Почечная патология ожирения: структурно-функциональные корреляции

edmund.chen@wecistanche.com

В 1974 г. Weisinger и соавт.1 сообщили о четырех случаях тяжелой протеинурии как осложнении массивного ожирения. С тех пор были описаны аналогичные случаи пациентов с массивным ожирением и протеинурической гломерулопатией.почкаархив биопсии и сообщили, что число пациентов с ожирением с аналогичными клинико-патологическими характеристиками увеличилось за последние десятилетия, и была создана независимая концепция заболевания гломерулопатии, связанной с ожирением (ОГГ). Впоследствии случаи ORG, классифицированные по разным критериям ожирения в соответствии с каждой расой, были зарегистрированы в Китае в 2008 г.10 и в Японии в 2013 г.11 Было установлено, что сходные клинико-патологические проявления, вторичные по отношению к ожирению, могут возникать независимо от региона или расы.12,13 Учитывая что ожирение стало более распространенным в последние годы, увеличилась заболеваемость хроническимиБолезнь почек(ХБП) можно в значительной степени отнести к эпидемии ожирения среди населения в целом во всем мире.14 На самом деле, среди различных фоновых факторов, которые могут быть связаны с развитием впервые выявленной ХБП в общей популяции, ожирение последовательно определяется как фактор риска, не зависящий от других сопутствующих переменных, включая артериальную гипертензию или диабет, которые часто возникают как осложнения ожирения.15,16 Этот сценарий отражает ежегодные изменения в распределении диагнозов пациентов, перенесшихпочкабиопсия. В отчете Kambham et al.9 показано увеличение заболеваемости ORG средипочкаслучаев биопсии, оцененных в Колумбийском университете в Соединенных Штатах, и уровень, с которым ORG был диагностирован в образцах биопсии, увеличился с {{0}},2 процента в 1986–1990 годах до 2,0 процентов в 1996–2000 годах. отчет Ху и др.,17 в котором проанализирована серия из 34 630 местныхпочкаслучаев биопсии в Университете Чжэнчжоу в Китае, показали, что ежегодная заболеваемость ORG увеличилась с 0,86 процентов в 2009 году до 1,65 процента в 2018 году. В этом обзоре обобщается текущее пониманиепочечныйпатологии ожирения с особым акцентом на структурные и функциональные корреляции связанных с ожирениемпочкаосложнения.

Ключевые слова:Ожирение, протеинурия, биопсия почки, СКФ одиночного нефрона, гломерулярная гиперфильтрация; почка; почечный

CISTANCHE УЛУЧШИТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК / ПОЧЕК

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ИСХОДЫ ПОЧКИ 

Ожирение и протеинурияПри анализе взрослых без диабета в 34 международных когортах (n=4, 441 084) как повышенный индекс массы тела (ИМТ), так и наличие альбуминурии были независимыми предикторами риска снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетная СКФ,<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).18="" another="" meta-analysis="" of="" 39="" cohorts="" (n="630,677)" showed="" that="" obesity="" was="" an="" independent="" predictor="" of="" new-onset="" albuminuria="" without="" a="" gfr="" decrease="" in="" the="" general="" population.16="" in="" obese="" adult="" participants="" (n="12,000;" median="" bmi,="" 35="" kg/m2="" )="" enrolled="" in="" a="" randomized="" controlled="" trial="" of="" selective="" serotonin="" 2creceptor="" agonist="" treatment="" for="" weight="" loss,="" the="" prevalence="" of="" low="" gfr="" and="" albuminuria="" was="" 20%="" and="" 19%,="" respectively.19="" these="" rates="" were="" much="" higher="" than="" the="" rates="" of="" 3.8%="" and="" 2.9%="" that="" were="" identified="" in="" the="" general="" adult="" population.20="" in="" severely="" obese="" cohorts="" subjected="" to="" bariatric="" surgery="" (mean="" bmi,="">50 кг/м2), показатели микроальбуминурии и макроальбуминурии составляли 14% и 4% у подростков (n=230)21 и 41% и 4% у взрослых (n{8}})22 соответственно. Серия предшествующих эпидемиологических и клинико-патологических исследований показала, что микроальбуминурия или низкоуровневая изолированная протеинурия является важным начальным клиническим фенотипом у пациентов с ожирением ипоражение почек.

