Стратегии диагностики и лечения почечной недостаточности, осложненной сердечной недостаточностью

Почечная недостаточность и сердечная недостаточность часто сосуществуют и могут быть взаимообусловлены. Это состояние клинически называется кардиоренальным синдромом. Кардиоренальный синдром подразделяют на пять категорий, из которых кардиоренальный синдром 3-го и 4-го типов представляют собой сердечную недостаточность, вызванную острой и хронической почечной недостаточностью соответственно. Ретроспективный анализ группы пациентов с сердечной недостаточностью в нашем стационаре показал, что почечная недостаточность является независимым фактором риска, влияющим на прогноз сердечной недостаточности. С развитием и популяризацией кровоочистительного лечения сердечно-сосудистые осложнения почечной недостаточности нередко становятся одной из основных причин смерти. Как диагностика и лечение осложненной сердечной недостаточности стали важной частью улучшения прогноза у пациентов с почечной недостаточностью.

Нажмите на траву цистанхеса при заболеваниях почек

Диагностика почечной недостаточности, осложненной сердечной недостаточностью, должна проводиться по принципу индивидуализации и сочетаться с клиническими проявлениями больных и соответствующей объективной базой обследования. Эхокардиография является важным показателем для оценки функции сердца, и диагноз может быть поставлен, если увеличивается конечно-диастолический диаметр левого желудочка и снижается фракция выброса. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание на то, вызван ли отек почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью. Кроме того, перикардиальный выпот, вызванный почечной недостаточностью, также будет иметь такие клинические симптомы, как одышка и стеснение в груди, которые следует дифференцировать с сердечной недостаточностью. Хотя аминоконцевой предшественник BNP (NT-pm BNP) является одним из объективных показателей для диагностики сердечной недостаточности, поскольку NT-pm BNP полностью фильтруется из клубочков, уровень почечной функции влияет на экскрецию NT-proBNP, и многие пациенты без сердечной недостаточности можно увидеть клинически. Уровень NT-pm BNP у больных с почечной недостаточностью также будет увеличиваться. Поэтому уровень NT-proBNP нельзя использовать для определения того, осложняется ли почечная недостаточность сердечной недостаточностью.

Клинически многие пожилые люди могут не иметь повышенного уровня креатинина в сыворотке на ранней стадии почечной недостаточности, поэтому определение клиренса креатинина является более чувствительным и надежным. В реальной клинической работе наше отделение больше основано на расчетной скорости клубочковой фильтрации (eCFR) для оценки функции почек и определения медикаментозного лечения.

Сердечная недостаточность, осложненная острой почечной недостаточностью, часто связана с электролитными нарушениями, метаболическим ацидозом и др. Значительно возрастает частота злокачественных аритмий, а у части больных с олигурией постепенно усугубляются симптомы сердечной недостаточности.

По клиническому опыту, у таких больных целесообразно уменьшить или приостановить применение инотропных препаратов, а основное лечение — петлевые диуретики в сочетании с внутривенным введением вазоактивных препаратов. К часто используемым препаратам относятся:

(1) Допамин в малых дозах в основном действует на дофаминовые рецепторы, увеличивает почечный кровоток и СКФ, а также увеличивает диурез. Средние дозы могут возбуждать рецепторы 1 и вызывать положительные эффекты стресса. Большие дозы возбуждают рецепторы, вызывая повышение периферического сосудистого сопротивления, обычно начинают с малых доз, постепенно увеличивают дозу и используют малые и средние дозы [общая доза<5~10μg>

(2) Нитроглицерин, 5 ~ 10 мкг/мин внутривенно капельно, можно постепенно регулировать в зависимости от частоты сердечных сокращений и артериального давления, максимальная доза обычно составляет 100 ~ 200 мкг/мин;

(3) Урапидил обычно вводят внутривенно со скоростью 100-400 мкг/мин, и дозу можно постепенно увеличивать и корректировать в зависимости от артериального давления и клинического состояния;

(4) Обычно используются петлевые диуретики, и диуретический эффект внутривенного поддерживающего введения фуросемида 5-40 мг/ч часто лучше, чем эффект внутривенного болюсного введения;

(5) Пациенты с почечной недостаточностью не должны использовать слишком много нитропруссида натрия, чтобы избежать отравления цианидом. У пациентов с почечной недостаточностью систолическое артериальное давление должно быть выше 90 мм рт.ст. при внутривенном введении вазодилататоров, чтобы избежать ухудшения почечной функции из-за снижения почечной перфузии.

Очистку крови можно использовать при рефрактерной сердечной недостаточности с плохим лекарственным эффектом. Его можно применять при высокой объемной нагрузке в клинике, резистентной к петлевым и тиазидным диуретикам или выраженной гипонатриемии. Очищение крови лучше. Это может решить глубокую задержку воды и натрия, вызванную почечной недостаточностью, и исправить ацидоз и дисбаланс электролитов. Кардиология и нефрология сотрудничали для лечения многих подобных пациентов. Эффект раннего применения очевиден, и иногда показания могут быть соответствующим образом смягчены. При неполном применении часто возникают гемодинамические нарушения, которые повышают риск проведения кровеочистительного лечения и влияют на эффект от применения.

При сердечной недостаточности в сочетании с хронической почечной недостаточностью медикаментозное лечение отличается от лечения чистой сердечной недостаточности:

(1) Лекарства склонны к побочным реакциям: например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) могут усугубить почечную недостаточность и гиперкалиемию, а блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и спиронолактон также могут вызвать гиперкалиемию, особенно в сочетании с калийсберегающими препаратами. следует уделять больше внимания мониторингу уровня калия в сыворотке крови. Дигоксин может накапливать токсичность из-за снижения экскреции.

(2) Электролитный дисбаланс и метаболический ацидоз часто возникают при почечной недостаточности, что может вызвать аритмию и требует своевременной коррекции.

(3) Анемия и другие родственные состояния при хронической почечной недостаточности также должны быть скорректированы. Хотя в настоящее время нет доказательной базы, по нашему мнению и мнению большинства экспертов, коррекция анемии может улучшить симптомы пациентов. Общий принцип лечения по-прежнему требует обращения к рекомендациям по лечению сердечной недостаточности, а препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и катехоламиновую систему, следует максимально использовать для снижения смертности.

Лучшими показаниями для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) являются синусовый ритм, ФВ ЛЖ.<35%, qrs="" width="">0.15 с, полная блокада левой ножки пучка Гиса и ожидаемая продолжительность жизни более 1 года. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) можно имплантировать в группы высокого риска с риском внезапной смерти. В настоящее время нет разногласий по поводу показаний к профилактике желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков II класса. Нет единого мнения экспертов по первичной профилактике имплантации, и необходимы дополнительные исследования, основанные на фактических данных.

Когда почечная недостаточность сочетается с сердечной недостаточностью, прогноз плохой, и часто требуются согласованные усилия нефрологов и кардиологов для формулирования разумного и выполнимого диагноза и планов лечения для улучшения прогноза пациентов.

для получения дополнительной информации:ali.ma@wecistanche.com