Факторы риска сердечной смерти у пожилых пациентов с тяжелой хронической болезнью почек после чрескожного коронарного вмешательства

Абстрактный

1. Цели

Выявить факторы риска сердечной смерти у пожилых и больных тяжелой хронической болезнью почек (ХБП) с коронарной атеросклеротической болезнью сердца (ИБС) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

2. Методы

1010 пациентов с ХБП-ХБП старше 60 лет с ХБП 3 стадии и выше, перенесших ЧКВ, находились под наблюдением не менее 3 лет. Случаи сердечной смерти были разделены на группы. После однофакторного анализа всех переменных для дальнейшей логистической регрессии были выбраны переменные с P < 0,2.

3. Результаты

Для логистической регрессии однососудистого заболевания (SVD) PCI OR=0,612, 95-процентный ДИ: 0,416–0,899, P=,012, это является защитным фактором. Существует четыре фактора риска: стабильная стенокардия (SAP) OR=4,723, 95-процентный ДИ: 1,098~20,322, P=,037, в сочетании с облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей (LEASO) ИЛИ {{ 19}},631, 95-процентный ДИ: 1,272~5,440, P=,009, K > 4,285 ммоль/л ИЛИ =1,44, 95-процентный ДИ: 1,002~2,069, P {{37 }},049, без статинов ИЛИ =2,015, 95-процентный ДИ: 1,072~3,789, P =,030.

4. Вывод

У пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелой ХБС-ХБП после ЧКВ СВД ЧКВ было защитным фактором против сердечной смерти. Тем не менее, SAP, CAHDCKD в сочетании с LEASO, K > 4,285 ммоль/л и отсутствие статинов были независимыми факторами риска сердечной смерти у пожилых пациентов с тяжелой ХБП после ЧКВ.

Ключевые слова

хроническая болезнь почек, коронарная атеросклеротическая болезнь сердца, факторы риска, прогноз.

Нажмите здесь, чтобы купить добавку Cistanche

Введение

Ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца (ХБП) и хроническая болезнь почек (ХБП) являются факторами риска друг для друга.1 Пациенты с ХБП легче осложняются ХБП,2 например, более 50% пациентов с тяжелой ХБП осложняются ХБП. Между тем, доля риска для жизни вследствие ИБС значительно выше, чем усугубление и прогрессирование самой ХБП2, у пожилых пациентов с ХБП вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 5-10 раз выше, чем у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН). ). В дополнение к традиционным факторам риска атеросклероза, пациенты с ИБС и ХБП также подвержены факторам риска, связанным с уремией, таким как воспаление, окислительный стресс и нарушение обмена кальция и фосфора. В связи с тяжестью и сложностью ИБС медикаментозное лечение больных ИБС с ХБП в разной степени влияло на функцию почек, что вызывало ограничения и препятствия в лечении, особенно после коронарного вмешательства, и общий прогноз был неблагоприятным. Особенно у пожилых пациентов возраст является установленным фактором риска как для пациентов с ХБП, так и для пациентов с ХСН, а доля пациентов с ХБП и ХБП выше среди пожилых людей. Таким образом, имеет клиническое значение понимание клинических особенностей и факторов риска сердечной смерти у пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелой ХБП с ХСН после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Экстракт цистанхе

Методы

1. Отбор пациентов

Это был ретроспективный анализ пациентов, госпитализированных в пекинскую больницу Аньчжэнь с 1 января 2{{1{0}}}08 по 31 декабря 2017 года. ХБП стадии 3 и выше и выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в качестве метода реваскуляризации. Гидратационную терапию проводили за 12 ч до ЧКВ и через 24 ч после ЧКВ, внутривенно вводили 0,9% раствор хлорида натрия 0,5-1 мл/кг ч. Все больные наблюдались не менее 3 лет. Медицинские карты пациентов, включенных в исследование, были подсчитаны и проанализированы. Критериями включения были: пациенты старше 60 лет, имеющие ХБП 3 стадии и выше и перенесшие ЧКВ. Критерии исключения: неазиат, возраст до 60 лет, ХБП 1 или 2 стадии, острая почечная недостаточность или восстановление почечной функции, инфекционные заболевания, злокачественные опухоли, тяжелые заболевания сердца (например, расслоение аорты и гипертрофическая кардиомиопатия), тяжелые системное заболевание, системные воспалительные заболевания, терапия глюкокортикостероидами в течение 2 месяцев, неудачное ЧКВ или переход на аортокоронарное шунтирование (АКШ). ЧКВ определяли как баллонную дилатацию и имплантацию стента с лекарственным покрытием после коронарной ангиографии. А «неудачное ЧКВ» определялось как неудача при имплантации стента и баллонной дилатации или только при чрескожной баллонной дилатации коронарных артерий. Блок-схема, описывающая исследование, показана на рисунке 1.

