более низкой смертностью от всех причин по сравнению с нефрологической помощью (отношение рисков=0,76, 95-процентный доверительный интервал, {{12 }}.62–0.93). Однако природа этого преимущества требует дальнейшего изучения, возможно, посредством рандомизированных контролируемых исследований, чтобы определить преимущества последующего наблюдения при менее тяжелых формах ОПП.14

Заявление 3: Лечение после ОПП и ОБП должно основываться на фактических данных и развиваться с учетом новых данных

Третичная профилактика включает в себя управление патологическим процессом после того, как он уже клинически очевиден. Острая почечная недостаточность увеличивает частоту развития ХБП de novo, 30-повторной госпитализации на следующий день после выписки, длительного диализа, повреждения отдаленных органов и смерти.21–24 Третичная профилактика ОПП должна быть направлена ​​на поддержание или улучшение качества жизни после ОПП для смягчения долгосрочных сопутствующих заболеваний или последствий.25 Однако, как и в случае с другими областями лечения после ОПП и ОБП, нет убедительных клинических доказательств того, что текущие планы последующего наблюдения влияют на эти исходы.

Показатели лабораторных исследований, связанных с почками, после выписки из больницы низкие. В Соединенных Штатах в 2013 г. последующие измерения креатинина после эпизода ОПП проводились в течение 6 месяцев только у 54% выживших пациентов. протеинурия, паратгормон, гемоглобин, фосфор. Хотя не всем пациентам с ОПП и AKD может потребоваться каждое из этих измерений, эти ретроспективные данные показывают, что меньшинство соответствующих пациентов проходят стандартное последующее наблюдение нефролога.27

Многие исследователи ОПП предположили, что переходный период между ОПП и ХБП может быть возможностью для вмешательства. Однако в настоящее время нет проверенных вмешательств, обеспечивающих долгосрочную защиту органов-мишеней у пациентов с AKD. Новые модели на животных и ограниченные ретроспективные данные о людях позволяют предположить, что вмешательства, включающие улучшение контроля артериального давления, отказ от нефротоксинов и назначение препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС)28,29 или антагонистов минералокортикоидных рецепторов30, могут предотвратить прогрессирование заболевания почек и его осложнения. Однако у людей после эпизода ОПП назначение препаратов РААС может увеличить риск гиперкалиемии, а также потребность в госпитализации по нефрологическим показаниям.29

В ретроспективном когортном исследовании взрослых в США у пациентов после ОПП было 22-процентное увеличение вероятности развития гипертонии.31 Однако препараты РААС связаны с функциональным ОПП, особенно в условиях острой гиповолемии.6,32,33 После При любой госпитализации пациенты подвергаются риску непреднамеренного прекращения приема лекарств, а прием препаратов от гипертензии часто прекращают во время пребывания в стационаре в связи с гипотензией или при переводе в отделение интенсивной терапии. Таким образом, согласование лекарств является неотъемлемой частью лечения после ОПП и ОБП. Потенциальные расхождения следует учитывать после выписки из стационара, чтобы убедиться, что они соответствуют установленным целевым показателям, рекомендованным практическими руководствами по гипертонии, диабету, липидам и ХБП.34

Согласно популяционному когортному исследованию, использование статинов связано со снижением риска в течение 1-года и внутрибольничной смертности у пациентов с диализом, нуждающимся в ОПП (ОПН-Д)35, и со снижением смертности, связанной с сепсисом, у пациентов с поздними стадиями ХБП.36 Данные ретроспективной когорты показывают, что у пациентов с диабетом с ОПП-Д в анамнезе использование ингибиторов дипептидилпептидазы 4 связано со сниженным риском терминальной почечной недостаточности и смертности.37 и связанные с повышенным риском ОПП (например, ингибиторы протонной помпы или нестероидные противовоспалительные препараты) следует избегать [38]. правильные шаги для улучшения исходов у пациентов после эпизода ОПП или AKD.