Клинические особенности ОРГORG часто возникают у взрослых молодого и среднего возраста, с преобладанием мужчин; тем не менее, это может произойти во всех возрастных группах, включая детей и пожилых людей.почкафенотип характеризуется как изолированная протеинурия (без гематурии) со снижением СКФ или без него. 6-11 Клинико-патологические особенности у пациентов с ОРГ, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях, перечислены в таблице 1. ОРГ обычно проявляется скрытым началом с различной степенью протеинурии, что редко сопровождается явным снижением концентрации сывороточного альбумина.6–11 Таким образом, наличие полного нефротического синдрома необычно, и у пациентов с ОРГ редко проявляются очевидные симптомы, такие как системные отеки. Эта клиническая характеристика полезна для дифференциации этих пациентов от пациентов с другими формами гломерулопатии, особенно с идиопатическим фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), при котором полный нефритический синдром с выраженным снижением уровня альбумина часто сопровождает острое начало протеинурии нефритического диапазона, и системный отек.9,12 Хотя отсутствие снижения уровня белка в сыворотке, даже при наличии относительно высокой экскреции белка с мочой, является характеристикой ORG, механизм этого остается в значительной степени неясным.

Определение ожирения в ORGХотя ожирение обычно определяется как значение ИМТ 30 кг/м2 или выше, в некоторых исследованиях в Азии использовались пороговые значения ИМТ 28 кг/м2 или выше у китайских пациентов10 или 25 кг/м2 или выше у японских пациентов25,26 для диагноз ОРГ. В исследовании Колумбийского университета средний ИМТ пациентов с ОРГ составлял 41,7 кг/м2; 46 процентов с ожирением 1 или 2 степени (ИМТ, ​​больше или равно 30 до<40 kg/="" m2="" )="" and="" 54%="" in="" patients="" with="" class="" 3="" obesity="" (bmi,="" ≥40="" kg/m2="" ).9="" the="" findings="" of="" systematic="" biopsies="" performed="" during="" bariatric="" surgery="" for="" long-lasting="" morbid="" obesity="" (mean="" bmi,="" 53.6="" kg/m2="" )="" showed="" that="" subclinical="" renal="" structural="" changes="" already="" exist,="" but="" that="" the="" extent="" was="" much="" less="" than="" that="" in="" org="" patients="" with="" overt="" glomerulopathy.22,27="" these="" findings="" suggest="" that="" the="" development="" of="" org="" is="" not="" restricted="" to="" patients="" with="" morbid="" obesity="" and="" that="" the="" severity="" of="" renal="" lesions="" and="" clinical="" symptoms="" does="" not="" simply="" depend="" on="" the="" severity="" of="">

CISTANCHE УЛУЧШИТ ПОЧЕЧНУЮ ИНФЕКЦИЮ

Почечные исходы и прогностические показатели в ORGЛишь в нескольких исследованиях изучались отдаленные исходы у пациентов с подтвержденным биопсией ОРГ8,9,11. Типичное клиническое течение — стабильное или медленно прогрессирующее протеинурическое течение.почканарушение; однако долгосрочный результат включает прогрессирование до терминальной стадии болезни почек (ESKD) у 10-33% пациентов. Пожилой возраст, почечная дисфункция и более высокая протеинурия при поступлении, а также более высокая усредненная по времени протеинурия при последующем обследовании были идентифицированы как предикторы плохого состояния.почкарезультатов в многопараметрическом анализе.8,9,11 Следует отметить, что ИМТ не был предикторомпочкарезультаты среди пациентов с диагнозом ORG.9,11

ГИСТОПАТОЛОГИЯ ОРГОбщие характеристикипочкавеса при вскрытии тучных людей, даже при отсутствии явныхБолезнь почек, было обнаружено, что он значительно больше по сравнению с контрольными субъектами с нормальным весом как у взрослых, так и у детей, что позволяет предположить, что ожирение само по себе связано с увеличением почек. 2,28-30 Хотя механизм, лежащий в основе увеличения веса почек у людей с ожирением, неизвестен. , это может быть связано с компенсаторной гипертрофией отдельных нефронов в результате усиления канальцевой и гломерулярной функций в сочетании с ожирением. Внутриклеточное или внеклеточное накопление липидных компонентов дополнительно может способствовать увеличениюпочкавеса у тучных людей. Недавнее исследование показало, что степень накопления триглицеридов в корковом веществе почек человека коррелирует с ИМТ.31 Хотя отложение триглицеридов наблюдалось как в гломерулярных, так и в канальцевых клетках, оно было обнаружено преимущественно в проксимальных канальцевых клетках.31