2. Определение ХБП

В исследование были включены пациенты с повышенным уровнем креатинина в анамнезе в течение как минимум 3 месяцев или с определенным диагнозом ХБП, за исключением пациентов с постепенным снижением уровня креатинина, который вернулся к норме во время госпитализации. Предполагаемую скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта-Голта 18 [(140-возраст)*масса тела (кг)/креатинин сыворотки (мг/дл)*72] (*0 0,85 у женщин). Участники с рСКФ<60 (ml/min.1.73 m2 ) were defined as CKD stage 3 according to the classification of the National Kidney Foundation.

3. Извлечение данных и оценка качества

Были собраны клинические данные об общем состоянии пациентов, такие как возраст, пол, рост и вес, семейный анамнез ишемической болезни сердца, а также факторы риска или осложнения атеросклероза, такие как гипертония, диабет, дислипидемия, инфаркт головного мозга и история болезни. облитерирующий артериосклероз нижних конечностей (LEASO), определяемый как наличие у пациента симптомов перемежающейся хромоты или болей в покое в нижних конечностях, а артериальный пульс артерий нижних конечностей был ослаблен или отсутствовал пульс. При УЗИ артерий нижних конечностей сигнал кровотока ослабевает или исчезает, а лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) снижается.<0.8. History of revascularization defined as previous PCI or CABG. Acute kidney injury (AKI) defined as serum creatinine was 25% higher than baseline or the absolute value was higher than 44 umol/L within 48 hours after coronary angiography. Important laboratory examinations during hospitalization mainly included routine blood examination, liver and kidney function, blood lipid level, ion detection, coronary artery impact data, and information about interventional diagnosis and treatment, including lesion characteristics, PCI target vessels, dosage of contrast agent, and postoperative effect. An Excel database was established, collating these data. The situation and time of cardiac death were recorded with telephone follow-up as the main form, supplemented by the inquiries of outpatient and inpatient medical records in Anzhen Hospital.

3. Статистический анализ

Все данные были подвергнуты статистическому анализу с использованием SPSS 26.0 для Windows (IBM Corp.) и Stata 15.0 (Stata Corp.). Все непрерывные переменные были проверены на нормальность с использованием метода Колмогорова-Смирнова. Нормально распределенные непрерывные переменные выражаются в виде среднего стандартного отклонения, ненормально распределенные переменные выражаются в виде медианы и межквартильного диапазона, а категориальные переменные выражаются в виде числа и процента. Статистическая значимость была определена как P < 0,05 с двусторонними тестами. Пациенты были разделены на группы в зависимости от того, умерли они или нет, и были ли различия между двумя группами. Данные измерений с нормальным распределением сравнивали между двумя группами с помощью t-критерия Стьюдента, данные измерений с асимметричным распределением сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни, а качественные данные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат и Точный критерий Фишера. После одномерного анализа всех переменных переменные с P < 0,2 были выбраны для дальнейшей логистической регрессии, и для постепенной подгонки модели использовался метод прямой LR. Оба теста были двусторонними, и при P меньше или равном 0,05 разница считалась статистически значимой.