Заявление 4: Показатели качества для ОПП-Д и ОБП-Д после выписки должны быть аналогичны показателям качества во время госпитализации и отличаться от показателей ТПН. Кроме того, должны быть конкретные показатели качества для амбулаторных условий (например, можно было бы рассмотреть соблюдение требований к оценке веса, доступ, обучение, разрешение, гипотонию, набор лекарственных средств)

В отличие от пациентов с тХПН, в настоящее время не существует установленных показателей качества лечения ОПП-Д.39 Важным ограничением является отсутствие крупномасштабных проспективных клинических испытаний для поддержки конкретных мер.40 Показатели качества лечения терминальной стадии заболевания почек может не подходить для пациентов с ОПП, потому что пациенты с ОПП будут подвергаться большему риску осложнений, а также будут иметь целью восстановление функции почек. Определение факторов, которые предсказывают и способствуют восстановлению почек после ОПП-Д, может помочь улучшить качество лечения. Преждевременное определение пациентов с ОПП-Д как ТХПН может представлять собой упущенную возможность способствовать восстановлению почек.41

По мере перехода пациентов с ОПП-Д из острого периода в амбулаторные условия для них критически важно, чтобы их признали популяцией с особыми потребностями. Это начинается с соответствующей передачи амбулаторной бригаде и включает в себя обучение медицинских работников и самих пациентов. Основываясь на доступных ретроспективных когортных данных и экспертном мнении, мы недавно предложили ключевые элементы (Оценка веса, Доступ, Обучение, Освобождение, Гипотония и Лекарства) (Таблица 2) для высококачественного лечения ОПП-Д в амбулаторных условиях. .8

Оценка веса

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 мл/кг/ч) у пациентов с тХПН хорошо описаны.42 При ОПП-Д ИДГ может усугубить ишемическое повреждение почек и снизить шансы на выздоровление.43 Два отдельных ретроспективных исследования показали, что более высокая скорость ультрафильтрации и более частая ИДГ были связано с более низкой вероятностью выздоровления у амбулаторных пациентов с ОПП D.43,44 Как минимум, пациенты с ОПП-Д должны регулярно (еженедельно) переоценивать целевой вес и цели удаления жидкости. У пациентов без анурии диуретики могут быть полезны для ограничения прибавки веса в междиализный период и снижения скорости ультрафильтрации.45 Роль специфических мер по предотвращению ИДГ, таких как охлажденный диализат или моделирование натрия, формально не оценивалась при ОПП.

Доступ

Почти все пациенты с ОПП-Д будут иметь центральный венозный катетер в качестве основного доступа. Кроме того, установка артериовенозного доступа должна быть отложена (соответствующим образом) при наблюдении за восстановлением функции почек.46 Эти пациенты и их семьи будут подвержены значительному риску инфекционных осложнений, и они должны пройти надлежащий уход за центральным венозным катетером и пройти обучение перед выпиской из больницы, что следует продолжать амбулаторно. Хотя имеются ограниченные данные о проблемах с центральным венозным катетером у пациентов с ОПП-Д, многое можно узнать из исследований в других популяциях с центральными венозными катетерами.47,48 Пациенты с ОПП-Д должны пройти обучение по сохранению вен. Предоставление этих образовательных компонентов является прекрасным примером важного и простого измерения качества для систем здравоохранения и диализных учреждений.

Преподавание

По определению, ОПП-Д является потенциально обратимым состоянием, и исследования показывают, что более 40% пациентов с ОПП-Д, выписанных на диализ, могут выздороветь до независимости от диализа.44,49,50 Пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны быть обучены. следить за восстановлением функции почек. Многие пациенты с ОПП-Д не получали помощи нефролога до острого заболевания, поэтому при необходимости следует включать более широкое просвещение относительно здоровья почек.14,46 В диализном учреждении пациентов с ОПП-Д следует четко идентифицировать отдельно. от больных ХПН. Пациенты с ОПП, нуждающимся в диализе, должны проходить регулярное совещание по плану лечения (аналогично процессу ТХПН), на котором формулируется индивидуальная клиническая траектория и персонализированные ожидания в отношении восстановления почек.