Изучение морфометрических измерений с использованием трехмерных изображений компьютерной томографии показало, что объемпочкапаренхимы у японских пациентов с ОРГ на стадии, предшествующей явному снижению СКФ (ХБП стадии G1-G2), была значительно больше, чем у контрольных субъектов без ожирения и с ожирением.26 Средний объем паренхимы при ХБП стадии G1–G2 ORG , не страдающий ожирениемтрансплантацияпочкидоноры и страдающие ожирениемтрансплантацияпочкидоноров составлял 173 х 48, 119 х 23 и 138 х 22 см3, соответственно, в то время как средний объем коры был 123 х 34, 85 х 17 и 98 х 17 см3. Эти данные свидетельствуют о том, что чрезмерное увеличение почек

участвует в начальных стадиях ОРГ, что не равнозначно изменению размеров тела. В том же исследованиипочкаобъем паренхимы и объем коры у пациентов с ОРГ уменьшались в соответствии с прогрессированием стадии ХБП.26 Средние объемы паренхимы у пациентов с ОРГ со стадиями ХБП G1, G2, G3a, G3b и G4-G5 были 184 § 65, 168 § 40, 140 § 20, 135 § 31 и 122 § 39 см3 соответственно, а средние объемы коры были 131 § 46, 119 § 28, 100 § 14, 96 § 22 и 87 § 28. см3, что, вероятно, отражает атрофические изменения почек в результате прогрессирующей потери функционирующих нефронов и замещения их фиброзным рубцеванием по мере прогрессирования стадии ХБП.

Сосудистые поражения Имеются некоторые морфологически выявляемые изменения в маломпочкаартерии, характерные для ОРГ. К ним относятся расширение гломерулярных артериол и периферических капилляров вокруг сосудистого полюса клубочков (рис. 1А и 2В)9,12,13, вероятно, отражающее высокую внутрисосудистую частоту и/или повышенную локальную перфузию плазмы и давление у пациентов с ОРГ. Хотя у пациентов с ОРГ наблюдались такие признаки, как утолщение интимы артерий и гиалиноз артериол, до сих пор не было сообщений о гистопатологических поражениях артерий, артериол, перитубулярных капилляров или вен почек, которые были бы специфичны для пациентов с ОРГ.

гломеруломегалияПод световым микроскопом наиболее заметным признаком ОРГ являются чрезвычайно увеличенные клубочки, называемые гломеруломегалией (рис. 1А и 2А)2,7,9,25,26,32. по сравнению с субъектами без ожирения, даже при отсутствии явного заболевания почек.33,34 Предыдущие исследования постоянно показывали, что размеры клубочков у пациентов с ОРГ были значительно больше по сравнению с контрольными субъектами с или беззаболевания почек, включая пациентов с идиопатическим ФСГС или доноров трансплантации почки без ожирения и ожирения. В соответствии с паренхиматозным и кортикальным объемом почек размер клубочков значительно больше по сравнению со здоровыми людьми с ожирением.трансплантация почкидоноров, предполагая, что предрасполагающие факторы, отличные от ожирения, связаны с развитием гломеруломегалии в ORG. 26 Сообщалось, что размер клубочков в 1,35–2,15 раза больше в диаметре и в 1,58–2,63 раза больше в объеме по сравнению с контрольными субъектами ( Таблица 1).8,9,25,26,32,78 На сегодняшний день нет единого мнения относительно количественного определения гломеруломегалии, которое связано с клинико-патологической тяжестью или исходами ОРГ. Увеличение размера клубочков, обнаруживаемое у лиц с ожирением, может быть частично связано с увеличением числа клубочковых капилляров. Повышенная экспрессия факторов, способствующих росту капилляров, таких как фактор роста эндотелия сосудов, в тканях клубочков, выделенных от пациентов с ОРГ, подтверждает эту гипотезу.35

