Прекращение защиты почек у пожилых людей после острого повреждения почек: подумайте о смертности

АБСТРАКТНЫЙ

Хроническая болезнь почек (ХБП)по прогнозам, к 2040 году станет пятой наиболее распространенной причиной смерти в мире. Это иллюстрирует ключевуюпоследствие ХБП, i.e. преждевременная смертность. Снефропротективные препаратытакой какренин-ангиотензиновая системаБлокаторы (РАС) и ингибиторы натрий-глюкозного транспортного белка 2 (SGLT2) уменьшают клубочковую гиперфильтрацию, их прием можно прекратить после эпизодаострое повреждение почек(АКИ). Теоретически это может изменить риски последующих событий, начиная от гиперкалиемии и прогрессирования ХБП и заканчивая сердечно-сосудистыми событиями, но доказательства до сих пор противоречивы. Ремер и др. теперь обратились к недостаткам предыдущих исследований. В популяции, в основном пожилых людей (средний возраст 78 лет), преобладающих пользователей блокаторами РАС с показаниями к этой терапии и выживших в течение как минимум 3 месяцев после выписки после госпитализации, характеризующейся ОПП средней и тяжелой степени, примерно 50% прекратили блокаду РАС. в 3 мес. Прекращение блокады РАС было связано с повышенным риском первичного комбинированного исхода в виде смерти, инфаркта миокарда и инсульта, подавляющее большинство из которых (80%) были смертельными. Напротив, риск гиперкалиемии был снижен, а рискповторное ОПП, прогрессирование ХБПили госпитализация по поводу сердечной недостаточности не изменилась у пациентов, прекративших прием блокаторов РАС. Эти результаты требуют переоценки практики прекращения приема блокаторов РАС в долгосрочной перспективе после ОПП и предполагают, что необходимы исследования, касающиеся аналогичной практики для ингибиторов SGLT2.

Ключевые слова: острое повреждение почек, хроническая болезнь почек, пожилые люди, гиперкалиемия, смертность, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы

КАК ВРЕМЯ ДЕЙСТВУЕТ ЦИСТАНШЕ?

Хроническая болезнь почекПо прогнозам, ХБП к 2040 году станет пятой по распространенности причиной смерти в мире и второй по значимости причиной смерти до конца столетия в странах с высокой продолжительностью жизни [1, 2]. Это иллюстрирует ключевое последствие ХБП – преждевременную смертность. Органы здравоохранения в основном оценивают бремя ХБП как необходимостьзамена почки насиловать(ЗРТ), но преждевременная смертность является более распространенным исходом, чем ЗРТ, у недиализных пациентов с ХБП и остается чрезвычайно высокой у пациентов, получающих ЗКТ, что приводит к сокращению ожидаемой продолжительности жизни до 70% (т.е. 40 лет) для более молодых пациентов. на диализе [3–5]. Таким образом, терапевтическое вмешательство должно быть направлено как на снижение смертности, так и на отсрочку или устранение необходимости ЗКТ. Эти цели также применимы к пожилым людям, поскольку абсолютное увеличение риска смерти связано с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ).<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, блокаду РАС следует временно приостановить [7]. Ключевое слово здесь «временно».

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >через 3 мес после ОПП, чем у пациентов, продолжавших блокаду РАС. Черный цвет представляет события, по которым не было существенных различий между группами, а зеленый представляет события, менее распространенные среди тех, кто прекратил блокаду РАС.

В этом выпуске CKJ Ремер и др. сообщают о связи с результатами прекращения приема блокаторов РАС после эпизода госпитализации, характеризующегося развитием ОПП от умеренной до тяжелой степени в базе данных Стокгольмских измерений CREAtinine Measurements (SCREAM) [8, 9]. Участники были распространенными потребителями блокаторов РАС, у которых были показания к этой терапии и которые прожили не менее 3 месяцев после выписки. Таким образом, исследование не рассматривает острые последствия отмены блокаторов РАС во время госпитализации или вскоре после нее. Участники были в основном пожилыми (средний возраст 78 лет), и у 60% была исходная рСКФ.<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

Как отмечают авторы, предыдущие исследования с различными дизайнами и популяционными характеристиками показали противоречивые результаты в отношении риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности, рецидива ОПП и прогрессирования ХБП [10–14]. Однако все они согласны с повышенным риском смерти у пациента, у которого прекращена блокада РАС, единственным исключением является шведская часть одного из исследований, соответствующая более ранней (2006–2011 гг.) Стокгольмской когорте [11] и таким образом, эта популяция лучше представлена ​​популяцией, о которой сообщает Roemer et al. Таким образом, повышенный риск смерти является устойчивой связью прекращения блокады РАС и снижения ОПП в разных популяциях и при разных дизайнах исследований. Эти результаты также согласуются с теми, которые наблюдались после прекращения блокады РАС из-за гиперкалиемии [15]. Альбуминурия заслуживает отдельного комментария, поскольку она поднимает вопросы о том, как проводить оценку сердечно-сосудистого риска в этой популяции. В предыдущем отчете из базы данных SCREAM становится ясно, что ХБП в Швеции не диагностируется, поскольку только у 20% пациентов наблюдались как низкие значения рСКФ (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). В ближайшие несколько лет следует ожидать серьезных изменений в уходе за пациентами в районе Стокгольма, поскольку как альбуминурия, так и рСКФ необходимы для правильной оценки сердечно-сосудистого риска в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2021 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике [18]. Будет интересно проследить за внедрением руководства и его влиянием на доступность значений альбуминурии в электронных медицинских картах.

