Прекращение и продолжение приема ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы после острого повреждения почек и неблагоприятных клинических исходов: наблюдательное исследование на основе данных обычного ухода

АБСТРАКТНЫЙ

Фон. Соотношение риска и пользы от продолженияингибиторы ренин-ангиотензиновой системы(RASi) после эпизода острого повреждения почек (ОПП) неясно. Хотя прекращение приема RASi может предотвратить рецидивы ОПП или гиперкалиемии, оно может лишить пациентов сердечно-сосудистых преимуществ от использования RASi. Методы. Мы проанализировали результаты длительных пользователей RASi, у которых возникло ОПП (стадия 2 или 3 или клинически закодированное) во время госпитализации в Стокгольме и Швеции в 2007–2018 годах. Мы сравнили прекращение приема RASi в течение 3 месяцев после выписки с продолжением приема RASi. Первичным результатом исследования была совокупная смертность от всех причин, инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт. Рецидивирующее ОПП было нашим вторичным исходом, и мы рассматривали гиперкалиемию как результат положительного контроля. Для оценки коэффициентов риска (HR) использовались взвешенные модели Кокса с перекрытием оценок склонности, уравновешивающие 75 искажающих факторов. Также были определены взвешенные абсолютные различия риска (ARD). Полученные результаты. Мы включили 10 165 человек, из которых 4429 прекратили и 5736 продолжили RASi, со средним периодом наблюдения 2,3 года. Средний возраст составил 78 лет; 45% составляли женщины имедианная функция почекдо эпизода ОПП индекс составлял 55 мл/мин/1,73 м2. После взвешивания те, кто прекратил, имели повышенный риск [ОР, 95% доверительный интервал (ДИ)] совокупности смерти, ИМ и инсульта [1,13, 1.07–1,19; ARD 3,7, 95% ДИ 2,6–4,8] по сравнению с теми, кто продолжал, аналогичный риск повторного ОПП ({{20}}.94, 0.84–1.{{28} }5) и снижение риска гиперкалиемии (0,79; 0,71–0,88). Обсуждение. Прекращение использования RASi среди выживших после ОПП средней и тяжелой степени было связано с аналогичным риском рецидива ОПП, но с более высоким риском смерти, ИМ и инсульта.

Ключевые слова:острое повреждение почек, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина,болезнь почек, смертность

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ С 25% ЭХИНАКОЗИДА И 9% АКТЕОЗИДА ДЛЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Служба поддержки Wecistanche - крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин для получения дополнительных технических характеристик:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ВВЕДЕНИЕ

Острое повреждение почек(ОПП) является частым осложнением у госпитализированных пациентов, которое предсказывает худшие исходы, включая более высокий риск смерти, сердечно-сосудистых событий ихроническая болезнь почек(ХБП) [1–6]. Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (RASi) являются краеугольным камнем профилактики сердечно-сосудистых событий и прогрессирования протеинурической ХБП [7–13], а также могут снижать риск развития событий после ОПП, как обнаружено в отделениях интенсивной терапии [14–16]. ]. Однако RASi также связан с развитием ОПП [17–19], и существует мнение, что в условиях острого интеркуррентного заболевания RASi может вызывать рецидив ОПП [20]. Это оставляет неясным соотношение риска и пользы от RASi после эпизода ОПП.

Недавние обсервационные исследования попытались решить эту проблему [20–24], но предоставили противоречивые результаты о более высоком [20] и аналогичном [22–24] риске рецидивирующего ОПП. Различные результаты могут быть объяснены различиями в дизайне исследований, поскольку некоторые исследования исключали пациентов с сердечной недостаточностью [23] или фокусировались на ветеранах, большинство из которых — мужчины [24]. В большинство исследований также включались участники послеБолезнь почек: Улучшение глобальных результатов (KDIGO) ОПП 1 стадии [20, 22, 23]. ОПП 1 стадии может отражать непатологические изменения уровня креатинина, например, вследствие хирургического вмешательства, гидратации или приема лекарств, которые могут не иметь клинического значения. Предыдущие исследования часто включали как преобладающих, так и новых пользователей RASi [20, 22, 23], и мы утверждаем, что прекращение или продолжение RASi — это другой сценарий, чем вновь начатое или никогда не начинающееся RASi после ОПП. Наконец, вероятность прекращения терапии по сравнению с продолжением терапии зависит от того, нуждались ли пациенты в RASi в первую очередь (т.е. были ли у них конкретные показания, основанные на фактических данных).

В этом исследовании мы попытались преодолеть выявленные ограничения и исследовали связь прекращения приема RASi в течение 3 месяцев после выписки из больницы с риском неблагоприятных клинических исходов среди длительно применяющих RASi, у которых во время госпитализации развилось умеренное или тяжелое ОПП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Об этом исследовании сообщалось в соответствии с отчетом об исследованиях, проведенных с использованием данных обсервационного регулярного сбора медицинских данных для фармакоэпидемиологии (RECORD-PE) [25]. Визуальное изображение дизайна и анализа исследования доступно в дополнительных данных, рисунок S1 [26]. Используемые методы подробно описаны в разделе «Дополнительные данные», «Методы».