Очаговый сегментарный гломерулосклерозДругим важным гистопатологическим признаком в клубочках пациентов с ORG является ФСГС. связь с коллапсом областей просвета капилляров клубочков. 36 В настоящее время общепризнано, что ФСГС представляет собой один из вариантов рубцевания клубочков в месте сильно поврежденных или отслоившихся подоцитов. Склеротические поражения могут возникать в результате ограниченного увеличения или способности к удвоению гломерулярных подоцитов и/или замещения гломерулярных париетальных эпителиальных клеток. Некоторые варианты поражений ФСГС могут возникать в зависимости от клинико-патологических фоновых факторов или поражений (рис. 2D и E). Среди вариантов ФСГС перихилярный вариант, известная форма ФСГС, обычно выявляется у пациентов с ОРГ. Это может быть тесно связано с гломеруломегалией, типичным признаком гломерулярной гиперфильтрации/гипертензии при ОРГ. Увеличенные или вакуолизированные подоциты и пролиферирующие париетальные эпителиальные клетки, покрывающие склеротические поражения, иногда выявляются в месте очагов ФСГС при ОРГ. В исследовании Колумбийского университета у 57 (80 процентов) из 71 пациента были обнаружены очаги ФСГС, а распределение сегментарных поражений было идентифицировано как прикорневое в 11 случаях (19 процентов) и как смешанное прикорневое и периферическое в остальных 46 случаях (81 процент). .9 В отчете, в котором анализировались 48 японских пациентов с ORG, у 20 (42%) пациентов были поражения ФСГС. кроме прикорневых локализаций. Результаты, как правило, идентифицируют другую этиологическую основу ФСГС, включая внутричерепные или эндокапиллярные образованные клетки и гиалиноз, в очагах ФСГС могут быть выявлены у пациентов с ОРГ.

Иммунофлуоресценция и электронная микроскопияРезультаты Иммунофлуоресцентная микроскопия обычно не показывает никаких специфических изменений в ORG, тогда как неспецифическое фокальное и сегментарное или глобальное окрашивание пучка клубочков с помощью IgM и C3 иногда можно увидеть, что соответствует областям гломерулосклероза. - выраженное сглаживание ножки по сравнению с пациентами с идиопатическим ФСГС [9, 12, 13]. Сглаживание ножки подоцита носит сегментарный характер и обычно занимает менее 50 % поверхности клубочковых капилляров; однако его можно увидеть диффузно в клубочках ORG. У некоторых пациентов с ОРГ можно наблюдать умеренную гипертрофию подоцитов, внутрицитоплазматические капли резорбции белка и легкое утолщение базальной мембраны клубочков. Очаговые интрацитоплазматические липидные вакуоли иногда можно идентифицировать в мезангиальных клетках и тубулярных эпителиальных клетках; однако эти результаты не являются специфическими для ORG.12,13

CISTANCHE УЛУЧШИТ БОЛИ В ПОЧЕКАХ

Тубулоинтерстициальные поражения Тубулоинтерстициальные поражения, специфичные для ORG, до сих пор не идентифицированы. В соответствии с заметным увеличением и гипертрофическими изменениями в клубочках почечные канальцы, вероятно, увеличены в размерах. Изучение образцов биопсии пациентов с протеинурией и ожирением показало, что площадь поперечного сечения эпителиальных клеток проксимальных канальцев была на 33% больше, а просвет проксимальных канальцев — на 54% больше по сравнению с пациентами с протеинурией без ожирения. 37 Еще одна важная гистопатологическая характеристика ОРГ. это косвенно указывает на тубулярную гипертрофию и низкую плотность клубочков.25,26,32 Поскольку почки состоят в основном из трубчатых структур, возможно, что тубулярная гипертрофия приводит к относительному снижению плотности клубочков в образцах биопсии. Учитывая, что объем кортикального слоя почки значительно увеличен у пациентов с ОРГ с сохраненной функцией почек, можно предположить, что тубулярная гипертрофия предшествует развитию выраженного гломерулосклероза и компенсаторной гипертрофии оставшихся нефронов.

