Искусство индивидуального лечения почечной анемии

По оценкам эпидемиологических данных, число пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) во всем мире приближается к 1 миллиарду, что приводит к повышенному риску смерти от всех причин и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и становится важной проблемой общественного здравоохранения, угрожающей здоровью человека. Анемия является независимым фактором риска повышенной смертности у пациентов с ХБП.

Нажмите на Цистанхе при заболевании почек

В целом более 50% пациентов с ХБП страдают анемией. По мере ухудшения стадии ХБП частота анемии также увеличивается, и почти все пациенты могут страдать от стадии диализа. Помимо увеличения риска смерти, анемия также связана со снижением качества жизни и ускоренным ухудшением функции почек у пациентов с ХБП.

В настоящее время уровень соблюдения режима лечения почечной анемии в моей стране все еще находится на низком уровне. При разработке планов лечения необходимо всесторонне учитывать влияние множества факторов, таких как причина, функция почек и тяжесть анемии. Это может быть важным условием для улучшения лечения анемии у пациентов с ХБП.

1 Почему у больных почечной анемией с Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

Анемия увеличивает риск развития у пациентов с ХБП по нескольким причинам. Он не только ускоряет ухудшение функции почек, но и повышает у пациента риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и реваскуляризации коронарных артерий. В клинической практике мы также наблюдали, что многие пациенты с тяжелой анемией имеют более высокий риск смерти; кроме того, общие медицинские расходы пациентов с анемией значительно выше, чем у пациентов без анемии. Это отражается не только на необходимости дополнительных назначений лекарств для лечения анемии, но и на более высокой стоимости. Для лечения сопутствующих осложнений, вызванных почечной анемией. Кроме того, анемия снижает качество жизни пациентов с ХБП за счет снижения доставки кислорода к органам и тканям тела, вызывая такие симптомы, как утомляемость, одышка, бессонница, головные боли и снижение остроты ума.

Стоит отметить, что вышеупомянутый вред анемии для пациентов с ХБП возникает не только при тяжелой анемии. Исследования показали, что по сравнению с пациентами с Hb 110~120 г/л, у пациентов с Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Традиционные препараты для лечения почечной анемии в основном включают препараты, стимулирующие эритропоэз (ЭСА) и препараты железа. В клинической практике обнаружено, что они связаны с множеством побочных эффектов, особенно при использовании более высоких доз. Кроме того, традиционные варианты лечения анемии часто неудовлетворительны у пациентов с воспалительным статусом, неадекватным диализом и плохим общим состоянием. С появлением ингибитора пролилгидроксилазы, индуцируемого гипоксией (HIF-PHI), успешно разработанного на основе механизма, получившего Нобелевскую премию, лечение почечной анемии открыло новую главу. Роксадустат, первый в мире препарат HIF-PHI, был одобрен для продажи в Китае в конце 2018 года. После его запуска он накопил большое количество реальных клинических данных и был рекомендован более чем дюжиной руководств или консенсусом экспертов. В 2022 году мне выпала честь участвовать в написании «Консенса китайских экспертов по роксадустату в лечении почечной анемии». Я также надеюсь, что этот экспертный консенсус станет источником рекомендаций для большего числа врачей и позволит в дальнейшем оптимизировать стратегию лечения почечной анемии.

2 Какие факторы повлияют на разработку планов лечения?

Выбор плана лечения почечной анемии требует всестороннего рассмотрения генетического фона пациента, этиологии, клинических проявлений, сопутствующих заболеваний и других аспектов, чтобы предоставить пациентам точный диагноз и план лечения. В области лечения почечной анемии следует учитывать как минимум следующие аспекты:

01 Постановка ХБП

Стадия ХБП влияет на диагностику и план лечения почечной анемии. До 3-й стадии ХБП почки еще обладают хорошими компенсаторными функциями, и большинство пациентов не страдают анемией. Если на этой стадии возникает анемия, следует учитывать первичные факторы заболевания, такие как интерстициальный нефрит, множественная миелома, поражение почек и т. д. Анемия возникает относительно рано; факторы питания, такие как недостаточное потребление питательных веществ, вызванное ограничениями в питании; сопутствующие факторы, наличие или отсутствие желудочно-кишечной кровопотери и др. Лечение почечной анемии на ранних стадиях ХБП должно быть индивидуализировано с учетом этих факторов.

