Десять вопросов и ответов о пурпурном нефрите

Пурпура Геноха-Шенлейна, также известная как пурпура Геноха-Шенлейна (HSP), теперь называется IgA-васкулитом (IgAV). Это системный васкулит, характеризующийся нейтрофильной инфильтрацией стенок артериол, капилляров, венул и клубочков с отложением IgA1. IgAV-поражение почек называется IgAV-нефритом, который мы привыкли называть «пурпурный нефрит Геноха-Шенлейна». Характеризуется хроническим гломерулонефритом. Патология почек показывает, что флуоресцентное окрашивание может выявить гранулярное отложение IgA в клубочковой мезангиальной области. IgAV-нефрит, по-видимому, редко встречается во взрослых нефрологических отделениях. Что касается типичного случая, описанного выше, у меня есть несколько вопросов, и я нашел ответы в литературе. Я хотел бы поделиться ими с вами.

Нажмите на Цистанхе при заболевании почек

В1 Если пациенту не выполнена биопсия почки, можно ли поставить диагноз IgAV-нефрит?

Да. В рекомендациях по диагностике и лечению IgAV-поражения почек 2023 г. [1] указано, что диагноз IgAV-поражения почек основывается на типичных признаках кожи (пурпура осязаемой кожи без тромбоцитопении и коагулопатии), артрите/артралгии, желудочно-кишечных болях в животе и/или мелене и почечном поражении. Наличие хотя бы двух из этих клинических признаков облегчает диагностику. Однако примерно у 1/4 пациентов первым признаком является не типичная сыпь. Биопсия кожи или почек подтверждает лейкоцитарный васкулит с преобладающим отложением IgA, что может подтвердить IgAV. У этого пациента наблюдаются типичные кожные экхимозы, сопровождающиеся гематурией и протеинурией, и может быть диагностирован IgAV-нефрит. Кроме того, почечная патология позволяет предположить, что IgA 4+ откладывается в клубочковой мезангиальной области, что дополнительно подтверждает диагноз IgAV-нефрита.

Q2 IgAV – системный васкулит. Почему кожные проявления у больного ограничиваются нижними конечностями, а не другими частями тела?

Поражения IgAV образуются, когда IgA1 откладывается на стенках более мелких кровеносных сосудов, что повреждает стенки и вызывает воспалительную реакцию. Эритроциты вытекают из дефектных кровеносных сосудов, образуя экхимозы и пурпуру. Когда большое количество эритроцитов переполняется и накапливается под кожей, воспалительная реакция формирует отек тканей, что приводит к пальпируемой пурпуре[2]. В зависимости от диаметра пораженных сосудов образуются поражения разного размера и формы. Очаги чаще распределяются симметрично и чаще встречаются в дистальных отделах нижних конечностей, стоп, ягодиц и т. д., реже — в голове, лице, туловище, руках и т. д. Это может быть связано с замедлением кровотока. в нижних отделах конечностей, что облегчает отложение IgA в мелких кровеносных сосудах этих частей[2-4].

В3 Требуют ли поражения IgAV биопсии кожи?

Нет. Европейский консенсус по IgAV 2019 г. гласит: у пациентов с атипичной сыпью и/или при исключении других диагнозов следует провести биопсию кожи, включая IgA-специфическое иммунофлуоресцентное окрашивание; Хотя биопсия кожи важна для подтверждения IgAV, пациентам с типичной пурпурой нижних конечностей и ягодиц биопсия кожи обычно не требуется.

Q4 Являются ли патологические иммунофлуоресцентные окрашивания почек у пациентов с IgAV-нефритом преимущественно отложениями IgA?

Биопсия почки при IgAV-нефрите подтверждает лейкоцитарный васкулит с преимущественно отложениями IgA. Однако Европейский консенсус по IgAV 2019 года гласит: Отсутствие иммунофлуоресцентного окрашивания IgA в биопсии не исключает диагноз IgAV. Исследования показали, что у очень небольшого числа IgAV-нефритов почечная патология представляет собой преимущественно отложение IgG, причем патологические проявления у этих пациентов более тяжелые, чем у пациентов с преимущественно отложением IgA, часто сопровождающиеся положительными антителами против ГБМ [5].