Дифференциальный диагноз ORG определяется как протеинурическое заболевание почек у пациентов с ожирением и диагностируется на основании отсутствия других известных заболеваний почек, как клинически, так и гистопатологически. однако эти результаты не являются специфическими для ORG. Поэтому при диагностике этого заболевания крайне важно исключить заболевания, тесно связанные с ожирением, такие как гипертонический нефросклероз или диабетический гломерулосклероз. Наличие артериальной гипертензии не является критерием исключения. В биоптатах некоторых пациентов с ожирением и артериальной гипертензией обнаруживаются умеренные или тяжелые сосудистые поражения, которые сопровождаются появлением диффузно спавшихся клубочков. У пациентов с такими гистологическими признаками диагностируется гипертонический нефросклероз, а не ОРГ. У тучных пациентов с сахарным диабетом 2 типа часто бывает трудно определить, что играет преобладающую роль в развитии протеинурии — диабет или ожирение. В типичных случаях ОРГ гломерулярные узелковые поражения или образование гломерулярных микроаневризм, которые часто выявляются при выраженной диабетической нефропатии, не наблюдаются. Увеличение толщины базальной мембраны клубочков само по себе не является критерием исключения, поскольку у пациентов с ожирением может наблюдаться увеличение толщины базальной мембраны клубочков при отсутствии диабета.38,39.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, СВЯЗАННАЯ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК, СВЯЗАННЫМ С ОЖИРЕНИЕМ

Изменения внутрипочечной гемодинамики и гломерулярная гиперфильтрация SingleNephronПредыдущие интервенционные исследования у лиц с ожирением показали, что общий объем крови, парентеральная почечная плазма и общая СКФ увеличиваются при ожирении.40-43 Кроме того, увеличение фракции фильтрации (СКФ/парная почечной плазмы) является характерным изменением при ожирении. 41,42 Общая фильтрационная функция почки представляет собой сумму фильтрационной функции отдельных нефронов, называемой скоростью клубочковой фильтрации отдельного нефрона (SNGFR). Было высказано предположение, что эти значения SNGFR особенно ценны для понимания патофизиологии прогрессирующегозаболевания почек.43-47 Основываясь на уникальных гистопатологических особенностях гломеруломегалии и перихилярной локализации поражений ФСГС, было высказано предположение, что компенсаторная и/или декомпенсаторная гломерулярная гиперфильтрация, весьма вероятно, участвует в развитии и прогрессировании ОРГ.11,12 Однако , аномалии SNGFR у пациентов с ORG не были показаны из-за технических трудностей измерения SNGFR в клинических условиях. В недавних исследованиях был разработан метод оценки общего числа клубочков на почку у живых организмов.почкадоноров на основе комбинации компьютерно-томографической (КТ) ангиографии и стереологии на основе биопсии.48,49 Путем деления общей СКФ нефрона на общее количество несклеротических (функционирующих) клубочков в обеих почках был оценен SNGFR, и было идентифицировано несколько факторов, которые возможно, влияет на SNGFR у здоровых людей, включая ожирение.50 Недавно Sasaki et al.51,52 дополнительно модифицировали этот метод и установили модель уравнения регрессии для оценки объема кортикального слоя почки путем измерения объема паренхимы почки с использованием неусиленных КТ-изображений у людей. Оценка объема коры этим методом позволила определить общее число клубочков на почку у больных сБолезнь почеккоторые часто не являются подходящими кандидатами для анализа изображений с использованием контрастных веществ.

Новая технология неконтрастной КТ и стереологии на основе биопсии была недавно применена для оценки общего числа клубочков и SNGFR у пациентов с ORG. Okabayashi et al26 оценили общее число нефронов и SNGFR у пациентов с диагностированной при биопсии ОРГ, используя комбинацию неконтрастной КТ и стереологии на основе биопсии (рис. 3). Значения SNGFR у пациентов ORG со стадиями ХБП G1 и G2 были на 64% и 52% выше, чем в контрольной группе без ожирения и с ожирением (ORG, 97 § 43; контроль без ожирения, 59 § 21; контроль с ожирением, 64 § 21 нл/мин соответственно). ), тогда как SNGFR

значения контроля с ожирением и без ожирения не различались в статистически значимой степени. Эти результаты представляют собой клинические доказательства гиперфильтрации одного нефрона на ранней стадии почечной недостаточности при ОРГ. Кроме того, в том же исследовании было показано, что SNGFR достигает пика на ранней стадии ХБП и постепенно снижается по мере прогрессирования стадии ХБП, в отличие от заметного увеличения экскреции белка с мочой в одном нефроне (общая экскреция белка с мочой на общее количество несклеротических клубочков в обоих случаях). почки) (рис. 4). Это может иллюстрировать процесс декомпенсации клубочковой гиперфильтрации у пациентов с ОРГ с прогрессирующими стадиями ХБП.