02 Микровоспалительное состояние

Наличие или отсутствие микровоспалительного состояния является важным фактором при выборе типа и дозировки препарата. Пациенты с повышенным уровнем СРБ обычно плохо реагируют на ЭСА и могут испытывать отсроченный ответ, необходимость в более высоких дозах и неспособность достичь целевых значений гемоглобина. В то же время уровень ферритина у пациента может быть высоким, и экзогенные добавки железа не подходят. Многочисленные клинические исследования показали, что даже для пациентов с повышенным уровнем СРБ роксадустат не требует дополнительного увеличения дозы при лечении анемии. Таким образом, микровоспалительное состояние не влияет на улучшение анемии при применении роксадустата. Лечение роксадустатом может быть приоритетным у пациентов с микровоспалительными состояниями для достижения лучшего эффекта лечения анемии.

03 Статус метаболизма железа

Наличие дефицита железа является еще одним фактором, который следует учитывать. Дефицит железа у больных ХБП можно разделить на функциональный и абсолютный. Функциональный дефицит железа означает, что общее количество железа в организме достаточно, но утилизация железа снижена, что проявляется высоким ферритином и снижением насыщения трансферрина. При функциональном дефиците железа добавление железа не должно быть слепым, а необходимо улучшить утилизацию железа. Предыдущие клинические исследования показали, что роксадустат может улучшить утилизацию железа за счет снижения гепсидина и улучшения показателей метаболизма железа, таких как насыщение ферритина и трансферрина, тем самым корректируя анемию.

Есть ли гипореактивность ЭСА. Клинически гипореактивность ЭПО обычно определяется как подкожное введение рЧЭПО до 300 ЕД/кг в неделю (20,000 ЕД/неделю) или внутривенное введение рЧЭПО до 500 ЕД/кг в неделю (30,{{ 5}} Ед/неделю). После 4 месяцев лечения уровень гемоглобина все еще не может достичь или поддерживать целевое значение. Клинические исследования и практика показали, что роксадустат может улучшить целевой уровень гемоглобина у некоторых пациентов с гипореактивностью ЭСА.

04 года

Возраст является важным фактором при индивидуальной диагностике и планах лечения анемии. Пожилые люди имеют больше сопутствующих заболеваний и подвергаются более высокому риску сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Риск побочных эффектов при лечении анемии также значительно увеличивается. Роксадустат моделирует физиологическую реакцию анемии человека путем активации пути HIF, способствует выработке эндогенного ЭПО и рецепторов ЭПО, способствует абсорбции и транспорту железа и комплексно регулирует выработку эритроцитов. Для пациентов старше 65 лет коррекция не требуется. Начальная доза эффективна для улучшения состояния при анемии, поэтому она может стать новым выбором для этой особой группы анемии.

05 Метод дозировки

Следует также учитывать путь введения. ЭСА требует инъекций, что часто неудобно для клинического применения, тогда как роксадустат принимают перорально, что значительно повышает удобство приема препарата и улучшает комплаентность пациентов. Для пациентов с анемией ХБП и пациентов на перитонеальном диализе, которые еще не прошли диализ, врачи могут рассмотреть возможность приема роксадустата перорально в начале лечения, исходя из таких факторов, как характеристики заболевания, клиническая эффективность и пожелания пациента.

