Совместное принятие решений среди пожилых людей с прогрессирующей ХБП

АбстрактныйОбоснование и цель:Пожилые люди с развитойхроническая болезнь почек(CKD) сталкивается с трудностямирешения о начале диализа. Хотя совместное принятие решений (SDM) может помочь согласоватьпредпочтения и ценности пациентов с вариантами лечения, степень, в которой пожилые людипациенты с ХБПопытСДМ остается неизвестным.

Дизайн исследования:Поперечный анализ опросов пациентов, изучающих готовность к принятию решений,обучение вариантам лечения, поддержка партнеров по уходу и SDM.

Место действия и участники:Взрослые в возрасте 70 лет и старше с недиализной прогрессирующей ХБП отБостон, Чикаго, Сан-Диего и Портленд (Мэн).

Предсказатели:Факторы готовности к принятию решений, обучение вариантам лечения и поддержка партнера по уходу.

Результаты:Первичный: SDM измеряется инструментом SDM-Q-9, причем более высокие оценки отражаютбольший СДМ. Исследовательский: Факторы, связанные с SDM.

Аналитический подход:Мы использовали многомерные модели линейной регрессии для изученияассоциации между SDM и предикторами, контролирующими демографические факторы и факторы здоровья.

Результаты:Среди 350 участников средний возраст составлял 78 ± 6 лет, 58% были мужчинами, 13% идентифицированы какЧернокожие, а 48% страдали диабетом. Средний балл SDM-Q-9 составил 52 ± 28. Согласование пунктов SDM варьировалосьиз 41% участников согласились, что "Мы с врачом вместе подбирали вариант лечения" к73% согласны с тем, что «

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ТРАВЯНОЙ СОСТАВ ЦИСТАНША ДЛЯ ПОЧЕК

Мой врач сказал мне, что существуют разные варианты лечения моего заболевания.состояние.«В многофакторном анализе с поправкой на демографические данные, более низкую рСКФ и диабет,«хорошо информированные» и «очень хорошо информированные» о вариантах лечения почек, имеющие более высокийуверенность в принятии решения и посещение занятий по лечению почек были независимымисвязано с более высокими показателями SDM-Q-9.

Ограничения:Дизайн поперечного исследования ограничивает возможность устанавливать временные связи между SDM и предикторами.

Заключение:Многие старшеХБПпациенты не сталкиваются с СДМ при принятии решений о диализе, что подчеркивает необходимость расширения доступа и предоставления образования для людей с поздними стадиями ХБП.

Ключевые слова:совместное принятие решений, пожилые люди,хроническая болезнь почек, диализ, образование;

Краткое изложение на простом языке:Пожилые люди спрогрессирующая болезнь почексталкиваются с трудными решениями о лечении. Диализ дает неопределенные преимущества в выживаемости, но имеет значительные последствия для качества жизни.

Совместное принятие решений(SDM) может помочь пациентам выбрать варианты лечения, которые лучше всего соответствуют их целям и ценностям. Мы провели перекрестный анализ среди пожилых людей с запущенным заболеванием почек для изучения SDM в нефрологических клиниках, используя 9-item Общий вопросник для принятия решений (SDM-Q-9). SDM был неоптимальным, средний балл SDM-Q-9 составил 52 (возможный балл 0-100). Быть «хорошо информированным» и «очень хорошо информированным» о вариантах лечения почек, иметь более высокую уверенность в принятии решения и посещать занятия по вариантам лечения почек были связаны с более высоким уровнем SDM. Наше исследование подчеркивает необходимость улучшения SDM для пожилых людей, которым предстоит принять решение о диализе.

Введение

Пожилые люди являются самой быстрорастущей группой населения, получающей диализ в Соединенных Штатах.1 Важно отметить, что диализ и консервативное лечение поздней стадии хронической болезни почек (ХБП), по-видимому, связаны с одинаковой выживаемостью среди пожилых людей, особенно людей 80 лет и старше, в то время как качество жизни может варьироваться в зависимости от двух подходов к лечению.2-5 Бремя диализа может быть значительным, особенно среди пожилых людей, которые обычно имеют серьезные сопутствующие заболевания и плохой функциональный статус.6, 7 Пожилые люди с ХБП также могут иметь другие ценности, чем их более молодые коллеги, и с большей вероятностью будут отдавать приоритет качеству жизни, уменьшению нагрузки на лиц, осуществляющих уход, и сохранению автономии, а не выживания.8, 9 Соответственно, решения о диализе для пожилых людей в большей степени, чем многие решения в области здравоохранения, где существует очевидная выгода для выживания, зависят от предпочтений.