В5 Помимо кожи и почек, какие еще органы поражаются IgAV?

Помимо поражения кожи и почек, IgAV часто поражает пищеварительный тракт и суставы. Типичные симптомы включают боль в животе, кровотечение из пищеварительного тракта, кровь в стуле, артрит или боль в суставах. Оно может также поражать легкие, центральную нервную систему, поджелудочную железу и др., проявляясь кашлем, болями в груди, кровохарканьем, кровоизлиянием в мозг, ишемическим инфарктом мозга, панкреатитом, эпилепсией, изменением сознания и др.

В6 Являются ли IgAV и IgA нефропатия одним и тем же заболеванием?

Нет. IgAV в основном относится к васкулитам, вызванным отложением IgA в стенках мелких кровеносных сосудов. Клинически это часто проявляется в виде нетромбоцитопенической пурпуры, болей в животе, отека и боли в суставах, поражения почек. IgA-нефропатия является иммунопатологическим диагнозом. Основными клиническими проявлениями являются рецидивирующая микроскопическая или макроскопическая гематурия. Он характеризуется отложением иммунных комплексов с преобладанием IgA в гломерулярной мезангиальной области при почечной иммунопатологии, при этом основным гистологическим изменением является гломерулярная мезангиальная гиперплазия. Поскольку как IgAV, так и IgA-нефропатия имеют типичную патофизиологическую особенность отложения IgA, а IgAV часто сопровождается поражением почек, оба из которых проявляются клубочковой мезангиальной пролиферацией и значительным отложением IgA в мезангиальной области, новый консенсус по названию васкулита 2012 г. Конференция в Чапел-Хилл объяснила IgA-нефропатию поражением IgAV, ограниченным почками.

У Сяочуань и др. [6] показали, что:

(1) Нет очевидной разницы в этиологии между IgAV и IgA нефропатией. Оба могут быть вызваны отложением иммунных комплексов в почках вследствие инфекции, иммунного ответа, медиаторов воспаления, генетических факторов и т. д.

(2) Клиническая классификация IgAV включает семь типов: изолированную гематурию, изолированную протеинурию, гематурию и протеинурию, острый нефрит, нефротический синдром, быстропрогрессирующий нефрит и хронический нефрит. Клинические ретроспективные исследования IgAV, проведенные рядом отечественных ученых, показали, что наиболее распространенной клинической классификацией является нефротический синдром, за которым следуют гематурия и протеинурия, а также относительно редкие виды быстропрогрессирующего нефрита и хронического нефрита. Клиническая классификация IgA-нефропатии аналогична IgAV-нефропатии, но наиболее распространенной является бессимптомная гематурия или протеинурия, за ней следуют нефротический синдром и хронический нефрит.

(3) Отечественные и зарубежные исследования показали, что у больных с IgA-нефропатией и IgAV-нефритом при патологоанатомическом исследовании обнаруживаются клубочковые отложения IgA. Иммунные комплексы IgA-нефропатии откладываются преимущественно в мезангиуме, однако у больных IgAV-нефритом отложение IgA в петлях капилляров клубочка встречается чаще, чем в мезангиуме, а в ряде случаев отложение IgA даже в мезангиуме отсутствует. В большинстве случаев IgA-нефропатия представляет собой IgA с отложением IgM и/или C3, и никаких изменений, таких как отложение IgG в качестве основного отложения и линейное отложение IgG на стенках капилляров, не наблюдается. У детей с IgAV-нефритом IgG могут откладываться в гломерулярных иммунных депозитах и ​​даже могут представлять собой преимущественно IgG или иметь линейные отложения IgG на стенке капилляров [5].

(4) При IgA-нефропатии аномально гликозилированные молекулы IgA1 откладываются в почках, и сообщений об их отложении в других органах, кроме почек, не поступало. IgAV может поражать кожу, желудочно-кишечный тракт, почки и суставы, а аномально гликозилированные молекулы IgA1 были обнаружены в таких органах, как почки, кожа и желудочно-кишечный тракт [7]. Исследования зарубежных ученых по уровню сывороточных молекул IgA1, депонируемых при обоих заболеваниях, показали, что количество сывороточных молекул IgA1, депонируемых при нефропатии IgA, выше, чем при IgAV, а у некоторых пациентов с IgAV даже аномально гликозилированные молекулы IgA1 не могут быть обнаружены. нашел [8].