3 Для пациентов с анемией ХБП с исходным уровнем гемоглобина<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

Для пациентов с анемией ХБП вопрос о том, должен ли гемоглобин быстро или стабильно достигать стандартного уровня, всегда был предметом серьезного беспокойства наших врачей. Однако эти два понятия не являются абсолютно противоположными. В клинической практике следует давать индивидуальные ответы, уделяя особое внимание оценке взаимосвязи между быстрым достижением стандарта и стабильным достижением стандарта. Преимущества и риски.

Начните с оценки тяжести анемии. У пациентов с тяжелой анемией, например, с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л или даже ниже 60 г/л, уровень гемоглобина следует как можно скорее восстановить до безопасного уровня. В это время необходимо быстрое повышение, а для повышения уровня гемоглобина требуется даже переливание крови. При легкой и умеренной анемии уровень гемоглобина следует постепенно повышать, чтобы снизить риск осложнений, связанных с большими или быстрыми колебаниями уровня гемоглобина.

Во-вторых, общее состояние пациента также оказывает ключевое влияние на лечение анемии. Пожилые и менее активные пациенты с ХБП часто имеют хорошую адаптацию к состоянию анемии. В то же время, если уровень гемоглобина повышается слишком быстро, это увеличивает риск тромбоэмболии. Поэтому для них очень важно плавно достичь цели.

Кроме того, следует оценить сопутствующие заболевания. Для пациентов с тромбоэмболией в анамнезе, рефрактерной гипертензией или активными опухолями быстрое повышение уровня гемоглобина увеличит риск нежелательных явлений у этих пациентов. В этом случае стабилизация цели может быть лучшим выбором.

В целом, в клинической практике следует всесторонне оценить и взвесить преимущества и риски быстрого и стабильного достижения пациентами цели, сформулировать индивидуальный план диагностики и лечения, усилить рутинный мониторинг крови и дозировку лечения анемии. Лекарственные препараты следует своевременно корректировать на основании результатов анализов.

4. Как стабилизировать уровень гемоглобина у пациентов с анемией ХБП после достижения целевого значения в диапазоне 110-130 г/л?

После того, как уровень гемоглобина у пациентов с анемией с ХБП достигнет целевого значения, лучше всего, если его можно будет постоянно стабилизировать в диапазоне 110-130г/л, поскольку это не только рекомендуется и ожидается в руководствах, но и потому, что уровень гемоглобина пациентов с ХБП находится в этом диапазоне, а сердечно-сосудистые события и риск смерти являются самыми низкими, а качество жизни пациентов значительно улучшается. Однако в клинической практике очень сложно добиться последовательных и стабильных стандартов.

Начните с регулярных оценок. Колебания гемоглобина не могут быть восприняты пациентами. Только регулярный мониторинг позволяет оперативно выявить отклонения гемоглобина от целевого диапазона. Больным с ХБП обычно рекомендуется сдавать плановые анализы крови каждый месяц и контролировать показатели метаболизма железа каждые 3 месяца. По мере корректировки лечения может потребоваться более частый мониторинг.

Во-вторых, постарайтесь выбрать препараты, способные улучшить вариабельность гемоглобина. На вариабельность гемоглобина влияют многочисленные факторы, такие как воспалительный статус, статус питания, адекватность диализа и сопутствующие заболевания. Вариабельность гемоглобина у больных ХБП значительно выше, чем у здоровых людей. Лечение роксадустатом в меньшей степени зависит от состояния микровоспалительных процессов и уровня метаболизма железа. Он способствует выработке эндогенного ЭПО в организме в пределах физиологического контроля, что помогает пациентам с ХБП стабильно достигать целевого уровня гемоглобина в долгосрочной перспективе. Это также признано в нашей клинической практике. наблюдаемый.