Цистанхе капсулы

Обсуждение

Пациенты с почечной дисфункцией более склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), высокой смертности и неблагоприятному прогнозу.3 ССЗ являются основной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с ХБП.4 На сегодняшний день все рандомизированные контролируемые исследования по реваскуляризации миокарда исключали ХБП. пациенты; таким образом, реваскуляризирующая терапия при ХБП в настоящее время основана на обсервационных исследованиях. Текущие ретроспективные исследования показали, что пациенты с ХБП имеют лучшую выживаемость после реваскуляризации, чем лекарственная терапия.6,7 Большое количество регистрационных данных показывает, что стационарная реваскуляризация связана с улучшением выживаемости независимо от расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).8 ЧКВ превосходило КШ по частоте краткосрочной смертности от всех причин и частоте нарушений мозгового кровообращения.2,9 Однако некоторые исследования показали, что частота рестеноза после ЧКВ у пациентов с тХПН почти в два раза выше. выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек.10 Риск сердечно-сосудистых событий (СС) и смертность обратно пропорциональны рСКФ,8 но уровень рСКФ, который начинает повышать риск, четко не определен.10,11 Пожилые люди более склонны к осложнениям с ХАГС и ХБП. Таким образом, систематический анализ клинических характеристик пожилых пациентов с тяжелой ХБП при лечении ЧКВ имеет большое практическое значение и создание многофакторной модели прогнозирования риска для улучшения выявления и ведения пациентов с неблагоприятным прогнозом, стратегий лечения ЧКВ и клинической картины. прогноз этих больных.

В настоящее время считается, что у пациентов с ХБП 3-й стадии и выше, получающих инвазивные стратегии, не снижается количество конечных событий,12 но в реальном мире большое количество пациентов с ХБП все еще нуждаются в реваскуляризирующей терапии, которая обусловлена ​​тяжелыми ишемическими событиями. В этом исследовании ЧКВ не снижало риск сердечной смерти у пациентов с ХБП со стабильной стенокардией. Этот вывод также был подтвержден результатами клинических исследований ишемии-ХБП.13-15 Среди пациентов со стабильной коронарной болезнью, прогрессирующей хронической болезнью почек и умеренной или тяжелой ишемией клинические испытания ишемии-ХБП не предоставили доказательств того, что первоначальная инвазивная стратегия, в отличие от консервативной стратегии с максимальным медикаментозным лечением,13 снижала риск смерти, инфаркта миокарда или нефатального инфаркта миокарда14 и облегчала симптомы стенокардии.15

Исследование16, включавшее 453 573 участников, показало, что LEASO чаще встречается у пациентов с ХБП и связан с осложнениями и смертностью нижних конечностей. ХБП более взаимосвязана с широким поражением сосудов по сравнению с общей популяцией. Пациенты с обоими состояниями имели более низкие показатели выживаемости.17 В некоторых исследованиях17,18 было высказано предположение, что у пациентов с ХБП с альбуминурией снижена СКФ, воспалительные состояния и нарушения метаболизма кальция и фосфата, вызывающие системное поражение сосудов. Поэтому некоторые авторы рассматривали ХБП как фактор риска сосудистых заболеваний. В настоящее время подавляющее большинство организаций предлагают выявление LEASO у пациентов с ХБП. Недавнее исследование поддерживает это предположение, потому что результаты показали, что низкий ЛПИ был предиктором органной недостаточности и смерти.19 Кроме того, мы не можем игнорировать тот факт, что LEASO является важным символом тяжелого системного атеросклероза и тесно связан с плохим прогнозом.20

Цистанхе трубчатая

Пациенты с ХБП подвержены электролитным нарушениям, что связано с неблагоприятным прогнозом. У пациентов с ХБП как гипо-, так и гиперкалиемия могут иметь прямые вредные физиологические эффекты. Некоторые метаанализы21 показывают, что U-образная кривая соответствует взаимосвязи между уровнями калия и риском неблагоприятных исходов, при этом самый низкий риск наблюдается при уровне калия в сыворотке крови 4–4,5 ммоль/л. Результаты нашего исследования также подтверждают этот вывод. Гиперкалиемия приводит к неблагоприятному прогнозу у пациентов с ИБС, что может быть связано с аритмией, влиянием на применение иАПФ или БРА и т.д.22,23