Совместное принятие решений (SDM) может помочь оптимизировать результаты принятия решений.10 SDM — это модель, основанная на совместном обсуждении, которая вовлекает пациентов, врачей и часто партнеров по медицинскому обслуживанию в области принятия решений по установлению повестки дня, обмену информацией, обсуждению и принятию решений.11-13 При SDM в процессе принятия решений участвуют и врач, и пациент. Врач делится соответствующей медицинской информацией, а пациент и партнеры по медицинской помощи делятся своими ценностями и проблемами. Пациенты и их врачи принимают решение вместе, которое балансирует медицинские риски и преимущества с предпочтениями пациентов.11 SDM учитывает потребности принятия решений и улучшает результаты принятия решений при сложном медицинском выборе, в котором нет ни одного явно превосходящего варианта.14, 15 SDM повышает вовлеченность пациентов в процесс принятия решений и помогает пациентам сделать медицинский выбор, который лучше соответствует их ценностям.16 

Профессиональные организации нефрологов рекомендуют использовать SDM для обсуждения с пациентами доступныхварианты леченияпродвинутая ХБП.17-19 Однако многие нефрологи с трудом реализуютСДМ, особенно у пожилых людей, которым предстоит принять решение о диализе.20, 21 Предыдущие качественные исследованияпоказывают, что многие пожилые люди не воспринимают начало диализа как выбор, чувствуют себя оторванными от жизни.процесс принятия решений и испытывать сожаление после начала диализа.22-24 Отсутствиепонимание вариантов лечения также может способствовать неудовлетворенности решениями, поскольку исследованияобнаружили, что плохие медицинские знания связаны со снижением чувства самоэффективности.25, 26

Сохраняются пробелы в количественной оценке степени СДМ среди пожилых людей, приближающихся к возрасту.момент, когда необходимы решения о диализе. Лишь немногие количественные исследования оценивали SDM вдискуссии опередовое лечение ХБПварианты, которые имеют место в повседневной клинической практике.Исследования, посвященные этой теме, в основном включали более молодых пациентов, в них не использовались проверенныемеры были ограничены географически или были ретроспективными, оценивая принятие решений о лечении.у лиц, которые уже начали диализ, исключая, таким образом, тех, кто выбралконсервативное управление.27-29 Расширение знаний о СДМ в нефрологических клиниках поможетопределить области для улучшения, реализовать меры по увеличению SDM и отслеживать SDMиспользование с течением времени.

Чтобы улучшить наше понимание СДМ среди пожилых людей с поздней стадией ХБП, мы исследовали СДМ в нефрологических клиниках из четырех географически разных мест по всей территории Соединенных Штатов, используя исходные данные исследования Decision Aid for Renal Therapy (DART).

Методы

Дизайн исследования и выборка

В исследовании 2018-2019 мы набрали 400 пациентов и рандомизировали 363 из них из нефрологического отделения.клиники в Большом Бостоне, Портленде (Мэн), Сан-Диего и Чикаго для участия в DARTИсследование (ClinicalTrials.gov NCT03522740), рандомизированное контролируемое исследование, изучающееэффективность веб-помощи в принятии решений по сравнению с обычным очным обучением в сниженииконфликт решений.30, 31 Подходящие пациенты имелинедиализная прогрессирующая ХБПи были в возрасте 70 лет илистарше, говорит по-английски и работает в нефрологической клинике. Чтобы определить право на участие врСКФ, одно из двух последних значений рСКФ должно было быть<30 ml/min/1.73m2 с другим<35 мл/мин/1,73 м2. Критериями исключения были плановая трансплантация почки или начало диализа.Все участники предоставили письменное информированное согласие, а Институт медицинских наук ТафтсаНаблюдательный совет утвердил и выступил в качестве единого IRB для этого исследования.

Наше исследование представляет собой перекрестное обсервационное исследование с данными, полученными на основе базового исследования исследования DART. Координаторы исследования проводили опрос лично после того, как участники предоставили информированное согласие, но до рандомизации в исследование DART; таким образом, участники еще не получили вмешательства. Из 363 пациентов, принявших участие в исследовании DART, 350 участников ответили на вопросы опроса SDM-Q-9 и были включены в это исследование.

Исход

Первичным результатом был SDM, воспринимаемый пациентами, измеренный с использованием проверенного и широко используемого 9-пункта общего опросника для принятия решений (SDM-Q-9), который состоит из 9 утверждений о процессе принятия решений ( Рисунок 1).32 Основные компоненты SDM, рассматриваемые в SDM Q-9, включают определение повестки дня (включая определение решения, которое необходимо принять, и разъяснение степени, в которой пациенты хотят участвовать в процессе принятия решений), обмен информацией (включая медицинскую информация от нефролога и обсуждение ценностей пациента), обсуждение и принятие решений при участии как врача, так и пациента.11, 12, 33 Ответы на вопросы оценивались по {{0}}балльной шкале Лайкерта от 0 (полностью не согласен) до 5 (полностью согласен). Общий балл стандартизируется по шкале от 0 до 100 баллов путем расчета среднего балла среди ответов на 9-элементы и умножения этого числа на 20. Более высокие баллы указывают на больший SDM. Мы оценили SDM-Q-9, используя критерии выбора инструментов измерения состояния здоровья (COSMIN), основанные на консенсусе.34 Психометрическое тестирование продемонстрировало высокую надежность, валидность и приемлемость в английской и немецкой версиях.32, 35, 36 В качестве исследовательского анализа мы исследовали факторы, связанные с SDM, изучая демографию, факторы, связанные со здоровьем, характеристики готовности к принятию решений, а также образование и поддержку.

