Результаты УЗИ почек, вторичные по отношению к коллапсирующему фокальному сегментарному гломерулосклерозу, связанному с COVID-19 – отчет о случае заболевания
Mar 18, 2022
ЗнакомствоВ то время как легочные проявления SARS-CoV-2 (COVID-19) являются одним из наиболее распространенных симптомов у пострадавших пациентов и были широко описаны в литературе [1–3], COVID-19 также имеет значительные внелегочные проявления [4].Почечная недостаточностьявляется относительно распространенным внелегочным проявлением COVID-19, при этом от 0,5 до 19% пациентов выражают некоторую степень острой степени.почечная недостаточность [5]. Считается, что это вызвано вирус-индуцированным цитопатическим эффектом в проксимальных запутанных трубчатых клеткахпочкав результате чего возникает протеинурия нефротического диапазона [6]. Серия случаев из 26 пациентов в Китае продемонстрировала множественные посмертные результаты внутреннегопочечныйканальцевое заболевание, только два из которых проявляли очаговый сегментарный гломерулосклероз [7]. Недавно несколько сообщений о случаях выживших пациентов из-за пределов Китая показали, что коллапсирующий фокальный сегментарный гломерулосклероз (FSGS) является виновником, связанного с COVID-19.почечная недостаточность, встречающийся преимущественно у пациентов африканского происхождения [8–11]. Этот случай вносит свой вклад в разреженную существующую литературу о коллапсе FSGS, связанном с COVID-19, у живого пациента, добавляя рентгенологические данные, связанные с диагнозом, которые были ограничены в предыдущих отчетах о случаях. Для пациентов с подозрением на оструюпочечная недостаточность, ультразвуковое исследование является основой при визуализации острого или хроническогопочечная недостаточностьуказывается, согласно Критериям соответствия ACR [12]. По нашему опыту, оценка изображений часто не требуется у пациентов с COVID-19, так как онифункция почекчасто улучшается при увлажнении. При наличии показаний ультразвук обеспечивает быструю, неинвазивную оценкупочечныйкортикальная эхогенность,почечныйперфузия с помощью допплерографии позволяет быстро исключить обструктивную уропатию, и этого диагностического обследования не следует избегать из-за диагноза COVID-19. Дуплексная допплерография оценивает наличие крупных сгустков сосудов у этих пациентов, которые имеют противопоказания к контрастно-усиленной КТ, что важно, учитывая то, что в настоящее время известно о повышенной гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19 [13,14]. Поскольку знания об осложнениях от COVID-19 возникают и становятся все более распространенными, радиологи должны знать о связанных с ними результатах визуализации. Эти выводы могут привести к надлежащему использованию нецелевыхпочкабиопсия в сравнении с консервативной терапией, пока пациент остается заразным. Аномальные сонографические результаты, связанные с этим случаем FSGS, представлены и коррелируют с опубликованными патологическими, генетическими и эпидемиологическими данными.
Ключевые слова:COVID-19; Гломерулосклероз; Фокальный сегментарный; УЗИ; Почки; Почечный
ЦИСТАНХЕ УЛУЧШИТ ПОЧЕЧНУЮ / ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
2. Отчеты о случаях заболевания38-летняя афро-карибская женщина предстала перед отделением неотложной помощи с неделей прогрессирующей одышки, кашля, усталости, тошноты и диареи. Она отрицала какие-либо контакты с больными или потенциальное воздействие COVID-19. У нее была прошлая история болезни, значимая для статуса болезненного ожирения после желудочного шунтирования за 15 лет до этого, хорошо контролируемый диабет второго типа и астма. Ее семейная история включала сестру с терминальной стадией почечной недостаточности из-за мембранозного нефрита, диагностированного примерно 15 лет назад, и вторую сестру с недавно диагностированной энтеропатией, теряющей белок.На презентации она была афебрильной с нормальными жизненными показателями. Ее экзамен был важен для двусторонних дыхательных потрескиваний, 4-5 слов разговорной одышки и наличия оральной молочницы. Лабораторная оценка продемонстрировала повышенный уровень креатинина 2,4, сопровождающийся значительно низким уровнем азота мочевины в крови 14 (исходный уровень неизвестен, но имел креатинин сыворотки примерно 1 примерно три года назад), что наводит на мысль о внутреннемпочечныйаномалия, в отличие от более часто встречающихся причин обезвоживания при COVID. Кроме того, у нее была микроцитарная анемия с гемоглобином 9,1 г/дл и средним корпускулярным объемом 60,3 л. Она была лимфопеничной с абсолютным количеством лимфоцитов 0,59. Скорость оседания эритроцитов (>130 мм/ч), С-реактивный белок (13,84 мг/дл) и лактатдегидрогеназа (1170 ед/л) были повышены. D-димер также был высоким при 3,52 мкг/мл, как и прокальцитонин при 0,47 нг/мл. Была получена начальная рентгенограмма грудной клетки, которая показала пятнистую мультифокальную двустороннюю пневмонию, причем атипичные инфекции, такие как COVID-19, находились в пределах дифференциала (рис. 1). Был получен внутренний ПЦР-мазок от COVID-19, который впоследствии вернулся как положительный.