Настоящее исследование предлагает уроки, которые следует извлечь из ингибиторов SGLT2. Что касается блокаторов РАС, то ингибиторы SGLT2 при начале лечения также снижают рСКФ [19]. Снижение гиперфильтрации является частью механизма защиты почек. Таким образом, врачи могут чувствовать склонность прекратить прием ингибиторов SGLT2 после эпизода ОПП, даже если частота ОПП в крупных исследованиях ингибиторов SGLT2 была даже ниже, чем у пациентов, получавших плацебо. Более того, назначение дапаглифлозина пациентам с острой коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) было связано с численным снижением риска ОПП по сравнению с плацебо [отношение рисков 0). 65 (95% доверительный интервал 0,38–1,10)], хотя исследование не было направлено на обнаружение различий [20]. Действительно, механизм защиты почек ингибиторами SGLT2 соответствовал бы защите почек в этих условиях [21]. Таким образом, нет четких причин с точки зрения безопасности для прекращения приема ингибиторов SGLT2 во время ОПП, но если это делается на основании эффективности или опасений по поводу количества таблеток, их следует возобновить после этого. Клиническую практику следует контролировать, и если, как показано Roemer et al. Что касается блокаторов РАС, то значительное число пациентов не возобновляют прием ингибиторов SGLT2, тогда следует оценить влияние на долгосрочные результаты.

В заключение следует отметить, что наибольшим воздействием длительного отмены блокады РАС у пожилых людей после госпитализации с ОПП, по-видимому, является повышенный риск сердечно-сосудистых событий и смерти, главным образом обусловленный повышенным риском смерти. Этот повышенный риск очевиден в первые несколько месяцев после прекращения блокады РАС. Эти результаты могут повлиять на клиническую практику и, кроме того, могут служить руководством для исследования последствий прекращения приема ингибиторов SGLT2 после ОПП в аналогичной популяции.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Финансирование было предоставлено FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (АТАКА ПОЧЕК AC18 /00 064 и PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Испанское общество нефрологии, FRIAT, Мадридское сообщество по биомедицине B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM, программа RICORS для RICORS2040 (RD21/0005/0001).

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

АО получила гранты от Sanofi, а также гонорары за консультации, выступления докладчиков или поддержку в поездках от Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Idorsia, Chiesi, Otsuka, Ново Нордиск и Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma, а также является директором Catedra Mundipharma-UAM по диабетической болезни почек и Catedra AstraZeneca-UAM по хроническим заболеваниям почек и электролитам. АО — главный редактор CKJ.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Форман К.Дж., Маркес Н., Долгерт А. и др. Прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни, потерянных лет жизни, а также смертности от всех причин и конкретных причин для 250 причин смерти: эталонные и альтернативные сценарии для 2016-40 для 195 стран и территорий. Ланцет 2018; 392: 2052–2090

2. Ортис А., Санчес-Ниньо, доктор медицинских наук, Креспо-Баррио М. и др. Комментарий Испанского общества нефрологов (SENEFRO) к отчету ГББ Испании за 2016 год: Скрытие хронической болезни почек от органов здравоохранения только усугубит проблему. Нефрология (англ. Ed) 2019; 39:29–34

3. Ортис А., Чович А., Флизер Д. и др. Эпидемиология, участники и клинические исследования риска смертности при хронической почечной недостаточности. Ланцет, 2014 г.; 383: 1831–1843 гг.

4. Крамер А., Боэнинк Р., Стел В.С. и др. Годовой отчет реестра ERA-EDTA за 2018 год: резюме. Клин Почки J 2020; 14:107–123

5. Информационная ассоциация по генетическим заболеваниям почек (AIRG-E), Европейская федерация пациентов с заболеваниями почек (EKPF), Национальная федерация ассоциаций по борьбе с заболеваниями почек (ALCER), Фонд почек Иньиго Альвареса де Толедо (FRIAT), Red de Investigación Re nal (REDINREN), Resultados en Salud 2040 (RICORS2040), Совет Испанской нефрологии (SENEFRO), Совет Испанской ассоциации трансплантологии (SET), Национальная организация трансплантологии (ONT). RICORS2040: необходимость совместных исследований хронической болезни почек. Клин Почки J 2021; https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. Халлан С.И., Мацусита К., Санг Ю. и др. Возраст и связь показателей почек со смертностью и терминальной стадией почечной недостаточности. ЯМА 2012; 308: 2349–2360

7. Кларк А.Л., Калра П.Р., Петри М.К. и др. Изменение функции почек, связанное с медикаментозным лечением сердечной недостаточности: национальное руководство. Сердце 2019; 105: 904–910

8. Янсе Р.Дж., Фу Е.Л., Класе СМ и др. Прекращение лечения по сравнению с продолжением приема ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы после острого повреждения почек и неблагоприятных клинических исходов; наблюдательное исследование на основе данных обычного ухода. Клин Почки J 2022; https://doi.org/10. 1093/ckj/sfac003

9. Рунессон Б., Гаспарини А., Куреши А.Р. и др. Стокгольмский проект измерения CREAtinine (SCREAM): обзор протокола и региональная репрезентативность. Клин Почки J 2016; 9: 119–127 10. Брар С., Йе Ф., Джеймс М.Т. и др. Связь применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина с исходами после острого повреждения почек. JAMA Стажер Мед. 2018 год; 178: 1681–1690.