Распродажа

Мы считаем, что диализные учреждения, оказывающие помощь пациентам с ОПП-Д, должны иметь соответствующие процессы, позволяющие более часто проводить анализы крови и мочи, оценивать восстановление почек. сборов, и его следует проводить не реже одного раза в неделю во время амбулаторного перехода.51

Диализный клиренс также следует измерять и использовать при назначении препарата. Данные крупномасштабного рандомизированного контролируемого исследования острого канальцевого некроза свидетельствуют о том, что для пациентов с ОПП-Д адекватным диалитическим клиренсом может считаться доставляемая Kt/tv мочевины 1,2 три раза в неделю.52 Однако у пациентов с ОПП-Д может быть больше индивидуальные потребности, такие как более высокий катаболизм, требующий большего количества диализа для симптоматического контроля уремии. И наоборот, пациенты, у которых функция почек начинает восстанавливаться, могут переносить снижение диализа до менее чем 3 недельных процедур.

Гипотония

Интрадиализная гипотензия связана с неблагоприятными исходами и может снизить вероятность восстановления функции почек у пациентов с ОПП-Д.43,44 Важно подчеркнуть важность ограничения прибавки веса в интердиализ, а также тщательную коррекцию антигипертензивных препаратов.

Лекарства

Как и при любом переходе в медицинских учреждениях, переход к амбулаторному лечению ОПП должен сопровождаться пересмотром и согласованием лекарств.53,54 Процесс пересмотра и согласования необходимо часто повторять, особенно когда функция почек начинает восстанавливаться, чтобы обеспечить адекватное и соответствующее дозирование лекарств.20 Пациенты должны быть информированы о потенциальном влиянии почечной недостаточности и диализа на клиренс лекарств, но они также должны быть проинструктированы о том, что по мере того, как функция почек начинает восстанавливаться, клиренс лекарств может улучшаться, и может потребоваться дозировка лекарств. быть увеличено или даже прекращено. Также следует провести специальный обзор распространенных нефротоксических препаратов и KENDS.20

В дополнение к этим потенциальным показателям, которые сосредоточены на процессах оказания помощи, в идеале следует отслеживать такие показатели результатов, как частота повторных госпитализаций и показатели восстановления после диализа. Однако в настоящее время нет установленных контрольных показателей, и эти показатели будут варьироваться в зависимости от характеристик пациента. Учитывая нехватку данных в этой области, мониторинг этих показателей может помочь выявить тенденции и потенциальные возможности для улучшения качества.

Цистанхе лечит болезни почек, нажмите здесь, чтобы узнать больше

Выводы

Меры качества необходимы для ведения пациентов с ОПП и ОБП после индексной госпитализации, чтобы стандартизировать лечение и улучшить результаты лечения пациентов. Относительно немногие пациенты получают последующее лабораторное обследование функции почек или лечение после ОПП и ОБП. В Таблице 3 представлена ​​потенциальная первоначальная система показателей качества для системы здравоохранения, чтобы начать мониторинг и улучшение лечения ОПП и ОБП. Хотя этот инструмент не прошел валидацию, он основан на ограниченных опубликованных данных и мнениях экспертов. Он фиксирует основные цифры, которые учреждению необходимо будет отслеживать в краткосрочной и долгосрочной перспективе для оказания помощи пациентам с ОПП и AKD. Точно так же в дополнительном приложении A и дополнительном рисунке S1 представлен гипотетический проект улучшения качества, связанный с уходом за пациентами с ОПП и AKD.