Она была госпитализирована в специализированное отделение COVID-19 наших больниц. На следующий день после приема ее скорость клубочковой фильтрации продолжала значительно ухудшаться. Был получен анализ мочи и продемонстрирован >500 мг белка; последующий 24-часовой белок мочи продемонстрировал нефротический диапазон протеинурии 6,7 г. Считалось, что ее протеинурия не связана с ее диабетом, учитывая ее гемоглобин-A1-C 6,0. Ревматологические лабораторные показатели были примечательны только слабо положительным АНА (соотношение 1:320) без каких-либо других аномалий. Работа по ВИЧ, моноспоту и гепатиту также была отрицательной. Для оценки внутренней патологии было проведено УЗИ почек, которое продемонстрировало повышенную двустороннюю кортикальную эхогенность почек и потерю кортикомедуллярной дифференцировки, а также глобально уменьшенный цветной допплеровский поток к паренхиме (рис. 2). Темпочкибыли нормальными по размеру, как и толщина коры. Дуплексная допплеровская оценка продемонстрировала проходимость основных сосудов с нормальными формами волн, однако наблюдались повышенные резистивные показатели по всей почечной паренхиме, правая сторона хуже, чем левая, и снижение диастолических скоростей. Резистентный поток был заметен как в почечных артериях, так и в паренхиме, сопровождаясь снижением скоростей диастолического течения (рис. 3). Благодаря этим сонографическим и лабораторным данным дифференциальный диагноз оставался внутренним заболеванием почек или почечными микротромбами, поскольку тромб крупных сосудов был исключен. Нецелевая биопсия почки была запрошена в стационаре и выполнена абдоминальным радиологом (изображения не показаны) с патологией, возвращающейся в виде коллапса FSGS. Патологоанатом отметил, что конкретно это была коллапсирующая гломерулопатия, которая была связана как с COVID-19, так и с ВИЧ. Типичные факторы риска, включая ВИЧ, аутоиммунные заболевания и терапию интерфероном, были исключены, и, учитывая, что у пациента было несколько факторов риска развития этой сущности, окончательный диагноз FSGS был отнесен к инфекции COVID-19. Никаких признаков микротромбоза обнаружено не было. Пациентка лечилась поддерживающей терапией как от инфекции COVID-19, так и от почечной недостаточности, связанной с FSGS, в основном с ежедневным внутривенным диурезом для поддержания баланса жидкости, и в конечном итоге не нуждалась в диализе во время ее пребывания. Было принято решение не лечить ФСГС пациента глюкокортикоидами, поскольку в то время по инфекционному заболеванию консультировалась команда, рекомендованная против пациентов с некритическим COVID, получающих глюкокортикоиды. В конечном итоге она была выписана с улучшенной одышкой и кашлем и улучшением, но постоянными лабораторными признаками почечной недостаточности - ее креатинин оставался повышенным на уровне 3,16 (с пика 7,08) и азотом мочевины крови 28, и у нее был увеличен диурез. В последующем наблюдении через две недели после выписки ее креатинин улучшился до 2,4.