В реальной клинической работе доля пациентов с ХБП, получающих реперфузионное или реваскуляризирующее лечение, значительно снижается; таким образом, доля пациентов с ХБП, получающих аспирин, клопидогрел, статины, иАПФ или БРА и бета-блокаторы, значительно ниже, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Некоторые исследования24 показывают, что статины плохо снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП, и статины не рекомендуются диализным пациентам. Однако в других исследованиях [25], когда показания были распространены на всех пациентов с ХБП, авторы пришли к выводу, что терапия аторвастатином значительно снижает относительный риск основных исходов у пациентов с ХБП. Целенаправленная терапия аторвастатином снижает сердечно-сосудистый риск у пациентов с ХБП в реальном мире по сравнению с традиционным лечением, и нет существенной разницы в эффектах лечения между пациентами с ХБП и без нее. Кроме того, рСКФ не снижалась у пациентов, получавших аторвастатин в течение периода исследования.

ССЗ ЧКВ была защитным фактором против сердечной смерти и может быть связана с легкой ИБС и нетяжелой и сложной сосудистой патологией. SVD PCI может контролировать дозировку контрастного вещества и избегать обострения нарушения функции почек или ОПП.

CAHD очень часто встречается при ХБП. ХБП изменяет традиционные факторы риска атеросклероза, а ХБП имеет некоторые уникальные механизмы, такие как воспаление и изменения минерального обмена, играющие основную патофизиологическую роль в снижении почечной функции.26 Поэтому для клинической работы очень важно понять прогностические факторы риска у больных с тяжелой ХБП, осложненной ИБС.

Стандартизированный цистанхе

Выводы

У пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелой ХБС-ХБП после ЧКВ СВД ЧКВ было защитным фактором против сердечной смерти. Однако САП, ХАГН-ХБП в сочетании с LEASO, K > 4,285 ммоль/л и отсутствие статинов были независимыми факторами риска сердечной смерти у пожилых пациентов с тяжелой ХБП после ЧКВ.

Рекомендации

1. Johnston N, Dargie H, Jardine A. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у пациентов с хронической болезнью почек: ишемическая болезнь сердца. Сердце. 2008;94(8):1080-1088.

2. Чаритан Д.М., Ли С., Лю Дж. и др. Риск смерти и терминальной стадии почечной недостаточности после операции по сравнению с чрескожной коронарной реваскуляризацией у пожилых пациентов с хронической болезнью почек. Тираж. 2012;126(11 Дополнение 1):S164-S169.

3. Герцог К.А., Ма Дж.З., Коллинз А.Дж. Долгосрочные результаты лечения диализных пациентов в США с процедурами реваскуляризации коронарных артерий. почки инт. 1999;56(1):324-332.

4. Бансал Н., Кац Р., Робинсон-Коэн С. и соавт. Абсолютные показатели сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и инсульта при хронической болезни почек: анализ 3 когортных исследований на базе сообществ. ДЖАМА Кардиол. 2017;2(3):314-318.

5. Нейманн Ф.Дж., Соуза-Ува М., Олссон А. и соавт. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018 г. Европейское сердце J. 2019;40(2): 87-165.

6. Hemmelgarn BR, Southern D, Culleton BF, et al. Выживаемость после коронарной реваскуляризации у пациентов с заболеваниями почек. Тираж. 2004;110(14):1890-1895.

7. Хуанг Х.Д., Алам М., Хамзех И. и др. Ранняя реваскуляризация после острого коронарного синдрома помогает пациентам с тяжелой хронической болезнью почек. Int J Кардиол. 2013;168(4):3741-3746.

8. Бхандари С., Джайн П. Лечение острого коронарного синдрома при хронической болезни почек. J Assoc врачей Индии. 2012;60:48-51.

9. Wu P, Luo F, Fang Z. Стратегии многососудистой коронарной реваскуляризации у пациентов с хронической болезнью почек: метаанализ. Кардиоренальная Мед. 2019;9(3):145-159.

10. Реддан Д.Н., Щек Л.А., Таттл Р.Х. и соавт. Хроническая болезнь почек, смертность и стратегии лечения пациентов с клинически значимой ишемической болезнью сердца. J Am Soc Нефрол. 2003;14(9):2373-2380.