Повышенная канальцевая реабсорбция соли и воды при ожиренииСуществует два основных механизма, посредством которых гломерулярная и канальцевая функции сообщаются внутри нефрона: гломерулотубулярный баланс (ГТБ) и тубулогломерулярная обратная связь (ТФР). Канальцы реагируют на клубочки с помощью GTB, тогда как клубочки реагируют на канальцы с помощью TGF.53 GTB относится к феномену, при котором постоянная доля отфильтрованной нагрузки нефрона резорбируется в диапазоне СКФ. Проксимальные канальцы являются основным сегментом, в котором работает GTB, и примерно 70 процентов отфильтрованной нагрузки натрия и воды реабсорбируются в проксимальных канальцах, независимо от значения СКФ. Таким образом, канальцевая перегрузка, вызванная клубочковой гиперфильтрацией, может стимулировать натрий и реабсорбция воды в проксимальных канальцах через ГТБ. В ответ на увеличение количества натриевых паров TGF, основной механизм, который отвечает за поддержание клубочковой крови и, следовательно, СКФ, действует, чтобы увеличить прегломерулярное сосудистое сопротивление. и гломерулярная гиперфильтрация, которая может представлять собой порочный круг гиперфункции всей почки, имеет принципиальное значение при почечной патологии ожирения (рис. 5).12,13,56,57

Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Изменения почечной гемодинамики, обнаруживаемые при ожирении, тесно связаны с повышенной чувствительностью к соли.57 Фактически, по сравнению с худыми людьми, люди с ожирением более склонны к развитию солечувствительной гипертензии и протеинурии как результат чрезмерного потребления соли.58,59 Механизмы, с помощью которых чувствительность к соли и абсолютная реабсорбция увеличиваются при ожирении, включают активацию внутрипочечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)60,61 ипочкасимпатических нервов.62,63 Известно, что жировая ткань представляет собой независимую систему РААС, и известно, что активация системы РААС происходит у лиц с ожирением.64,65 Показана повышенная продукция ангиотензиногена, альдостерона и альдостеронстимулирующего фактора. в адипоцитах у людей с ожирением.66-68 Концентрация альдостерона в плазме у людей с ожирением коррелирует с объемом висцерального жира, который уменьшается при потере веса.69,70

Потенциальный вклад измененного метаболизма глюкозы в почкахРеабсорбция глюкозы почками является основным фактором системного гомеостаза глюкозы. Реабсорбция глюкозы в проксимальных канальцах опосредуется натрий-глюкозными котранспортерами (SGLT); среди них 90 процентов всей реабсорбции глюкозы происходит через SGLT-2.71 Известно, что гипергликемия и ангиотензин II увеличивают экспрессию SGLT-2.72,73 Таким образом, у людей с ожирением, у которых и гипергликемия и может произойти активация РААС,почкаканальцевая реабсорбция глюкозы может быть увеличена посредством активации SGLT-2. Недавнее крупномасштабное исследование показало, что терапия ингибиторами SGLT-2 замедляет прогрессирующую потерюфункция почеку пациентов с ХБП с протеинурией без диабета, что свидетельствует о потенциальной полезной роли ингибиторов SGLT-2 у пациентов с ОРГ.74

Общее число нефронов и патогенез заболевания почек у лиц с ожирением Причина, по которой большинство пациентов переносят ожирение без каких-либо признаков почечной недостаточности, тогда как у других наблюдается прогрессирование почечной недостаточности, неизвестна. Praga и соавт. [75] изучили клинические характеристики пациентов с риском развития протеинурии после односторонней нефрэктомии и обнаружили, что ИМТ был значительно выше у пациентов, у которых развилась протеинурия и почечная недостаточность, по сравнению с тем, что наблюдалось у пациентов, у которых этих отклонений не было. Исследование, проведенное той же группой, показало, что ожирение является независимым предиктором протеинурии или почечной недостаточности у пациентов с врожденной агенезией почки и остатком почки. ожирение как независимый фактор риска прогрессирования ХПН.77 Эти результаты указывают на возможность того, что ожирение участвует в развитии повреждения почек на фоне уменьшения почечной массы.