ЦИСТАНХ УЛУЧШИТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК / ПОЧЕК
3. ОбсуждениеНасколько нам известно, мы задокументировали шестой случай у живого пациента коллапсирующего фокального сегментарного гломерулосклероза, который, вероятно, был связан или индуцирован инфекцией COVID-19, и первый, который описал потенциально связанные результаты визуализации этого диагноза в этой популяции. У нашего пациента есть несколько сонографических результатов, которые, хотя и неспецифичны в изоляции, были необычными в сочетании и указывают на внутреннее заболевание почечных канальцев, когда они наблюдаются в условиях инфекции COVID-19. Хотя результаты не являются достаточно конкретными, чтобы сонографически предположить FSGS, они могут помочь в руководстве лечением - функция почек не может улучшиться просто с гидратацией в качестве стандартного лечения при пре-почечной острой болезни.повреждение почек, обструктивный процесс был исключен, и эти результаты могут склонить клинициста к рассмотрению нецелевой биопсии почек ранее на больничном курсе пациентов. Радиологи, которые выполняют биопсию почек, должны знать об этих результатах, и после обсуждения с направляющей клинической командой биопсия может быть показана для информирования плана лечения пациента. Глюкокортикоиды будут первым шагом в лечении подтвержденной биопсией FSGS; Однако в настоящее время Общество инфекционных заболеваний Америки (IDSA) рекомендует глюкокортикоиды только для госпитализированных пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19. IDSA вынесла рекомендацию против использования глюкокортикоидов у госпитализированных пациентов с COVID-19, которые не являются тяжелыми или критическими [15]. Пациенты, которые попадают в эту категорию, но имеют доказанный биопсией FSGS, могут извлечь выгоду из глюкокортикоидов только для функции почек. Таким образом, план управления будет изменен на основе результатов биопсии, и биопсия должна быть получена, пока пациент все еще заразен, и не должна рефлекторно задерживаться или избегаться из-за статуса пациента COVID.
Почечная кортикальная эхогенность уже давно используется в качестве маркера внутреннего заболевания почек. Нормальная эхогенность почечной коры и продолговатого мозга равна или меньше, чем у нормальной печеночной или селезеночной ткани [16]. Как показано на рисунке 2, у нашего пациентапочкибыли довольно гиперэхогенными по сравнению с печенью и паренхимой селезенки. Фиброзная ткань, которую можно увидеть при повреждении почек, является эхогенной, поскольку она отражает больше эхо обратно в ультразвуковой преобразователь, чем нормальная паренхима [17]. Как острое, так и хроническое повреждение почек может иметь эту картину повышенной кортикальной эхогенности, связанной с фиброзно-воспалительной реакцией [16], однако хроническая почечная недостаточность часто сопровождается кортикальным истончением, которое отсутствовало у нашего пациента. Кроме того, скорость, с которой ее почечная недостаточность ухудшалась, а затем улучшалась, что отражало течение ее легочных симптомов COVID, указывала на более острый
причина ее почечной дисфункции. ВИЧ-ассоциированная нефропатия также может демонстрировать повышенную эхогенность, с уменьшением кортикомедуллярной дифференцировки и может иметь нормальную или увеличеннуюпочкаразмер [18]. Сонографический обликпочкиу нашего пациента проявилось много пересекающихся черт с ВИЧ-нефропатией, и особенно в условиях COVID-19 ВИЧ-инфекция должна быть исключена, как это было у нашего пациента. Тромб почечных вен также может показывать связанную с этим аномалию повышенной эхогенности, сопровождающуюся увеличением, однако оценка цвета и дуплексной допплерографии могут исключить это, как у нашего пациента [19]. Повышенные почечные паренхиматозные резистивные показатели были вторым открытием, продемонстрированным у этого пациента, которое указывает на острое заболевание почечных канальцев. Сосудистое и цветное допплерография уже давно используется для выявления как макроскопических, так и микроскопических аномалий в почечном кровотоке. В частности, оценка сосудистого импеданса к течению в различных областях почечной паренхимы может непосредственно предполагать микроскопические функциональные или структурные изменения, которые обеспечивают ценную диагностическую и прогностическую информацию [20]. Нормальный резистивный индекс (RI) в родномпочкасоставляет от 0,5 до 0,7 [15], тогда как у нашего пациента РТ измеряются между 0,75 и 0,85, дополнительно поддерживая либо микрососудистую, либо канальцевую патологию. Повышенный RI был зарегистрирован у пациентов с диабетом [16], однако у нашего пациента был нормальный гемоглобинA1-C, что делало эту причину менее вероятной. Стоит отметить, что обзорная статья, опубликованная Tublin et al. в 2003 году, предполагает, что доплеровские формы волн и резистивные индексы следует использовать осторожно при оценке внутреннего заболевания почек, поскольку многофакторный процесс, который производит форму почечного артериального волна, не полностью понят и ограничивает нашу способность интерпретировать истинный смысл этих результатов [21].