Ковариаты

Для проведения анализа использовалась Оттавская система поддержки принятия решений (ODSF). ODSF предполагает, что возросшие потребности в принятии решений, если их не решить должным образом, влияют на принятие решений пациентами и восприятие SDM.14 Чтобы оценить потребности в принятии решений, мы изучили характеристики готовности к принятию решений, определяемые как восприятие пациентами знаний о вариантах лечения, их уверенность в своем решении и качество медицинской помощи. Мы также изучили посещение занятий по вариантам лечения почек, поддержку партнеров по уходу, а также демографические и медицинские факторы как факторы принятия решений, которые могут повлиять на SDM (рис. 2).37 

Для изучения характеристик готовности к принятию решений мы использовали 3 пункта, адаптированные из раздела РЕШЕНИЯ.опрос.38 В одном вопросе спрашивалось, насколько информированные участники относятся к лечению заболевания почек.варианты, оцениваемые по 4-балльной шкале Лайкерта от «совсем не информирован» до «очень хорошо информирован».второй вопрос задавался, приняли ли участники решение о лечении в случае отказа почек, используяварианты ответа «да» или «нет». Третий вопрос касался того, как некоторые участники относились к своимвыбор по 10-балльной шкале, где 1="совершенно не уверен" и 10="полностью уверен/уверен". Одиночныйпункт оценивал аффективное прогнозирование, опрос о способности представить жизнь при гемодиализе,используя 4-балльную шкалу Лайкерта от «очень легко представить, чего ожидать» до «абсолютно нет».думаю, чего ожидать».39 Канадский проект оценки здравоохранения (CANHELP) LiteДля оценки удовлетворенности медицинской помощью использовалась анкета с баллами от 0 до100 и более баллов отражают большую удовлетворенность медицинским обслуживанием.40

Чтобы оценить другие потребности в принятии решений, участников спросили, посещали ли они лечение почек.класс дополнительного образования и у меня был партнер по уходу. Факторы здоровья включали предполагаемую клубочковуюскорость фильтрации (рСКФ), указанная в местной электронной медицинской карте (все сайты использовали 2009 4-переменное уравнение CKD-EPI), соотношение альбумина к креатинину в моче (UACR) и сопутствующие заболеванияусловия. Самооценка здоровья оценивалась с использованием одного пункта «Ползунка здоровья» из опросника EQ-Анкета 5D, в которой участники оценивали свое общее состояние здоровья по шкале 0-100 с более высокимцифры, обозначающие лучшее здоровье.41 Демографические характеристики включали самооценку возраста,пол, самоидентифицированная раса, семейное положение и уровень образования.

Статистический анализ

Двумерные связи между перечисленными выше переменными и квартилями SDM исследовались с использованием критериев хи-квадрат для категориальных переменных и ANOVA для непрерывных переменных. Чтобы оценить перекрестные связи между факторами принятия решения и SDM, мы использовали многовариантную модель линейной регрессии, которая включала демографические характеристики и характеристики здоровья, готовность к принятию решений, посещение дополнительных занятий и участие определенного партнера по уходу. В двух исследовательских моделях использовался обратный отбор для изучения того, какие изменяемые факторы больше всего способствовали SDM. В каждой модели были зафиксированы возраст, пол и раса, а клинические характеристики (диабет, UACR, рСКФ и слайдер здоровья) были включены в процесс отбора наряду с факторами готовности к принятию решений или вариантами посещения занятий и присутствия партнера по уходу. Мы проверили, что в моделях результатов не было нарушений нормальности или постоянной дисперсии.

Недостающие данные для ковариат показаны в таблице S1. Чтобы свести к минимуму потерю мощности при подборе моделей с множеством переменных и предположении, что данные отсутствовали случайным образом, мы использовали множественные расчеты с цепными уравнениями, чтобы создать 20 множественных полных наборов данных. Модель вменения включала все ковариаты из таблицы 1. Модели линейной регрессии были подобраны для каждого вмененного набора данных и усреднены с использованием правила Рубина.42 Все анализы проводились с использованием SAS Enterprise Guide (версия 7.14, Кэри, Северная Каролина).