Источники данных

Мы использовали данные Стокгольмского проекта CREAtinine Measurements (SCREAM) — когорты всех жителей региона Стокгольма, обращавшихся за медицинской помощью в период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2019 г. [27]. За исследуемый период регион Стокгольма обеспечил всеобщий доступ к медицинскому обслуживанию примерно 2,9 миллионам граждан. Лабораторные данные были связаны с другими административными базами данных для установления демографических данных, диагнозов, отпуска лекарств, использования медицинских услуг, жизненного статуса и начала лечения.заместительная почечная терапия(КРТ).

Дизайн исследования

We included all patients >18 лет, которые длительное время применяли RASi с указанием на лечение RASi и которые в период с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2018 г. пережили ОПП 2 или 3 стадии или клинически признанное ОПП.

Во-первых, мы идентифицировали все госпитализации, во время которых был поставлен диагноз ОПП или где были обнаружены изменения креатинина, определяющие ОПП 2 или 3 стадии в соответствии с изменениями креатинина [9]. Креатинин при поступлении, используемый при определении стадии ОПП по KDIGO, определялся как среднее значение всех измерений креатинина в предыдущем году за 7 дней до даты индексного госпитализации. Затем мы отобрали тех участников, у которых были показания к использованию RASi [8–11, 13, 28]. Определение воздействия, ковариат и результатов см. в дополнительных данных, таблице S1 и рисунке S1. Наконец, мы выбрали только тех, кто получил хотя бы один прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в течение года до госпитализации.

Мы исключили пациентов, которые не проживали в Стокгольме на момент поступления в больницу с ОПП, у которых исходная функция почек была ниже нормы.<15 mL/min/1.73 m2, or who had ever undergone dialysis or трансплантация почки. Мы также исключили тех, у кого креатинин при поступлении невозможно было рассчитать, и тех, кто умер либо во время пребывания в больнице, либо в течение 90 дней после выписки из больницы (дополнительные данные, рисунок S1).

Мы применили ориентир через 3 месяца, чтобы избежать бессмертной временной ошибки, при этом наблюдение начиналось на 91-й день после госпитализации. Экспозиция исследования определялась с 1 по 90 день после госпитализации [29]. Проект ориентира предполагал фиксированное воздействие и, таким образом, имитировал эффект намерения провести лечение. За участниками исследования наблюдали до момента смерти или эмиграции через 5 лет после знаковой или административной цензуры (31 декабря 2019 г.).

Контакт

Прекращение лечения определялось как отсутствие аптечного отпуска RASi в течение первых 3 месяцев после выписки из стационара, что указывало на прекращение лечения RASi. Продолжение определялось как по крайней мере одна выдача препарата RASi из аптеки в любой момент в течение первых 3 месяцев после выписки из больницы.

Результаты

Первичным исходом был комбинированный результат инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) и смертности от всех причин; вторичным исходом было рецидивирующее ОПП (по клиническому диагнозу). Мы использовали только клинический диагноз, поскольку первое ОПП скрывает то, что можно считать «исходным уровнем креатинина», необходимым для определения ОПП на основе изменений креатинина. Для полноты картины, а также поскольку в предыдущих исследованиях сообщалось о противоречивых результатах в отношении риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности (ГСН) [20–22] и прогрессирования ХБП [20, 22], мы включили их в качестве третичных исходов. Наконец, риск умеренной гиперкалиемии (калий более или равный 5,5 ммоль/л) был выбран в качестве результата положительного контроля, что является признанным нежелательным явлением терапии RASi (дополнительные данные, таблица S1).

Ковариаты

Ковариаты включали возраст при выписке, пол, исходную расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (рассчитанную при поступлении).креатинин определяетсядля критериев KDIGO AKI), рСКФ через 90 дней [рассчитывается как наиболее близкое к 90-му дню (но не после) измерение креатинина после выписки после выписки из стационара], полученное образование, история болезни (включая события, произошедшие до выписки), прием лекарств (между 180 дней и за 1 день до индексной госпитализации), доступ к медицинской помощи в течение года до госпитализации, причина, процедуры и условия во время индексной госпитализации, а также лабораторные показатели (дополнительные данные, рисунок S1, таблица S1). СКФ рассчитывалась с использованием формулы Эпидемиологического сотрудничества по хроническим заболеваниям почек 2009 года без учета расовой принадлежности [30].

Статистический анализ

Категориальные переменные представлены в виде пропорций. В зависимости от распределения непрерывные переменные либо представлены как среднее значение ссреднеквадратичное отклонение(SD) или медиану с межквартильным размахом (IQR). Для оценки скорректированных отношений рисков (HR) использовалась взвешенная по перекрытию регрессия Кокса с 75 ковариатами [31]. Для всех исходов также были рассчитаны взвешенные абсолютные риски и различия абсолютных рисков (ОРЗ) через 5 лет после начала наблюдения, а для всех исходов были рассчитаны взвешенные кривые кумулятивной заболеваемости. Мы провели заранее определенный анализ подгрупп, стратифицированный по возрасту (<65 versus ≥65 years), heart failure, ischaemic heart disease, diabetes, and moderately to severely decreased CKD (<45 versus ≥45 mL/min/1.73 m2). P-values for interaction in sub-groups were calculated using a Wald test. We performed four sensitivity analyses: we (i) re-estimated our HRs with double robust Cox regression; (ii) additionally adjusted for albumin– creatinine ratio (ACR) categories; (iii) restricted analyses to participants with a diagnostic code N17 during their index AKI; and (iv) changed the landmark from 3 to 6 months. All statistical analyses were performed using R version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).