(5) Долгосрочный прогноз IgAV зависит от степени поражения почек. В целом прогноз хороший. В некоторых случаях развиваются стойкие поражения почек, а частота терминальной стадии почечной недостаточности также невелика (около 2%). Однако прогрессирование и прогноз IgA-нефропатии не оптимистичны. Морияма и др. [9] ретроспективно проанализировали прогноз 1012 пациентов с IgA-нефропатией и обнаружили, что около 50% пациентов прогрессировали до терминальной стадии заболевания почек в течение 30 лет после постановки диагноза.

IgA-нефропатия и IgAV имеют общий патогенез, но различны в клиническом, патоморфологическом и прогностическом аспектах.

Q7 Каковы принципы лечения IgAV-нефрита?

The 2021 KDIGO guidelines point out that there is currently no IgAV nephritis prevention and treatment program supported by randomized controlled studies in adults. For patients with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), the treatment plan refers to ANCA-associated vasculitis; for other manifestations, the treatment strategy is mainly based on IgA nephropathy, including lifestyle improvement; for patients with urine protein>0.50 g/d, renin-angiotensin system inhibitors (RASi) are actively added for treatment. If urine protein is still>0.75-1.00 g/d after 3 months of supportive therapy, it is recommended to join clinical studies including different doses and courses of hormone therapy. If urine protein is still>1.00 г/день после 3 месяцев лечения, после тщательного обсуждения рисков и преимуществ можно рассмотреть возможность гормональной терапии в течение 6 месяцев. В текущих исследованиях стартовая доза глюкокортикоидов эквивалентна 0.75-1.00 мг/кг массы тела преднизолона (максимальная доза не превышает 75 мг), а начальная максимальная доза используется не более 2 месяцев, а затем сокращается и прекращается в течение 6-8 месяцев. Рекомендации не рекомендуют регулярно использовать иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид (СТХ). Мы следовали принципам лечения IgA-нефропатии у этого пациента, используя RASi и гидроксихлорохин в качестве основного лечения, и на этой основе назначили лечение гормонами + микофенолата мофетилом.

В8 Может ли гормональное лечение внепочечного IgAV предотвратить нефрит?

Нет. В настоящее время нет научно обоснованных медицинских доказательств того, что гормоны могут предотвратить нефрит у взрослых пациентов с IgAV. Однако имеется множество доказательств того, что у детей профилактическое применение глюкокортикоидов при экстраренальном IgAV не снижает частоту поражения почек. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 352 детей с IgAV раннее применение преднизолона не снизило частоту протеинурии через 12 месяцев. Этот результат был подтвержден у 171 ребенка, что указывает на то, что раннее применение преднизолона не предотвращает возникновение нефрита [10]. Метаанализ включал 5 РКИ, в которых оценивался профилактический эффект кратковременного применения глюкокортикоидов (2-4 недель) на нефрит через 6 и 12 месяцев после постановки диагноза у 789 детей [11]. Сделан вывод, что применение глюкокортикоидов в начале заболевания не может предотвратить возникновение нефрита.

В9 Может ли гормональное лечение IgAV предотвратить рецидив сыпи?

Нет. 1-годичное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Канаде в 2004 году, показало, что не было статистически значимой разницы в количестве детей с рецидивами сыпи между группой профилактики преднизолоном и группой плацебо по сравнению с группой плацебо (2/ 21 против 4/19, П=0.4) [12]. Впоследствии многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в Финляндии показало, что число детей с пурпурой в группе профилактики преднизолоном было меньше, чем в группе плацебо через 7-10 дней после включения в группу профилактики. исследовании [36% (27/75) против 56% (41/73), P=0.021], но не было статистически значимой разницы в кожных симптомах через 1 месяц и частоте рецидивов пурпуры через 1 месяц. месяц между двумя группами [13].

Вопрос 10. Каковы факторы риска, влияющие на прогноз IgAV?