В будущем такие исходы, как 30-частота повторных госпитализаций в день, частота инфекций, связанных с катетером, а также краткосрочная и долгосрочная смертность после эпизода ОПП или АКД, могут стать показателями качества, о которых будет сообщаться. На данный момент медицинские учреждения должны быть осведомлены о количестве пациентов, нуждающихся в лечении после ОПП или ОБП, а также отслеживать тех, кто продолжает получать какое-либо последующее наблюдение. Это целенаправленное последующее наблюдение может предоставляться как нефрологами, так и нефрологами, и это может быть важным показателем для отслеживания. Дальнейшая работа по улучшению качества и исследования могут быть сосредоточены на оптимальных стратегиях управления и клинической эффективности компонентов пакета KAMPS и WeightAssessment, Access, Learning, Clearance, Hypotension и Medications, а также на потенциальной разработке и проверке новых пакетов.

1 Отделение нефрологии, факультеты медицины и анестезии, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США; 2 Отделение интенсивной терапии, факультеты медицины и анестезии, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США;³Департамент клинической и экспериментальной медицины, факультет здравоохранения и медицинских наук, Университет Суррея, Королевская больница округа Суррей, Фонд NHS Foundation Trust, Гилфорд, Суррей, Великобритания;⁴отделение нефрологии медицинского факультета Мичиганского университета, Анн-Арбор, штат Мичиган, США;⁵Отделение нефрологии, отделение внутренней медицины, Государственная больница Тайваньского университета, Тайбэй, Тайвань;⁶Центр нефрологии интенсивной терапии, Отделение медицины интенсивной терапии, Университет Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США;⁷отделение нефрологии медицинского факультета Калифорнийского университета, медицинский центр Сан-Диего, Сан-Диего, Сан-Диего, Калифорния, США;⁸Медицинский факультет (DIMED), Университет Падуи, Падуя, Италия;⁹Отделение нефрологии, диализа и трансплантации и Международного научно-исследовательского института почек, больница Сан-Бортоло, Виченца, Италия;¹⁰Отделение нефрологии и гипертонии, медицинский факультет, клиника Майо, Рочестер, Миннесота, США;¹¹Отделение пульмонологии и интенсивной терапии, медицинский факультет, клиника Майо, Рочестер, Миннесота, США;¹²Отделение нефрологии, Система здравоохранения Университета Вирджинии, Шарлоттсвилль, Вирджиния, США;¹³Медицинский факультет Магдебургского университета Отто-фон-Герике и Diaverum MVZ, Потсдам, Германия; а также¹⁴Секция нефрологии, медицинский факультет, Чикагский университет, Чикаго, Иллинойс, США

РАСКРЫТИЕ

JLK является консультантом Astute Medical, Sphingotec и Baxter и получает исследовательскую поддержку от NxStage, Astute Medical и Satellite Health Care. KDL является консультантом Direct, Quark и Portero; входит в консультативный совет AstraZeneca; является спикером Baxter и акционером Amgen. LGF получает исследовательскую поддержку от Baxter, La Jolla Pharmaceuticals и Ortho-Clinical-Diagnostics, а также получает гонорары от Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon и Fresenius. JAK является консультантом Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense и Sphingotech и получает грантовую поддержку от Astute Medical, Baxter, bioMérieux и RenalSense. MH является консультантом и лектором в Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche и FastBiomedical и получает грантовую поддержку от Abbott Diagnostics. RLM входит в консультативный совет Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt и Indalo Therapeutics и получает средства на исследования от Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols и Relypsa. MHR получает гонорары от Американского общества нефрологов и компании Baxter и входит в состав советов по мониторингу безопасности данных компаний Retrophin и Reata Pharmaceuticals. Все остальные авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Чертоу Г.М., Бердик Э., Хонор М. и др. Острая почечная недостаточность, смертность, продолжительность пребывания и затраты на госпитализацию пациентов. J Am Soc Нефрол. 2005;16:3365–3370.

2. Хобсон С., Озразгат-Басланти Т., Куксхаузен А. и соавт. Стоимость и смертность, связанные с послеоперационным острым повреждением почек. Энн Сург. 2015; 261:1207–1214.