11. Шуммер К., Лундман П., Якобсон С.Х. и соавт. Влияние функции почек на последствия ранней реваскуляризации при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Тираж. 2009;120(10):851-858.

12. Амстердам Э.А., Венгер Н.К., Бриндис Р.Г. и соавт. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. JACC. 2014;64(24):e139-e228.

13. Ариф Х., Ядав А. Подход к стабильной стенокардии у пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2021;30(3):339-345.

14. Бангалор С., Марон Д.Дж., О'Брайен С.М. и др. Ведение коронарной болезни у пациентов с запущенным заболеванием почек. N Engl J Med. 2020;382(17):1608-1618.

15. Пол Т.К., Мамас М.А., Шанмугасундарам М. и соавт. Медикаментозная терапия по сравнению с реваскуляризацией у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и прогрессирующей хронической болезнью почек. Curr Cardiol Rep. 2021;23(4):23.

16. Бурриер М., Фергюсон Т.В., Эмбил Дж.М. и др. Болезнь периферических артерий: ее неблагоприятные последствия с ХБП и без нее. Am J почек Dis. 2020;75(5):705-712.

17. Босевски М. Заболевания периферических артерий и хроническая болезнь почек. Прил (Македон Акад Наук Умет Одд Мед Науки). 2017;38(2):29-33.

18. Провенцано М., Андреуччи М., Гарофало С. и др. Связь матриксных металлопротеиназ с хроническими заболеваниями почек и периферических сосудов: свет в конце туннеля? Биомолекулы. 2020;10(1):154.

19. Патель С.И., Чаккера Х.А., Веннберг П.В. и соавт. Болезнь периферических артерий до операции может предсказать отторжение трансплантата и смертность у реципиентов почечного трансплантата. Васк мед. 2017;22(3):225-230.

20. Гошал С., Фридман Б.И. Механизмы инсульта у больных с хронической болезнью почек. Am J Нефрол. 2019;50(4):229-239.

21. Ковесди С.П., Мацусита К., Санг Ю. и др. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему диапазону функции почек: метаанализ консорциума по прогнозированию ХБП. Eur Heart J. 2018;39- (17):1535-1542.

22. Гиллиган С., Рафаэль К.Л. Гиперкалиемия и гипокалиемия при ХБП: распространенность, факторы риска и клинические исходы. Adv Хроническая почка Dis. 2017;24(5):315-318.

23. Fu EL, Evans M, Clase CM, et al. Прекращение приема ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с прогрессирующей ХБП и риск неблагоприятных исходов: общенациональное исследование. J Am Soc Нефрол. 2021;32(2):424-435.

24. Агравал Х., Аггарвал К., Литтрелл Р. и соавт. Фармакологические и немедикаментозные стратегии лечения ишемической болезни сердца и хронической болезни почек. Curr Cardiol Rev. 2015;11(3):261-269.

25. Корен М.Дж., Дэвидсон М.Х., Уилсон Д.Дж. и др. Целенаправленная терапия аторвастатином у пациентов, получающих управляемую помощь, с ишемической болезнью сердца и ХБП. Am J почек Dis. 2009;53(5):741-750.

26. Галугахи К.К., Чадбан С., Мехран Р. и др. Инвазивное лечение ишемической болезни сердца при запущенной почечной недостаточности. Kidney Int Rep. 2021;6(6):1513-1524.

Ин Чжан, MD1,2,3, Гуанъяо Чжай, MD1,2, Цзяньлун Ван, MD1,2, и Юцзе Чжоу, MD, PhD1,2

1 Отделение кардиологии, 12-е отделение, Пекинская больница Аньчжэнь, Столичный медицинский университет, Пекин, Китай

2 Пекинский институт болезней сердца, легких и кровеносных сосудов, Пекинская ключевая лаборатория прецизионной медицины коронарного атеросклероза, Клинический центр ишемической болезни сердца, Столичный медицинский университет, Пекин, Китай

3 Отделение кардиологии, Больница-филиал Медицинского колледжа Чэндэ, Чэндэ, Китай