Краткосрочный прогноз IgAV в основном связан с тяжестью поражения пищеварительного тракта и важных органов; Краткосрочный прогноз зависит от тяжести поражения пищеварительного тракта, например, инвагинации кишечника, перфорации кишечника или рефрактерного желудочно-кишечного кровотечения, которые могут быть опасными для жизни. Долгосрочный прогноз в основном связан с тяжестью поражения почек. Ши и др. [14] провели метаанализ 9 исследований «случай-контроль». Они показали, что пожилой возраст начала заболевания, более низкая скорость клубочковой фильтрации, начальные проявления нефротического синдрома, нефрита и нефротического синдрома, а также биопсия почки, показывающая серповидный нефрит, являются важными факторами риска плохого прогноза. Кроме того, хотя поражение таких органов, как сердце, легкие, мозг, глаза и яички, встречается редко, оно также тесно связано с прогнозом IgAV.

Как цистанхе лечит заболевание почек?

Цистанхе— это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения различных заболеваний, в том числепочкаболезнь. Его получают из высушенных стеблейЦистанхепустыня, растение, произрастающее в пустынях Китая и Монголии. Основными активными компонентами цистанхе являютсяфенилэтаноидгликозиды, эхинакозид, иактеозид, которые, как было установлено, оказывают благотворное влияние напочказдоровье.

Заболевание почек, также известное как заболевание почек, относится к состоянию, при котором почки не функционируют должным образом. Это может привести к накоплению отходов и токсинов в организме, что приводит к различным симптомам и осложнениям. Цистанхе может помочь в лечении заболеваний почек посредством нескольких механизмов.

Во-первых, было обнаружено, что цистанхе обладает мочегонными свойствами, что означает, что она может увеличить выработку мочи и помочь выводить отходы из организма. Это может помочь снизить нагрузку на почки и предотвратить накопление токсинов. Способствуя диурезу, цистанхе может также помочь снизить высокое кровяное давление, частое осложнение заболеваний почек.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает антиоксидантным действием. Окислительный стресс, вызванный дисбалансом между выработкой свободных радикалов и антиоксидантной защитой организма, играет ключевую роль в прогрессировании заболевания почек. Они помогают нейтрализовать свободные радикалы и уменьшить окислительный стресс, тем самым защищая почки от повреждения. Фенилэтаноидные гликозиды, обнаруженные в цистанхе, особенно эффективны в удалении свободных радикалов и ингибировании перекисного окисления липидов.

Кроме того, было обнаружено, что цистанхе оказывает противовоспалительное действие. Воспаление является еще одним ключевым фактором в развитии и прогрессировании заболевания почек. Противовоспалительные свойства цистанхе помогают снизить выработку провоспалительных цитокинов и ингибировать активацию обязательных путей воспаления, тем самым облегчая воспаление в почках.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает иммуномодулирующим действием. При заболевании почек иммунная система может быть нарушена, что приводит к чрезмерному воспалению и повреждению тканей. Цистанхе помогает регулировать иммунный ответ, модулируя выработку и активность иммунных клеток, таких как Т-клетки и макрофаги. Эта иммунная регуляция помогает уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшее повреждение почек.

Более того, было обнаружено, что цистанхе улучшает функцию почек, способствуя регенерации клеток почечных трубок. Эпителиальные клетки почечных канальцев играют решающую роль в фильтрации и реабсорбции продуктов жизнедеятельности и электролитов. При заболевании почек эти клетки могут быть повреждены, что приводит к нарушению функции почек. Способность цистанхе способствовать регенерации этих клеток помогает восстановить правильную функцию почек и улучшить общее состояние почек.

Помимо прямого воздействия на почки, было обнаружено, что цистанхе оказывает благотворное влияние на другие органы и системы организма. Такой целостный подход к здоровью особенно важен при заболевании почек, поскольку это заболевание часто поражает несколько органов и систем. Было доказано, что че оказывает защитное действие на печень, сердце и кровеносные сосуды, которые обычно страдают от заболеваний почек. Способствуя здоровью этих органов, цистанхе помогает улучшить общую функцию почек и предотвратить дальнейшие осложнения.

В заключение отметим, что цистанхе — это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения заболеваний почек. Его активные компоненты обладают мочегонным, антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенеративным действием, что способствует улучшению функции почек и защите почек от дальнейшего повреждения. , цистанхе благотворно влияет на другие органы и системы, что делает его целостным подходом к лечению заболеваний почек.