3. Мерш М., Шмидт С., Хоффмайер А. и соавт. Профилактика ОПП, связанного с хирургическим вмешательством на сердце, путем внедрения рекомендаций KDIGO у пациентов с высоким риском, выявленным с помощью биомаркеров: рандомизированное контролируемое исследование PrevAKI. Интенсивная терапия Мед. 2017;43:1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Вмешательство на основе биомаркеров для предотвращения острого повреждения почек после серьезной операции: проспективное рандомизированное исследование BigpAK. Энн Сург. 2018; 267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Программа вмешательства при ОПП на организационном уровне: рандомизированное рандомизированное исследование со ступенчатым клиновидным кластером. J Am Soc Нефрол. 2019;30:505–515.

6. Болезнь почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по острому повреждению почек. Клиническое практическое руководство KDIGO при остром повреждении почек. почки инт. 2012; (доп.): 1–138.

7. Чавла Л.С., Белломо Р., Бихорак А. и соавт. Острое заболевание почек и восстановление почек: согласованный отчет Рабочей группы Инициативы по качеству острых заболеваний (ADQI) 16. Нат Рев Нефрол. 2017;13:241–257.

8. Кашани К., Рознер М.Х., Хаазе М. и соавт. Цели улучшения качества лечения острой почечной недостаточности. Clin J Am Soc Нефрол. 2019; 14: 941–953.

9. Сони С., Маркс А., Флак Н. и др. Функция почек после выписки связана с последующим десятилетним риском прогрессирования почечной недостаточности у выживших после острой почечной недостаточности. почки инт. 2017;92:440–452.

10. Сью Э.Д., Петерсон Дж.Ф., Иден С.К. и соавт. Частота обращений к амбулаторным нефрологам после острой почечной недостаточности. J Am Soc Нефрол. 2012; 23:305–312.

11. Карсанджи Д.Дж., Панну Н., Маннс Б.Дж. и др. Несоответствие между мнением нефрологов и современной практикой внебольничного диспансерного наблюдения после госпитализации ОПП. Clin J Am Soc Нефрол. 2017; 12:1753–1761.

12. Мишра П.К., Лукраз Х., Нанди Дж. и др. Долгосрочное качество жизни после острой почечной недостаточности у кардиохирургических больных. Энн Кард Анаст. 2018;21:41–45.

13. Джеймс М.Т., Панну Н., Хеммельгарн Б.Р. и соавт. Вывод и внешняя валидация прогностических моделей прогрессирующего хронического заболевания почек после острой почечной недостаточности. ДЖАМА. 2017; 318:1787–1797.

14. Харел З., Уолд Р., Баргман Дж. М. и др. Последующее наблюдение нефролога снижает смертность от всех причин у выживших после тяжелой острой почечной недостаточности. почки инт. 2013; 83: 901–908.

15. Сони С., Маркс А., Флак Н. и др. Острая почечная недостаточность как независимый фактор риска незапланированных 90-повторных госпитализаций в дневной стационар. БМК Нефрол. 2017;18:9.

16. Сильвер С.А., Харел З., Макартур Э. и др. 30-дней повторной госпитализации после госпитализации по поводу острой почечной недостаточности. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Невосстановление после диализа, требующее острой почечной недостаточности, краткосрочной смертности и сердечно-сосудистого риска: когортное исследование. БМК Нефрол. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Острое повреждение почек и риск сердечной недостаточности среди ветеранов США. Am J почек Dis. 2018;71:236–245.

19. Хсу С.Ю., Чинчилли В.М., Кока С. и др. Протеинурия после острого повреждения почек и последующее прогрессирование заболевания почек: исследование «Оценка, серийная оценка и последующие последствия острого повреждения почек» (ASSESS-AKI). JAMA Стажер Мед. 2020;180:402–410. Остерманн М., Чавла Л.С., Форни Л.Г. и соавт. Лекарственная терапия при остром заболевании почек – отчет об остром заболевании