Хотя низкая гломерулярная плотность, наблюдаемая в образцах биопсии почек пациентов с ОРГ, может быть вызвана несколькими факторами, возможность того, что у пациентов с ОРГ обнаруживается низкое количество нефронов, еще предстоит изучить. Чтобы проверить эту возможность, мы недавно оценили общее количество клубочков у пациентов с ORG.26 В целом, общее количество функционирующих клубочков (без глобального склероза клубочков) было значительно ниже в группе ORG по сравнению со здоровыми донорами почек с ожирением или без ожирения. В группе ОРГ количество функционирующих клубочков значительно уменьшалось по мере прогрессирования стадии ХБП. Эти результаты подтверждают возможность того, что низкое количество функционирующих нефронов, как врожденных, так и приобретенных, является одним из факторов риска, который повышает чувствительность людей с ожирением к прогрессированию уже установленного ORG. Однако общее количество неглобально склеротических клубочков у пациентов с ОРГ с сохраненной функцией почек (стадии ХБП G1 и G2; n=25), здоровых доноров почек без ожирения (n=20) и здоровых доноров почек с ожирением (n=13) было 0.542 § 0.227 £ 106 , 0.652 § 0.211 £ 1{{ 18}}6 и 0,673 ± 0,217 £ 106 на почку, соответственно, и не различались в статистически значимой степени. Кроме того, сравнение общего числа клубочков, включая глобально склеротические клубочки, также не показало существенной разницы. Сходное количество нефронов у пациентов с ОРГ с сохраненной функцией почек и у здоровых доноров без ожирения и с ожирением предполагает, что маловероятно, что низкое количество нефронов является единственным фактором, предрасполагающим к развитию ОРГ у людей с ожирением.

Роль относительного и абсолютного уменьшения числа подоцитовУчитывая решающую роль гломерулярных подоцитов в поддержании структуры и фильтрационной способности клубочков, такие показатели, как общее количество или плотность гломерулярных подоцитов, могут дать полезную информацию о механизмах, лежащих в основе прогрессирующей потери функции фильтрации при ORG. Фактически, в одном исследовании сообщалось, что плотность подоцитов у пациентов с ORG была на 55 % ниже, а средний объем клубочков был на 58 % выше, чем у доноров почек, не страдающих ожирением, что свидетельствует о том, что адаптивная недостаточность подоцитов в покрывающих гломерулярные пучки участвует в патогенезе белковой недостаточности. Таким образом, компенсаторная недостаточность, наблюдаемая у пациентов с поздними стадиями ОРГ с поражениями ФСГС, может быть объяснена недостаточностью функциональной адаптации гломерулярных подоцитов. Подобно вариабельности числа нефронов, недавние исследования показали широкую вариабельность числа подоцитов на клубочек среди нормальных людей. 79 Несоответствие между аномально увеличенными клубочками и индивидуальным запасом подоцитов может представлять собой еще один фактор, который предрасполагает пациентов с ОРГ к повреждению клубочков.

Синдром ожирения-протеинурииУвеличение числа пациентов с ожирением и ХБП в общей популяции предполагает, что пациенты с диагностированной при биопсии ОРГ представляют собой лишь верхушку айсберга и что у огромного числа пациентов с ожирением наблюдается скрытая протеинурия, которая может прогрессировать до явной нефропатии и тХПН. Это очень похоже на ситуацию с диабетической нефропатией как почечным осложнением диабета, при котором начальным симптомом является микроальбуминурия, которая затем прогрессирует до явной протеинурии и тХПН. степени той же нозологической формы синдрома ожирения-протеинурии (рис. 5). Как и при заболеваниях почек другой этиологии, нарушение функции почек и тяжелая протеинурия при поступлении являются предикторами худших исходов заболевания почек, что указывает на необходимость ранней диагностики и раннего вмешательства в этой растущей группе пациентов. Выяснение фоновых характеристик и биомаркеров, связанных с новым развитием протеинурии у лиц с ожирением, может помочь лучше понять факторы, связанные с почечными осложнениями при ожирении.

ВЫВОДЫ

Клинические и гистопатологические наблюдения у пациентов с ОРГ показали патофизиологические пути, которые могут связывать ожирение и хроническое повреждение почек. Структурные и функциональные изменения, возникающие в результате нарушений гломерулотубулярных и тубулогломерулярных взаимодействий, могут приводить к компенсаторной недостаточности клубочковой фильтрации, потере подоцитов и тубулоинтерстициальному рубцеванию вследствие перегрузки протеинурией и образуют порочный круг, ведущий к явной нефропатии и тХПН. Факторы, определяющие чувствительность или толерантность к повреждению почек, связанному с ожирением, остаются плохо изученными, и необходимы дальнейшие исследования.