ЦИСТАНХЕ УЛУЧШИТ ПОЧЕЧНЫЙ/ПОЧЕЧНЫЙ ДИАЛИЗ
В дополнение к вышеуказанным сонографическим аномалиям,почкиу нашей пациентки наблюдалось уменьшение цветного допплеровского потока глобально к паренхиме. Центральная сосудистость сохранилась (рис. 2) и была грубо запатентована. Неспособность обнаружить цветной допплеровский кровоток, в целом, должна побудить к дальнейшей оценке с помощью силовой допплерографии, которая является более чувствительной [22]. Это обычно используется при оценке областей инфаркта при пересадке почки, но, учитывая потенциал тромботических осложнений, связанных с COVID-19, следовало бы рассмотреть в нашем случае. Наше учреждение ввело ограниченные протоколы ультразвука, так что наши сонографисты находятся в палате пациента в течение наименьшего количества времени, необходимого для ответа на клинический вопрос. Несмотря на то, что наш недостаток мощности допплера в конечном итоге не повлиял на дерево решений о переходе к биопсии.
В дополнение к вышеуказанным сонографическим выводам, стоит отметить, что все шесть живых пациентов, у которых было доказано вскрытие FSGS во время их заражения COVID-19, включая пациента нашего исследования, были африканского происхождения. Кроме того, в одном отчете о случае отмечалось, что оба их пациента были гомозиготными для аполипопротеина L1 (APOL1), который был связан с FSGS у чернокожих пациентов из-за повреждения подоцитов. Предполагается, что инфекция COVID-19 может выступать в качестве «второго удара» по подоцитам, которые разоблачили это основное заболевание в этой популяции пациентов [8]. Имея это в виду, наш пациент был протестирован на ген и был признан гетерозиготным положительным. Возможно, что сроки проведения как FSGS, так и COVID-19 у нашей пациентки были случайными, но, учитывая ее факторы риска, необычное сочетание результатов УЗИ, интерпретации патологии и ее клинического течения, междисциплинарный обзор этой пациентки был предпринят патологией, радиологией и клиническими командами. Консенсус заключался в том, что случайное присутствие этих двух образований было менее вероятным. Как и многие проявления COVID-19, пока неясно долгосрочное последствие этого диагноза и потенциальная необходимость диализа или трансплантации в будущем.
4. Выводы Коллапсирующий фокальный сегментарный гломерулосклероз — это сущность, которая получает все больше доказательств в качестве виновника почечной недостаточности, связанной с COVID-19, особенно у пациентов африканского происхождения. В этом отчете о случае подробно описываются несколько сонографических результатов, включая увеличение эхогенности коры почек с потерей кортикомедуллярной дифференцировки, увеличение резистивных индексов и уменьшение цветного допплеровского потока. Эти результаты неспецифичны, но примечательны в сочетании. В условиях инфекции COVID-19 они могут помочь радиологу и клинической команде уточнить дифференциальную диагностику почечной недостаточности пациента и рассмотреть возможность перехода к биопсии, когда это необходимо. Необходимы дальнейшие серии случаев и исследования для дальнейшей оценки того, являются ли результаты ультразвука в этом отчете обобщенными для внутренней почечной недостаточности у пациентов с COVID-19 и для диагностики FSGS у пациентов с COVID-19.