Кроме того, улучшить соблюдение пациентами режима лечения. Некоторые пациенты думают, что с ними покончено после того, как уровень гемоглобина достигнет целевого уровня, и больше не настаивают на приеме лекарств. Это также является одним из основных факторов повышенной вариабельности гемоглобина. Когда уровень гемоглобина пациента достигает 110 г/л, дозировку следует незамедлительно скорректировать, чтобы попытаться поддерживать стабильный уровень гемоглобина пациента в диапазоне 110-130 г/л. Пероральное введение роксадустата повышает удобство и является более предпочтительным для пациентов, не находящихся на диализе, и пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Кроме того, на уровень гемоглобина у пациентов, находящихся на диализе, сильно влияет состояние объема крови. У пациентов, которые набирают избыточный вес между диализами, чрезмерная ультрафильтрация после диализа может привести к повышению уровня гемоглобина выше 130 г/л, что увеличивает риск тромбоза. Таким образом, усиление просвещения и улучшение соблюдения пациентами режима лечения является одной из ключевых мер по поддержанию стабильности гемоглобина.

5. Можно ли использовать Роксадустат в сочетании с ЭСА?

Вопрос о том, можно ли использовать роксадустат в сочетании с ЭСА, вызывает серьезную озабоченность врачей. На данный момент нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих такую ​​схему. Но мы можем проанализировать плюсы и минусы комбинированного использования, исходя из механизма действия обоих.

С одной стороны, роксадустат моделирует физиологическую реакцию анемии человека путем стабилизации факторов, индуцируемых гипоксией, способствуя синтезу эндогенного ЭПО и улучшая многочисленные звенья в механизме адаптации к анемии, такие как стимулирование синтеза рецепторов ЭПО и улучшение метаболизма железа. Всасывание и утилизация, комплексная регуляция выработки эритроцитов. Экзогенно вводимый ЭСА существенно отличается от эндогенного ЭПО по структуре и фармакокинетике, а доза значительно превышает физиологические концентрации. Эта значительно превышающая физиологическую концентрацию ЭПО может быть основной причиной его побочных эффектов. Поэтому, вообще говоря, комбинация этих двух препаратов не является необходимой с точки зрения механизма, и в случае побочных эффектов трудно определить, какой препарат несет ответственность.

С другой стороны, поскольку рассматривается комбинация, ни один из препаратов не должен соответствовать ожиданиям. С точки зрения механизма, роксадустат не только способствует синтезу ЭПО, но и может улучшить течение анемии несколькими путями. Сочетание ЭСС с роксадустатом теоретически повысит эффективность ЭСС. Но в этом случае первое, что следует учитывать, — разумны ли наши ожидания по повышению уровня гемоглобина. Уровень гемоглобина не следует повышать слишком быстро, целесообразно увеличивать его на 10-20г/л каждый месяц. Неразумно ожидать быстрого повышения уровня гемоглобина, заставляя рассаду стимулировать рост. Во-вторых, обычно существуют причины, по которым гемоглобин не повышается ожидаемым образом. Эти факторы, влияющие на эффективность лекарств, следует выявить и устранить в первую очередь, а не слепо добавлять лекарства.

Комбинация этих двух методов также может использоваться в качестве резервного варианта клинического лечения, основанного на полном учете вышеуказанных факторов. В отдельных случаях неэффективности роксадустата необходимо прежде всего исключить анемию, вызванную другими распространенными клиническими причинами (такими как кровопотеря, дефицит железа, недостаточный диализ, гиперпаратиреоз и др.), и своевременно провести коррекцию соответствующих причин. Если исключены соответствующие факторы, влияющие на эффективность лечения анемии, сначала можно скорректировать дозу роксадустата. Если эффективность все еще недостаточна, попытайтесь найти другие редкие клинические причины, вызывающие или усугубляющие анемию, например, гематологические заболевания, опухоли и т. д. В настоящее время в литературе нет сообщений о первично низком ответе на лечение роксадустатом у пациентов с достаточными дозами. роксадустата и без других причин обострения анемии. Эффективность и безопасность комбинированного лечения таких пациентов еще требуют дальнейшего изучения.

Подведем итог

Анемия является одним из наиболее частых осложнений у пациентов с ХБП, с высокой частотой встречаемости и серьезным вредом. Тем не менее, уровень лечения и уровень соблюдения целевых показателей нуждаются в дальнейшем улучшении, поэтому лечение анемии по-прежнему сталкивается с серьезными проблемами. В клинической практике пациентам с ХБП и гемоглобином рекомендуется<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Как цистанхе лечит заболевание почек?

Цистанхе— это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения различных заболеваний, в том числепочкаболезнь. Его получают из высушенных стеблейЦистанхепустыня, растение, произрастающее в пустынях Китая и Монголии. Основными активными компонентами цистанхе являютсяфенилэтаноидгликозиды, эхинакозид, иактеозид, которые, как было установлено, оказывают благотворное влияние напочказдоровье.

Заболевание почек, также известное как заболевание почек, относится к состоянию, при котором почки не функционируют должным образом. Это может привести к накоплению отходов и токсинов в организме, что приводит к различным симптомам и осложнениям. Цистанхе может помочь в лечении заболеваний почек посредством нескольких механизмов.

Во-первых, было обнаружено, что цистанхе обладает мочегонными свойствами, что означает, что она может увеличить выработку мочи и помочь выводить отходы из организма. Это может помочь снизить нагрузку на почки и предотвратить накопление токсинов. Способствуя диурезу, цистанхе может также помочь снизить высокое кровяное давление, частое осложнение заболеваний почек.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает антиоксидантным действием. Окислительный стресс, вызванный дисбалансом между выработкой свободных радикалов и антиоксидантной защитой организма, играет ключевую роль в прогрессировании заболеваний почек. Они помогают нейтрализовать свободные радикалы и уменьшить окислительный стресс, тем самым защищая почки от повреждения. Фенилэтаноидные гликозиды, обнаруженные в цистанхе, особенно эффективны в удалении свободных радикалов и ингибировании перекисного окисления липидов.

Кроме того, было обнаружено, что цистанхе оказывает противовоспалительное действие. Воспаление является еще одним ключевым фактором в развитии и прогрессировании заболевания почек. Противовоспалительные свойства цистанхе помогают снизить выработку провоспалительных цитокинов и ингибировать активацию обязательных путей воспаления, тем самым облегчая воспаление в почках.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает иммуномодулирующим действием. При заболевании почек иммунная система может быть нарушена, что приводит к чрезмерному воспалению и повреждению тканей. Цистанхе помогает регулировать иммунный ответ, модулируя выработку и активность иммунных клеток, таких как Т-клетки и макрофаги. Эта иммунная регуляция помогает уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшее повреждение почек.

Более того, было обнаружено, что цистанхе улучшает функцию почек, способствуя регенерации клеток почечных трубок. Эпителиальные клетки почечных канальцев играют решающую роль в фильтрации и реабсорбции продуктов жизнедеятельности и электролитов. При заболевании почек эти клетки могут быть повреждены, что приводит к нарушению функции почек. Способность цистанхе способствовать регенерации этих клеток помогает восстановить правильную функцию почек и улучшить общее состояние почек.

Помимо прямого воздействия на почки, было обнаружено, что цистанхе оказывает благотворное влияние на другие органы и системы организма. Такой целостный подход к здоровью особенно важен при заболевании почек, поскольку это заболевание часто поражает несколько органов и систем. Было доказано, что че оказывает защитное действие на печень, сердце и кровеносные сосуды, которые обычно страдают от заболеваний почек. Способствуя здоровью этих органов, цистанхе помогает улучшить общую функцию почек и предотвратить дальнейшие осложнения.

В заключение отметим, что цистанхе — это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения заболеваний почек. Его активные компоненты обладают мочегонным, антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенеративным действием, что способствует улучшению функции почек и защите почек от дальнейшего повреждения. , цистанхе благотворно влияет на другие органы и системы, что делает его целостным подходом к лечению заболеваний почек.